心血管外科心包疾病治療技術(shù)操作規(guī)范

心血管外科心包疾病治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)慢性縮窄性心包炎【適應(yīng)證】1.有臨床癥狀的慢性縮窄性心包炎應(yīng)手術(shù)治療。2.若縮窄對(duì)生理的影響很小，特別在合并其他嚴(yán)重疾病時(shí)，可暫緩手術(shù)治療。3.結(jié)核所致的慢性縮窄性心包炎，應(yīng)在結(jié)核病治愈后再手術(shù)，如心衰進(jìn)行性加重，則應(yīng)盡早手術(shù)。【術(shù)前準(zhǔn)備】適當(dāng)進(jìn)行強(qiáng)心利尿治療，減輊水腫和胸腔積液、腹水，矯正水電解質(zhì)紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。結(jié)核患者應(yīng)先給予抗結(jié)核治療。【操作方法及程序】1.非體外循環(huán)下心包剝脫術(shù)胸骨正中切口。切開(kāi)和切除心包時(shí)按一定的順序操作。先用手術(shù)刀縱行劃開(kāi)相當(dāng)右心室面上增厚的壁層心包，到達(dá)心臟表面的臟層后，則見(jiàn)下方解除縮窄的心肌從心包切口向上隆起，局部心肌舒縮活動(dòng)明顯。粘連嚴(yán)重的病例，開(kāi)始尋找心包壁層與臟層之間的分層相當(dāng)困難，而且很容易由于分層不清楚而切人心肌組織內(nèi)。當(dāng)分層不能十分確定時(shí)，可先用剝離子試行向切口的上下進(jìn)行鈍分離，并將剝離子尖端探入心包與心肌之間再切開(kāi)心包。如在一處切口下找不出清晰的分層，有時(shí)在切口的另外一處能找出較好的分層。沿心包切口向下朝膈面擴(kuò)大，解除左、右心室正面的縮窄。向上將主肺兩大動(dòng)脈前方增厚的心包縱行切開(kāi)，從而保證左、右心室排血的通路暢通無(wú)阻。然后再進(jìn)一步游離左心室前外側(cè)和左心尖以及膈面的粘連。一般左心室前外側(cè)面的心包剝離及切除范圍，達(dá)到距左膈神經(jīng)1cm處。如左心尖的部位較隱蔽難以顯露，可用有齒鉗夾住已切開(kāi)的心包左側(cè)緣，用力向上外方向牽拉，再用手術(shù)刀切斷局部的粘連。將束縛左、右心室及左、右心室流出道舒縮運(yùn)動(dòng)的縮窄解除后，應(yīng)繼續(xù)解除右心房面上及上下腔靜脈人口附近的縮窄和粘連。所有切開(kāi)及剝離的壁層心包都不要切掉，以便在發(fā)生心肌出血而縫合止血無(wú)效時(shí)，將出血心肌與附近的心包膜縫合在一起，起到壓迫止血的作用。術(shù)終再將多余且不必要的心包切掉。對(duì)局部心包粘連或鈣化非常嚴(yán)重，心包臟層無(wú)分界可循者，不宜勉強(qiáng)剝離。如果只是心包的某個(gè)局部粘連嚴(yán)重，比如在右或左心室面上增厚的心包形成壓迫，可將心包做方塊形切開(kāi)，使心肌得到部分松解。2.體外循環(huán)下心包剝脫術(shù)這種方法適用于需要再次手術(shù)者、左心房及后房心室溝心包嚴(yán)重纖維化增厚及鈣化者以及心功能明顯不全和（或）對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備反應(yīng)欠佳的患者。胸正中切口。同時(shí)解剖出一側(cè)股動(dòng)、靜脈并插管。開(kāi)胸后，再經(jīng)心包外插2根右心房管引流上下腔靜脈，使體靜脈引流更加通暢，然后解剖出升主動(dòng)脈遠(yuǎn)心段插入動(dòng)脈管。并行循環(huán)后，再按前述方法進(jìn)行心包剝脫手術(shù)?！拘g(shù)后處理】1.維護(hù)心臟功能，適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈正性肌力藥的使用，促進(jìn)心肌功能恢復(fù)、2.糾正水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥，3.延遲拔除胸腔引流管，促使胸膜粘連，防治胸腔積液。第二節(jié)心包腫瘤【適應(yīng)證】通常心包腫瘤一旦確診即成手術(shù)治療。如系良性腫瘤，手術(shù)療效良好。如系惡性腫瘤，手術(shù)亦可明確診斷，并應(yīng)盡早手術(shù)徹底切除腫瘤，或部分切除，緩解腫瘤引起的癥狀?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.糾正水、電解質(zhì)紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維護(hù)重要器官功能。2.檢查其他部位有無(wú)轉(zhuǎn)移或其他原發(fā)腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉扛鶕?jù)心包腫瘤部位及范闈，選擇胸正中和左前外切口，在正常心包處切開(kāi)心包，徹底切除腫瘤，注意避免損傷膈神經(jīng)和心臟。良性心包腫瘤和早期局限性惡性心包腫瘤可能徹底切除，當(dāng)