如何做好一臺(tái)輸尿管軟鏡手術(shù)武飛

輸尿管軟鏡介紹輸尿管軟鏡的發(fā)展--纖維鏡軟鏡輸尿管軟鏡的發(fā)展--電子軟鏡兩代軟鏡的區(qū)別纖維軟鏡電子軟鏡成像原理多束光纖傳導(dǎo)，攝像頭成像鏡體頭部攝像頭成像質(zhì)量圖像光柵明顯，質(zhì)量較差圖像尺寸為傳統(tǒng)鏡3倍，成像質(zhì)量更高鏡體直徑7.5Fr（Storz）最大部分8.5Fr（Storz，F(xiàn)lex-Xc）8.5-9.5Fr（Olympus，URF-V）工作通道直徑3.6Fr3.6Fr彎曲能力170度-270度雙向270度（Storz，F(xiàn)lex-Xc）向上180度/向下275度（Olympus，URF-V）耐用性100-500分鐘（20-70例/次）更耐用輸尿管軟鏡的發(fā)展——雙通道輸尿管軟鏡輸尿管軟鏡的發(fā)展--機(jī)器人輸尿管軟鏡

輸尿管軟鏡手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥

輸尿管軟鏡技術(shù)的適應(yīng)證上尿路疾病的診斷來源于上尿路血尿的定位診斷尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性的定位檢查造影檢查中的充盈缺損上尿路移行細(xì)胞癌腔內(nèi)治療后的隨訪上尿路狹窄或梗阻不明原因的腎絞痛小兒輸尿管檢查上尿路疾病的治療上尿路結(jié)石：輸尿管上段結(jié)石和腎盂腎盞結(jié)石（指南，目前觀念正逐步擴(kuò)展至<3cm多數(shù)分期手術(shù)）上尿路新生物的治療：體積小的、表淺的上尿路低分級(jí)、低分期的移行細(xì)胞癌上尿路狹窄的治療：直視下擴(kuò)張輸尿管或用激光切開狹窄部輸尿管軟鏡技術(shù)的適應(yīng)證輸尿管軟鏡技術(shù)的禁忌證泌尿系急性感染期，術(shù)中沖洗壓力易導(dǎo)致敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥尿道、輸尿管狹窄軟輸尿管鏡不能插入有放射治療史，輸尿管固定、纖維化使插管困難，并易造成輸尿管穿孔等并發(fā)癥多為相對(duì)禁忌證輸尿管軟鏡術(shù)前準(zhǔn)備輸尿管軟鏡術(shù)前準(zhǔn)備輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石患者—術(shù)前放置D-J管2周較小輸尿管中、上段結(jié)石，擬行輸尿管硬鏡碎石，術(shù)前與患者充分溝通，結(jié)石逃逸入腎內(nèi)，如輸尿管腔寬敞緊接行軟鏡，否則放置D-J管2周行軟鏡碎石術(shù)前CT平掃發(fā)現(xiàn)KUB不明顯的陰性結(jié)石KUB+IVP發(fā)現(xiàn)一些不適合軟鏡手術(shù)的病人，如結(jié)石所在盞與輸尿管夾角過小，結(jié)石嵌頓于中、下盞狹長(zhǎng)的盞頸等輸尿管軟鏡器件準(zhǔn)備準(zhǔn)備器件UreteralAccessSheath

(UAS)種類BOSTONCOOKBARD大?。篎9/12F12/14F14/16（雙通道）長(zhǎng)度：35CM45CM幫助進(jìn)鏡，縮短操作時(shí)間，減少損傷及并發(fā)癥；有效引流灌注液體，降低腎盂內(nèi)壓；KourambasJ,ByrneRR,PremingerGM.DoesaureteralaccesssheathfacilitateureteroscopyJUrol.2001Mar;165(3):789-93.輸尿管軟鏡手術(shù)操作方法及注意事項(xiàng)

體位

軟鏡腎盂壓力的控制

灌注問題：控制腎盂內(nèi)壓力，維持內(nèi)環(huán)境問題并防止感染

性并發(fā)癥發(fā)生工作通道60CM高度鹽水袋灌注流量40ML/min器械----量10ML/min3F器械----流量4ML/min輸尿管軟鏡方向操作

無X線監(jiān)視下的定位方法RL輸尿管軟鏡的逆行徑路進(jìn)鏡方法碎取石器械置入工作通道時(shí)應(yīng)“先直后彎”置入導(dǎo)絲/擴(kuò)張輸尿管插入輸尿管軟鏡檢查腎盞尋獲結(jié)石置入光纖準(zhǔn)備碎石“蠶食”結(jié)石

碎石方式周邊削切法中間鉆孔法光纖直徑200um插鈥激光注意事項(xiàng)插入光纖時(shí)必須使輸尿管鏡保持0°,避免損傷軟鏡，光纖頂端需外伸2~3mm，看清結(jié)石位置后，調(diào)節(jié)軟鏡的彎曲度，使光纖末端直抵結(jié)石由于輸尿管軟鏡只有一個(gè)工作通道，管腔較細(xì)，術(shù)中應(yīng)避免出血，以免影響視野；小的出血點(diǎn)應(yīng)及時(shí)用激光止血插入操作器械注意事項(xiàng)器械直徑越小，對(duì)軟鏡頭端可曲度的影響越小在軟鏡末端處于直的狀態(tài)下通過不使用暴力所有操作器械、激光光纖等必須在頭端超出通道后才能開始工作輸尿管軟鏡置鏡困難原因輸尿管狹窄和扭曲視野不清：輸尿管粘膜出血、進(jìn)鏡方向不正確、輸尿管鏡端緊貼輸尿管壁、輸尿管扭曲、窺鏡質(zhì)量差及沖水不好等多種因素均可引起視野不清晰而導(dǎo)致進(jìn)鏡困難留置UAS優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)

輸尿管軟鏡更容易進(jìn)入輸尿管和腎集合系統(tǒng)良好的引流，降低腎盂內(nèi)壓改善手術(shù)視野有利于輸尿管軟鏡的反復(fù)操作延長(zhǎng)軟鏡使用壽命提高即時(shí)的結(jié)石清除率缺點(diǎn)增加醫(yī)療費(fèi)用可能造成輸尿管損傷留置DJ2周4周被動(dòng)擴(kuò)張優(yōu)點(diǎn)

提高UAS置放成功率，減少輸尿管損傷，方便操作缺點(diǎn)

增加醫(yī)療費(fèi)用增加患者痛苦

手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防并發(fā)癥輸尿管損傷及預(yù)防

輸尿管出血及預(yù)防

感染性并發(fā)癥及預(yù)防

感染

危險(xiǎn)因素較小的軟鏡鞘結(jié)石負(fù)荷大感染性結(jié)石術(shù)中高流量灌注

感染

預(yù)防措施

識(shí)別高危病人術(shù)前尿培養(yǎng)陰性預(yù)防性抗感染保持腎盂內(nèi)低壓，減少?zèng)_水量引流為主，避免一期碎石縮短手術(shù)時(shí)間術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿苔停手術(shù)

感染性并發(fā)癥及預(yù)防

感染表現(xiàn)血壓下降，心率增快高熱、嗜睡白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性明顯升高血小板可減少血尿顏色深

感染

治療密切注意血壓、體溫血象等情況，一旦出現(xiàn)