經(jīng)皮腎鏡手術(shù)配合

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

護理配合1整理課件概述經(jīng)皮腎鏡術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)中一個十分重要的組成局部，與輸尿管鏡術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)共同成為泌尿系結(jié)石主要的現(xiàn)代治療方法，改變并逐漸取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)的治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石等綜合處理方法，可以使90%的病人免于開放性手術(shù)。2整理課件

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)(PCNL)是從腰背部皮膚到腎集合系統(tǒng)建立通道來治療腎、輸尿管上段結(jié)石的方法。是治療腎結(jié)石的一項微創(chuàng)新技術(shù)。與開放手術(shù)相比，PCNL能在直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可以一次性將結(jié)石擊碎，全部超聲吸出，損傷比開放手術(shù)小，其具有創(chuàng)傷輕、痛苦小、并發(fā)癥少、碎石效力強、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)3整理課件優(yōu)點和缺點1.優(yōu)點①損傷小：切口小、出血少；②手術(shù)效果肯定，可達開放手術(shù)效果；③術(shù)后合并癥少；④恢復(fù)快，住院時間短；是微創(chuàng)外科的重要組成局部。2.缺點①器械較貴；②需要全麻；③技術(shù)精細，經(jīng)驗要求高；④手術(shù)時間較長；⑤有并發(fā)癥時需改為開放手術(shù)。4整理課件適應(yīng)癥1.各種腎、輸尿管上段結(jié)石：(1)大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；(2)復(fù)雜腎結(jié)石、有病癥的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等；(3)胱氨酸結(jié)石、體外震破碎石無效的草酸鈣結(jié)石。2.輸尿管上段或連接部狹窄。3.取腎盂、輸尿管上段的異物。5整理課件手術(shù)禁忌癥

①全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異常才可手術(shù);

②結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤;

③脊柱嚴重后凸畸形,不能俯臥者;

④嚴重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術(shù)者;

⑤未糾正的重度糖尿病和高血壓患者;

⑥極度肥胖,腰部皮腎距離超過20ｃｍ以上,建立皮腎通道有困難者;

⑦服用阿司匹林、華法令等藥物者,需停藥3～4周才可以進行手術(shù)。

6整理課件★隨著腔內(nèi)多種醫(yī)療器械和設(shè)備的更新和開展,臨床手術(shù)經(jīng)驗不斷豐富,亦由于ＭＰＣＮＬ經(jīng)皮腎通道細小,對腎臟創(chuàng)傷小,操作易掌握,根本上減少了術(shù)中大出血的危險。

★因此,手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大,較傳統(tǒng)ＰＣＮＬ適應(yīng)證更廣泛,逐步成為上尿路結(jié)石首選的治療方法。7整理課件腎臟的解剖泌尿系統(tǒng)包括以腎臟為主體的造尿器官和由輸尿管、膀胱、尿道組成的排尿器官兩大局部。其功能是將人體代謝中產(chǎn)生的水溶性廢物連同多余水分排出體外,保持機體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定。腎生成尿液，輸尿管輸送尿液至膀胱，膀胱為儲存尿液的器官，尿道將尿液排出體外。8整理課件

腎被膜由內(nèi)向外依次為纖維囊、脂肪囊和腎筋膜。腎實質(zhì)：

皮質(zhì)：占1/3，髓質(zhì)：占2/3，9整理課件從腎臟的縱剖面可以看到，周圍顏色較深的局部是皮質(zhì)，里面顏色較淺的局部是髓質(zhì)，髓質(zhì)里漏斗狀的局部是腎盂。每個腎臟大約由100多萬個腎單位構(gòu)成，每個腎單位包括腎小體和腎小管兩局部。10整理課件

腎結(jié)石的分類

1、草酸鈣結(jié)石：最為常見，占腎臟結(jié)石的80%以上，以男性多見2、磷酸鎂胺結(jié)石：占結(jié)石的10%，以女性多見3、磷酸鈣結(jié)石：占結(jié)石的6-9%4、尿酸腎結(jié)石：占結(jié)石的6%5、胱氨酸結(jié)石：少見，約占結(jié)石的1-2%11整理課件

臨床表現(xiàn)疼痛是上尿路結(jié)石的主要病癥。血尿是上尿路結(jié)石的另一主要癥狀12整理課件術(shù)前準備〔一〕

▲常規(guī)準備與開放手術(shù)大致相同,需檢查血、尿常規(guī),肝腎功能、血液生化和電解質(zhì)、心肺功能、凝血四項及尿細菌培養(yǎng)。

▲ＰＣＮＬ手術(shù)創(chuàng)傷小,出血少,一般不需輸血,但對體質(zhì)弱、貧血病人,術(shù)前應(yīng)予糾正。

▲控制尿路感染：假設(shè)尿培養(yǎng)有細菌存在,選擇敏感的抗生素治療,即使尿培養(yǎng)陰性,手術(shù)日也應(yīng)預(yù)防性使用抗生素

13整理課件術(shù)前準備〔二〕

影像學(xué)檢查

①Ｂ超檢查:了解腎積水和結(jié)石情況,并測量11、12肋下腋后線到肩胛線區(qū)域內(nèi)經(jīng)皮至結(jié)石、經(jīng)皮至腎盞的距離,為穿刺點的設(shè)計和選擇提供依據(jù)。②Ｘ線檢查:行腹部平片,靜脈腎盂造影(ＩＶＰ),了解雙腎功能、腎收集系統(tǒng)結(jié)構(gòu)形態(tài)及其與結(jié)石的關(guān)系。③其他檢查:ＩＶＰ不顯影,可進行逆行造影。有條件者還可進行ＣＴ三維重建幫助定位。14整理課件手術(shù)器械儀器的準備儀器的準備：電視攝像系統(tǒng)，B超機，超聲彈道碎石機器械的準備：輸尿管鏡〔腎鏡〕一套，腎造瘺導(dǎo)管，斑馬導(dǎo)絲，F(xiàn)5輸尿管導(dǎo)管雙截管，光源線，碎石手柄，15整理課件16整理課件17整理課件18整理課件手術(shù)配合儀器設(shè)備的擺放：因術(shù)中使用的儀器設(shè)備較多，需正確安置手術(shù)相關(guān)儀器的位置.B超置于患者健側(cè)腰部上方，探頭用無菌套包裹;麻醉機置于術(shù)床的右前方，灌注泵、電視攝像系統(tǒng)置于術(shù)者對側(cè)的右面，碎石機置于術(shù)者的右前方，無菌器械臺位于床尾，各類器械按手術(shù)先后順序擺放整齊。19整理課件麻醉配合：麻醉方式均采用氣管插管全身麻醉，選擇上肢靜脈穿刺留置針，配合麻醉醫(yī)生對患者施行氣管插管全身麻醉。麻醉前，巡回護士常規(guī)查對患者一般情況及手術(shù)部位、名稱、手術(shù)方式、過敏史、術(shù)前用藥情況。麻醉配合20整理課件全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管至腎盂。手術(shù)步驟

21整理課件再采取俯臥位，腹部墊高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有時也可選擇側(cè)臥位或向健側(cè)斜30o臥位，根據(jù)術(shù)者的操作習(xí)慣決定。22整理課件23整理課件用穿刺針在B超實時監(jiān)視下穿刺進入目標腎盞，穿刺成功后引入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，先使用筋膜擴張器，后用剝皮鞘順導(dǎo)絲逐號擴張至F24，再推入F20.8經(jīng)皮腎鏡鞘，插入鏡芯,觀察尋找結(jié)石。

24整理課件穿刺目標腎盞通常為后組的下盞或者中盞，假設(shè)為完全鑄形結(jié)石或者需同時處理輸尿管上段結(jié)石及UPJ狹窄，可以考慮經(jīng)上盞穿刺。上盞穿刺需注意可能損傷腎周臟器。25整理課件定位穿刺及建立經(jīng)皮腎通道26整理課件觀察到結(jié)石后，使用超聲碎石機進行碎石，將結(jié)石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結(jié)石用取石鉗取出。27整理課件28整理課件詳細檢查各腎盞，如無結(jié)石殘留，順行置入F5雙J管，退鏡芯，置入F16腎造瘺管并退出鏡鞘，縫合固定。29整理課件ＰＣＮＬ的并發(fā)癥

ＰＣＮＬ并發(fā)癥種類主要有:

術(shù)中術(shù)后出血、腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷,鄰近臟器損傷、發(fā)熱感染、尿外滲和水電解質(zhì)紊亂等。

30整理課件1俯臥位時應(yīng)注意患者的呼吸循環(huán)及四肢循環(huán),全麻的患者要注意保護眼睛。2術(shù)中加強血氧飽和度監(jiān)測和心電監(jiān)護，配合麻醉師監(jiān)測患者各項生命體征變化。3預(yù)防水潴留的發(fā)生當手術(shù)時間過長，沖洗液灌注壓力過大時，易發(fā)生沖洗液大量進入組織間隙，造成全身性水腫。術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測患者各項生命體征變化，盡量縮短手術(shù)時間，在術(shù)野清晰的前提下盡量降低灌注壓力，密切觀察灌注液體出入量，保證進出量平衡，防止潴留體內(nèi)。術(shù)中本卷須知31整理課件各