2023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)非小細(xì)胞肺癌診療指南

2023GUIDELINESOFCHINESESOCIETYOFCLINICAL

ONCOLOGY

[CSCO]NON-SMALLCELLLUNGCANCER2023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀目錄CSCO

診療指南證據(jù)類(lèi)別

·1CSCO

診療指南推薦等級(jí)

·2CSCO

非小細(xì)胞肺癌診療指南2023更新要點(diǎn)

·31

概要

·52

影像和分期診斷

·353

病理學(xué)診斷

·394

分子分型

·455

基于病理類(lèi)型、分期和分子分型的綜合治療·55非小細(xì)胞肺癌的治療

·565.1IA、IB

期非小細(xì)胞肺癌的治療·565.2ⅡA、IB

期非小細(xì)胞肺癌的治療·595.3

可手術(shù)ⅢA或

B(T?

N?

M?)

期非小細(xì)胞肺癌的治療

·645.4

不可手術(shù)ⅢA、ⅢB、ⅢC期非小細(xì)胞肺癌的治療·775.5IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌的治療

·845.5.1EGFR突變非小細(xì)胞肺癌的治療

·845.5.2

ALK融合陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌的治療·955.5.3

ROSI

融合陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌的治療·1032023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀195.5.4

BRAFV600/NTRK/MET14外顯子IRET/KRASG12C/HER-2突變

非小細(xì)胞肺癌的治療

·1085.5.5

靶向治療藥物獲批適應(yīng)證(截至2023年3月)

·1135.6IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因非鱗癌非小細(xì)胞肺癌的治療·1255.7

IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因鱗癌的治療

·1365.8

IV期孤立性轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌的治療

·1625.8.1孤立腦或腎上腺轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌的治療

·1625.8.2

孤立性骨轉(zhuǎn)移的處理·1676

隨訪(fǎng)

·1717

附錄

·179附錄1

第8版肺癌分期(2017年1月1日起執(zhí)行)

·180附錄2

2021版WHO

病理分類(lèi)

·183目錄AA推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)推薦1A類(lèi)證據(jù)和部分2A類(lèi)證據(jù)CSCO指南將1A類(lèi)證據(jù)，以及部分專(zhuān)家共識(shí)度高且在中國(guó)可及性好的2A類(lèi)證據(jù)，作為I級(jí)推薦。具體為：適應(yīng)證明確、可及性好、腫瘤治療價(jià)值穩(wěn)定納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的診治措施級(jí)推薦1B類(lèi)證據(jù)和部分2A類(lèi)證據(jù)CSCO指南將1B類(lèi)證據(jù)，以及部分在中國(guó)可及性欠佳，但專(zhuān)家共識(shí)度較高的

2A類(lèi)證據(jù)，作為Ⅱ級(jí)推薦。具體為：國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照研究，提供高級(jí)別證據(jù)但可及性差或者效價(jià)比不高；對(duì)于臨床獲益明顯但價(jià)格較貴的措施，考慮患者可能獲益，也可作為Ⅱ級(jí)推薦級(jí)推薦2B類(lèi)證據(jù)和3類(lèi)證據(jù)對(duì)于某些臨床上習(xí)慣使用，或有探索價(jià)值的診治措施，雖然循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)不足，但專(zhuān)家組意見(jiàn)認(rèn)為可以接受的，作為Ⅲ級(jí)推薦CSCO

診療指南推薦等級(jí)2023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀CSCO

非小細(xì)胞肺癌診療指南2023更新要點(diǎn)1.

病理學(xué)診斷部分：新增“規(guī)范化評(píng)估肺癌新輔助治療后病理結(jié)果”作為I

級(jí)推薦。新增小細(xì)

胞癌標(biāo)志物

“INSM1”

作為Ⅱ級(jí)推薦。2.分子分型部分：

BRAFV600

突變，NTRK

融合基因檢測(cè)由Ⅱ級(jí)推薦升至I級(jí)推薦。3.IA

、IB期NSCLC的治療部分：新增“胸腔鏡下解剖學(xué)肺段切除或楔形切除[限T?N?(≤2cm)

及肺野外1/3病灶]”作為Ⅱ級(jí)推薦。4.ⅡA

、ⅡB

、

可手術(shù)ⅢA或ⅢB(T?N?M?)期

NSCLC的治療部分：“根治性手術(shù)后，阿替利珠

單抗輔助治療(限PD-L1TC≥1%)”由Ⅱ級(jí)推薦升至

I

級(jí)推薦；新增“含鉑化療聯(lián)合納武利尤單抗

新輔助治療”作為

I

級(jí)推薦；新增“根治性手術(shù)后，帕博利珠單抗輔助治療”作為Ⅱ級(jí)推薦。5.

不可手術(shù)ⅢA

、ⅢB

、ⅢC期

NSCLC

的治療，分層為PS=0~1治療部分：“舒格利單抗作為同

步或序貫放化療后的鞏固治療”由Ⅲ級(jí)推薦升至

I

級(jí)推薦。6.EGFR突變陽(yáng)性的晚期NSCLC的治療，

EGFR敏感突變一線(xiàn)治療部分：新增“伏美替尼”作

為

I

級(jí)推薦。EGFR20

號(hào)外顯子插入突變后線(xiàn)治療部分：“莫博賽替尼”由Ⅲ級(jí)推薦上升至I

級(jí)推薦。7.ALK

融合陽(yáng)性的晚期NSCLC的治療，IV期ALK融合NSCLC一線(xiàn)治療部分：新增“布格替尼、

洛拉替尼、恩沙替尼”作為I

級(jí)推薦。IV期ALK融合NSCLC靶向后線(xiàn)治療部分：新增“布格替尼、

洛拉替尼”作為

I

級(jí)推薦。c

s

c

o非

小

細(xì)

胞

肺

癌

診

療

指

南

2023更

新

要

點(diǎn)38.ROSI

融合陽(yáng)性的晚期

NSCLC的治療，IV期

ROSI融合NSCLC一線(xiàn)治療部分：“恩曲替尼”

由Ⅲ級(jí)推薦升至I

級(jí)推薦。9.BRAFV600INTRK/MET

14外顯子

IRETIKRASG12CIHER-2突變

NSCLC的一線(xiàn)治療，

IV期

BRAFV600突變NSCLC的一線(xiàn)治療部分：“達(dá)拉非尼+曲美替尼”由Ⅱ級(jí)推薦升至I

級(jí)推薦。IV期NTRK融合

NSCLC的一線(xiàn)治療部分：“恩曲替尼、拉羅替尼”由Ⅲ級(jí)推薦升至I

級(jí)推薦。IV期

RET融合NSCLC

的一線(xiàn)治療部分：新增“普拉替尼”作為Ⅱ級(jí)推薦。10.BRAFV600/NTRK/MET

14

外顯子

IRETIKRASG12CIHER-2

突變

NSCLC的后線(xiàn)治療，IV期MET14外顯子跳躍突變

NSCLC

的后線(xiàn)治療：“賽沃替尼”由Ⅱ級(jí)推薦升至I

級(jí)推薦。IV期

RET融合

NSCLC的后線(xiàn)治療：“普拉替尼”由Ⅱ級(jí)推薦升至I

級(jí)推薦。IV期

KRASG12C突變NSCLC的后線(xiàn)治療部分：新增

“Adagrasib”

作為Ⅲ級(jí)推薦。IV期

HER-2突變NSCLC的后線(xiàn)治療部分：新增“德喜曲妥珠單抗”作為Ⅲ級(jí)推薦。11.IV

期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因非鱗癌NSCLC的治療，一線(xiàn)治療部分：“特瑞普利單抗聯(lián)合培美曲塞+鉑類(lèi)”

由Ⅱ級(jí)推薦升至I

級(jí)推薦；新增“紫杉醇聚合物膠束聯(lián)合順鉑/卡鉑”作為I

級(jí)推薦。12.IV

期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因鱗癌的治療，

一線(xiàn)治療部分：新增“斯魯利單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇+鉑類(lèi)”作為I

級(jí)推薦；上調(diào)“派安普利單抗聯(lián)合紫杉醇+卡鉑”作為I

級(jí)推薦；新增“紫杉醇聚合物膠束聯(lián)合順鉑/卡鉑”作為I

級(jí)推薦。*所有診療表格中未標(biāo)注證據(jù)類(lèi)別均為1A

類(lèi)。0s

c

o非

小

細(xì)

胞

肺

癌

診

療

指

南

2023更

新

要

點(diǎn)1

概要2023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀●形態(tài)學(xué)不明確的NSCLC,手術(shù)標(biāo)本使用一組抗體鑒別腺癌、鱗癌[3],手術(shù)標(biāo)

本應(yīng)給出明確亞型，如

AIS

、MIA,

附

壁型為主的腺癌、肉瘤樣癌、腺鱗癌、

大細(xì)胞癌，以及神經(jīng)內(nèi)分泌癌中的類(lèi)癌、

不典型類(lèi)癌等類(lèi)型，需要充分觀(guān)察標(biāo)本診斷手段|級(jí)推薦形態(tài)學(xué)●組織形態(tài)學(xué)明確小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞(常規(guī)

HE肺癌需進(jìn)一步明確鱗癌和腺癌[1]染色)●規(guī)范化評(píng)估肺癌新輔助治療后病理結(jié)果[2]●小細(xì)胞癌標(biāo)志物：

CD56、

Syno、CgA、INSM1、TTF-

1

、CK、Ki-67●腺癌、鱗癌鑒別標(biāo)志物：

TTF-1

、NapsinA

、P40

、

CK5/6(P63)Ⅱ級(jí)推薦細(xì)胞學(xué)檢查制作細(xì)胞蠟塊

依據(jù)2021版

WHO肺癌

組織學(xué)分類(lèi)[1病理改變或評(píng)估腫瘤類(lèi)型所占比例●晚期活檢病例，盡可能使用TTF-1、P40兩個(gè)免疫組化指標(biāo)鑒別腺癌或鱗癌(34)病理學(xué)診斷免疫組化

(染色)Ⅲ級(jí)推薦概要目

的|級(jí)推薦級(jí)推若Ⅲ級(jí)推薦篩查高危人群低劑量螺旋CT[13](1類(lèi))診斷

胸部增強(qiáng)CT(2A類(lèi)

PET/CT[4](2A類(lèi))影像分期●胸部增強(qiáng)CT(2A類(lèi))●頭部增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT(2A類(lèi))●頸部/鎖骨上淋巴結(jié)超聲或CT●上腹部增強(qiáng)CT或超聲(2A類(lèi))●全身骨掃描(2A類(lèi))PET/CT[4](2A類(lèi))纖維支氣管鏡，EBUS/EUS,經(jīng)皮穿刺，淋巴結(jié)或淺表腫物活檢，體腔積液細(xì)胞學(xué)檢查電磁導(dǎo)航支氣管鏡、胸

腔鏡、縱隔鏡(2A

類(lèi))影像和分期診斷痰細(xì)胞學(xué)(2A類(lèi))獲取組織或

細(xì)胞學(xué)技術(shù)概要分子分型I級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦可

手

術(shù)

I

~Ⅲ期NSCLC術(shù)后Ⅱ~Ⅲ期非鱗癌進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)，指導(dǎo)輔助靶向治療

不可手術(shù)。病理學(xué)診斷后盡可能保留組織標(biāo)本：進(jìn)行KRAS突變、HER-2擴(kuò)采用NGS技術(shù)Ⅲ期及IV期分子檢測(cè)，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療(1類(lèi)增/突變及MET擴(kuò)增檢測(cè)腫瘤突變NSCLC●對(duì)于非鱗癌組織標(biāo)本：進(jìn)行EGFR,BRAF

V600突變，ALK、ROS1、RET、NTRK融合及MET14外顯子跳躍突變檢測(cè)(3類(lèi))或過(guò)表達(dá)等基因變異可通過(guò)單基因檢測(cè)技術(shù)或

二代測(cè)序技術(shù)(NGS)等在腫瘤組織中進(jìn)行若組織標(biāo)本不可及，可考慮利用ctDNA進(jìn)行檢測(cè)(2B類(lèi))負(fù)荷(TMB)(2B類(lèi))[56]“*2023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀分子分型概要●腫瘤標(biāo)本無(wú)法獲取或量少無(wú)法檢測(cè)時(shí)，

可采用外周血循環(huán)腫瘤

DNA(ctDNA)行

EGFR

突變檢測(cè)[7-1s]●一/二代EGFR-TKIs耐藥患者，再次活檢行

EGFRT790M檢測(cè)[12],不能獲取腫瘤標(biāo)本時(shí)，可行

ctDNA檢測(cè)[10,1s]●組織標(biāo)本采用免疫組化法檢測(cè)

PD-L1

表達(dá)(1類(lèi))不吸煙、經(jīng)小標(biāo)本活檢

診斷鱗癌或混合腺癌成

分的患者建議行上述基

因突變檢測(cè)(2A類(lèi))I級(jí)推薦不可手術(shù)Ⅲ期及IV期

NSCLC級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦分子分型9分子分型(續(xù))概要分期分層1級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦|A、

|B期NS

CLC適宜手術(shù)●解剖性肺葉切除+肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)(2A類(lèi))●胸腔鏡下解剖性肺葉切除+肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)(2A類(lèi))●微創(chuàng)技術(shù)下(機(jī)器人輔

助)的解剖性肺葉切除+肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)

(

2

A

類(lèi)●胸腔鏡下解剖學(xué)肺段切

除或楔形切除[限T?N。

(≤2cm)及肺野外1/3病灶][1-2]不適宜手術(shù)立體定向放射治療(SBRT/SABR)[38](2A類(lèi))采用各種先進(jìn)放療技術(shù)實(shí)施

立體定向放療[38](2A類(lèi))非小細(xì)胞肺癌的治療|A、

IB

期非小細(xì)胞肺癌的治療概要分期分層級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦ⅡA、B

期NSCLC適宜手術(shù)●解剖性肺切除+肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)

清掃(1類(lèi))●胸腔鏡下的解剖性肺切除+肺門(mén)及

縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)●ⅡB期：含鉑雙藥方案輔助化療[9]●根治性手術(shù)且術(shù)后檢測(cè)為EGFR敏感突變陽(yáng)性患者，術(shù)后奧希替尼(輔

助化療后)或?？颂婺彷o助治療[10!]●根治性手術(shù)后，阿替利珠單抗輔助

治療(限PD

-

L1TC≥1%)●含鉑化療聯(lián)合納武利尤單抗新輔助

治療[13]●微創(chuàng)技術(shù)下(機(jī)器人輔助)

的解剖性肺切除+肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)根治性手術(shù)后。帕博利=14珠單抗輔助治療ⅡA期：含鉑雙藥方案輔助化療(2B類(lèi))17不適宜●放療[15-18]

放療后含鉑雙藥方案化療手術(shù)●同步放化療(三維適形放療/適形(2A類(lèi)；如無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，A、ⅡB

期非小細(xì)胞肺癌的治療調(diào)強(qiáng)放療+化療)[15-18]

2B類(lèi))[15-18]2023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀11概要分期分層|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦臨床ⅢA和ⅢB

期(

T?N?M?)

NSCLCT?

?N?或

T?N

。非肺上溝瘤(侵犯胸壁、主支氣管或縱隔)手術(shù)(2A類(lèi))+輔助化療

(1類(lèi))根治性放化療[1]新輔助化療±放療+

手術(shù)(2B類(lèi))T?

?N?肺

上

溝

瘤新輔助放化療+手術(shù)+輔助化療[2]根治性放化療

[【1同一肺葉內(nèi)T?或同側(cè)

肺不同肺葉內(nèi)T,手術(shù)(2A類(lèi))+輔助化療[3](1類(lèi))臨

床

N?單站縱隔淋巴結(jié)非巨塊型轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)短徑<2cm)、預(yù)期可完

全切除手術(shù)切除(2A類(lèi))+輔助化療±術(shù)后放療b(2B類(lèi))根治性向步放化療

…(1類(lèi))新輔助化療±放療+

手術(shù)±輔助化療±

術(shù)后放療a,b(2B類(lèi))可手術(shù)ⅢA或ⅢB(T?

N?

M?)

期非小細(xì)胞肺癌的治療*.經(jīng)PET/CT

、EBUS/EUS或縱隔鏡進(jìn)行淋巴結(jié)分期。概要分期分層|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦臨床ⅢA和ⅢB期(

T?N?M?)NSCLC臨

床

N?多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、

預(yù)期可能完全切除根治性同步放化療[1,4]

(1類(lèi))新輔助化療±放療+

手術(shù)±輔助化療±

術(shù)后放療b,c(2B類(lèi))臨床N,預(yù)期無(wú)法行根治性切除參考不可手術(shù)ⅢA、ⅢB、ⅢC期非小細(xì)胞肺癌的治療部分術(shù)后病理檢測(cè)為EGFR

敏感突變型根治性手術(shù)患者，術(shù)后奧希替尼(輔助化療后)或?？颂婺彷o助治療[56]根治性手術(shù)患者，術(shù)后吉非替尼或厄羅替尼

輔助治療[7-8](1B類(lèi))所有可手術(shù)切除ⅢA~

ⅢB期患者●

根治性手術(shù)后，阿替利珠單抗輔助治療(限PD-L1TC≥1%)

[9]

●含鉑化療聯(lián)合納武利尤單抗新輔助治療[10]根治性手術(shù)后，帕博利珠單抗輔助治療lTT可手術(shù)ⅢA

或

ⅢB(T?N?M?)

期非小細(xì)胞肺癌的治療(續(xù))*.經(jīng)PET/CT

、EBUS/EUS

或縱隔鏡進(jìn)行淋巴結(jié)分期。13概要分期分層級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦川級(jí)推薦不可切除

ⅢA期、

ⅢB期、

ⅢC期NSCLCPS=0~11.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論2.根治性同步放化療[1-2]放療：三維適形調(diào)強(qiáng)/圖像引導(dǎo)適形調(diào)強(qiáng)放療[36];累及野淋巴結(jié)區(qū)域放療[79]

化療：順鉑+依托泊苷順鉑/卡鉑+紫杉醇順鉑+多西他賽順鉑或卡鉑+培美曲塞(非鱗癌)3.度伐利尤單抗作為同步放化療后的鞏固治療110-l4.舒格利單抗作為同步或序貫放化療后的鞏固治療[12]1.序貫化療+放療[13](2A類(lèi))化療：順鉑+紫杉醇順鉑+長(zhǎng)春瑞濱放療：三維適形放療〔3〕2.MDT討論評(píng)價(jià)誘導(dǎo)治療后降期手術(shù)的可行性

如能做到完全性切除，誘

導(dǎo)治療后手術(shù)治療【注釋】a若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后可考慮輔助放療。b術(shù)后病理N?可以考慮術(shù)后放療(2B

類(lèi)),但近期研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療生存獲益。不可手術(shù)ⅢA、ⅢB、ⅢC

期非小細(xì)胞肺癌的治療2023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀概要分期分層|

級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦不可切除

ⅢA期、

ⅢB期、

ⅢC期NSCLCPS=21.單純放療：三維適形放療[3]2.序貫放療+化療[12]放療：三維適形調(diào)強(qiáng)/圖像引導(dǎo)適形

調(diào)強(qiáng)放療；累及野淋巴結(jié)區(qū)域放療[79]

化療：卡鉑+紫杉醇順鉑或卡鉑+培美曲塞(非鱗癌)●單純化療：化療方案

參考IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因

突變NSCLC方案●靶向治療：靶向治療方

案參考IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC方案(限

驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者)不可手術(shù)ⅢA、ⅢB、ⅢC

期非小細(xì)胞肺癌的治療(續(xù))15概要子插入突變NSCLC一線(xiàn)治療分期分層級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦V期EGFR敏感突變NSCLC一線(xiàn)治療a,b,c奧希替尼阿美替尼伏美替尼阿法替尼達(dá)可替尼吉非替尼厄洛替尼?？颂婺醄1-7●吉非替尼或厄洛替尼+化療(PS=0~1)

[8](2A類(lèi))●厄洛替尼+貝伐珠單抗[910]

(2A類(lèi))●含鉑雙藥化療±貝伐珠單抗(非鱗癌)d(2A類(lèi))V期EGER20外顯參考IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因NSCLC的一線(xiàn)治療IV

期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌的治療EGFR

突變非小細(xì)胞肺癌的治療2023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀蟹分期分層」級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦V期EGFR敏感突變

NSCLC耐藥后治療寡進(jìn)展或CNS進(jìn)展

廣泛進(jìn)展繼續(xù)原EGFR-TKI治療+局部治療[

(2A類(lèi))再次活檢明確耐藥

機(jī)制●一/二代TKI一線(xiàn)治療失敗再次活檢T790M陽(yáng)

性者奧希替尼[12]或阿美替尼[13]或伏美替尼[14](3類(lèi))

●再次活檢T790M陰性者或者三代TKI治療失?。汉K雙藥化療±貝伐珠單抗(非鱗癌)(2A類(lèi))·再次檢測(cè)T790M陽(yáng)性者：含鉑雙藥化

療±貝伐珠單抗(非鱗癌)(2A類(lèi))●再次活檢評(píng)估其他

耐藥機(jī)制培美曲塞+順鉑+貝伐單抗+信迪利單抗f[is]V期EGFR敏感突

變NSCLC靶向及含鉑雙藥失敗后治療PS=0~2

單藥化療

●單藥化療+貝伐珠單抗(非鱗癌)(2A類(lèi))●安羅替尼(2A類(lèi))IV期EGFR20外顯子插入突變后線(xiàn)治療莫博賽替尼[16]

(3類(lèi))參考IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因

NSCLC的后線(xiàn)治療Amivantamab(3類(lèi))EGFR突變非小細(xì)胞肺癌的治療(續(xù))17概

要【注釋】a本部分主要涉及多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，寡轉(zhuǎn)移參考本指南其他相應(yīng)內(nèi)容。b確診EGFR突變前由于各種原因接受了化療的患者，在確診

EGFR突變后，除推薦參考本指南

選擇

EGFR-TKI外，也可在疾病進(jìn)展或不能耐受當(dāng)前治療時(shí)參考本指南一線(xiàn)治療。c部分患者確診晚期

NSCLC后因?yàn)楦鞣N原因未能明確基因類(lèi)型，

一線(xiàn)接受化療的患者進(jìn)展后活檢

明確診斷為EGFR突變，治療參考本指南一線(xiàn)治療。d

具體藥物可參考本指南驅(qū)動(dòng)基因陰性IV期NSCLC治療部分。e耐藥后進(jìn)展模式根據(jù)進(jìn)展部位和是否寡進(jìn)展分為以下兩種類(lèi)型。寡進(jìn)展或中樞神經(jīng)系統(tǒng)

(CNS)

進(jìn)展：局部孤立病灶進(jìn)展或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶進(jìn)展。廣泛進(jìn)展：全身或多部位病灶顯著進(jìn)展。f限一/二代EGFRTKI

耐藥無(wú)T790M突變或三代EGFR-TKI耐藥患者。ALK融合陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌的治療蟹分期分層級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦IV期ALK融合N

S

C

L

C

一

線(xiàn)

治療a,b,c阿來(lái)替尼布格替尼洛拉替尼恩沙替尼塞瑞替尼克唑替尼優(yōu)先推薦1-2[3][4][s][6-7][8]含鉑雙藥化療±貝伐珠單抗(非鱗癌)[9]d(2A類(lèi))分期分層級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦V

期

A

L

K

融

合NS

CLC靶向后線(xiàn)治療寡進(jìn)展或CNS進(jìn)展●

原TKI治療+局部治療(2A類(lèi))1●阿來(lái)替尼或塞瑞替尼1213|(2A類(lèi))

或恩沙替尼[14],或布格替尼，或

洛拉替尼[1516](3類(lèi))(限一線(xiàn)克唑替尼后)廣泛進(jìn)展●一代TKI一線(xiàn)治療失?。喊?lái)替尼或塞瑞替尼[213](1類(lèi))

或恩沙替尼14,或布格替尼[15]或洛拉替尼[16](3類(lèi))●二代TKI一線(xiàn)治療或一代/二代TKI治療均失?。郝謇婺醄16●TKI治療失敗后：含鉑雙藥化療±

貝伐珠單抗(非鱗癌)(1類(lèi))

[9含鉑雙藥化療±貝伐珠單抗(

非

鱗

癌

)(

1

類(lèi)

)

活檢評(píng)估耐藥機(jī)制[9][17-18單藥化療+貝伐珠單抗安羅替尼[20]

(非鱗癌)[19](2A

類(lèi)

)(

2A

類(lèi)

)IV期ALK融PS=0~2

合

NSCLC靶向及含鉑雙藥失敗后治療ALK

融合陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌的治療(

續(xù))2023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀19單藥化療(2A類(lèi))概要【注釋】a本部分主要涉及多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，寡轉(zhuǎn)移參考本指南其他相應(yīng)內(nèi)容。b確

診ALK融合前接受了化療，可在確診ALK融合后中斷化療或化療完成后接受ALK

抑制劑治療。

c確診晚期NSCLC后未行ALK融合相關(guān)檢測(cè)，

一線(xiàn)治療后活檢為ALK融合，治療參考本指南一線(xiàn)治療。

d具體藥物可參考本指南驅(qū)動(dòng)基因陰性IV期

NSCLC

治療部分。ROS1融合陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌的治療分期分層級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦IV期ROS1融

合

N

S

C

L

C

一

線(xiàn)治療a,b,c恩曲替尼

(

3

類(lèi)

)[1]克唑替尼(3類(lèi))

[2]含鉑雙藥化療±貝伐珠

單抗(非鱗癌)[3]d(2A類(lèi))IV期ROSI融

合NSCLC三

線(xiàn)治療PS=0~2單藥化療(2A類(lèi))單藥化療+貝伐珠單抗

(非鱗癌)[12](2A類(lèi));

參加ROS1抑制劑臨床研

究[7-](3類(lèi))IV期ROS1融寡進(jìn)展或原TKI治療+局部治療[4]參加ROS1抑制劑臨床合NSCLC二CNS進(jìn)展(2A類(lèi))研究線(xiàn)治療廣泛進(jìn)展含鉑雙藥化療±貝伐珠單抗(非鱗癌)[56]

(2A類(lèi))概要【注釋】a本部分主要涉及多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，寡轉(zhuǎn)移參考本指南其他相應(yīng)內(nèi)容。b患者確診ROSI融合前接受了化療，可在確診ROSI

融合后中斷化療或化療完成后接受ROS1

抑

制劑治療。c

確診晚期NSCLC

后未行ROSI融合相關(guān)檢測(cè)，

一線(xiàn)治療后活檢為ROSI融合，治療參考本指南

一線(xiàn)治療。d具體藥物可參考本指南驅(qū)動(dòng)基因陰性IV期

NSCLC治療部分。e更多腫瘤資料，請(qǐng)關(guān)注“放瘤班”公眾號(hào)。21概要分期分層」級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦V期BRAE

V60OE突變NSCLC達(dá)拉非尼+曲美替尼[1

(3類(lèi))參考IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因NSCLC一線(xiàn)治療的

Ⅱ/Ⅲ級(jí)推薦部分V期NTRK融合NS

CLC恩曲替尼[2]拉羅替尼[3](3類(lèi))參考IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因NSCLC一線(xiàn)治療的

Ⅱ/Ⅲ級(jí)推薦部分N期MET14外顯子跳躍

突變NSCLC參考IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因NSCLC一線(xiàn)治療的I/Ⅱ級(jí)推薦部分卡馬替尼[4]或特泊替尼[s](3類(lèi))V期RET融合NS

CLC塞普替尼(3類(lèi))普拉替尼

參考IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因NSCLC的一線(xiàn)治療的Ⅲ級(jí)推薦部分IV期KRAS

G12C/HER-2

突變NSCLC參考IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因NSCLC一線(xiàn)治療BRAFV600INTRK/MET14外顯子IRETIKRAS

G12CIHER-2突變非小細(xì)胞肺癌的一線(xiàn)治療2023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀概

要分期分層級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦IV期BR4FV600突變NTRK融合NS

CLC靶向治療或參考IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因NSCLC后線(xiàn)策略(一線(xiàn)未用靶向

治療)參考IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC后線(xiàn)治療策略(一線(xiàn)靶向治療)V期MET14外顯子跳躍突變NSCLC賽沃替尼[9](3類(lèi))參考IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)卡馬替尼[4]或特泊替尼[s](一線(xiàn)未用靶向治性/陰性NSCLC后線(xiàn)(3類(lèi))(一線(xiàn)未用靶向治

療

)

治療的Ⅱ級(jí)推薦部分療)IV期RET融合NSCLC普拉替尼[8]塞普

替尼[6-7](3類(lèi))參考IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因NSCLC后線(xiàn)策略(一線(xiàn)未用靶向治療)參考IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC后線(xiàn)治療策略(一線(xiàn)靶向治療)IV期KRAS

G12C突變NSCLC參考IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因NSCLC后線(xiàn)治療

Sotorasib[10](3類(lèi)證據(jù))

的I/Ⅱ級(jí)推薦部分

Adagrasib[n]N期HER-2突變NSCLO參考IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因NSCLC后線(xiàn)治療

的I/Ⅱ級(jí)推薦部分吡咯替尼[12-13](3類(lèi)證據(jù))

德曲妥珠單抗[14]BRAFV600/NTRK/MET14外顯子IRETIKRASG12C/HER-2突變非小細(xì)胞肺癌的后線(xiàn)治療2023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀23概要分期分層I級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)

基因、非鱗

癌NSCLC一線(xiàn)治療PS=0~11.培美曲塞聯(lián)合鉑類(lèi)+培美曲塞單藥維持

治療2.貝伐珠單抗b聯(lián)合含鉑雙藥化療[1-2]+貝伐珠單抗維持治療3.含順鉑或卡鉑雙藥方案，順鉑/卡鉑聯(lián)合吉西他濱或多西他賽或紫

杉醇或紫杉醇脂質(zhì)體(2A類(lèi))或長(zhǎng)春瑞濱或培美曲塞或紫杉醇聚合物膠束[3]4.阿替利珠單抗(限PD-L1

TC≥50%或

IC≥10%)[45.帕博利珠單抗單藥[限PD-L1TPS≥50%,

PD-L1TPS1%~49%(2A類(lèi))][5]6.培美曲塞+鉑類(lèi)聯(lián)合帕博利珠或卡瑞利

珠或信迪利或替雷利珠或阿替利珠或舒格

利單抗或特瑞普利單抗[6-12]1.紫杉醇+卡鉑+貝伐珠單抗聯(lián)合阿替利珠單抗[13]2.白蛋白紫杉醇+

卡鉑聯(lián)合阿替利珠

單抗[14]3.重組人血管內(nèi)皮

抑制素聯(lián)合長(zhǎng)春瑞

濱和順鉑+重組人

血管內(nèi)皮抑制素維

持治療(2B類(lèi))納武利尤單抗和伊匹木單抗聯(lián)合兩周期培美曲塞+鉑類(lèi)[15]IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因非鱗癌非小細(xì)胞肺癌的治療概要分期分層|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦V期無(wú)驅(qū)

動(dòng)基因、

非鱗癌NS

CLC

一

線(xiàn)治療PS=2單藥化療：吉西他濱紫杉醇長(zhǎng)春瑞濱多西他賽培美曲塞(2A類(lèi))●培美曲塞+卡鉑(2A類(lèi))●紫杉醇周療+卡鉑(2A類(lèi))二線(xiàn)治療PS=0~2納武利尤(16)或替雷利珠單抗[]或多西他帕博利珠(限PDL1賽或培美曲塞(如一線(xiàn)未用同一藥物)PS=3~4最佳支持治療TPS≥1%)[18]阿替利珠單抗[19]三線(xiàn)治療PS=0~2納武利尤單抗[16]或多西他賽或培美曲塞(如既往未用同一藥物)安羅替尼(限2個(gè)化療方案失敗后)鼓勵(lì)患者參加臨床研究IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因非鱗癌非小細(xì)胞肺癌的治療(

續(xù))05概要分期分層|級(jí)推薦級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、

鱗癌一糾

治療PS=0~11.含順鉑或卡鉑雙藥方案：順鉑/卡鉑聯(lián)合吉

西他濱或多西他賽或紫杉醇或脂質(zhì)體紫杉醇或

紫杉醇聚合物膠束[1-22.含奈達(dá)鉑雙藥方案：奈達(dá)鉑+多西他賽

(1B類(lèi))

[3]3.阿替利珠單抗(限PD-L1

TC≥50%或IC≥

10%)[4]4.帕博利珠單抗單藥[限PD-L1

TPS≥50%

PD-L1TPS

1%~49%(2A類(lèi))]5.紫杉醇/白蛋白紫杉醇+鉑類(lèi)聯(lián)合帕博利珠或替雷利珠單抗6

.

紫杉醇+卡鉑聯(lián)合卡瑞利珠或舒格利或

派安普利單抗[8107.吉西他濱+鉑類(lèi)聯(lián)合信迪利單抗[n]8.白蛋白紫杉醇+鉑類(lèi)聯(lián)合斯魯利單抗1.白蛋白紫杉醇+

卡鉑(2B類(lèi))

[12]

2.納武利尤單抗和伊匹木單抗聯(lián)

合兩周期紫杉醇+

鉑類(lèi)[13]【注釋】a抗腫瘤治療同時(shí)應(yīng)給予最佳支持治療。b包括原研貝伐珠單抗和經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局

(NMPA)批準(zhǔn)的貝伐珠單抗生物類(lèi)似物。

c如果疾病得到控制且毒性可耐受，化療直至疾病進(jìn)展。IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因鱗癌的治療2023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀概要分期分層|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦V期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、

鱗癌一線(xiàn)

治

療PS=2單藥化療：吉西他濱或紫杉醇或長(zhǎng)春瑞濱或多西他賽(2A類(lèi))最佳支持治療二線(xiàn)治療PS=0~2納武利尤單抗[1]或替雷利珠單抗[15或多西他賽(如一線(xiàn)未用同一藥物)PS=3~4最佳支持治療帕博利珠單抗(限PD-L1TPS≥1%)[16]阿替利珠單抗[m]單藥吉西他濱(2A類(lèi))或長(zhǎng)春瑞濱(2A類(lèi))(如一線(xiàn)未用同一藥物)阿法替尼(如不適合化療及免疫治療)(1B類(lèi))

[18]三線(xiàn)治療PS=0~2納武利尤單抗[4]或多西他賽(如既往未用同一藥物)安羅替尼(1B類(lèi))(限外周型鱗癌)IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因鱗癌的治療(續(xù))概

要分期分層|級(jí)推薦級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦孤立性PS=0~1、肺部病腦或腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除+肺原發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移灶腦或孤變?yōu)榉荖2且可病變完全性手術(shù)切除+系統(tǒng)性全SRS/SRT/SBRT+立性腎完全性切除身化療(1類(lèi))[1-8]肺原發(fā)病變上腺轉(zhuǎn)腦SRS(SRT)+肺原發(fā)病變SBRT+系統(tǒng)性全身移完全性手術(shù)切除+系統(tǒng)性全身化療(1類(lèi))

[10-15化療(2A類(lèi))[9]【注釋】a抗腫瘤治療同時(shí)應(yīng)給予最佳支持治療。b如果疾病得到控制且毒性可耐受，化療直至疾病進(jìn)展。IV期孤立性轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌的治療孤立腦或腎上腺轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌的治療28概

要分期分層1級(jí)推若Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦孤立性

腦或孤

立性腎

上腺轉(zhuǎn)

移PS=0~1、肺部病灶為T(mén)?或N

?腦或腎上腺轉(zhuǎn)移灶SRS/SRT/SBRT+肺部病變同步或序貫放化療+系統(tǒng)性全身化療(2B類(lèi))[34,1619]PS≥2按IV期處理注：TNM分期參照IASLC/UICC第8版；

SRS(stereotacticradiosurgery,

立體定向放射外科);WBRT(wholebrainradiotherapy,

全腦放射治療);SRT(stereotactic

radiation

therapy,

立體定向放療);SBRT(stereotacticbody

radiationtherapy,體部立體定向放療)。孤立腦或腎上腺轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌的治療(

續(xù)

)概要分期分層|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推若Ⅲ級(jí)推薦孤立性

骨轉(zhuǎn)移PS=0~1、肺部病

變?yōu)榉荖,且可

完全性切除肺原發(fā)病變完全性手術(shù)切除+骨轉(zhuǎn)移病變放射治療+系統(tǒng)性全身化療+雙膦酸鹽/地舒單抗治療(2B類(lèi))[1-11肺原發(fā)病變放射治療+

骨轉(zhuǎn)移病變放射治療+

系統(tǒng)性全身化療+雙膦酸鹽/地舒單抗治療

(2B類(lèi))

[8-13]PS=0~1、肺部病變?yōu)镹?或T肺原發(fā)病變序貫或同步放化

療+骨轉(zhuǎn)移病變放射治療+雙膦酸鹽/地舒單抗治療+

系統(tǒng)性全身化療(2B類(lèi))[8-11,13-152023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀孤立性骨轉(zhuǎn)移的處理概要病史

可考慮選

體格檢查

擇胸部增

胸部平掃CT,

腹部CT

或B

超(每6個(gè)月1次)強(qiáng)CT吸煙情況評(píng)估(鼓勵(lì)患者戒煙)(2B類(lèi))病史體格檢查胸部平掃CT,腹部CT

或B超(每年1次)吸煙情況評(píng)估(鼓勵(lì)患者戒煙)(2B類(lèi))病史體格檢查鼓勵(lì)患者繼續(xù)胸部平掃CT,

腹部CT

或

B超(每年1次)吸煙情況評(píng)估(鼓勵(lì)患者戒煙)(2B類(lèi))前2年(每

6個(gè)月隨訪(fǎng)1

次)3~5年(每年

隨訪(fǎng)1次)I級(jí)推薦I

、Ⅱ

期和可手術(shù)切除ⅢA期

NSCLCRO切除術(shù)后或

SBRT治療后無(wú)臨床

癥狀或

癥狀穩(wěn)定患者Ⅱ級(jí)推薦

Ⅲ級(jí)推薦5年以上(每

年隨訪(fǎng)1次)31隨訪(fǎng)概要病史體格檢查胸腹部(包括腎上腺)增強(qiáng)CT(每6個(gè)月1次)

吸煙情況評(píng)估(鼓勵(lì)患者戒煙)(2B類(lèi))病史體格檢查胸腹部(包括腎上腺)增強(qiáng)CT(每年1次)

吸煙情況評(píng)估(鼓勵(lì)患者戒煙)(2B

類(lèi))病史體格檢查胸腹部(包括腎上腺)增強(qiáng)CT(每3~6個(gè)月1次)吸煙情況評(píng)估(鼓勵(lì)患者戒煙)(2B類(lèi))I級(jí)推薦不可手術(shù)切除ⅢA

期、ⅢB

期和ⅢC期NSCLC放化療結(jié)束后前3年(每

3~6個(gè)月隨

訪(fǎng)1次)無(wú)臨床

癥狀或

癥狀穩(wěn)

定患者4~5年(每6

個(gè)月1次)5年后(每年

1次)Ⅲ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦20隨訪(fǎng)(續(xù))概

要無(wú)臨床

癥狀或

癥狀穩(wěn)

定患者每6~8周隨

訪(fǎng)一次病史體格檢查影像學(xué)復(fù)查建議每6~8周1次，常規(guī)胸腹部(包括腎上腺)增強(qiáng)CT;

合并有腦、骨等轉(zhuǎn)移者，

可定期復(fù)查腦MRI和/或骨掃描或癥狀提示性檢查(2B

類(lèi))臨床試驗(yàn)

者隨訪(fǎng)密

度和復(fù)查

手段遵循

臨床試驗(yàn)

研究方案注：

I~ⅢA

期NSCLC局部治療后隨訪(fǎng)，常規(guī)不進(jìn)行頭顱CT或MRI、骨掃描或全身PET/CT檢查，僅當(dāng)患

者出現(xiàn)相應(yīng)部位癥狀時(shí)才進(jìn)行；ⅢB~IV期NSCLC不建議患者采用PET/CT檢查作為常規(guī)復(fù)查手段。(參考文獻(xiàn)見(jiàn)后文)癥狀?lèi)夯蛐掳l(fā)癥狀者

即時(shí)隨訪(fǎng)I

級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦

Ⅲ級(jí)推薦IV期

NSCLC全身治療結(jié)束后隨訪(fǎng)(續(xù))要藏2

影像和分期診斷2023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀目的|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦篩查高危人群低劑量螺旋CT[13](1類(lèi))診斷胸部增強(qiáng)CT(2A類(lèi))

PET/CT[4](2A類(lèi))影像分期胸部增強(qiáng)CT(2A類(lèi))頭部增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT(2A類(lèi)頸部/鎖骨上淋巴結(jié)B超或CT上腹部增強(qiáng)CT或B超(2A類(lèi))全身骨掃描(2A類(lèi))PET/CT[4](2A類(lèi))【注釋】肺癌是中國(guó)和世界范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，確診時(shí)多數(shù)患者分期較晚是影響肺癌

預(yù)后的重要原因，而早期肺癌可以通過(guò)多學(xué)科綜合治療實(shí)現(xiàn)較好的預(yù)后，甚至達(dá)到治愈的目的。美國(guó)國(guó)家肺篩查試驗(yàn)

(national

lungscreening

trial,NLST)

納入53454例重度吸煙患者進(jìn)行隨機(jī)獲取組織或細(xì)胞學(xué)技術(shù)纖維支氣管鏡，EBUS/EUS,經(jīng)皮穿刺，淋巴結(jié)或淺表腫物活檢，體腔積液細(xì)胞學(xué)檢查電磁導(dǎo)航支氣管鏡、胸腔鏡、

縱隔鏡(2A類(lèi))痰細(xì)胞學(xué)(2A類(lèi))影像和分期診斷影像和分期診斷對(duì)照研究，評(píng)估采用胸部低劑量螺旋CT篩查肺癌的獲益和風(fēng)險(xiǎn)1,結(jié)果顯示，與胸部X線(xiàn)片相比，經(jīng)低劑量螺旋CT

篩查的、具有高危因素的人群肺癌相關(guān)病死率降低了20%(95%

C16.8%~26.7%;P=0.004)12]。此處高危人群指年齡在55~74歲，吸煙≥30包年，仍在吸煙或者戒煙<15年(1類(lèi));年齡≥50歲，吸煙≥20包年，另需附加一項(xiàng)危險(xiǎn)因素(2A

類(lèi)),危險(xiǎn)因素包括氡氣暴露史、職業(yè)暴露史、惡性腫瘤病史、

一級(jí)親屬肺癌家族史、慢性阻塞性肺氣腫或肺纖維化病史[3]。推薦對(duì)高危人

群進(jìn)行低劑量螺旋CT篩查，不建議通過(guò)胸部X

線(xiàn)片進(jìn)行篩查。胸部增強(qiáng)CT、上腹部增強(qiáng)CT

(或超聲)、頭部增強(qiáng)MRI

(或增強(qiáng)CT)以及全身骨掃描是肺癌診

斷和分期的主要方法。

一項(xiàng)

meta

分析匯集了56個(gè)臨床研究共8699例患者[4]。結(jié)果提示，F(xiàn)-FDGPET/CT對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸腔外轉(zhuǎn)移(腦轉(zhuǎn)移除外)有更好的診斷效能。由于PET/CT

價(jià)格昂貴，

故本指南將

PET/CT作為診斷和分期的Ⅱ級(jí)推薦。當(dāng)縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移影響治療決策，而其他分期

手段難以確定時(shí)，推薦采用縱隔鏡或超聲支氣管鏡檢查

(EBUS/EUS)等有創(chuàng)分期手段明確縱隔淋巴

結(jié)狀態(tài)。痰細(xì)胞學(xué)是可行的病理細(xì)胞學(xué)診斷方法，但由于容易產(chǎn)生診斷錯(cuò)誤，在組織活檢或體腔積液

(如胸腔積液)等可行的情況下，應(yīng)盡可能減少痰細(xì)胞學(xué)的診斷。更多腫瘤資料，請(qǐng)關(guān)注“放瘤班”公眾號(hào)參考文獻(xiàn)[1]ABERLEDR,BERGCD,BLACKWC,etal.Thenationallungscreningtrial:Overviewandstudydesign.Radiol-ogy,2011,258(1):243-253.[2]ABERLE

DR,ADAMS

AM,BERG

CD,et

al.Reduced

lung-cancer

mortality

with

low-dose

computed

tomographic37影像和分期診斷3

病理學(xué)診斷●形態(tài)學(xué)不明確的

NSCLC,手術(shù)標(biāo)本使用一小細(xì)胞癌標(biāo)志物：CD56、

組抗體鑒別腺癌、鱗癌3),手術(shù)標(biāo)本應(yīng)給Syno

、CgA

、INSM1、出明確亞型，如AIS,MIA,附壁型為主

TTF-1

、CK、Ki-67;的腺癌、肉瘤樣癌、腺鱗癌、大細(xì)胞癌，腺癌、鱗癌鑒別標(biāo)志物：

以及神經(jīng)內(nèi)分泌癌中的類(lèi)癌、不典型類(lèi)癌TTF-1

、NapsinA

、P40、等類(lèi)型，需要充分觀(guān)察標(biāo)本病理改變或評(píng)CK5/6(P63)估腫瘤類(lèi)型所占比例●晚期活檢病例，盡可能使用TTF-1、P40兩個(gè)免疫組化指標(biāo)鑒別腺癌或鱗癌(4)【注釋】(1)細(xì)胞學(xué)標(biāo)本診斷原則1)對(duì)找到的腫瘤細(xì)胞或可疑腫瘤細(xì)胞標(biāo)本均應(yīng)盡可能制作與活檢組織固定程序規(guī)范要形態(tài)學(xué)(常規(guī)●組織形態(tài)學(xué)明確小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺

HE

染色)

癌需進(jìn)一步明確鱗癌和腺癌●規(guī)范化評(píng)估肺癌新輔助治療后病理結(jié)果[2]Ⅱ級(jí)推若細(xì)胞學(xué)檢查制作細(xì)胞蠟塊，

依據(jù)2021

版

WHO肺癌組織學(xué)分類(lèi)[]I

級(jí)推薦免疫組化

(染色)診斷手段40Ⅲ級(jí)推薦病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷求一致的福爾馬林(10%甲醛溶液)石蠟包埋

(formalin-fixed

paraffin-embedded,FFPE)細(xì)胞學(xué)蠟塊。2)細(xì)胞學(xué)標(biāo)本準(zhǔn)確分型需結(jié)合免疫細(xì)胞化學(xué)染色，建議非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞學(xué)標(biāo)本病理

分型不宜過(guò)于細(xì)化，僅作腺癌、鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或

NSCLC-NOS

等診斷，目前無(wú)須在

此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分型及進(jìn)行分化判斷[1,34]。細(xì)胞學(xué)標(biāo)本不進(jìn)行大細(xì)胞癌診斷。3)根據(jù)細(xì)胞學(xué)標(biāo)本形態(tài)特點(diǎn)及免疫細(xì)胞化學(xué)

(immunocytochemistry,ICC)

染色結(jié)果

可以對(duì)細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行準(zhǔn)確診斷、分型及判斷細(xì)胞來(lái)源(57),與組織標(biāo)本診斷原則類(lèi)似，此類(lèi)標(biāo)本應(yīng)盡量減少使用非小細(xì)胞肺癌-非特指型

(non-small

cell

lung

cancer,not

otherwisespecified,NSCLC-NOS)的診斷。細(xì)胞學(xué)標(biāo)本分型及來(lái)源判斷所采用的ICC染色指標(biāo)及結(jié)

果判讀同組織學(xué)標(biāo)本。4)細(xì)胞學(xué)標(biāo)本可以接受“可見(jiàn)異型細(xì)胞”病理診斷，并建議再次獲取標(biāo)本以明確診斷，

但應(yīng)盡量減少此類(lèi)診斷。5)各種細(xì)胞學(xué)制片及

FFPE細(xì)胞學(xué)蠟塊標(biāo)本經(jīng)病理質(zhì)控后，均可進(jìn)行相關(guān)驅(qū)動(dòng)基因改

變檢測(cè)[89]。(2)組織標(biāo)本診斷原則1)手術(shù)標(biāo)本及活檢小標(biāo)本診斷術(shù)語(yǔ)依據(jù)2021版WHO

肺癌分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(附錄2);手術(shù)

切除標(biāo)本診斷報(bào)告應(yīng)滿(mǎn)足臨床分期及診治需要。2)臨床醫(yī)生應(yīng)用“非鱗癌”界定數(shù)種組織學(xué)類(lèi)型及治療相似的一組患者，在病理診斷

報(bào)告中應(yīng)將NSCLC分型為腺癌、鱗癌、NSCLC-NOS

及其他類(lèi)型，不能應(yīng)用“非鱗癌”這41病理學(xué)診斷一術(shù)語(yǔ)。3)如果同時(shí)有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本及活檢標(biāo)本時(shí)，應(yīng)結(jié)合兩者觀(guān)察，綜合做出更恰當(dāng)?shù)脑\斷。4)原位腺癌

(AIS)

及微小浸潤(rùn)癌

(MIA)

的診斷不能在小標(biāo)本及細(xì)胞學(xué)標(biāo)本完成，術(shù)中冰凍診斷也有可能不準(zhǔn)確。如果在小標(biāo)本中沒(méi)有看到浸潤(rùn)，應(yīng)歸為腫瘤的貼壁生長(zhǎng)方

式，可診斷為腺癌，并備注不除外AIS

、MIA或貼壁生長(zhǎng)方式的浸潤(rùn)性腺癌[。<3cm

臨床表現(xiàn)為毛玻璃影成分的肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除標(biāo)本應(yīng)全部取材，方可診斷AIS

或

MIA。5)手術(shù)標(biāo)本腺癌需確定具體病理亞型及比例(以5%含量遞增比例)。按照各亞型所占比例從高至低依次列出。微乳頭型腺癌及實(shí)體型腺癌未達(dá)5%亦應(yīng)列出。6)腺鱗癌診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有鱗癌及腺癌形態(tài)學(xué)表現(xiàn)或免疫組化標(biāo)記顯示有兩種腫瘤類(lèi)型

成分，每種類(lèi)型至少占10%以上。小標(biāo)本及細(xì)胞學(xué)標(biāo)本不能做出此診斷。7)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫組化檢測(cè)只應(yīng)用于腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)出神經(jīng)內(nèi)分泌特點(diǎn)的病例。8)手術(shù)標(biāo)本病理診斷應(yīng)給出明確亞型，其中AIS,MIA,附壁型為主的腺癌、肉瘤樣癌、腺鱗癌、大細(xì)胞癌，以及神經(jīng)內(nèi)分泌癌中的類(lèi)癌、不典型類(lèi)癌等類(lèi)型，因需要充分觀(guān)察標(biāo)本病理改變或評(píng)估腫瘤類(lèi)型所占比例，只有在手術(shù)切除標(biāo)本中才可以明確診斷。9)同一患者治療后不同時(shí)間小標(biāo)本活檢病理診斷盡量避免使用組織類(lèi)型之間轉(zhuǎn)化的診斷110),如小細(xì)胞癌，治療后轉(zhuǎn)化為非小細(xì)胞癌。此種情況不能除外小活檢標(biāo)本取材受限，未能全面反映原腫瘤組織學(xué)類(lèi)型，有可能原腫瘤是復(fù)合性小細(xì)胞癌，化療后其中非小細(xì)胞癌成分殘留所致。10)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)志物包括

CD56

、Syn

、CgA,

在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物明確陽(yáng)性，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽(yáng)性的細(xì)胞數(shù)應(yīng)大于10%腫

瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。在少量

SCLC

中可以不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，結(jié)合

形態(tài)及TTF-1

彌漫陽(yáng)性與

CK

核旁點(diǎn)狀陽(yáng)性顆粒特點(diǎn)也有助于

SCLC

的診斷[10。11)懷疑累及肺膜時(shí)，應(yīng)進(jìn)行彈性纖維特殊染色輔助判斷[1-

12;特殊染色AB/PAS

染色、黏液卡紅染色用于判斷黏液分泌。腺癌：TTF-1

、Napsin-A;鱗癌：P40、P63、

CK5/6,

注意P63也可表達(dá)于部分肺腺癌中，相對(duì)來(lái)講，P40、CK5/6對(duì)鱗狀細(xì)胞癌更特異1.34)。12)對(duì)于晚期NSCLC

患者小標(biāo)本，盡可能少地使用免疫組化指標(biāo)

(TTF-1

、P40)以

節(jié)省標(biāo)本用于后續(xù)分子檢測(cè)[1,4.1]。參考文獻(xiàn)[1]WHOCLASSIFICATIONOFTUMOURSEDITORIALBOARD.WHOclassificationof

tumours:Thoracictumours.5thed.Lyon:IARCPress,2021.[2]TRAVISWD,DACIC

S,WISTUBAI,etal.IASLCmultidisciplinaryrecommendationsforpathologicassessmentoflungcancerresectionspecimensafterneoadjuvanttherapy.JThoracOncol.2020;15(5):709-740.[3]REKHTMANN,ANG

DC,SIMACS,et

al.Immunohistochemical

algorithm

for

differentiation

of

lung

adenocar-cinomaandsquamouscellcarcinomabasedonlarge

series

of

whole-tissue

sectionswith

validation

in

small

speci-

mens.ModPathol,2011,24(10):1348-1359.[4]NONAKA

D.A

study

of

DeltaNp63

expression

in

lung

non-small

cell

carcinomas.Am

JSurg

Pathol,2012,2023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀36

(6):895-899.病理學(xué)診斷4

分子分型NSCLC

●

對(duì)

于

非

鱗

癌

組

織

標(biāo)

本

進(jìn)

行

：

E

G

F

R

、達(dá)等基因變異可通過(guò)單基負(fù)荷(TMB)BRAF

V600突變，ALK、ROS1、RET、

因檢測(cè)技術(shù)或二代測(cè)序技(2B類(lèi))[56]NTR

K融合及MET14外顯子跳躍突變

術(shù)(

N

G

S

)

等

在

腫

瘤

組檢

測(cè)

(

3

類(lèi)

)

織中進(jìn)行，若組織標(biāo)本不

可及，可考慮利用ctDNA進(jìn)行檢測(cè)(2B類(lèi))●腫瘤標(biāo)本無(wú)法獲取或量少無(wú)法檢測(cè)時(shí)，不吸煙、經(jīng)小標(biāo)本活檢診可采用外周血循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)斷鱗癌或混合腺癌成分的

行EGFR突變檢測(cè)[7-15患者建議行上述基因突變●

一

/二代E

GFR-TK

Is耐藥患者，再次活檢測(cè)(2A類(lèi))

檢行EGFR

T790M檢測(cè)[12],不能獲取沖瘤標(biāo)本時(shí)，可行ctDNA檢測(cè)[10,15●組織標(biāo)本采用免疫組化法檢測(cè)PD-L1表達(dá)術(shù)后Ⅱ/Ⅲ期非鱗癌進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)指導(dǎo)輔助靶向治療[14]●病理學(xué)診斷后盡可能保留組織標(biāo)本進(jìn)行分

KR

AS突變、HER-

2擴(kuò)增/采用NGS技術(shù)

子檢測(cè)，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療(1類(lèi))

突變及MET擴(kuò)增或過(guò)表檢測(cè)腫瘤突變可

手

術(shù)

I

~

Ⅲ期NSCLC

不可手術(shù)Ⅲ期及IV期1A分子分型分子分型Ⅲ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦級(jí)推薦分子分型【注釋】(1)隨著肺癌系列致癌驅(qū)動(dòng)基因的相繼確定，我國(guó)及國(guó)際上多項(xiàng)研究表明靶向治療藥物大大改善攜帶相應(yīng)驅(qū)動(dòng)基因的非小細(xì)胞肺癌(non-small

cell

lung

cancer,NSCLC)

患者的預(yù)后，延

長(zhǎng)生存期[12]。肺癌的分型也由過(guò)去單純的病理組織學(xué)分類(lèi)，進(jìn)一步細(xì)分為基于驅(qū)動(dòng)基因的

分子亞型。攜帶表皮生長(zhǎng)因子受體

(epidermal

growth

factor

receptor,EGFR)

基因敏感突變、間變性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphoma

kinase,ALK)融合或

cros

癌基因1

(cros

oncogene1,ROSI)融合的晚期

NSCLC靶向治療的療效與分子分型的關(guān)系已經(jīng)在臨床實(shí)踐中得到充

分證實(shí)。四項(xiàng)針對(duì)EGFR突變型NSCLC患者術(shù)后給予

EGFR-TKI治療的研究(ADJUVANT、

EVAN

、EVIDENCE和

ADAURA研究)證實(shí)了靶向治療作為輔助治療的可行性。ADJUVANT研究(CTONG1104)

是首個(gè)在

EGFR突變陽(yáng)性、完全切除的病理Ⅱ~ⅢA期

(N??)的

NSCLC患者中，比較了吉非替尼對(duì)比長(zhǎng)春瑞濱+順鉑方案的前瞻性隨機(jī)、對(duì)

照Ⅲ期臨床試驗(yàn)，共入組222例患者。與化療相比，吉非替尼顯著延長(zhǎng)了中位

DFS(28.7個(gè)月vs.18.0個(gè)

月

，HR=0.60,P=0.0054),但未顯著延長(zhǎng)中位

OS;亞組分析顯示，N?患者

的

DFS獲益更多。另有一項(xiàng)厄洛替尼對(duì)比含鉑兩藥化療作為完全切除術(shù)后、伴有

EGFR突變的ⅢA期

NSCLC患者的輔助治療的療效與安全性的Ⅱ期臨床研究

(EVAN

研究)。結(jié)

果顯示，與化療相比，厄洛替尼顯著提高2年DFS

率(81.4%

vs.44.6%,P<0.001),顯著

延長(zhǎng)中位DFS(42.4

個(gè)月vs.21.0個(gè)

月

，HR=0.268,P<0.001)[4]

及中位OS(61.1

個(gè)月

vs.51.1個(gè)月，

HR=0.318,P=0.0015)

。EVIDENCE研究是首個(gè)國(guó)產(chǎn)原研

EGFR-TKI開(kāi)展的

多中心、隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽的Ⅲ期臨床研究，對(duì)比埃克替尼與標(biāo)準(zhǔn)輔助化療在Ⅱ~ⅢA

期伴2023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀47分子分型EGFR

突變NSCLC

完全切除術(shù)后輔助治療的療效與安全性，共入組322例患者與標(biāo)準(zhǔn)化

療相比，?？颂婺犸@著提高3年DFS

率(63.88%

vs.32.47%,P<0.001)

及顯著延長(zhǎng)中位

DFS(47.0個(gè)月vs.22.1個(gè)

月

，HR=0.36,P<0.0001)[1]

。ADAURA研究是探索奧希替尼

作為輔助治療用于IB~ⅢA

期

EGFR陽(yáng)性、接受完全切除術(shù)后NSCLC患者的療效和安全

性的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期臨床研究，共納入682例患者。結(jié)果顯示，在Ⅱ~ⅢA期患者中，與安慰劑組相比，奧希替尼顯著延長(zhǎng)了Ⅱ~ⅢA

期患者的中位DFS(65.8

個(gè)

月vs.21.9個(gè)月，HR=0.23),3

年

DFS率顯著提高(70%vs.29%)

。在總?cè)巳?IB~ⅢA

期)中，

奧希替尼組的中位DFS同樣顯著優(yōu)于安慰劑組(HR=0.2

7)[2]。(2)所有含腺癌成分的NSCLC,無(wú)論其臨床特征(如吸煙史、性別、種族或其他等),應(yīng)常規(guī)

進(jìn)行

EGFR突變、ALK融合及ROSI融合檢測(cè)，EGFR突變檢測(cè)應(yīng)涵蓋

EGFR

18、19、20、21外顯子。尤其在標(biāo)本量有限的情況下，可采用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的檢測(cè)方法同時(shí)檢測(cè)多個(gè)驅(qū)動(dòng)基因的技術(shù)，如多基因同時(shí)檢測(cè)的

PCR

技術(shù)或二代測(cè)序技術(shù)

(next

generation

sequencing,NGS)

等

。(3)EGFR突

變

、ALK融合及ROS1融合的檢測(cè)應(yīng)在患者診斷為晚期

NSCLC時(shí)即進(jìn)行。由于

NMPA已批準(zhǔn)RET

抑制劑普拉替尼、MET14外顯子跳躍突變抑制劑賽沃替尼、BRAF抑制劑達(dá)拉非尼聯(lián)合MEK

抑制劑曲美替尼、NTRK抑制劑恩曲替尼和拉羅替尼用于晚期

NSCLC的治療，因此推薦對(duì)RET融合、MET14外顯子跳躍突變、BRAFV600突變、NTRK融合基因進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)。(4)原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶都適于進(jìn)行分子檢測(cè)。坌魚(yú)(5)為了避免樣本浪費(fèi)和節(jié)約檢測(cè)時(shí)間，對(duì)于晚期

NSCLC

活檢樣本，應(yīng)根據(jù)所選用的技術(shù)特

點(diǎn)，

一次性切取需要診斷組織學(xué)類(lèi)型和進(jìn)行分子檢測(cè)的樣本量，避免重復(fù)切片浪費(fèi)樣本；

如果樣本不足以進(jìn)行分子檢測(cè)，建議進(jìn)行再次取材，確保分子檢測(cè)有足夠樣本。(6)亞裔人群和我國(guó)的肺腺癌患者

EGFR

基因敏感突變陽(yáng)性率為40%~50%。EGFR

突變主要包括4種類(lèi)型：外顯子19缺失突變、外顯子21點(diǎn)突變、外顯子18點(diǎn)突變和外顯子20插入

突變。最常見(jiàn)的EGFR突變?yōu)橥怙@子19缺失突變(19DEL)

和外顯子21點(diǎn)突變(21L858R),均為

EGFR-TKI的敏感性突變，18外顯子G719X、20外顯子S768I和21外顯子L861Q突

變亦均為敏感性突變，20外顯子的T790M

突變與第一、二代EGFR-TKI

獲得性耐藥有關(guān)，

還有許多類(lèi)型的突變臨床意義尚不明確。利用組織標(biāo)本進(jìn)行

EGFR突變檢測(cè)是首選的策略。

EGFR突變的檢測(cè)方法包括

ARMS法、SuperARMS

法、cobas、微滴式數(shù)字PCR(ddPCR)和

NGS法等。(7)ALK融合陽(yáng)性

NSCLC的發(fā)生率為3%~7%,東、西方人群發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。中國(guó)人群

腺癌

ALK融合陽(yáng)性率為5.1%。而我國(guó)

EGFR

和

KRAS均為野生型的腺癌患者中

ALK融合基因的陽(yáng)性率高達(dá)30%~42%。有研究表明，年齡是ALK陽(yáng)性NSCLC一項(xiàng)顯著的獨(dú)立預(yù)測(cè)

因子，基于我國(guó)人群的研究發(fā)現(xiàn)，在年齡小于51歲的患者中，

ALK融合陽(yáng)性的發(fā)生率高達(dá)

18.5%;也有研究發(fā)現(xiàn)，在年齡小于40歲的患者中，

ALK融合的發(fā)生率近20%。(

8

)

判

斷ALK融合陽(yáng)性的檢測(cè)方法包括FISH法、RT-PCR法、IHC法

(Ventana法

)

及NGS

法。該類(lèi)陽(yáng)性的肺癌患者通?？蓮腁LK

抑制劑治療中獲益。(9)ROSI融合是NSCLC的另一種特定分子亞型。已有多個(gè)研究表明晚期

ROSI融合的NSCLC40分子分型(10)RET重排是NSCLC新興的可靶向融合驅(qū)動(dòng)基因。NMPA

已批準(zhǔn)RET抑制劑普拉替尼和塞普替尼用于NSCLC

臨床治療。檢測(cè)方法包括FISH

法、RT-PCR法、IHC法及NGS

法。(11)對(duì)于惡性胸腔積液或心包積液等細(xì)胞學(xué)樣本在細(xì)胞數(shù)量充足條件下可制備細(xì)胞學(xué)樣本蠟塊，進(jìn)行基因變異檢測(cè)?？紤]到細(xì)胞學(xué)樣本的細(xì)胞數(shù)量少等特點(diǎn)，細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果解釋需格外謹(jǐn)慎。檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)組織標(biāo)本類(lèi)型選擇合適的檢測(cè)技術(shù)。當(dāng)懷疑一種

技術(shù)的可靠性時(shí)(如

FISH

法的腫瘤細(xì)胞融合率接近15%),可以考慮采用另一種技術(shù)加

以驗(yàn)證。(12)腫瘤突變負(fù)荷

(tumor

mutational

burden,TMB)

可能預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥療效。

利用NGS多基因組合估測(cè)

TMB是臨床可行的方法。在組織標(biāo)本不足時(shí)，利用

ctDNA

進(jìn)

行TMB估測(cè)是潛在可行的技術(shù)手段[56]。(13)難以獲取腫瘤組織樣本時(shí)，多項(xiàng)回顧性大樣本研究顯示，外周血游離腫瘤

DNA(cell-free/circulating

tumor

DNA,cf/ctDNA)EGFR

基因突變檢測(cè)較腫瘤組織檢測(cè)，具有高度

特異性(97.2%~100%)及對(duì)

EGFR-TKIs

療效預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，但靈敏度各家報(bào)道不一(50.0%~81.8%)[710]。NMPA

在2015年2月已批準(zhǔn)對(duì)吉非替尼說(shuō)明書(shū)進(jìn)行更新，補(bǔ)充了如果腫瘤標(biāo)本不可評(píng)估，則可使用從血液(血漿)標(biāo)本中獲得的ctDNA

進(jìn)行檢測(cè)，但特別強(qiáng)調(diào)

ctDNAEGFR

突變的檢測(cè)方法必須是已經(jīng)論證的穩(wěn)定、可靠且靈敏的方法，以避

免出現(xiàn)假陰性和假陽(yáng)性的結(jié)果。2018年

Super-ARMS

試劑盒獲得NMPA的批準(zhǔn)，可用于

ctDNA的基因檢測(cè)；其他

ctDNA

的基因檢測(cè)方法還包括

cobas

、ddPCR

和

NGS。因此，克唑替尼和恩曲替尼治療有效。檢測(cè)方法包括

FISH法、RT-PCR法、IHC法及NGS

法。50分子分型當(dāng)腫瘤組織難以獲取時(shí)，血液是

EGFR

基因突變檢測(cè)合適的替代生物標(biāo)本，也是對(duì)可疑組織檢測(cè)結(jié)果的補(bǔ)充。T790M

突變是一代

EGFR-TKI

主要耐藥機(jī)制之一，約占50%,三代

EGFR-TKI奧希替尼作用于該靶點(diǎn)，AURA3”已證實(shí)可有效治療一代/二代

EGFR-

TKI

治療進(jìn)展伴

T790M

突變患者，奧希替尼在中國(guó)已獲

NMPA批準(zhǔn)用于

T790M

陽(yáng)性

的一代/二代

EGFR-TKI

耐藥患者。研究報(bào)道血漿ctDNA

可用來(lái)檢測(cè)T790M

突變[2],

可作為二次活檢組織標(biāo)本不可獲取的替代標(biāo)本，同時(shí)也是對(duì)可以組織檢測(cè)結(jié)果的補(bǔ)充。

BENEFIT研

究

、AURA3研究及

FLAURA研究的

ctDNA分析結(jié)果再次證明了外周血基礎(chǔ)

上EGFR

敏感突變和T790M

耐藥突變檢測(cè)的可行性[1,II?]

。采用腦脊液、胸腔積液上清

等標(biāo)本進(jìn)行基因檢測(cè)初步結(jié)果也提示具有可行性。目前對(duì)于ALK融合及

ROSI

融合基因的血液檢測(cè)，技術(shù)尚不成熟，因此對(duì)于ALK/

ROSI融合基因檢測(cè)，仍應(yīng)盡最大可能獲取組織或細(xì)胞學(xué)樣本進(jìn)行檢測(cè)。(14)多項(xiàng)研究采用

NGS

針對(duì)晚期

NSCLC

進(jìn)行多基因檢測(cè)，如目前可作為治療靶點(diǎn)的基因變

異

：EGFR

突變(包括

T790M

突變)、KRAS突變、HER2擴(kuò)增/突變、ALK

融合、ROSI融合、BRAFV600E

突變、RET重排、MET

擴(kuò)增、MET?4外顯子跳躍突變及NTRK

融合等，NGS的標(biāo)本可為組織或外周血游離

DNA。(15)與西方國(guó)家相比，中國(guó)NSCLC患者具有更高的

EGFR突變率，尤其在不吸煙肺癌患者中。EGFR突變、ALK

融合和ROSI融合可能發(fā)生在腺鱗癌患者中，經(jīng)活檢小標(biāo)本診斷的鱗癌

可能由于腫瘤異質(zhì)性而未檢測(cè)到混合的腺癌成分。因此，對(duì)于不吸煙的經(jīng)活檢小標(biāo)本診

斷的鱗癌，或混合腺癌成分的患者，建議進(jìn)行

EGFR突變、ALK融合和ROSI

融合。純

2023CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南解讀分子分型=鱗癌

EGFR

突變的發(fā)生率非常低(<4%)。對(duì)于純鱗癌患者，除非他們從不吸煙，或者標(biāo)本很小(即非手術(shù)標(biāo)本),或者組織學(xué)顯示為混合性，通常不建議進(jìn)行EGFR

突變檢測(cè)。(16)

免疫檢查點(diǎn)抑制劑

(PD-1

單抗或

PD-L1單抗)是肺癌治療的重要手段。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示

，PD-L1表達(dá)與免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效呈正相關(guān)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為后線(xiàn)治療或

與含鉑兩藥方案聯(lián)合作為一線(xiàn)治療時(shí)，PD-