糖尿病神經(jīng)病變患者焦慮抑郁狀態(tài)及治療CDS 2023

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，表現(xiàn)為間斷或(和)持續(xù)性疼痛、麻木、感覺異常等，隨病程延長，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，危害患者心理健康。我國《糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識(2021版)》將其分為以下幾類[1](圖1),其中，最常見的類型為遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神焦慮是一種以廣泛、持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征的神經(jīng)癥性障礙，常伴自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運動性不安等癥狀。全球疾病負(fù)擔(dān)研究發(fā)現(xiàn)，2019年全球焦慮癥發(fā)病達(dá)45.82百萬例。同年，黃悅勤教授團(tuán)隊調(diào)查報告顯示，中國成人焦慮障礙1年患病率為4.98%,終生患病率抑郁以情感低落、思維遲緩、意識活動減退和軀體癥狀為主，嚴(yán)重可出現(xiàn)妄想、幻覺等精神性癥狀。全球患病人數(shù)超3.5億。2019年我國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國抑郁癥的1年患病率為3.6%,終生患病率6.8%。二、糖尿病及合并DSPN者的焦慮、抑郁診斷率較普通人群高據(jù)文獻(xiàn)報道，糖尿病患者患抑郁癥和焦慮癥的可能性是普通人群的2倍；美國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者終生焦慮診斷率較非糖尿病患者高20%[3-5]。彭焱等研究發(fā)現(xiàn)，我國老年糖尿病患者伴發(fā)焦慮、抑郁的比例高達(dá)43.30%和48.20%[6]。此外，墨西哥一項研究顯示糖尿病并發(fā)癥會增加焦慮、抑郁的發(fā)生。Zafeiri等人研究中也提到，DSPN是焦慮、抑郁發(fā)生的重要危險因素[7]。我國一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁是DSPN的主要心理特征[8]。一項研究對180例糖尿病患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析(其中合并DSPN者125例，未合并DSPN者55例),在125例DSPN患者中，47.2%存在焦慮、抑郁狀態(tài)；55例無DSPN中，30.91%存在焦慮、抑郁狀態(tài)(表1)。研究顯示，無論是否合并DSPN,糖尿病人群中存在焦慮、抑郁狀態(tài)占比均較高。對125例合并DSPN者合并焦慮、抑郁狀態(tài)與各指標(biāo)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：女性、長病程、未婚、離異或喪偶、學(xué)歷低的DSPN患者更易發(fā)生焦慮、抑郁(表2)。表1180例糖尿病患者抑郁、焦慮狀態(tài)發(fā)生比例無DSPN組(n=55) 表2125例糖尿病周圍神經(jīng)病變合并焦慮、抑郁狀態(tài)與各指標(biāo)的相關(guān)性分析未婚酮癥酸中毒(+)ββ’tP 下限上限性別(女)糖尿病病程(>10年)學(xué)歷等級(小學(xué)及以下)糖化血紅蛋白(%)0.065三、糖尿病合并DSPN者更易發(fā)生焦慮、抑郁的相關(guān)因素分析1、焦慮、抑郁狀態(tài)在DSPN患者中發(fā)生比例更高，可能和以下因素有關(guān)：(1)炎癥系統(tǒng)異常、氧化應(yīng)激和線粒體損傷相互作用(圖2);炎性細(xì)胞因子圖2.炎癥系統(tǒng)異常、氧化應(yīng)激和線粒體損傷相互作用(2)合并其他腦血管疾病，如腦卒中，可引起認(rèn)知障礙，間接導(dǎo)致焦慮、抑郁；(3)DSPN患者出現(xiàn)麻木、疼痛等癥狀影響患者工作和生活，更易引發(fā)焦慮、抑郁。2女性、長病程、未婚、離異或喪偶、學(xué)歷低的DSPN患者更容易發(fā)生焦慮、抑郁，分析如下：①性激素相關(guān)：a.雌激素波動，增加女性對壓力和應(yīng)激的敏感性；b.睪丸激素對男性有保護(hù)作用；②基因表達(dá)差異；③①周圍神經(jīng)損傷不可逆，病程越長，神經(jīng)功能損害越重，癥狀越明顯，影響工作、睡眠、生活；②長程血糖管理及經(jīng)濟(jì)支出易產(chǎn)生疲憊感[11,12]。(3)未婚、離異或喪偶、學(xué)歷低的DSPN者更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。3、DSPN合并焦慮、抑郁出現(xiàn)DKA比例更高[13](1)焦慮、抑郁時出現(xiàn)頭暈、顫抖、出汗和心悸等，易被誤解為低血糖癥，導(dǎo)致血糖正常情況下攝入大量碳水化合物引起高血糖，從而誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒(DKA);(2)焦慮、抑郁患者鍛煉少，治療依從性差，不能按時服藥或使用胰島素，從而導(dǎo)致DKA。4、DSPN患者的焦慮、抑郁評分和HbA?c呈正相關(guān)[14](1)焦慮、抑郁狀態(tài)下，下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)處于亢進(jìn)狀態(tài)，下丘腦釋放CRH,ACTH增多，皮質(zhì)醇分泌增多，導(dǎo)致血糖控制不佳；(2)DSPN合并焦慮、抑郁狀態(tài)時，治療依從性降低，個別患者出于對低血糖的恐懼而自行調(diào)整胰島素劑量，致血糖控制欠佳。5、DSPN患者的焦慮、抑郁量表評分和FT?呈正相關(guān)、和(1)DSPN患者存在神經(jīng)損傷，F(xiàn)T?能有效促進(jìn)神經(jīng)再生；(2)合并焦慮、抑郁的患者血糖控制欠佳，F(xiàn)T?升高有利于降低血糖和改善代謝；(3)研究顯示，焦慮抑郁急性期可能表現(xiàn)出高甲狀腺素血四、糖尿病合并焦慮、抑郁的病理生理機(jī)制可能和HPA軸功能失調(diào)、炎癥、神經(jīng)生物學(xué)因素、晝夜節(jié)律紊亂、環(huán)境和行為因素、胰島素抵抗等因素有關(guān)(圖3)。傷動因素tt慢性低度炎癥狀態(tài)加劇狀等癥風(fēng)圖3.DSPN患者焦慮、抑郁的致病因素五、焦慮抑郁狀態(tài)的治療1、藥物治療(1)選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI):帕羅西汀、舍曲林(2)選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRI):文拉法辛、度洛西汀(3)NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA):米氮平(4)5-HT受體拮抗劑和再攝取抑制劑(SARIs):曲唑酮(5)選擇性5-HT1A受體激動劑：新型非苯二氮卓類抗焦慮藥，丁螺環(huán)酮、坦度螺酮(6)苯二氮卓類抗焦慮藥(BZD):作用于抑制性神經(jīng)遞(7)其他藥物：黛力新等2、心理治療(1)基本治療措施；(2)患者心理應(yīng)激、醫(yī)師規(guī)范化訓(xùn)練、患者興趣、人格缺陷、藥物治療風(fēng)險；(3)支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、人際關(guān)系治療、精神動力學(xué)心理治療、生物反饋治療、家庭治療等?？傊?，糖尿病合并或非合并神經(jīng)病變者的焦慮、抑郁狀態(tài)高于普通人群。其中，糖尿病合并D