右心衰竭防治專(zhuān)家共識(shí)

二、臨床表現(xiàn)右心衰的臨床表現(xiàn)與左心衰有明顯的不同，主要表現(xiàn)為：1、動(dòng)脈系統(tǒng)低灌注征象

1）低血壓狀態(tài)：低血壓及心動(dòng)過(guò)速，尚無(wú)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。

2）心源性休克：血壓顯著下降伴尿少(＜20ml/h)及外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如四肢濕冷、冷汗、神志恍惚、煩躁不安或反應(yīng)遲鈍。2、急性右心室擴(kuò)張征象

1）功能性三尖瓣關(guān)閉不全：胸骨左緣3～4肋間收縮期雜音，右心衰竭控制后此雜音可明顯減弱或消失。

2）右心室收縮時(shí)血液反流至右心房，出現(xiàn)正性頸靜脈搏動(dòng)及收縮晚期肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng)。但右心室收縮力顯著減低時(shí)，此征不明顯。3、外周靜脈淤血征象

1）頸靜脈怒張，肝大壓痛，肝-頸靜脈反流陽(yáng)性。

2）Kussmaul征陽(yáng)性：吸氣時(shí)頸靜脈怒張更明顯。

3）急性肝淤血致右上腹脹痛，有時(shí)酷似膽絞痛。

4）發(fā)紺：屬血液淤滯引起的周?chē)园l(fā)紺，肺梗死伴顯著低氧血癥時(shí)呈混合性發(fā)紺。

三、并發(fā)癥

急性右心衰竭可并發(fā)心源性休克、多器官系統(tǒng)功能衰竭和電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥。四、右心衰竭診斷

①臨床有引起急性右心衰竭的病因；

②出現(xiàn)右心衰竭的癥狀和體征；

③存在右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常的客觀證據(jù)。五、右心衰竭的治療

右心衰竭的病因治療十分重要，由于發(fā)病原因不同，盡管與左心衰竭有相似的臨床表現(xiàn)，但臨床處理截然不同。（一）急性右室梗死

急性右室大面積梗死導(dǎo)致急性右心衰竭典型的臨床表現(xiàn)為低血壓﹑頸靜脈顯著充盈﹑雙肺呼吸音清晰的三聯(lián)征；右室收縮壓減低，急性右室擴(kuò)張，心包內(nèi)壓相應(yīng)增高，致左室舒張末容量及心排出量減少，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性體循環(huán)臟器淤血。治療原則：

積極行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建；

慎用或避免使用利尿藥﹑血管擴(kuò)張劑、嗎啡；

優(yōu)化右心室前﹑后負(fù)荷，若沒(méi)有左心衰竭和肺水腫，首先擴(kuò)容治療，在充分提供前負(fù)荷(擴(kuò)容)而血壓仍低者，建議使用正性肌力藥物：可給予多巴丁胺[5～15μg/(kg·min)]或多巴胺[1～10μg/(kg·min)]靜脈滴注。

頑固性低血壓者，IABP可增加右冠狀動(dòng)脈灌注和改善右心室收縮功能。（二）急性大塊肺梗死

1、吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6～8L/min。2、溶栓治療：一旦確立診斷，應(yīng)盡早給予溶栓治療。常用尿激酶20萬(wàn)U/h加5%葡萄糖液20ml在10min內(nèi)靜脈注射，繼之以20萬(wàn)U/h靜脈滴注，維持12～24h；或用鏈激酶25萬(wàn)U加5%葡萄糖液20ml靜脈注射或肺動(dòng)脈內(nèi)注射，繼以10萬(wàn)U/h靜脈滴注，維持12～24h。用藥期間監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo)。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。3、肝素治療：首劑1萬(wàn)U靜脈注射，以后按1000U/h持續(xù)靜脈滴注。用藥期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)原時(shí)間，使之延長(zhǎng)至正常對(duì)照的～2倍。持續(xù)滴注5～7天，停藥后改用華法林口服數(shù)月。（三）肺動(dòng)脈高壓伴右心衰竭的治療近年來(lái)，在藥物降肺動(dòng)脈壓力方面出現(xiàn)重大進(jìn)展，目前療效一定的藥物包括：前列環(huán)素類(lèi)似物，如依前列醇，伊洛前列素，曲前列素；5-型磷酸二酯酶抑制劑，如西地那非，伐地那非，他達(dá)拉非；內(nèi)皮素受體拮抗劑，如波生坦，安立生坦等。一些新的藥物正在研發(fā)或在試驗(yàn)當(dāng)中，如鉀離子通道阻滯劑埃他卡林；鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶直接激動(dòng)劑；前列環(huán)素受體激動(dòng)劑等。

肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭第二重要的治療是保持液體出入平衡。進(jìn)入體內(nèi)的液體量過(guò)少，會(huì)加重循環(huán)血容量不足，同時(shí)加重腎功能不全；而液體量過(guò)多，又加重心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)加重靜脈淤血。一般原則是，發(fā)生了右心衰竭的患者每日總的液體攝入量應(yīng)在2000ml左右，并要注意量出為入。出量過(guò)少時(shí)需加大利尿劑量；出量過(guò)多時(shí)，次日應(yīng)注意補(bǔ)充。

右心衰竭患者利尿常常是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題，有幾點(diǎn)需要注意：1）血壓過(guò)低時(shí)利尿劑效果一定不佳，因此需要同時(shí)應(yīng)用升壓藥；2）低鈉、低蛋白血癥時(shí)，利尿劑效果差，一定要同時(shí)糾正；3）噻嗪類(lèi)利尿劑和袢利尿劑大量并且兩者合用有時(shí)可獲得意想不到的效果；4）大量呋塞米靜脈點(diǎn)滴比靜脈推注往往效果更好；5）大量使用利尿劑時(shí)必定發(fā)生低鉀血癥，一定要注意補(bǔ)鉀。補(bǔ)的量應(yīng)根據(jù)丟失的量而定。但是目前國(guó)產(chǎn)補(bǔ)鉀緩釋片質(zhì)量不可靠，吸收、利用率低，因此需要根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果摸索劑量。肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭第三個(gè)方面的治療是對(duì)利尿劑效果不佳的患者，可以考慮短期應(yīng)用正性肌力藥物，如多巴酚丁胺或磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)。肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭第四個(gè)方面的治療是切忌硬搬治療左心衰竭的方法。β受體阻滯劑和血管緊張素受體拮抗劑是治療左心衰竭最重要的措施，但在這類(lèi)患者中應(yīng)用是危險(xiǎn)的。在血壓不低的患者小心應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑可能有益，但務(wù)必保證血壓不被降得過(guò)低。硝酸酯類(lèi)藥物對(duì)治療左心衰竭有很好療效，但不建議在此類(lèi)患者中應(yīng)用，因?yàn)闀?huì)加重低血壓，并且加重體循環(huán)淤血，而降肺壓的作用幾乎可忽略不計(jì)。靜脈應(yīng)用酚妥拉明等血管擴(kuò)張劑更是有百害而無(wú)一利。肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭第五個(gè)方面的治療是一定要預(yù)防感冒，一旦感冒要及時(shí)治療；堅(jiān)持做一些力所能及的活動(dòng)，但切忌過(guò)度；用積極的態(tài)度面對(duì)人生，對(duì)未來(lái)充滿(mǎn)希望，相信不久的將來(lái)藥物選擇會(huì)越來(lái)越多，療效會(huì)越來(lái)越好，價(jià)錢(qián)會(huì)越來(lái)越便宜；相信將來(lái)有一天肺動(dòng)脈高壓會(huì)被攻克。（四）右心瓣膜病伴右心衰竭的治療常見(jiàn)引起右心衰竭的右心瓣膜病變類(lèi)型為三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和肺動(dòng)脈瓣狹窄。治療包括：基礎(chǔ)疾病的治療；防止過(guò)度利尿造成的心排血量減少；器質(zhì)性瓣膜疾病的治療應(yīng)遵循相關(guān)指南。（五）器械治療與右心衰竭主要見(jiàn)于心臟起搏器和ICD置入。機(jī)制為：1、右心室心尖部起搏導(dǎo)致異常的激