中風(fēng)一級(jí)預(yù)防

中國(guó)指南的證據(jù)和推薦級(jí)別推薦級(jí)別：

Ⅰ級(jí)推薦基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)；

Ⅱ級(jí)推薦基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；

Ⅲ級(jí)推薦基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；

Ⅳ級(jí)推薦基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；證據(jù)級(jí)別：

A

級(jí)證據(jù)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT;

B

級(jí)證據(jù)至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCT;

C

級(jí)證據(jù)未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；

D級(jí)證據(jù)無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟８哐獕焊哐獕菏悄X出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關(guān)系。這種關(guān)系是一種直接的、持續(xù)的、并且是獨(dú)立的。在控制了其他危險(xiǎn)因素以后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%。

中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）.高血壓雜志，2005，13（Suppl）:5-41.

推薦意見（1）各級(jí)醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測(cè)量血壓制；各地應(yīng)積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀碗S診（I級(jí)推薦）。30歲以上者每年應(yīng)至少測(cè)量血壓1次，高血壓患者更應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓，以調(diào)整服藥劑量（I級(jí)推薦）。早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應(yīng)改進(jìn)飲食習(xí)慣和不良生活方式外，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)性的、合理的藥物治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。推薦意見（2）降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下；伴有糖尿病或腎病患者最好降至130/80mmHg以下（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。老年人（≥65歲）收縮壓可根據(jù)具體情況降至150mmHg以下，如能耐受，還可進(jìn)一步降低（I級(jí)推薦）。正常高值血壓（120～139/80～89mmHg）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎衰者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。吸煙薈萃分析顯示，吸煙者與不吸煙者相比，缺血性腦卒中的RR值是（～），出血性卒中的RR值是（～）。去除年齡、性別、高血壓、心臟病和糖尿病的影響后，長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙者比不暴露于吸煙環(huán)境者發(fā)生腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)增加倍，且在男性和女性中都有顯著意義。ShintonR,BeeversG.Meta-analysisofrelationbetweencigarettesmokingandstroke.BMJ,1989,298:789-794.BonitaR,DuncanJ,TruelsenT,etal.Passivesmokingaswellasactivesmokingincreasestheriskofacutestroke.TobControl,1999,8:156-160.吸煙：推薦意見吸煙者應(yīng)戒煙；不吸煙者也應(yīng)避免被動(dòng)吸煙（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。繼續(xù)加強(qiáng)宣傳教育，提高公眾對(duì)主動(dòng)與被動(dòng)吸煙危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)。動(dòng)員全社會(huì)參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧?duì)吸煙者進(jìn)行干預(yù)，包括：心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。促進(jìn)各地政府部門盡快制定公共場(chǎng)所禁止吸煙法規(guī)；在辦公室、會(huì)議室、飛機(jī)、火車等公共場(chǎng)所設(shè)立禁煙區(qū)和特定吸煙區(qū)，以減少被動(dòng)吸煙的危害（I級(jí)推薦）。血脂異常研究發(fā)現(xiàn)總膽固醇每升高1mmol/L，腦卒中發(fā)生率就會(huì)增加25％。HDL-C每升高1mmol/L，缺血性腦卒中的發(fā)生率可以減少47％?；?6項(xiàng)他汀類藥物的臨床研究，涉及95000名患者的數(shù)據(jù)資料顯示，他汀類藥物的治療使腦卒中發(fā)生率由3.4%降至2.7%。ZhangX,PatelA,HoribeH,WuZ,BarziF,RodgersA,MacMahonS,WoodwardM;AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.Cholesterol,coronaryheartdisease,andstrokeintheAsiaPacificregion.IntJEpidemiol.2003;32:563–572.Guidelinesformanagementofischaemicstrokeandtransientischaemicattack2008.CerebrovascDis,2008,25:457-507.血脂異常：推薦意見40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查；缺血性腦血管病高危人群，則應(yīng)每6個(gè)月檢測(cè)一次血脂（I級(jí)推薦）。血脂異?；颊咭罁?jù)其危險(xiǎn)分層決定血脂的目標(biāo)值。首先應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式改變，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無(wú)效者采用藥物治療（I級(jí)推薦）。藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。糖尿病伴心血管病患者為腦血管病極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用他汀類藥物治療，將LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或使LDL-C水平比基線時(shí)下降30%～40%（I級(jí)推薦）。冠心病患者及高血壓高?；颊呒词筁DL-C水平正常，也應(yīng)改變生活方式及給予他汀類藥物治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。飲食和營(yíng)養(yǎng)水果和蔬菜高攝入組相比低攝入組的腦卒中事件的RR為（～）。在至少每月進(jìn)食一次魚類的人群中，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有所下降（；～）。鈉的高攝入量伴隨腦卒中危險(xiǎn)性增高，同時(shí)鉀攝入量增多伴隨腦卒中危險(xiǎn)性降低。日常豐富的鈣攝入能夠降低腦卒中死亡率。均衡的飲食菜單（富含水果蔬菜，低脂奶制品，低脂和低飽和脂肪）能夠降低血壓。

HeK,SongY,DaviglusM,LiuK,VanHornL,DyerA,GoldbourtU,GreenlandP:Fishconsumptionandincidenceofstroke:ameta-analysisofcohortstudies.Stroke2004;35:1538-1542.MellenPB,WalshTF,HerringtonDM:Wholegrainintakeandcardiovasculardisease:ameta-analysis.NutrMetabCardiovascDis2007;85:1495-1502.NagataC,TakatsukaN,ShimizuN,ShimizuH.SodiumintakeandriskofdeathfromstrokeinJapanesemenandwomen.Stroke.2004;35:1543–1547.飲食和營(yíng)養(yǎng)：推薦意見每日飲食種類應(yīng)多樣化，使能量和營(yíng)養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜。（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低腦卒中的危險(xiǎn)性。推薦的食鹽攝入量＜6g/d，鉀攝入量（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。每日總脂肪攝入量應(yīng)＜總熱量的30%，飽和脂肪＜10%；每日攝入新鮮蔬菜400～500g、水果100g、肉類50～100g、魚蝦類50g；蛋類每周3～4個(gè)；奶類每日250g；食油每日20～25g；少吃糖類和甜食。缺乏體力活動(dòng)

薈萃分析顯示，與缺乏運(yùn)動(dòng)的人群相比，體力活動(dòng)能夠降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（；～）；與其相似，與不鍛煉的人群相比，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能夠降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（；～）。

推薦意見：應(yīng)采用適合自己的體力活動(dòng)來(lái)降低腦卒中的危險(xiǎn)性（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。中老年人和高血壓患者進(jìn)行體力活動(dòng)之前，應(yīng)考慮進(jìn)行心臟應(yīng)激檢查，全方位考慮患者的運(yùn)動(dòng)限度，個(gè)體化制訂運(yùn)動(dòng)方案。成年人（部分高齡和身體因病不是合運(yùn)動(dòng)者除外）每周至少有5天，每天30～45分鐘的體力活動(dòng)（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運(yùn)動(dòng)等）（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

肥胖和超重前瞻性研究表明，肥胖者缺血性腦卒中發(fā)病的RR為2.0男性腹部肥胖和女性BMI增高是腦卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在調(diào)整了年齡等其他影響因素后，高體重指數(shù)男性與低體重指數(shù)者相比，腦卒中RR為，但以腰/臀圍比進(jìn)行比較時(shí),其RR為。女性BMI與腦卒中發(fā)生之間是遞進(jìn)式的線性關(guān)系，女性BMI在27～時(shí)，腦卒中的RR為，BMI為29～31.9時(shí)RR為1.90,到32以上時(shí)則RR為。HuG,TuomilehtoJ,SilventoinenK,SartiC,MannistoS,JousilahtiP:Bodymassindex,waistcircumference,andwaist-hipratioontheriskoftotalandtype-specificstroke.ArchInternMed2007;167:1420-1427.JiWan

Park,Sang-Yi

Lee,SuYoung

Kim，etal.BMIandStrokeRiskinKoreanWomen.Obesity.2008,16:396–401.肥胖與超重：推薦意見肥胖和超重者應(yīng)減輕體重，以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。肥胖和超重者可通過(guò)健康的生活方式、良好的飲食習(xí)慣、增加體力活動(dòng)等措施減輕體重（Ⅰ級(jí)推薦）。

飲酒過(guò)量大多數(shù)研究表明，酒精消耗量和腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)之間有一種J形曲線關(guān)系。35項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，將飲酒量分為戒酒、小于1drink/d、1～2drink/d、2～5drink/d、大于5drink/d五個(gè)等級(jí)，分別與戒酒者相比，每天飲酒大于5drink者缺血性腦卒中（，～）和出血性腦卒中（，～）風(fēng)險(xiǎn)均升高；每天飲酒小于1drink者，總體腦卒中（，～）和缺血性腦卒中（，95%CI0，67～）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均有降低；每天飲酒1～2drink僅降低了缺血性腦卒中的發(fā)生（～）。ReynoldsK,LewisB,NolenJD,etal.Alcoholconsumptionandriskofstroke:ameta-analysis.JAMA,2003,289:579-588.飲酒：推薦意見

不飲酒者不提倡用少量飲酒來(lái)預(yù)防心腦血管疾病。飲酒者應(yīng)適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過(guò)25g，女性減半（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。睡眠呼吸紊亂流行病學(xué)調(diào)查研究表明，控制了高血壓、缺血性心臟病、肥胖和年齡等其它混雜因素后，睡眠呼吸紊亂是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＝，～）。對(duì)1651名男性10年回顧性研究表明與正常者相比，嚴(yán)重的阻塞性睡眠（呼吸暫停指數(shù)AHI>30/h）增加致死性（OR＝，～）和非致死性（OR＝，～）心血管事件（心肌梗死，需要外科搭橋和/或經(jīng)皮腔間血管成形術(shù)的急性冠狀動(dòng)脈機(jī)能不全，腦卒中）。

睡眠呼吸紊亂：推薦意見成年人（尤其是腹型肥胖、心臟病和高血壓人群）應(yīng)注意有無(wú)睡眠呼吸紊亂癥狀。如有癥狀，應(yīng)進(jìn)一步請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師對(duì)其進(jìn)行遠(yuǎn)期評(píng)估（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。高凝狀態(tài)大部分獲得性和遺傳性高凝狀態(tài)與靜脈血栓的形成有關(guān)，而與腦梗死無(wú)關(guān)?；仡櫺匝芯匡@示抗心磷脂抗體和缺血性腦卒中有一定的聯(lián)系。大部分病例對(duì)照研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)遺傳性血液高凝狀態(tài)和腦卒中的關(guān)系，例如凝血因子V的萊頓突變、凝血素20210突變、或蛋白C、蛋白S、抗凝血因子III的缺失等。

推薦意見:

目前尚無(wú)足夠證據(jù)表明需對(duì)具有遺傳性或獲得性血栓形成傾向的患者進(jìn)行腦卒中的預(yù)防性治療。炎癥

大量人群研究表明C反應(yīng)蛋白（CRP）水平提高和心腦血管事件之間有顯著的相關(guān)性，在健康男性和女性中其腦卒中危險(xiǎn)分別增加2倍和3倍。

推薦意見:對(duì)沒(méi)有心腦血管病的患者可以考慮檢測(cè)炎性因子，如超敏C-反應(yīng)蛋白或脂蛋白磷脂酶A2評(píng)價(jià)其發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。但其作為臨床常規(guī)檢查的有效性尚未得到證實(shí)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?？梢钥紤]對(duì)hs-CRP水平升高的患者應(yīng)用他汀類藥物降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)