患者的病情觀察

患者的病情觀察內科杜緒華1.

病情觀察主要內容

一、病情觀察的目的二、病情觀察方法三、病情觀察內容四、病情觀察對護士的要求五、培養(yǎng)觀察病情的技巧2.護士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護理工作的一項重要內容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。3.病情觀察：即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息過程護士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護理工作的一項重要內容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。4.病情觀察的目的（一）為提出護理診斷、制定護理計劃、實施護理措施提供依據(jù)（二）了解病勢，準確判斷預后（三）及時發(fā)現(xiàn)危重證及并發(fā)癥，為搶救贏得時間（四）了解治療效果和反應5.病情觀察的方法直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接觀察法

:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀、血糖檢測儀等。6.一、觀察方法---1

通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察。護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。結合日常工作隨時觀察通過經(jīng)常巡視病房主動觀察對重點觀察對象重點觀察7.一、觀察方法---2

通過醫(yī)療儀器設備等輔助工具觀察

如心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征血糖檢測儀檢驗血糖等獲取臨床監(jiān)測指標，提高觀察的效果。8.一、觀察方法---3

通過交接班、閱讀病歷、各種檢查報告、會診記錄單等觀察可獲取有關病情變化的信息。9.一、觀察方法---4

通過與患者及其家屬、朋友等溝通交流觀察可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過及心理變化等。10.聽診定義：用聽覺聽取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法

。方法：

用耳或聽診器內容：語聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關節(jié)活動間、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音11.觸診定義：通過手的感覺進行判斷的一種診法方法：淺部觸診法、深部觸診法內容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度12.淺部觸診法深部觸診法13.叩診定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動而產生音響，根據(jù)震動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常

方法：間接叩診法，直接叩診法。內容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹水檢測等。14.嗅診定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關系的方法方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細判斷氣味的特點和性質內容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等15.二、觀察內容

生命體征意識狀態(tài)瞳孔一般情況治療后反應的觀察心理反應16.中醫(yī)護理觀察內容（一）一般狀況

（二）主要癥狀與體征

（三）舌象與脈象

（四）各種排泄物

（五）藥物效果與反應

（六）情志變化17.（一）生命體征的觀察

生命體征是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內相對穩(wěn)定當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。18.1.體溫

體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達40℃以上提示病情嚴重。19.2.脈搏

脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。20.3.呼吸

應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。21.4.血壓

應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。22.（二）意識狀態(tài)的觀察意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準確。23.意識障礙

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、情感活動異常、無意識動作增加、語言表達能力減退或異常等。24.意識障礙的程度

嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷25.淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留26.格拉斯哥昏迷分級（Glass-gowcomascale,GCS）計分法檢查。機體反應水平分級

（ReactionLevelScale,RLS）分級法。意識狀態(tài)的觀察方法

（判斷昏迷程度）27.意識反應機體處于喚醒狀態(tài)，至少表現(xiàn)有下列四項功能之一：言語反應眼球的定向運動遵囑運動去除疼痛28.格拉斯哥昏迷評分

GlasgowComaScale,GCS首先由Glasgow大學Teasdale等于1974年定量評估腦外傷的程度。采取運動反應、言語反應和睜眼反應分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見表)。29.格拉斯哥昏迷評分

GlasgowComaScale,GCS運動反應Motorresponse,M言語反應Verbalresponse,V睜眼反應Eye-opening,E觀察項目評分觀察項目評分觀察項目評分遵囑運動6分定位疼痛5分躲避疼痛4分強痛刺激肢體屈曲3分強痛刺激肢體伸直2分強痛刺激無反應1分切題5分不切題4分答非所問3分難辯之聲2分無反應1分自動睜眼4分

聞聲睜眼3分強痛刺激睜眼2分強痛刺激無反應1分30.總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13～14分為輕度障礙9～12分為中度障礙3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）格拉斯哥昏迷評分

GlasgowComaScale,GCS31.機體反應水平分級

ReactionLevelScale,RLS評分Ⅰ級：清醒Ⅱ級：嗜睡Ⅲ級：意識模糊Ⅳ級：疼痛定位Ⅴ級：疼痛躲避Ⅵ級：疼痛屈曲反應Ⅶ級：疼痛外展反應Ⅷ級：疼痛無反應32.RLS評分的操作步驟

首先，喚醒病人！逐步增加刺激的強度：叫喊、搖動、強痛刺激有意識反應嗎？意識反應：包括清醒、嗜睡、意識模糊（RLS1

3）昏迷：RLS4

8

有無33.清醒（RLS1級）神志清楚定向準確（對于氣管插管/氣管切開的患者）沒有反應的延遲34.嗜睡（RLS2級）患者處于倦睡狀態(tài)輕度刺激后表現(xiàn)有反應的延遲35.意識模糊（RLS3級）患者被強刺激喚醒后，在回答下列三個問題中至少有一個錯誤：你叫什么名字？你在什么地方？現(xiàn)在是哪一年？36.昏迷（RLS4-5）

對強痛刺激的運動反應ＲＬＳ4定位疼痛ＲＬＳ５躲避疼痛37.昏迷（RLS6-8）

對強痛刺激的運動反應ＲＬＳ６肢體的屈曲運動ＲＬＳ７肢體的背伸運動ＲＬＳ８強痛刺激無反應38.（三）瞳孔的觀察

瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。瞳孔的大小與對稱性形狀對光反應39.1.正常瞳孔

正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等對光反應靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm～4mm40.2.異常瞳孔的變化

雙側瞳孔散大雙側瞳孔縮小兩側瞳孔大小不等瞳孔對光反應消失41.雙側瞳孔散大

瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大顱內壓增高、常見于顱腦損傷、顛茄類藥物中毒瀕死狀態(tài)。

42.雙側瞳孔縮小

瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小有機磷農藥中毒常見于氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒

43.兩側瞳孔大小不等

兩側瞳孔大小不等提示腦疝早期44.瞳孔對光反應消失

瞳孔對光反應消失常見于危重或深昏迷患者45.表情與面容皮膚與粘膜姿勢與體位飲食與營養(yǎng)嘔吐物與排泄物（四）一般情況的觀察

46.1．表情與面容

疾病可使人的面容與表情發(fā)生變化。如面頰潮紅、面色蒼白、表情淡漠、雙目無神等。某些疾病發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)特征性面容與表情。47.1．表情與面容

如大葉性肺炎呈急性病容惡性腫瘤晚期呈慢性病容大出血休克呈病危病容風濕性心臟病呈二尖瓣病容破傷風患者呈苦笑面容等48.急性病容粘液性水腫二尖瓣面容破傷風病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏?。┠I上腺腫瘤49.急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。50.慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。51.病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。52.二尖瓣面容：表現(xiàn)為面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風濕性心臟病病人。53.2.皮膚與粘膜

注意：彈性

顏色

溫度

濕度

有無皮疹出血水腫54.3．姿勢與體位

疾病可影響患者的姿勢體位。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關節(jié)強直等。55.4．飲食與營養(yǎng)

飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強，機體消耗大，應觀察進食、進水量是否能滿足機體的需要。56.5．嘔吐物與排泄物

應注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。57.嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或常情況。58.嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。59.（五）治療后反應的觀察

特殊治療后反應用藥后反應60.1.特殊治療后反應胸腔穿刺——有無呼吸困難、面色蒼白、皮下氣腫等情況。肝穿刺——有無內出血的現(xiàn)象，須密切觀察其脈搏及血壓的變化。乙狀結腸鏡檢查后——有無便血或脈搏細速等情況。61.1.特殊治療后反應應用引流管——觀察引流液的性質、顏色、量、是否通暢、引流袋的位置。鎖骨下靜脈穿刺——有無胸悶和呼吸困難。吸氧——缺氧癥狀有無改善。62.吸痰——觀察患者的缺氧情況。輸血后——觀察有無輸血反應。手術后——觀察血壓、傷口及出血等情況。1.特殊治療后反應63.2.特殊藥物治療病人的觀察洋地黃類——有無頭疼、黃視、心率失常等中毒反應。胰島素——注意觀察有無乏力、出汗、頭昏、脈速及神志不清等底血糖反應。64.2.特殊藥物治療病人的觀察用利尿劑者——尿量，若尿量多，應警惕病人體內水及電解質紊亂。易產生過敏反應的藥物——有無過敏反應。降溫藥物——體溫下降情況及有無虛脫等情況。65.（六）心理反應的觀察

心理狀態(tài)的觀察包括病人的語言與非語言行為情感反應，對疾病的認識，價值觀、信念等。危重病人的情感反應常見焦慮、恐懼與憂郁。66.病情觀察對護士的要求廣博扎實的理論知識豐富的臨床經(jīng)驗嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L；高度的責任心；敏銳的觀察能力五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄67.護理過程與病情觀察護士面對各種各樣不同的患者，必須嚴密觀察患者才能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，贏得搶救時機，使患者轉危為安。從事護理工作多年，通過臨床實踐深深認識到僅僅按醫(yī)囑定期去觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、肢體活動及有無心慌、胸悶、氣短等是不夠的。在為患者做各種護理的同時，如：晨晚間護理、生活護理、護理操作過程中、巡視液體過程中、與患者交談過程中，察覺患者病情的細小變化是及時掌握患者病情不容忽視的重要方面。68.晨晚間護理過程中，觀察病情

晨晚間護理是為了保護患者床單位的清潔、整齊、協(xié)助患者洗漱，使患者舒適。但不僅如此，晨晚間護理過程同時也是觀察患者病情變化的極好時機。如：一次為肝硬化患者進行晚間護理時，發(fā)現(xiàn)1h前還很清醒的患者出現(xiàn)尿床，立即意識到患者病情出現(xiàn)變化，通過觀察，發(fā)現(xiàn)患者意識由清醒轉向煩躁，考慮有肝昏迷可能。及時通知醫(yī)生，為患者爭取了最及時的診治時間，使患者得到了有效的治療。69.

從生活護理過程中觀察病情在給患者進行洗頭、喂飯、擦浴、口腔護理等過程中，也不要忽視患者異常表現(xiàn)。護士在協(xié)助患者保持自身清潔，衛(wèi)生的同時也是觀察患者身體及情緒變化的過程。如：給1例老年患者擦浴時，發(fā)現(xiàn)患者大腿處有一處發(fā)紅，但入院評估時無，詢問患者，原因不明。原來患者晚上有用熱水袋習慣，屬燙傷，但患者沒感覺到。這時候，我們就會及時指導患者謹慎、小心使用熱水袋，避免了后續(xù)隱患發(fā)生。另外，尤其是顱腦損傷的患者，更要通過生活護理密切觀察患者變化，如：1例患者，入院時神志清醒，瞳孔等大等圓，對光反射良好，生命體征無異常，第二天護士協(xié)助喂飯時，發(fā)現(xiàn)患者需多次呼喚才張口，需刺激才吞咽。發(fā)現(xiàn)這種情況，即加強觀察，后患者神志由嗜睡轉為昏迷，經(jīng)進一步檢查為硬膜下血腫。這些都說明不放過每一細微觀察對早期診斷有重要意義。70.

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從交接班過程中觀察病情

交接班過程是護士了解患者的重要時段，我院一直以來堅持每個患者床頭交接班，不管患者病情輕重，都每個患者仔細交接。尤其是心內科患者，每個患者交接時都必須摸脈搏。心臟病患者往往有出現(xiàn)猝死的可能，通過交接班能及時發(fā)現(xiàn)、了解患者是否穩(wěn)定、正常，避免了發(fā)生不必要的糾紛。71.三、培養(yǎng)護士觀察病情的技巧普遍觀察與重點觀察的有機結合指導護士要學會眼觀六路、耳聽八方重點時間重點觀察觀察后及時記錄72.勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤73.夜間觀察技巧

夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理、病理變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化。特別是午夜至凌晨這段時間，迷走神經(jīng)興奮性增強，呼吸中樞興奮性降低，腎上腺皮質激素水平下降，機體各種應激能力和防御能力降低。特別是一些老年病人、心臟病病人、危重病人容易出現(xiàn)心肌缺氧、心律失常、低氧血癥，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。74.夜間觀察技巧

老年病人夜間行動不便，容易跌倒；糖尿病病人夜間可出現(xiàn)低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的腦血管意外等也常發(fā)生在夜間。夜間病情變化具有隱蔽性和應急性的特點，夜間護理觀察與白天的不同之處在于病人處于睡眠抑制狀態(tài)，只能憑聽覺辨別病人的呼吸節(jié)律是否平穩(wěn)，有無痰鳴、哮喘、呻吟、異常鼾聲等，憑嗅覺辨別有無異常氣味，并通過觀察病人的睡眠姿勢、面部表情及整體情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，如肝硬化失代償期的病人，突然變得煩躁不安、脈率加快，往往是出血的先兆，常常會出現(xiàn)肝性腦病。75.夜間護理觀察的要點

1、注意病情惡化或好轉，并做出數(shù)量或性質的對比2、注意有無新的病情變化，并判斷其嚴重程度3、捕捉發(fā)病的先兆，多數(shù)病人在死亡或病情惡化前有先兆。

表現(xiàn)在病人的主訴，如夜間突然胸悶、氣促、咳嗽、神志改變、陣發(fā)性呼吸困難。4、對重點病人因時制宜夜間護士值班時應把新入院病人、暫時診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患及術后病人作為重點觀察對象。5、對失眠的觀察

失眠是病人夜間最多的主訴，病人入睡或持續(xù)睡眠困難往往由疾病疼痛、焦慮、抑郁或睡眠環(huán)境改變所引起。76.二、夜間護理觀察的技巧

1、提高警覺性

在夜深人靜的特定環(huán)境中觀察病情，不僅需用視覺器官去觀察，更應重視聽覺、嗅覺的觀察，護理人員無論在哪里、干什么，都要提高警覺性，這是提高夜間護理觀察效果的重要手段。2、仔細推敲，提高判斷和處理能力

是做好夜間護理觀察的關鍵，護士應具備廣泛的醫(yī)學知識和訓練有素的觀察能力，熟練掌握心電監(jiān)護及搶救技術，全面掌握病人的病情，并把觀察中通過視、聽、嗅覺獲取的信息資料加以綜合分析，估計疾病的性質，為診斷、治療、護理及預防并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。77.夜間護理觀察的技巧3、聽聲音

夜間病人發(fā)出的聲音大致可分為3類，即自然聲音、異常聲音和病態(tài)聲音。