中國癲癇臨床診療指南完整版

中國癲癇臨床診療指南神經(jīng)內(nèi)科1整理課件癲癇的定義癲癇發(fā)作〔epilepticseizure〕：癲癇發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象癲癇〔epilepsy〕：癲癇是一種腦部疾患，特點是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應的神經(jīng)生物學、認知、心理學以及社會等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次的癲癇發(fā)作?！?005年國際抗癲癇聯(lián)盟〕2整理課件癲癇的定義新的癲癇定義具有三個要素：至少一次的癲癇發(fā)作反復癲癇發(fā)作的傾向及易感性有相應神經(jīng)生物學﹑認知﹑心理及社會等方面的影響和障礙

總結(jié)：癲癇是一組由或未知病因所引起，腦部神經(jīng)元高度同步化，且常具自限性的異常放電所導致的綜合征。以反復、發(fā)作性、短暫性、通常為刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。3整理課件癲癇的分類國際抗癲癇聯(lián)盟〔ILAE〕1981年癲癇發(fā)作分類ILAE1989年癲癇綜合征的分類2001年ILAE“癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的建議〞4整理課件ILAE1981年癲癇發(fā)作分類5整理課件2001年ILAE“癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的建議〞自限性發(fā)作類型

1、全身性發(fā)作

強直一陣攣發(fā)作

陣攣發(fā)作〔有、無強直成份〕

典型失神發(fā)作

不典型失神發(fā)作

肌陣攣失神發(fā)作

強直發(fā)作

痙攣〔嬰兒痙攣〕

肌陣攣發(fā)作

眼瞼肌陣攣〔伴或不伴失神〕

肌陣攣失張力發(fā)作

負性肌陣攣

失張力發(fā)作

全身性癲癇綜合征中的反射性發(fā)作

2、局灶性發(fā)作

局灶性感覺性發(fā)作表現(xiàn)為根本感覺病癥表現(xiàn)為體驗性感覺病癥

局灶性運動性發(fā)作

表現(xiàn)為單純陣攣性運動病癥

表現(xiàn)為不對稱強直性運動發(fā)作

表現(xiàn)為典型的〔顳葉〕自動癥

表現(xiàn)為過度運動自動癥

表現(xiàn)為局灶性負性肌陣攣

表現(xiàn)為抑制性運動發(fā)作

局灶性癲癇綜合征中的反射性發(fā)作持續(xù)性發(fā)作類型1、全身性癲癇持續(xù)狀態(tài)

全身強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)

陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)

失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)

強直性癲癇持續(xù)狀態(tài)

肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)2、局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)

局部性癲癇持續(xù)狀態(tài)

持續(xù)性先兆

邊緣葉癲癇持續(xù)狀態(tài)

伴有輕偏癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)3、自限性發(fā)作其他類型癡笑發(fā)作偏側(cè)陣攣發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作反射性發(fā)作的誘發(fā)刺激因素1、視覺刺激：閃光〔如可能說明顏色〕

,圖形;2、思考；3、音樂；4、進食；5、操作；6、軀體感覺；7、本體感覺；8、閱讀；9、熱水；10、驚嚇6整理課件2001年ILAE癲癇綜合征的分類7整理課件癲癇發(fā)作的分類詳述全面性發(fā)作〔generalizedseizures〕局部性發(fā)作〔partialseizures〕難以分類的發(fā)作特殊的發(fā)作形式或者類型8整理課件全面性發(fā)作強直-陣攣性發(fā)作〔generalizedtonic-clonicseizure〕失神發(fā)作〔absenceseizure〕強直發(fā)作(tonicseizure)陣攣發(fā)作(clonicseizure)肌陣攣發(fā)作〔myoclonicseizure〕痙攣發(fā)作〔spasms〕失張力發(fā)作〔atonicseizure〕9整理課件癲癇發(fā)作的分類全面性發(fā)作〔generalizedseizures〕局部性發(fā)作〔partialseizures〕難以分類的發(fā)作特殊的發(fā)作形式或者類型10整理課件局部性發(fā)作簡單局部性發(fā)作〔simplepartialseizure,SPS〕復雜局部性發(fā)作〔complexpartialseizure,CPS〕繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作(secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC)11整理課件簡單局部性發(fā)作運動性發(fā)作感覺性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作精神性發(fā)作12整理課件運動性發(fā)作僅為局灶性運動發(fā)作杰克遜發(fā)作〔Jacksonseizure〕偏轉(zhuǎn)性發(fā)作姿勢性發(fā)作發(fā)音性發(fā)作抑制性運動發(fā)作失語性發(fā)作13整理課件簡單局部性發(fā)作運動性發(fā)作感覺性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作精神性發(fā)作14整理課件感覺性發(fā)作軀體感覺性發(fā)作視覺性發(fā)作聽覺性發(fā)作嗅覺性發(fā)作味覺性發(fā)作眩暈性發(fā)作15整理課件簡單局部性發(fā)作運動性發(fā)作感覺性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作精神性發(fā)作16整理課件簡單局部性發(fā)作運動性發(fā)作感覺性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作精神性發(fā)作17整理課件自主神經(jīng)性發(fā)作病癥復雜多樣口角流涎、上腹部不適感或壓迫感，“氣往上沖〞的感覺、腸鳴、嘔吐、尿失禁、面色蒼白或潮紅、出汗、豎毛等單純自主神經(jīng)性發(fā)作極為少見，常常是其他發(fā)作的伴隨病癥可能起源于島葉、間腦或邊緣系統(tǒng)等常伴有意識障礙為復雜局部性發(fā)作的伴隨病癥18整理課件簡單局部性發(fā)作運動性發(fā)作感覺性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作精神性發(fā)作

19整理課件精神性發(fā)作發(fā)作性情感障礙

發(fā)作性記憶障礙發(fā)作性認知障礙發(fā)作性錯覺發(fā)作性結(jié)構(gòu)性幻覺20整理課件局部性發(fā)作簡單局部性發(fā)作〔simplepartialseizure,SPS〕復雜局部性發(fā)作〔complexpartialseizure,CPS〕繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作(secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC)21整理課件復雜局部性發(fā)作僅表現(xiàn)為意識障礙表現(xiàn)為意識障礙和自動癥 常見的自動癥包括： 口咽自動癥、多動性自動癥簡單局部性發(fā)作演變?yōu)閺碗s局部性發(fā)作 起源：海馬－杏仁核〔顳葉內(nèi)側(cè)〕、額葉、顳葉外側(cè)皮質(zhì)22整理課件局部性發(fā)作簡單局部性發(fā)作〔simplepartialseizure,SPS〕復雜局部性發(fā)作〔complexpartialseizure,CPS〕

繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作(secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC)23整理課件繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作局部性發(fā)作繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作仍屬于局部性發(fā)作的范疇鑒別：有無先兆抽搐的表現(xiàn)楞神自動癥EEG24整理課件癲癇發(fā)作的分類全面性發(fā)作〔generalizedseizures〕局部性發(fā)作〔partialseizures〕難以分類的發(fā)作特殊的發(fā)作形式或類型因資料不全而不能分類的發(fā)作以及所描述的類型迄今尚無法歸類者25整理課件癲癇發(fā)作的分類全面性發(fā)作〔generalizedseizures〕局部性發(fā)作〔partialseizures〕難以分類的發(fā)作特殊的發(fā)作形式或者類型26整理課件特殊的發(fā)作形式或者類型跌倒發(fā)作〔dropattack〕： 表現(xiàn)為發(fā)作性的突發(fā)倒地，并不是一種具體的發(fā)作類型反射性發(fā)作〔reflexseizure〕： 每次發(fā)作均為某種特定感覺刺激所誘發(fā)。發(fā)作符合癲癇發(fā)作的臨床和電生理特征，但發(fā)作形式可能多樣27整理課件新的癲癇發(fā)作類型(ILAE2001)肌陣攣失神(myoclonicabsenceseizures)：表現(xiàn)為失神發(fā)作，同時伴有肢體的肌陣攣動作負性肌陣攣(negativemyoclonus)：沒有預先的肌陣攣而出現(xiàn)的強直性肌肉活動的中斷，時間小于500毫秒眼瞼肌陣攣(eyelidmyoclonus)：眼瞼肌陣攣往往是突發(fā)性，節(jié)律性的快速眼瞼肌陣攣抽動，每次發(fā)作中往往有三次以上的眼瞼抽動，并且可以伴有輕微的意識障礙癡笑發(fā)作〔gelasticseizures〕：為發(fā)作性的發(fā)笑，內(nèi)容空洞28整理課件癲癇綜合征的定義 癲癇綜合征：由一組類似病癥和體征組成的特定的癲癇現(xiàn)象〔根據(jù)發(fā)病年齡、發(fā)作類型、EEG及病因〕,其具有獨特的臨床特征,病因及預后(癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的建議ILAE,2001)癲癇病或癲癇性疾病癲癇性腦病良性癲癇綜合征反射性癲癇綜合征特發(fā)性癲癇綜合征病癥性癲癇綜合征可能的病癥性癲癇綜合征(隱源性)29整理課件ActaNeurolScand2003:108(Suppl.180):23–3230整理課件癲癇綜合征良性家族性新生兒驚厥〔Benignfamilialneonatalconvulsion,BFNC〕和良性新生兒驚厥〔Benignneonatalconvulsion,BNC〕早發(fā)性肌陣攣腦病〔earlymyoclonicencephalopathy〕大田原綜合征〔Ohtahara綜合征〕31整理課件癲癇綜合征良性嬰兒肌陣攣癲癇〔benignmyoclonicepilepsyininfancy〕嬰兒嚴重肌陣攣癲癇〔Dravet綜合征〕嬰兒痙攣〔West綜合征〕Lennox-Gastaut綜合征〔LGS〕肌陣攣-站立不能性癲癇〔epilepsywithmyoclonicastaticseizures〕32整理課件癲癇綜合征失神癲癇(absenceepilepsy)兒童良性癲癇伴有中央顳部棘波〔benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspike〕兒童良性枕葉癲癇〔benignchildhoodoccipitalepilepsy〕獲得性癲癇性失語(acquiredepilepticaphasia)慢波睡眠中持續(xù)棘慢復合波的癲癇〔ECSWS/ESESS〕33整理課件癲癇綜合征Rasmussen綜合征青少年肌陣攣癲癇(juvenilemyoclonicepilepsy)覺醒期全身強直陣攣發(fā)作的癲癇肌陣攣失神癲癇全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥34整理課件癲癇綜合征顳葉癲癇額葉癲癇頂葉癲癇枕葉癲癇常染色體顯性遺傳夜發(fā)性額葉癲癇家族性顳葉癲癇35整理課件特殊類型的綜合征進行性肌陣攣癲癇〔progressivemyoclonicepilepsies〕反射性癲癇(reflexepilepsies)邊緣葉癲癇和新皮質(zhì)癲癇(limbicepilepsiesandneocorticalepilepsies)(新概念)癲癇性腦病(epilepticencephalopathies)(新概念)熱性驚厥〔febrileconvulsion〕(不需要診斷為癲癇)36整理課件癲癇的診斷原那么37整理課件癲癇的診斷步驟明確是否癲癇明確發(fā)作類型或綜合征明確癲癇的病因38整理課件癲癇的診斷步驟(ILAE2001)發(fā)作期病癥學，根據(jù)標準描述性術(shù)語對發(fā)作時病癥進行詳細的不同程度的描述發(fā)作類型，根據(jù)發(fā)作類型表確定患者的發(fā)作類型綜合征，根據(jù)已被接受的癲癇綜合征表進行綜合征的診斷。病因，如可能根據(jù)經(jīng)常合并癲癇或癲癇綜合征的疾病分類確定病因，遺傳缺欠，或病癥性癲癇的特殊病理根底。損傷，主要是關于癲癇造成損傷的程度。損傷的分類將根據(jù)世界衛(wèi)生組織〔WHO〕ICIDH-2功能和殘障的國際分類標準制定。39整理課件癲癇診斷流程圖病史采集、體格檢查及相關檢查具有發(fā)作病癥的病人常規(guī)EEG檢查不確定須做錄像腦電／動態(tài)腦電長程監(jiān)測或隨訪非癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作分類癲癇綜合征分類病因伴隨狀態(tài)的評估〔根據(jù)條件選擇性進行〕影像學檢查等40整理課件病史采集病史資料體格檢查輔助檢查其他實驗室檢查41整理課件病史資料發(fā)作史出生史生長發(fā)育史熱性驚厥史家族史其他疾病史首次發(fā)作的年齡大發(fā)作前是否有“先兆〞發(fā)作時的詳細過程有幾種類型的發(fā)作發(fā)作的頻率發(fā)作有無誘因是否應用了抗癲癇藥物治療及其效果42整理課件病史采集病史資料體格檢查輔助檢查其他實驗室檢查43整理課件病史采集病史資料體格檢查輔助檢查

其他實驗室檢查44整理課件輔助檢查EEG電子計算機X線體層掃描(CT)磁共振成像(MRI)單光子發(fā)射計算機斷層掃描〔SPECT〕正電子發(fā)射斷層掃描〔PET〕磁共振波譜〔MRS〕功能核磁共振〔fMRI〕腦磁圖(MEG)45整理課件病史采集病史資料體格檢查輔助檢查其他實驗室檢查46整理課件其他實驗室檢查血液學檢查尿液檢查腦脊液檢查遺傳學檢查其它的檢查47整理課件癲癇的鑒別診斷48整理課件癲癇的鑒別診斷暈厥短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作偏頭痛睡眠障礙生理性發(fā)作性病癥器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性病癥其他49整理課件

暈厥

癲癇誘因精神緊張、焦慮、疼痛等無上述誘因體位站立或坐位各種體位主要癥狀意識喪失，無明顯抽搐，肌張力不高意識喪失，強直陣攣發(fā)作，肌張力強直伴隨癥狀面色蒼白，兩眼微睜或閉著大汗，心率減慢舌咬傷及尿失禁罕見面色青紫，兩眼上翻，出汗不明顯常伴舌咬傷及尿失禁發(fā)作時EEG非特異性慢波癲癇樣放電發(fā)作間期EEG多正常，可有慢波多呈爆發(fā)性異常癲癇的鑒別診斷暈厥短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作偏頭痛睡眠障礙生理性發(fā)作性病癥器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性病癥其他51整理課件短暫性腦缺血發(fā)作一般表現(xiàn)為神經(jīng)功能的缺失病癥病癥迅速到達頂峰,然后逐漸緩解老年病人同時有腦動脈硬化的根底52整理課件癲癇的鑒別診斷暈厥短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作偏頭痛睡眠障礙生理性發(fā)作性病癥器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性病癥其他53整理課件癔病癲癇性別年齡青年女性各年齡激惹性格多見少見發(fā)作場合有精神誘因及有人在場任何情況下，白天或晚上發(fā)作多樣化、戲劇化刻板意識喪失無有伴隨癥狀兩眼緊閉，眼球亂動面色蒼白或發(fā)紅無摔傷、舌咬傷及尿失禁發(fā)作后無行為異常兩眼上翻或斜向一側(cè)面色青紫有摔傷、舌咬傷及尿失禁發(fā)作后可有行為異常持續(xù)時間長，可達數(shù)小時短，約1～2分鐘終止方式需安慰及暗示治療自行停止瞳孔正常，對光發(fā)射存在散大，對光反射消失角膜反射存在消失EEG多正常有癲癇樣放電54整理課件癲癇的鑒別診斷暈厥短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作偏頭痛睡眠障礙生理性發(fā)作性病癥器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性病癥其他55整理課件偏頭痛癲癇先兆癥狀持續(xù)時間較長相對較短視幻覺多為閃光、暗點、偏盲視物模糊除閃光、暗點外，有的為復雜視幻覺主要癥狀劇烈頭痛，常伴惡心、嘔吐強直陣攣發(fā)作意識喪失少見多見持續(xù)時間較長，幾小時或幾天較短，幾分鐘精神記憶障礙無或少見多見EEG非特異性慢波癲癇樣放電56整理課件癲癇的鑒別診斷暈厥短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作偏頭痛睡眠障礙生理性發(fā)作性病癥器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性病癥其他57整理課件睡眠障礙包括發(fā)作性睡病、睡眠呼吸暫停、夜驚、夢游、夢魘、快速眼動期行為障礙等多發(fā)生在睡眠期間或者在睡眠清醒轉(zhuǎn)換期間，發(fā)作時意識多不清醒發(fā)作包含運動、行為等內(nèi)容,較癲癇發(fā)作時間長且復雜多變58整理課件癲癇的鑒別診斷暈厥短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作偏頭痛睡眠障礙生理性發(fā)作性病癥：(新生兒的反射性運動、屏氣發(fā)作以及睡眠中的生理性肌陣攣等)器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性病癥其他59整理課件屏氣發(fā)作癲癇發(fā)作明顯誘因有，如驚嚇、疼痛或發(fā)怒無發(fā)作時間清醒時白天、夜間均可發(fā)生呼吸暫停均出現(xiàn)不一定紫紺與驚厥關系先紫紺后驚厥驚厥后紫紺角弓反張常見偶見EEG正常異常60整理課件癲癇的鑒別診斷暈厥短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作偏頭痛睡眠障礙生理性發(fā)作性病癥器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性病癥其他61整理課件器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性病癥先天性心臟病引起的青紫發(fā)作：心臟的檢查等有助于鑒別嚴重大腦損傷出現(xiàn)的腦干強直發(fā)作：表現(xiàn)為角弓反張樣；在臨床分析的根底上，EEG能夠及時地排除鑒別破傷風引起的痙攣性發(fā)作：病史、發(fā)作的表現(xiàn)、EEG表現(xiàn)等均能提供鑒別的價值62整理課件癲癇的鑒別診斷暈厥短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作偏頭痛睡眠障礙生理性發(fā)作性病癥器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性病癥其他63整理課件其他多發(fā)性抽動癥：多發(fā)生于兒童和青少年，主要表現(xiàn)為不自主的反復快速的一個部位或者多個部位肌肉的抽動，多伴有發(fā)聲〔喉部肌肉抽動〕。在臨床上容易與肌陣攣發(fā)作相混淆發(fā)作性運動障礙〔發(fā)作性肌張力障礙〕：多于青少年期發(fā)病，由于突然驚嚇或者過度運動誘發(fā)，多出現(xiàn)手足一側(cè)肢體肌張力障礙，舞蹈樣不自主運動，意識正常，持續(xù)1-2分鐘緩解64整理課件癲癇的病因診斷65整理課件

癲癇的病因診斷根據(jù)引起癲癇的病因不同，可以分為：特發(fā)性癲癇：除了存在或者可疑的遺傳因素意外，缺乏其他 的病因病癥性癲癇：由于各種原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或者異 包括腦結(jié)構(gòu)異?；蛘哂绊懩X功能的各種因素隱源性癲癇：盡管臨床的某些特征提示為病癥性的，但是， 目前的手段難以尋找到病因66整理課件不同的年齡組常見病因新生兒及嬰兒期先天以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、頭顱產(chǎn)傷）、遺傳代謝性疾病、皮質(zhì)發(fā)育異常所致的畸形及特發(fā)性兒童以及青春期特發(fā)性（與遺傳因素有關）、先天以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、頭顱產(chǎn)傷）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦發(fā)育異常等成人期頭顱外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性因素等老年期腦血管意外、腦腫瘤、代謝性疾病、變性病等癲癇的病因診斷遺傳因素

與癲癇發(fā)作或癲癇綜合征相關的疾病68整理課件癲癇的病因診斷遺傳因素與癲癇發(fā)作或癲癇綜合征相關的疾病69整理課件與癲癇發(fā)作或癲癇綜合征相關的疾病神經(jīng)皮膚綜合征：源于外胚層組織的器官發(fā)育異常而導致的疾病，臨床為多系統(tǒng)受累，癲癇發(fā)作是常見的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)性硬化(tuberoussclerosis)神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis)腦面血管瘤?。河址QSturge-weber

綜合征70整理課件與癲癇發(fā)作或癲癇綜合征相關的疾病線粒體病：由于線粒體功能障礙，導致的多系統(tǒng)病變，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)那么容易出現(xiàn)不易控制的癲癇發(fā)作。肌陣攣癲癇伴破碎紅邊纖維〔MERRF〕線粒體肌腦病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作及癲癇〔MELAS〕71整理課件癲癇診斷中

應注意的一些問題72整理課件癲癇診斷中應注意的一些問題是癲癇發(fā)作還是非癲癇發(fā)作是癲癇還是癲癇發(fā)作在病史采集時應注意的一些問題腦電圖在癲癇診斷中的作用難治性癲癇的定義和診斷73整理課件是癲癇發(fā)作還是非癲癇發(fā)作切忌把任何發(fā)作性病癥均視為癲癇性發(fā)作,而無視了其他常見的發(fā)作性疾病在臨床發(fā)作性疾病的診斷中,也要防止將一些非典型性的癲癇發(fā)作誤診為非癲癇性發(fā)作同時有癲癇發(fā)作和非癲癇發(fā)作74整理課件癲癇診斷中應注意的一些問題是癲癇發(fā)作還是非癲癇發(fā)作是癲癇還是癲癇發(fā)作在病史采集時應注意的一些問題腦電圖在癲癇診斷中的作用難治性癲癇的定義和診斷75整理課件是癲癇還是癲癇發(fā)作不應診斷為癲癇的八種情況：良性新生兒驚厥熱性驚厥反射性發(fā)作酒精戒斷性發(fā)作藥物或其他化學物質(zhì)誘發(fā)的發(fā)作外傷后即刻或早發(fā)性發(fā)作單次/單簇的癲癇發(fā)作一般不診斷為癲癇，除非有持續(xù)再發(fā)的傾向和根底極少發(fā)生的重復性發(fā)作76整理課件癲癇診斷中應注意的一些問題是癲癇發(fā)作還是非癲癇發(fā)作是癲癇還是癲癇發(fā)作在病史采集時應注意的一些問題腦電圖在癲癇診斷中的作用難治性癲癇的定義和診斷77整理課件在病史采集時應注意的一些問題一個完整的病史有時需屢次了解同一患者隨著年齡增加以及病情變化，其綜合征的診斷有時需改變對于病程長，抗癲癇藥物治療效果不好的患者，均應重新詢問病史，以進一步明確診斷，指導治療小兒癲癇的病史78整理課件癲癇診斷中應注意的一些問題是癲癇發(fā)作還是非癲癇發(fā)作是癲癇還是癲癇發(fā)作在病史采集時應注意的一些問題腦電圖在癲癇診斷中的作用難治性癲癇的定義和診斷79整理課件腦電圖在癲癇診斷中的作用適當延長描圖時間保證各種誘發(fā)試驗,特別是睡眠誘發(fā)必要時加作蝶骨電極描記80整理課件癲癇診斷中應注意的一些問題是癲癇發(fā)作還是非癲癇發(fā)作是癲癇還是癲癇發(fā)作在病史采集時應注意的一些問題腦電圖在癲癇診斷中的作用難治性癲癇的定義和診斷81整理課件難治性癲癇的定義和診斷難治性癲癇的定義難治性癲癇的診斷難治性癲癇的早期識別易于成為難治性癲癇的危險因素臨床上有些癲癇患者從診斷一開始就很有可能是難治性癲癇82整理課件難治性癲癇的定義目前普遍認可的定義是“采用正規(guī)的藥物治療未能有效控制的癲癇〞83整理課件難治性癲癇的診斷排除是否是醫(yī)源性“難治性癲癇〞由以下因素引起的：(1)診斷錯誤；(2)發(fā)作分型不確切； (3)選藥不當；(4)用藥量缺乏； (5)病人依從性差等解決方法(1)是癲癇發(fā)作,還是癲癇發(fā)作合并假性發(fā)作或僅為假性發(fā)作； (2)重新判斷癲癇發(fā)作的類型或癲癇綜合征； (3)是否可以找到明確的病因及誘發(fā)因素； (4)對過去的治療進行系統(tǒng)的回憶; (5)了解患者的依從性，并對患者的智力、知識水平及心理狀態(tài) 作出評價。84整理課件難治性癲癇的危險因素復雜局部性發(fā)作、嬰兒痙攣及Lennox－Gastaut

發(fā)作頻繁出現(xiàn)過癲癇持續(xù)狀態(tài)有明確的病因,尤其是先天性代謝異常、顱內(nèi)發(fā)育障礙及腦外傷等85整理課件發(fā)病初始可能就是難治性癲癇綜合征大田原綜合征,嬰兒痙攣,LGS,Rasmussen綜合征,Sturge-Weber綜合征持續(xù)性局部性癲癇,內(nèi)側(cè)顳葉癲癇伴海馬硬化特殊病因引起的病癥性癲癇皮質(zhì)發(fā)育不全性癲癇、慢性腫瘤性癲癇等86整理課件癲癇持續(xù)狀態(tài)定義

一次發(fā)作沒有停止，持續(xù)時間大大超過了具有該型癲癇的大多數(shù)病人發(fā)作的時間；或反復的發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復到基線期水平。87整理課件癲癇持續(xù)狀態(tài)治療丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后,以1mg/kg/h

速度靜脈滴注維持88整理課件癲癇的藥物治療

應該充分地向患者本人或其監(jiān)護人解釋長期治療的意義以及潛在的風險，以獲得他們對治療方案的認同，并保持良好的依從性89整理課件癲癇的藥物治療-原那么〔一〕AEDs應該在癲癇的診斷明確之后開始使用，如果發(fā)作的性質(zhì)難以確定，應該進行一段時期的觀察，再做決定?！捕骋话阏J為在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后才應該開始AEDs治療。但是針對以下一些特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開始AEDs治療：并非真正的首次發(fā)作，在一次全面性強直-陣攣發(fā)作之前，患者有過被無視的失神或肌陣攣等發(fā)作形式，此類患者再次發(fā)作的可能性很大，應該開始AEDs治療。局部性發(fā)作、有明確的病因、影像學有局灶性的異常、睡眠中發(fā)作、腦電圖有肯定的癲癇樣放電以及有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征等。這些因素預示再次發(fā)作的風險增加，可以在首次發(fā)作后征得患者及家屬同意后開始AEDs治療。雖然為首次發(fā)作，但其典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征符合癲癇綜合征的診斷，如Lennox-Gastaut綜合征、嬰兒痙攣等，可以在首次發(fā)作后開始AEDs治療?；颊弑救思氨O(jiān)護人認為再次發(fā)作難以接受，可向其交待治療的風險及益處，與其協(xié)商后開始AEDs治療?！踩秤芯植炕颊唠m然有兩次以上的發(fā)作，但發(fā)作的間隔期在1年以上甚至更長，此類患者是否需要藥物治療值得商榷。需在向患者及監(jiān)護人說明情況后，可以暫時推遲藥物治療?！菜摹秤忻鞔_促發(fā)因素的發(fā)作，如停服某種藥物、酒精戒斷、代謝紊亂、睡眠剝奪或者有特定促發(fā)因素的反射性癲癇等，可能隨潛在的代謝性疾病的糾正或去除誘因而使發(fā)作消失，并不需要立刻開始AEDs治療。90整理課件癲癇的藥物治療-原那么如果一種一線藥物已達最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作，可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制或最大可耐受劑量后逐漸減掉原有的藥物，轉(zhuǎn)換為單藥。如果兩次單藥治療無效，再選第三種單藥治療獲益的可能性很小，預示屬于難治性癲癇的可能性較大，可以考慮合理的多藥治療。防止有相同的不良反響、復雜的相互作用和肝酶誘導的藥物合用。如：加巴噴丁、左乙拉西坦很少與其它藥物產(chǎn)生相互作用，適合與其它藥物合用。拉莫三嗪與卡馬西平作用于電壓依賴性的鈉通道，聯(lián)合應用時可能會導致神經(jīng)毒性增加〔頭暈、復視、共濟失調(diào)〕。而拉莫三嗪和丙戊酸鈉聯(lián)合應用時，可能由于作用機制互補而產(chǎn)生協(xié)同作用使療效增加，需要調(diào)整拉莫三嗪的起始劑量、加量速度及維持劑量。定期監(jiān)測藥物濃度91整理課件癲癇的藥物治療-換藥原那么如原AED選擇恰當，調(diào)整劑量。最好測定血藥濃度，個體化調(diào)整劑量。如原AED選擇欠妥，換另一種新AED：患者新?lián)Q的AED至維持量時，如發(fā)作停止，再緩慢撤掉原來用的AED。發(fā)作停止的含義是：對發(fā)作頻繁的患者有五個發(fā)作間期沒有發(fā)作〔如過去患者平均7—8天犯一次，有35—40天沒有發(fā)作〕可以逐漸撤掉原來用的AED。對發(fā)作不頻繁的患者加新AED后有三個月沒有發(fā)作可以逐漸撤掉原來用的AED。每次只能撤掉〔原來服用的〕一種藥物，撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無發(fā)作，再撤掉第二種藥物。撤藥方法如下：〔1〕苯妥英鈉〔大侖丁100mg/片〕：兒童每二周減25mg；成人每二周減50mg。〔2〕卡馬西平〔國產(chǎn)100mg/片；得理多200mg/片〕：兒童每二周減50mg；成人每二周減100mg?！?〕丙戊酸鈉〔200mg/片；〕：兒童每二周減100mg；成人每二周減200mg?！?〕德巴金緩釋片〔500mg/片〕：兒童每二周減125mg；成人每二周減250mg。如果在撤藥過程中出現(xiàn)發(fā)作，應停止撤藥，并將藥物劑量恢復到發(fā)作前的劑量。92整理課件癲癇的藥物治療-常用藥物傳統(tǒng)AEDs物新型AEDs物卡馬西平（Carbamazepine－CBZ)非氨脂（Felbamate－FBM)氯硝西泮（Clonazepam－CZP)加巴噴丁（Gabapentin－GBP)乙琥胺（Ethosuximide－ESM)拉莫三嗪（Lamotrigine－LTG)苯巴比妥（Phenobarbitone－PB)左乙拉西坦（Levetiracetam－LEV)苯妥英鈉（Phenytoin－PHT)撲癇酮（Primidone－PRM)奧卡西平（Oxcarbazepine－OXC)替加賓（Tiagabine－TGB)丙戊酸鈉（Sodiumvalproate－VPA)托吡酯（Topiramate－TPM)氨己烯酸（Vigabatrin－VGB)唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）藥物作用機制傳統(tǒng)AEDs電壓依賴性的鈉通道阻滯劑增加腦內(nèi)或突觸的GABA水平選擇性增強GABAA介導的作用直接促進氯離子的內(nèi)流鈣通道阻滯劑其它卡馬西平＋＋？＋（L型）

＋苯二氮卓類＋＋苯巴比妥＋＋＋＋

？苯妥英鈉＋＋？

＋撲癇酮丙戊酸鈉？＋？＋（T型）＋＋新型AEDs非氨脂＋＋＋＋＋（L型）

＋加巴噴??？？＋＋（N型，P/Q型）

？拉莫三嗪＋＋＋＋＋（N，P/Q，R，T型）＋左乙拉西坦？＋＋（N型）＋＋奧卡西平＋＋？＋（N，P型）

＋替加賓＋＋托吡酯＋＋＋＋＋（L型）＋氨己烯酸＋＋唑尼沙胺＋＋

？＋＋（N，P，T型）AEDs的藥代動力學特征傳統(tǒng)AEDs生物利用度（％）一級動力學蛋白結(jié)合率（％）半衰期（h）血漿達峰濃度時間（h）活性代謝產(chǎn)物對肝酶的作用卡馬西平75－85是65－8525－34(初用藥)8－20(幾周后)4－8有誘導自身誘導氯硝西泮>80是8520－601－4有苯巴比妥80－90是45－5040－901－6無誘導苯妥英鈉95否9012－223－9無誘導撲癇酮80~100是20－3010－122－4有間接誘導丙戊酸鈉70~100否90－958－151－4有抑制新型AEDs非氨脂≧80是3014－251－4有抑制加巴噴?。?0否05－72－3無無拉莫三嗪98是5515－302－3無無左乙拉西坦<100是06－80.6~1.3無無奧卡西平<95是408－254．5－8有弱誘導替加賓≧90是964－130.5－1.5無無托吡酯≧80是1320－302－4無抑制氨己烯酸≧60是05－81－3無無唑尼沙胺≧50否5050－702－6無無根據(jù)發(fā)作類型的選藥原那么發(fā)作類型一線藥物二線藥物可以考慮的藥物可能加重發(fā)作的藥物強直陣攣發(fā)作丙戊酸鈉左乙拉西坦托吡酯苯妥英鈉、苯巴比妥－失神發(fā)作丙戊酸鈉拉莫三嗪托吡酯卡馬西平奧卡西平苯巴比妥加巴噴丁肌陣攣發(fā)作丙戊酸鈉托吡酯左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪卡馬西平奧卡西平苯妥英鈉加巴噴丁強直發(fā)作丙戊酸鈉左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪托吡酯苯巴比妥苯妥英鈉卡馬西平奧卡西平失張力發(fā)作丙戊酸鈉拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯氯硝西泮苯巴比妥卡馬西平奧卡西平部分性發(fā)作（伴有或不伴有繼發(fā)全身強直陣攣發(fā)作）卡馬西平丙戊酸鈉奧卡西平拉莫三嗪左乙拉西坦加巴噴丁托吡酯唑尼沙胺苯妥英鈉苯巴比妥癲癇綜合征的選藥原那么癲癇綜合征一線藥物二線藥物可以考慮的藥物可能加重發(fā)作的藥物兒童失神癲癇丙戊酸鈉、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯卡馬西平、奧卡西平苯妥英鈉青少年失神癲癇丙戊酸鈉、拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯卡馬西平、奧卡西平苯妥英鈉青少年肌陣攣癲癇丙戊酸鈉、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯氯硝西泮卡馬西平、奧卡西平苯妥英鈉僅有全面強直陣攣發(fā)作的癲癇丙戊酸鈉、卡馬西平托吡酯、拉莫三嗪左乙拉西坦、奧卡西平氯硝西泮、苯巴比妥部分性癲癇癥狀性、隱源性丙戊酸鈉、卡馬西平托吡酯、拉莫三嗪、奧卡西平左乙拉西坦、加巴噴丁、苯妥英苯巴比妥嬰兒痙攣類固醇氯硝西泮、丙戊酸鈉托吡酯、拉莫三嗪卡馬西平、奧卡西平Lennox－Gastaut綜合征丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪左乙拉西坦、氯硝安定卡馬西平、奧卡西平伴中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇丙戊酸鈉、卡馬西平拉莫三嗪、奧卡西平左乙拉西坦、托吡酯伴枕部爆發(fā)活動的兒童良性癲癇丙戊酸鈉、卡馬西平拉莫三嗪、奧卡西平左乙拉西坦、托吡酯嬰兒期嚴重肌陣攣癲癇丙戊酸鈉、托吡酯、氯硝西泮左乙拉西坦卡馬西平、奧卡西平慢波睡眠中持續(xù)棘慢波丙戊酸鈉、類固醇、拉莫三嗪、氯硝西泮左乙拉西坦、托吡酯卡馬西平、奧卡西平Landau－Kleffner綜合征（獲得性癲癇性失語）丙戊酸鈉、類固醇、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯卡馬西平、奧卡西平肌陣攣站立不能癲癇丙戊酸鈉、托吡酯、氯硝西泮左乙拉西坦、拉莫三嗪卡馬西平、奧卡西平97整理課件常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度

起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)（/日）卡馬西平成人100－200mg/d逐漸增加400－1200mg/d1600mg/d4－12mg/L2－3兒童<6歲5mg/kg.d5－7天增加1次10－20mg/kg.d400mg26－12歲100mg/d每2周增加1次400-800mg1000mg3－4氯硝西泮成人1.5mg/d0.5-1mg/3d4－8mg/d20mg/d3兒童10歲以下或體重<30kg，0.01－0.03mg/kg.d0.3-0.05mg/kg/3d0.1－0.2mg/kg.d20－90ug/L2－3苯巴比妥(魯米那)成人90mg/d極量250mg/次，500mg/d15－40mg/L1－3兒童3－5mg/kg.d1－3苯妥英鈉（大侖?。┏扇?00mg/d逐漸增加250－300mg/d

10－20mg/L2－3兒童5mg/kg.d逐漸增加4－8mg/kg.d250mg2－3丙戊酸鈉

成人5－10mg/kg/d逐漸增加600－1200mg/d1800mg/d50－100mg/L2－3兒童15mg/kg.d逐漸增加20－30mg/kg/d2－3起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)/日加巴噴丁

成人300mg/d300mg/d900－1800mg/d2400－3600mg/d3兒童12歲以下劑量未定，12－18歲劑量同成年人

拉莫三嗪單藥治療成人50mg/d25mg/周100－200mg/d500mg/d2兒童0.3mg/kg.d0.3mg/kg.d2－10mg/kg.d2與丙戊酸類藥物合用成人12.5mg/d12.5mg/2周100－200mg/d2兒童0.15mg/kg.d0.15mg/kg.d1－5mg/kg.d2左乙拉西坦（尚無4歲以下兒童的使用資料）成人1000mg/d500－1000mg/2周1000－4000mg/d2奧卡西平成人300mg/d300/周600－1200mg/d2400mg/d2兒童8－10mg/kg.d10mg/kg/周20－30mg/kg.d45mg/kg.d2托吡酯

成人25mg/d25mg/周100－200mg/d2兒童0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d3-6mg/kg/d99整理課件常用抗癲癇藥物不良反響藥物劑量相關的副作用長期治療的副作用特異體質(zhì)副作用對妊娠的影響卡馬西平復視、頭暈、視物模糊、惡心、困倦、中性粒細胞減少、低鈉血癥低鈉血癥皮疹、再生障礙性貧血、stevens－Johnson綜合征、肝損害FDA妊娠安全分級﹡D級能透過胎盤屏障，可能導致神經(jīng)管畸形氯硝西泮常見：鎮(zhèn)靜（成人比兒童更常見）、共濟失調(diào)易激惹、攻擊行為、多動（兒童)少見，偶見白細胞減少FDA妊娠安全分級D級能透過胎盤屏障，有致畸性及胎兒鎮(zhèn)靜、肌張力下降苯巴比妥疲勞、嗜睡、抑郁、注意力渙散、多動、易激惹（見于兒童）、攻擊行為、記憶力下降少見皮膚粗糙、性欲下降、突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀，焦慮、失眠等皮疹、中毒性表皮溶解癥、肝炎FDA妊娠安全分級D級能透過胎盤屏障，可發(fā)生新生兒出血苯妥英鈉眼球震顫、共濟失調(diào)、厭食、惡心、嘔吐、攻擊行為、巨幼紅細胞性貧血、痤瘡、齒齦增生、面部粗糙、多毛、骨質(zhì)疏松、小腦及腦干萎縮（長期大量使用）、性欲缺乏、維生素K和葉酸缺乏皮疹、周圍神經(jīng)病、Stevens－Johnson綜合征、肝毒性FDA妊娠安全分級D級能透過胎盤屏障，可能導致胎兒頭面部畸形、心臟發(fā)育異常、精神發(fā)育缺陷及新生兒出血撲癇酮同苯巴比妥同苯巴比妥皮疹、血小板減少、狼瘡樣綜合征FDA妊娠安全分級D級，同苯巴比妥丙戊酸鈉震顫、厭食、惡心、嘔吐、困倦、體重增加、脫發(fā)、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征肝毒性（尤其在2歲以下的兒童）、血小板減少、急性胰腺炎（罕見）、丙戊酸鈉腦病FDA妊娠安全分級D級，能透過胎盤屏障，可能導致神經(jīng)管畸形及新生兒出血加巴噴丁嗜睡、頭暈、疲勞、復視、感覺異常、健忘

較少罕見FDA妊娠安全分級

C級拉莫三嗪復視、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、困倦、共濟失調(diào)、嗜睡攻擊行為、易激惹皮疹、Stevens－Johnson綜合征、中毒性表皮溶解癥、肝衰竭、再生障礙性貧血FDA妊娠安全分級C級奧卡西平疲勞、困倦、復視、頭暈、共濟失調(diào)、惡心低鈉血癥皮疹FDA妊娠安全分級C級左乙拉西坦頭痛、困倦、易激惹、感染、類流感綜合征較少無報告FDA妊娠安全分級C級托吡酯厭食、注意力、語言、記憶障礙、感覺異常、無汗腎結(jié)石、體重下降、急性閉角性青光眼（罕見）FDA妊娠安全分級C級抗癲癇藥物之間可能的相互作用基礎AEDs添加AEDs相互作用結(jié)果建議拉莫三嗪（LTG）丙戊酸鈉（VPA）LTG半衰期延長、血漿濃度升高降低LTG的起始劑量，以免發(fā)生皮疹丙戊酸鈉（VPA）苯巴比妥（PB）PB半衰期期延長、血漿濃度升高可能導致PB的鎮(zhèn)靜作用增強，降低PB的劑量苯妥英鈉（PHT）丙戊酸鈉（VPA）相互作用復雜，結(jié)果不確定需要監(jiān)測為結(jié)合型的PHT的濃度卡馬西平（CBZ）丙戊酸鈉（VPA）抑制CBZ代謝產(chǎn)物環(huán)氧化物的代謝（導致CBZ主要副作用的物質(zhì)）可能導致惡心、疲乏加重，尤其在兒童，如果出現(xiàn)，CBZ需減量卡馬西平（CBZ）苯巴比妥（PB）增加CBZ的代謝，降低CBZ的濃度CBZ可能需要更大的劑量卡馬西平（CBZ）拉莫三嗪（LTG）藥效學的相互作用可能導致神經(jīng)毒性增加如果出現(xiàn)神經(jīng)毒性（頭暈、惡心、復視等），可減少CBZ的劑量苯妥英鈉（PHT）托吡酯（TPM）TPM降低PHT的清除率，PHT濃度升高如果出現(xiàn)毒性反應，減少PHT劑量苯妥英鈉（PHT）奧卡西平（OXC）OXC降低PHT的清除率，PHT濃度升高同上苯巴比妥（PB）苯妥英鈉（PHT）不確定監(jiān)測PHT和PB的血漿濃度，調(diào)整劑量

抗癲癇藥與其它非抗癲癇藥的相互作用其它非AEDsAEDs相互作用潛在的臨床后果口服避孕藥肝酶誘導劑（卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯）加快口服避孕藥的代謝懷孕華法令