甲狀腺結(jié)節(jié)彩超判讀及細(xì)針穿刺

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床判讀及FNAB簡介2023/12/11整理課件甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為18.6%1.滕衛(wèi)平.2010年中華醫(yī)學(xué)會第九次內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議大會報(bào)告.甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率〔%〕流行病學(xué)抽樣調(diào)查研究：中國10城市15,181例社區(qū)居民〔≥20歲〕接受調(diào)查。10城市甲狀腺結(jié)節(jié)總發(fā)病率為18.6%〔單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%〕。整理課件甲狀腺癌—發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌2021年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)報(bào)告：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位2021年北京：甲狀腺癌患病率9年間增長了225.2%2021年上海：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位美國1989年～2021年甲狀腺癌發(fā)病率增長4.99倍2021年韓國癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告：甲狀腺癌上升至癌癥首位1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報(bào)告3.2010年度上海市惡性腫瘤報(bào)告4.2010年韓國國民癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告整理課件整理課件甲狀腺結(jié)節(jié)分類分類描述良性結(jié)節(jié)局灶性甲狀腺炎、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、術(shù)后殘留甲狀腺增生、甲狀腺囊性病變、甲狀腺腺瘤惡性結(jié)節(jié)分化型甲狀腺癌、髓樣癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌5%～15%惡性甲狀腺結(jié)節(jié)（甲狀腺癌）85%～95%良性甲狀腺結(jié)節(jié)整理課件甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別病史臨床表現(xiàn)輔助檢查6整理課件病史性別：男性結(jié)節(jié)惡性腫瘤比率>女性年齡：年齡小于20歲或者大于45歲患者，尤其男性年齡小于20歲有單發(fā)孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)20%-50%為惡性；幼年頭頸部放射性檢查治療史甲狀腺結(jié)節(jié)大小及增長速度快慢家族史分化型甲狀腺癌〔DTC〕、甲狀腺髓樣癌〔MTC〕或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型〔MEN2型〕、甲狀腺癌綜合征；碘的攝入情況整理課件臨床表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量、大??；甲狀腺結(jié)節(jié)生長速度〔指南推薦：體積增大超過50%，至少有2條徑線增加超過20%；FNAB〕結(jié)節(jié)質(zhì)地硬，形態(tài)不規(guī)那么，活動度較差同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大局部壓迫病癥：持續(xù)性聲音嘶啞，發(fā)音困難，呼吸困難或吞咽困難〔除外咽喉因素〕觸診查體只能發(fā)現(xiàn)直徑大于10mm以上結(jié)節(jié)觸診檢出率為3%～7%整理課件甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)檢查——輔助檢查高清晰甲狀腺超聲檢查可發(fā)現(xiàn)直徑小于2mm結(jié)節(jié)，且對于發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)以及判斷結(jié)節(jié)大小、形狀、結(jié)構(gòu)、內(nèi)部特征、血供等方面較為滿意，檢查價(jià)格相對低廉。MRI和CT檢查：不如超聲敏感，并且檢查價(jià)格昂貴，臨床不推薦常規(guī)檢查。對胸骨后甲狀腺腫的診斷有特殊意義，另外可用于評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系〔外科術(shù)前檢查〕。超聲檢出率為20%～76%尸檢約50%整理課件超聲結(jié)果的第一印象外觀：霧里看花、頭角崢嶸；(結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)那么)鈣化：沙子樣微小鈣化；血流：結(jié)節(jié)內(nèi)信號豐富紊亂；聲暈：不完整、缺乏；結(jié)構(gòu)：實(shí)性低回聲，無囊、少囊縱橫比：≥1棗核樣皮髓質(zhì)分界不清淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)腫大，門結(jié)構(gòu)消失，或呈囊性變，淋巴結(jié)內(nèi)部有微小鈣化或血流信號紊亂整理課件結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、邊緣整理課件完整、厚度均勻：結(jié)節(jié)聲暈完整無中斷，厚薄均勻，良性結(jié)節(jié)的特征不完整、厚、不均勻聲暈：結(jié)節(jié)聲暈出現(xiàn)中斷，厚薄不均勻，惡性結(jié)節(jié)的特征完整聲暈、厚度均勻不完整、厚薄不均無聲暈無聲暈：惡性結(jié)節(jié)的特征結(jié)節(jié)的聲暈整理課件結(jié)節(jié)縱橫比以探頭視角為參照<1≥1橫徑大于前后徑橫徑小于前后徑：惡性傾向縱徑：定義為與皮膚垂直的最大徑橫徑：定義為與皮膚平行的最大徑二者的比值作為縱橫比(anteroposteriortotransversediameterratio)整理課件結(jié)節(jié)回聲類型無回聲低回聲等回聲高回聲混合回聲回聲上下是與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)及頸前肌相比較而言極低回聲整理課件結(jié)節(jié)鈣化周邊環(huán)狀鈣化粗大鈣化>2mm微鈣化<=2mm整理課件良性鈣化環(huán)形鈣化爆米把戲鈣化半環(huán)形鈣化環(huán)形鈣化整理課件惡性鈣化病理：乳頭狀癌病理：乳頭狀癌粗大鈣化，病理：髓樣癌粗大鈣化合并微鈣化病理：結(jié)甲腫并乳頭狀癌整理課件濃縮膠質(zhì)濃縮膠質(zhì)：甲狀腺膠質(zhì)在結(jié)節(jié)內(nèi)高度濃縮，有伴彗星尾征和橫條狀兩種類型代表良性的超聲征象整理課件(ThyroidImagingReportingandDataSystem,TI-RADS)甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)簡化超聲醫(yī)生對甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)的解讀。使臨床醫(yī)生能容易地理解甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報(bào)告的臨床意義。整理課件TI-RADS分類方法〔1〕

〔四川省人民醫(yī)院陳琴教授〕分類超聲表現(xiàn)惡性風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)處理措施0類沒有結(jié)節(jié)，正常或彌漫性增大的甲狀腺依年齡隨診1類具有典型良性特征：海綿樣結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)、膠質(zhì)囊腫0-7%依年齡隨診2類可能良性結(jié)節(jié)，以實(shí)性為主，邊界清楚，可有蛋殼樣或極大鈣化8-23%6個(gè)月隨診，如有變化行FNA3類可疑結(jié)節(jié)，實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)24-50%3a邊界清楚，縱橫比<=1，等或低回聲的實(shí)性結(jié)節(jié)，沒有其他惡性提示第3個(gè)月,6個(gè)月,12個(gè)月各隨訪一次,均無變化則可歸為2類3b邊界清楚，縱橫比>1，等或低回聲的實(shí)性結(jié)節(jié)，沒有其他惡性提示需行FNA，提示良性3個(gè)月后隨訪，若細(xì)胞學(xué)結(jié)果不能確診則6個(gè)月后隨訪，提示惡性直接手術(shù)4類可疑惡性，有1-2項(xiàng)提示結(jié)節(jié)惡性征象，如極低回聲、微鈣化、邊界不清或淋巴結(jié)異常51-90%需行FNA，提示良性每3個(gè)月后隨訪，若細(xì)胞學(xué)結(jié)果不能確診則行CNB，提示惡性直接手術(shù)5類高度懷疑惡性，超過3項(xiàng)提示惡性的征象>90%無論穿刺結(jié)果如何均考慮手術(shù)6類活檢證實(shí)為惡性需積極采取措施整理課件TI-RADS分類方法〔2〕

〔上海瑞金醫(yī)院詹偉維教授〕分類超聲表現(xiàn)惡性風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)處理措施1類沒有結(jié)節(jié)，正?；驈浡栽龃蟮募谞钕僖滥挲g隨診2類具有典型良性特征：海綿樣結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)、膠質(zhì)囊腫依年齡隨診3類可能良性，囊實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界清楚，無惡性征象0-5%6個(gè)月隨診4類可疑結(jié)節(jié)6-90%4A具有1項(xiàng)提示結(jié)節(jié)惡性征象6-20%隨訪(3月/次)，無變化則可歸為3類或行FNA4B具有2項(xiàng)提示結(jié)節(jié)惡性征象21-50%需行FNA，提示良性，隨訪(3月/次)；若細(xì)胞學(xué)結(jié)果不能確診，行CNB；提示惡性---手術(shù)4C具有3-4項(xiàng)提示結(jié)節(jié)惡性征象51-90%無論穿刺結(jié)果如何均考慮手術(shù)5類高度懷疑惡性，超過4項(xiàng)提示惡性的征象（特殊情況：有惡性征象并伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）>90%直接手術(shù)6類活檢證實(shí)為惡性直接手術(shù)惡性征象：實(shí)性、縱橫比≥1、邊界模糊、邊緣不光整、極低回聲、微鈣化整理課件形態(tài)邊界頸部淋巴結(jié)血供及頻譜聲暈內(nèi)部回聲前方回聲鈣化灶超聲TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)化詞條縱橫比邊緣整理課件超聲TI-RADS描述標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語內(nèi)容規(guī)范化術(shù)語形狀卵圓形類圓形不規(guī)則形縱橫比<1≥1邊緣光整不光整成角微小分葉邊界清晰模糊回聲類型無回聲低回聲等回聲高回聲混合回聲內(nèi)部結(jié)構(gòu)實(shí)性囊性囊實(shí)性海綿狀聲暈完整不完整厚度均勻厚薄不均無鈣化環(huán)狀鈣化或半環(huán)狀鈣化粗大鈣化微鈣化后方回聲無改變增強(qiáng)聲影(不包括側(cè)方聲影)衰減血流分布邊緣血管中央血管增加減少無淋巴結(jié)異常近圓形皮髓質(zhì)不完整囊性變鈣化血流異常整理課件頸淋巴結(jié)臨床分區(qū)III頸中組IV頸下組VI氣管前旁組TC最常見轉(zhuǎn)移處III、IV和VI區(qū)整理課件甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法文獻(xiàn)報(bào)道敏感性83%，特異性92％，準(zhǔn)確性95%疑心惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNABFNAB可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案值得注意是FNAB不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤整理課件穿刺指征√直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)√直徑＜1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，合并以下情況

?高危病史童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史

?超聲征象超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常

?其他影像學(xué)檢查18F-FDGPET顯像陽性

?實(shí)驗(yàn)室檢查伴血清Ct水平異常升高26整理課件隨訪穿刺指征征象描述結(jié)節(jié)明顯生長結(jié)節(jié)體積增大50%以上

至少有2條徑線增加超過20%癥狀與體征聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難

結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大甲狀腺結(jié)節(jié)的最正確隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。27整理課件技術(shù)細(xì)節(jié)術(shù)前檢查、醫(yī)患溝通注意完善，提前告知患者本卷須知。病人仰臥在檢查床上，充分暴露頸部，有利于超聲觀察整個(gè)甲狀腺。超聲醫(yī)師一般站在病人胸部位置，超聲檢查使用10-12MHz的高頻線陣探頭，探查適宜的進(jìn)入結(jié)節(jié)的路徑，避開重要器官組織，如較大的血管、氣管等，以減少穿刺時(shí)可能發(fā)生的出血情況。囑病人在FNAB過程中盡量平靜呼吸，不要吞咽或說話，可以以手示意。酒精消毒，超聲探頭外表覆蓋無菌隔離物，試移動探頭放在可以看到結(jié)節(jié)的最正確位置。在連續(xù)的超聲引導(dǎo)下，針尖到達(dá)病灶內(nèi)部，適度移動針尖，使更多的細(xì)胞脫落并被負(fù)壓針管吸入，盡量防止大幅橫向擺動，對于混合囊實(shí)性結(jié)節(jié)或以囊性為主的結(jié)節(jié)，實(shí)性局部是穿刺的目標(biāo)，可提高診斷的有效性，如結(jié)節(jié)內(nèi)伴有鈣化時(shí)，應(yīng)盡量在鈣化灶周邊穿刺，如存在囊性局部時(shí)，注意盡量采集囊壁細(xì)胞。如果彩色多普勒超聲顯示結(jié)節(jié)內(nèi)有血流豐富的成分，也應(yīng)成為穿刺的目標(biāo)。樣本涂片固定保存，穿刺完成后，進(jìn)行包扎加壓。有條件的可對穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物檢測。整理課件并發(fā)癥①皮下或包膜下出血形成血腫發(fā)生率很低，一般不嚴(yán)重。多由壓迫不及時(shí)或壓迫部位不準(zhǔn)確引起。多在數(shù)日內(nèi)消退，不需特殊處理。②感染，無菌操作下發(fā)生率極低，可做抗炎處理。③局部不適或疼痛少數(shù)病人在穿刺后可出現(xiàn)輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需處理。如疼痛明顯可用一般止痛藥物處理。④氣管損傷可引起咳嗽或咳血，囑病人安靜休息，防止緊張。⑤頸部血管損傷，造成假性動脈瘤，手壓可閉合。⑥神經(jīng)損傷，罕見。多在數(shù)日內(nèi)消退，不需特殊處理。整理課件FNAB結(jié)果判定FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性的可能性可能的病變類型取材無法診斷或不滿意1%～4%細(xì)胞成分太少或僅為炎性成分良性0%～3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變不確定5%～30%細(xì)胞增生活躍或?yàn)V泡性病變可疑惡性60%～