中醫(yī)培訓課件：《經(jīng)方治療胃腸病》

經(jīng)方治療胃腸病為什么學經(jīng)方？醫(yī)之學問，全在明傷寒之理傷寒理明，則萬病皆通。為什么學經(jīng)方？尾臺榕堂：張仲景為千古用方之鼻祖。然其方則咸出于三代圣賢之精制，張氏只集其大成而已。其方簡明嚴正，條理井然，寬猛之治、和攻之法，無不周悉賅備，若能精究其意，推廣其義，則萬病之治易如反掌矣。生姜瀉心湯醫(yī)案患者，女性，67歲，2012年9月25日首診，燒心、反酸、胃脘不適半年伴腹瀉半天，由于平素飲食無規(guī)律，自2012年春以來出現(xiàn)燒心（胃脘燒灼感）、反酸明顯，每于下午15:00后即不可進食和飲水，否則燒心明顯不適加重而出現(xiàn)惡心，自己嚼食生花生米或口服斯達舒后有效，但停藥后癥狀反復出現(xiàn)，稍有口干而大便時溏，曾經(jīng)被診斷為慢性胃炎。今日上午出現(xiàn)腹瀉4次伴有腸鳴而就診，體型肥胖，糖尿病、高血壓、膽結石病史，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細沉生姜瀉心湯醫(yī)案患者，女性，67歲，2012年9月25日首診，燒心、反酸、胃脘不適半年伴腹瀉半天，由于平素飲食無規(guī)律，自2012年春以來出現(xiàn)燒心（胃脘燒灼感）、反酸明顯，每于下午15:00后即不可進食和飲水，否則燒心明顯不適加重而出現(xiàn)惡心，自己嚼食生花生米或口服斯達舒后有效，但停藥后癥狀反復出現(xiàn)，稍有口干而大便時溏，曾經(jīng)被診斷為慢性胃炎。今日上午出現(xiàn)腹瀉4次伴有腸鳴而就診，體型肥胖，糖尿病、高血壓、膽結石病史，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細沉方選生姜瀉心湯合烏貝散清半夏15黨參15干姜10黃連6黃芩10炙甘草10大棗6枚浙貝母10烏賊骨30生姜4片三劑水煎服。結果，服藥半劑后即腹瀉燒心盡已，繼續(xù)服半劑鞏固，共服一劑。隨訪至今未出現(xiàn)癥狀。三瀉心湯方劑組成及特點半夏瀉心湯方半夏半升黃芩干姜人參炙甘草各三兩黃連一兩大棗十二枚生姜瀉心湯生姜四兩

炙甘草三兩

人參三兩

干姜一兩

黃芩三兩

半夏半升

黃連一兩

大棗十二枚

甘草瀉心湯炙甘草四兩黃芩人參干姜各三兩黃連一兩大棗十二枚半夏半升三瀉心湯方證特點嘔痞利三瀉心湯方證嘔痞利嘔吐、反酸、惡心、噯氣、呃逆等胃脘脹滿、滿悶、或觸壓后滿悶、稍多進食即出現(xiàn)胃脘滿悶、進食不當食物后出現(xiàn)胃脘不適等腸鳴、便溏、便次多、遇冷便溏、食冷涼后便溏、惡食冷涼三瀉心湯方證癥狀延伸虛寒熱胃脘容易出現(xiàn)不適，食欲差，容易出現(xiàn)食積表現(xiàn)，食物多禁忌（多種食物多食后出現(xiàn)不適表現(xiàn)）胃脘畏寒，惡食冷涼，食冷涼后出現(xiàn)腹瀉，進食多種寒性食物后出現(xiàn)不適表現(xiàn)口干，口苦，口舌生瘡，痤瘡，煩躁失眠，進食多種熱性食物后容易出現(xiàn)不適表現(xiàn)寒、熱胃脘嘈雜感，進食生冷和溫補食物、藥物后均會出現(xiàn)不適表現(xiàn)三瀉心湯脈證特點

《金匱要略嘔吐噦下利病》第10條：嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。半夏瀉心湯方半夏半升（洗）黃芩干姜人參甘草（炙）各三兩黃連一兩大棗十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

生姜瀉心湯《傷寒論》第157條：傷寒汗出解之后。胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲謁，甘草瀉心湯主之。

三瀉心湯病機分析甘草瀉心湯158、傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。[現(xiàn)代應用]1．急慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍、慢性膽囊炎、胃腸功能紊亂等見有“心下痞”時可使用本方。

2．慢性腸炎、消化不良、肝炎腹脹、甲亢伴有腹瀉等以腹中雷鳴為主證時也有使用本方的機會。

3．其他方面諸如結膜炎、慢性哮喘、口腔潰瘍、頑固性咳嗽、冠心病、失眠、眩暈、妊娠惡阻、黃帶、閉經(jīng)等疾病都可見本方證。醫(yī)案一患者，男，20歲，2013-2-17，胃脘痞滿10余年，患者從9歲起，就經(jīng)常發(fā)作胃脘痞滿，進食后容易出現(xiàn)癥狀，進食不當時癥狀加重，食飲冷涼后加重，口腔潰瘍經(jīng)常發(fā)作而較重難愈，大便每日1~2次，粘膩而不成形，平素惡食冷涼，口苦，多噯氣，不欲飲水，多飲水后即容易出現(xiàn)胃脘痞滿而欲嘔，時有心悸，既往漏斗胸手術治療，舌質(zhì)淡，舌體大，苔薄白，脈細弦患者，男，20歲，2013-2-17，胃脘痞滿10余年，患者從9歲起，就經(jīng)常發(fā)作胃脘痞滿，進食后容易出現(xiàn)癥狀，進食不當時癥狀加重（虛），食飲冷涼后加重（寒），口腔潰瘍經(jīng)常發(fā)作而較重難愈，大便每日1~2次，粘膩而不成形，平素惡食冷涼（寒），口苦（熱），多噯氣，不欲飲水，多飲水后即容易出現(xiàn)胃脘痞滿而欲嘔（虛、寒），時有心悸，既往漏斗胸手術治療，舌質(zhì)淡，舌體大，苔薄白，脈細弦病機表現(xiàn)：虛、寒、熱患者，男，20歲，2013-2-17，胃脘痞滿10余年，患者從9歲起，就經(jīng)常發(fā)作胃脘痞滿（痞），進食后容易出現(xiàn)癥狀，進食不當時癥狀加重，食飲冷涼后加重，口腔潰瘍經(jīng)常發(fā)作而較重難愈，大便每日1~2次，粘膩而不成形（利），平素惡食冷涼，口苦，多噯氣（嘔），不欲飲水，多飲水后即容易出現(xiàn)胃脘痞滿而欲嘔（嘔），時有心悸，既往漏斗胸手術治療，舌質(zhì)淡，舌體大，苔薄白，脈細弦癥狀表現(xiàn)：嘔、痞、利甘草瀉心湯案一患者，男，20歲，2013-2-17，胃脘痞滿10余年，患者從9歲起，就經(jīng)常發(fā)作胃脘痞滿，進食后容易出現(xiàn)癥狀，進食不當時癥狀加重，食飲冷涼后加重，口腔潰瘍經(jīng)常發(fā)作而較重難愈，大便每日1~2次，粘膩而不成形，平素惡食冷涼，口苦，多噯氣，不欲飲水，多飲水后即容易出現(xiàn)胃脘痞滿而欲嘔，時有心悸，既往漏斗胸手術治療，舌質(zhì)淡，舌體大，苔薄白，脈細弦炙甘草30清半夏15干姜10黨參30黃連6黃芩10大棗6枚茯苓15桂枝10陳皮12七劑水煎服方藥特點：痞滿為主，重用黨參；口腔潰瘍反復發(fā)作，重用炙甘草；心下虛寒而兼有水飲，加桂枝茯苓而合苓桂術甘湯方義，因用白術容易導致燒心故棄而不用；多噯氣故加陳皮。遇到的問題伴有胃脘疼痛的胃炎，用何方治療？黃連湯原文173、傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。方藥組成黃連湯方黃連三兩甘草三兩，炙干姜三兩桂枝三兩，去皮人參二兩半夏半升，洗大棗十二枚，擘半夏瀉心湯方半夏（半升，洗）黃芩干姜人參（各三兩）

黃連（一兩）大棗（十二枚）甘草（三兩，炙）機理加桂枝加風藥病例1馬某，女，51歲，2015-5-15，萎縮性胃炎，時有胃脘疼痛，痞滿，噯氣，口服西藥后，痞滿減，但仍有疼痛，初起稍有燒心，口干，大便溏，日2~3行，腸鳴時作，胃脘惡寒，舌質(zhì)淡，苔薄，脈右寸浮炙甘草15清半夏15干姜10黨參20黃連6黃芩10大棗6枚白芍20元胡10陳皮15青皮10七劑水煎服2015-6-29，藥后有效，停藥癥狀反復，大便時干時溏，舌脈如前病例12015-9-21，仍有疼痛，多汗，胃脘惡寒，遇冷風后胃脘不適，多排氣，無噯氣，燒心泛酸不明顯，舌質(zhì)暗，苔薄，脈細弦桂枝10黃連10姜半夏10干姜10黨參20炙甘草6大棗4枚藿香10佩蘭10七劑水煎服2015-9-28，藥后胃脘疼痛，舌脈如前桂枝10黃連10姜半夏10干姜10黨參20炙甘草10大棗20藿香10佩蘭10七劑免煎沖服2015-10-12，藥后胃脘痛已，仍時有泛酸病例12015-10-19，泛酸已，自訴遇點涼風就仍會出現(xiàn)胃脘疼痛，白帶多，細菌霉菌性陰道炎，舌脈如前桂枝15黃連5姜半夏10干姜15黨參20炙甘草10大棗20當歸10赤小豆20黃芪30蒼術10茯苓10附子10蛇床子10七劑免煎沖服2015-10-26，諸癥減，脘痛已。問題為什么方中有解表功效的桂枝能夠治療胃脘痛？病例朱某，女，57歲，2012-10-8，背痛，雙足底痛，夜尿2次，耳鳴，無頭暈，眠可，雙手指關節(jié)時有疼痛，萎縮性胃炎病史，大便日一行，口苦，下肢冷，舌質(zhì)淡，齒痕，苔薄，脈細弦侯某，男，38歲，2012-10-27，膽汁反流性胃炎，燒心5年余，消瘦，納可，心下偏右側(cè)時有疼痛，而檢查肝膽未見異常，既往曾有過敏性鼻炎病史，經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)，口苦，小便黃，食納一般，大便時干時溏，無惡心，食辣后出現(xiàn)呃逆，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細王某，女，68歲，2012-10-30，東城區(qū)，“胃病”數(shù)十年病史，初起噯氣，生氣后噯氣明顯，十余年前作胃鏡檢查示淺表性胃炎，偶爾有胃脘疼痛，大便時有干燥，2006年出現(xiàn)身黃，2008年去協(xié)和醫(yī)院檢查，當時晨起惡心，泛酸，診斷為淺表性胃炎、輕度腸化，近10年口苦而大便干，2010年覺胃脘脹滿不適而大便干明顯，2010年中度萎縮性胃炎，中度腸化，血壓高，進食后，即不消化的感覺，大便干如栗，時有口苦、口臭，惡寒，惡風，眠可，化膿性中耳炎，痔瘡時作而時有便血，頭暈時作，胃脘時痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦呂某，女，58歲，2013-1-28，天通苑，胃脘不適，燒心，時有疼痛，既往曾因服用阿司匹林片，曾經(jīng)住院治療，診斷為慢性淺表性胃炎，晨起瞼腫，時有腰痛，大便可，2-5日一行，無便干，納可，惡食冷涼，咽癢，時有咽痛，時有惡心，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細黃連湯方證脈證黃連湯方證和脈證特點思路延伸李東垣治胃為什么用風藥？李氏臨證組方，最擅用升麻、柴胡，在其324首自制方中，兩藥出現(xiàn)160余次。補脾胃瀉陰火升陽湯柴胡（一兩五錢）甘草（炙）黃芪（臣）蒼術（泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，銼碎炒）羌活（以上各一兩）升麻（八錢）人參（臣）黃芩（以上各七錢）黃連（去須，酒制，五錢炒，為臣為佐）石膏（少許，長夏微用，過時去之，從權）諸風藥皆是風能勝濕也。經(jīng)云∶陽本根于陰，惟瀉陰中之火，味薄風藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣。而本部本證脈中兼見弦脈，或見四肢滿閉，淋溲便難，轉(zhuǎn)筋一二證，此肝之脾胃病也。當于本經(jīng)藥中，加風藥以瀉之。脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消。兼見肺病，瀝淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當升陽益胃，名之曰升陽益胃湯。升陽益胃湯黃芪（二兩）半夏（湯洗，此一味脈澀者宜用）人參（去蘆）甘草（炙，以上各一兩）防風（以其秋旺，故以辛溫瀉之）白芍藥羌活獨活（以上各五錢）橘皮（連瓤，四錢）茯苓（小便利、不渴者勿用）澤瀉（不淋勿用）柴胡白術（以上各三錢）黃連（二錢）風藥升陽以發(fā)火郁 機理中醫(yī)的“表”不僅是肌膚，而腠理之所在也不僅為肌膚，廣義的“表”應該包含機體與自然界相通構成直接聯(lián)系的所有組織，如肌膚、呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)等，這些部位都有“腠理”的存在。[王鳳儀，趙黨生，王小榮，等.表證及病位之我見[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2009,15（1）：28-29]

曹穎甫先生《經(jīng)方實驗錄》記錄了9個桂枝湯的醫(yī)案，其中除2個醫(yī)案沒有季節(jié)記載外，其余7個醫(yī)案全部是在夏季發(fā)病。其中兩個醫(yī)案是治療下利。為什么夏季容易出現(xiàn)桂枝湯證？為什么夏季容易出現(xiàn)下利？“大約夏令汗液大泄，毛孔大開，開窗而臥，外風中其毛孔，即病中風，于是有發(fā)熱自汗之證。故近日桂枝湯方獨于夏令為宜一也。”

桂枝湯合痛瀉要方治療腹痛、腹瀉桂枝湯：桂枝三兩（去皮）芍藥三兩甘草二兩（炙）生姜三兩（切）大棗十二枚（擘）痛瀉要方白術炒二兩白芍藥炒二兩陳皮炒，一兩五錢

防風一兩

痛瀉方證脈證特點痛瀉方證脈證特點

不欲食，惡心患者，女，54歲，2013-3-30，乳腺癌術后10天，經(jīng)化療一次后出現(xiàn)惡心，嘔吐，不欲食，食而即吐，頭暈，納差，腸鳴，聲低語怯，疲乏無力而站立不穩(wěn)，大便干