2023年三級(jí)中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)初稿

三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（初稿）

目錄

第一章基本規(guī)定一、醫(yī)院設(shè)立、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立規(guī)劃的定位和規(guī)定二、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作

等政府指令性任務(wù)三、應(yīng)急管理四、臨床教學(xué)五、科研及科技成果

第二章中醫(yī)藥文化及醫(yī)院服務(wù)一、中醫(yī)藥文化建設(shè)二、醫(yī)院服務(wù)

第三章患者安全一、嚴(yán)格核對(duì)制度及對(duì)的執(zhí)行醫(yī)囑二、執(zhí)行手術(shù)安全制度和手衛(wèi)生規(guī)范三、建立"危急值”報(bào)告制度及提高用藥安全四、防

范意外事件及報(bào)告醫(yī)療安全事件

第四章人力資源管埋一、建立健全以聘用制度和崗位管埋制度為重要內(nèi)容的人事管理制度二、重視人才培養(yǎng)和衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員中醫(yī)藥知識(shí)

和技能培訓(xùn)三、貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、解決與改善的制度，上崗前有職業(yè)安

全防護(hù)教育

第五章醫(yī)療質(zhì)量管理一、臨床科室質(zhì)量管理二、重點(diǎn)專科質(zhì)量管理三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理四、其他科室質(zhì)量管理五、醫(yī)療技術(shù)管理六、

醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

第六章藥事管理一、醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)立符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的規(guī)定二、中藥房設(shè)立達(dá)成《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》

三、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》、《關(guān)于中藥飲片處萬用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的告知》，按照規(guī)定積極使用小包裝中藥飲片四、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)

療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》五、按照《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理的意見》開展中藥制劑管理相關(guān)工作六、加強(qiáng)臨床藥學(xué)的建設(shè)與管理，促進(jìn)安全

與合理用藥

第七章中醫(yī)護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改善一、護(hù)理管理組織二、護(hù)埋人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量與安全管理四、建立健全特殊護(hù)理單元質(zhì)

量管理與監(jiān)測(cè)制度

第八章中醫(yī)防止保健服務(wù)一、積極發(fā)展中醫(yī)防止保健服務(wù)二、合理設(shè)立和建設(shè)中醫(yī)防止保健服務(wù)平臺(tái)三、規(guī)范提供中醫(yī)防止保健服務(wù)

第九章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)二、堅(jiān)持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)展方向三、醫(yī)院信息化建設(shè)四、院務(wù)公開管理五、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)

第十章平常記錄學(xué)評(píng)指標(biāo)一、醫(yī)"院運(yùn)營(yíng)基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量

監(jiān)測(cè)指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第一章基本規(guī)定一、醫(yī)院設(shè)立、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立規(guī)劃的定位和規(guī)定（一）堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向。（二）醫(yī)院的

功能、任務(wù)和定位明確，醫(yī)院的服務(wù)范圍能覆蓋多個(gè)區(qū)域，以提供高水平中醫(yī)藥特色醫(yī)療服務(wù)為主，并兼顧防止保健和康復(fù)服務(wù),承擔(dān)相應(yīng)的高等中醫(yī)（醫(yī)

學(xué)）院校教學(xué)和科研任務(wù)，是區(qū)域性的中醫(yī)醫(yī)療、防止、康復(fù)、教學(xué)和科研相結(jié)合的醫(yī)療技術(shù)中心。（三）醫(yī)院科室設(shè)立、床位、人員配備和設(shè)備、設(shè)施

符合《三級(jí)申醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》，技術(shù)能力和服務(wù)水平符合中醫(yī)藥管理部門相關(guān)規(guī)定。（四）醫(yī)院承擔(dān)急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)，有相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備、

人員隊(duì)伍，建立院前急救與院內(nèi)急診"綠色通道”有效銜接工作流程，能提供24小時(shí)急診醫(yī)學(xué)影像和臨床檢查服務(wù)。二、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口

協(xié)作等政府指令性任務(wù)（一）開展中醫(yī)藥對(duì)口支援縣級(jí)中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，有工作計(jì)劃和實(shí)行萬案，專人負(fù)責(zé)。（二）承擔(dān)政府分派的中

醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（三）根據(jù)《傳染病防

治法》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、防治等任務(wù)。（四）開展中醫(yī)藥防止保健服務(wù)（“治未病”）健康教育、健康征詢等多種形式的公益活動(dòng)。

承擔(dān)政府分派的婦幼保健、慢病防治等公共衛(wèi)生服務(wù)。（五）在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，建立與實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)

流程。（六）根據(jù)《記錄法》與衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定，完畢醫(yī)院基本運(yùn)營(yíng)狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)

真實(shí)可靠。三、應(yīng)急管理（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮,承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共

衛(wèi)生事件防控工作。（二）認(rèn)真執(zhí)行《關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充足發(fā)揮中醫(yī)藥作用的告知》規(guī)定。明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的重要突發(fā)事件策略,提高快速反映

能力。建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與連續(xù)改善機(jī)制。四、臨床教學(xué)（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的規(guī)

定。（二）承擔(dān)本科、研究生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（三）承擔(dān)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和中醫(yī)類別全科醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（四）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作，承

擔(dān)省級(jí)和國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目。（五）開展基層衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修、培訓(xùn)工作，指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員提高中醫(yī)藥服務(wù)水平，推廣中醫(yī)藥適宜

技術(shù)。五、科研及科技成果（一）擬定與中醫(yī)臨床密切結(jié)合的科研方向。重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）的研究方向穩(wěn)定,重要研究課題與重點(diǎn)病種相結(jié)合。（二）有提高

中醫(yī)臨床療效的研究成果，有鼓勵(lì)將成果轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用的激勵(lì)機(jī)制。第二章中醫(yī)藥文化及醫(yī)院服務(wù)一、中醫(yī)藥文化建設(shè)（一）貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)

申醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及相關(guān)文獻(xiàn)規(guī)定。（二）構(gòu)建以醫(yī)院宗旨、院訓(xùn)、院歌、院徽、發(fā)展戰(zhàn)略等組成的醫(yī)院價(jià)值觀念體系,充足體現(xiàn)中醫(yī)

藥文化。（三）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化，制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的《員工手冊(cè)》并開展培訓(xùn)，醫(yī)

院?jiǎn)T工診療行為和言語儀表規(guī)范。（四）醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝飾、醫(yī)院標(biāo)記、庭院有中醫(yī)藥文化特色。門診部大廳、

走廊、候診區(qū)、診室、候藥區(qū)，住院部大廳、走廊、病房、醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、治療室，辦公區(qū)域等通過包含中醫(yī)特色元素的平面立體裝飾，營(yíng)造氛圍、

傳播理念、宣傳知識(shí)、彰顯特色。（五）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、征詢服務(wù),急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)記，有保

護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。二、醫(yī)院服務(wù)（一）開展預(yù)約診療服務(wù)。1、有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。2、有改

善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分派政策，開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診。（二）優(yōu)化門診、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程。1、優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，

完善門診管理制度，貫徹便民措施，減少就醫(yī)等待。2、公開出診信息，提供征詢服務(wù)，根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)

配合。3、完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

4、加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（三）加強(qiáng)急診綠色通道管理,及時(shí)救治急危

重癥患者1、貫徹首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

2、實(shí)行急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的"綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中檔重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者

可先就診后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（四）完善基本醫(yī)療保障服務(wù)管理，維護(hù)患者的合法權(quán)益、加強(qiáng)投訴管理。1、有各類基本醫(yī)療保障管理

制度和相應(yīng)保障措施。嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。2、建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對(duì)病情、診療措施、

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的知情批準(zhǔn)權(quán)利和參保息者對(duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情批準(zhǔn)權(quán)利。3、對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展培訓(xùn)，能用患者易懂的方式、語言開展醫(yī)患溝通，規(guī)

定事項(xiàng)履行書面批準(zhǔn)手續(xù)。尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰4、實(shí)行"首訴負(fù)責(zé)制"，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)解決患者投訴。第三章

患者安全一、嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，準(zhǔn)確辨認(rèn)患者的身份（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)記（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼等）管理。（-）

在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“核對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、性別2項(xiàng)核對(duì)患者身份，保證對(duì)對(duì)的的患者實(shí)行對(duì)的的操作。（三）實(shí)行有創(chuàng)（涉及介入）診療活動(dòng)

前，實(shí)行醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU。產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者辨認(rèn)措施,健全轉(zhuǎn)科交接

登記制度。（五）使用"腕帶"作為辨認(rèn)患者身份的標(biāo)記，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語

種語言交流障礙的患者等。（六）職能部門要貫徹其督導(dǎo)職能，并有記錄。二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到對(duì)的執(zhí)行醫(yī)囑

（-）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（二）在實(shí)行緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整

重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者辨

認(rèn)信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作所有完畢后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（二）有手術(shù)部位辨認(rèn)標(biāo)示制度與工作流程。（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估制度與工作流程。四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，對(duì)的配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行

手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定。五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、聽似（看似）藥品有嚴(yán)格的貯存規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管

理規(guī)章制度；（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者署名確認(rèn)。六、建立臨床"危急值"報(bào)告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際

情況擬定"危急值"項(xiàng)目。（二）有臨床"危急值”報(bào)告制度與工作流程。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）對(duì)跌倒、墜床的高?；颊撸e

極告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采用有效措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、解決預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。八、防范與減

少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（二）實(shí)行防止壓瘡的有效護(hù)理措施。九、積極報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

（一）有積極報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程。（二）有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與《醫(yī)