頭頸部動脈粥樣硬化

中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識

.本項共識頭頸部動脈包括頭部動脈：顱內(nèi)段：頸內(nèi)動脈與椎動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、基底動脈頸部動脈：

顱外段的頸動脈及椎動脈以及鎖骨下動脈和頭臂動脈.頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點1、血管超聲診斷分類：高回聲斑塊低回聲斑塊等回聲斑塊異質(zhì)回聲斑塊〔斑塊內(nèi)含有脂質(zhì)成分、壞死物質(zhì)或者出血。常提示易損斑塊〕.頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點2.經(jīng)顱多普勒超聲〔TCD):通過測定血管的血流速度來估計顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄程度。檢測狹窄程度大于等于50%的大腦中動脈敏感度及特異度較強。準(zhǔn)確性受骨窗和操作者技術(shù)影響較大。.血管造影診斷方法1、CTA可以清楚顯示頭頸部動脈的斑塊與狹窄程度。CTA三位成像成像效果較好，組織空間分辨率高?？梢詼y量斑塊的體積、斑塊的構(gòu)成及斑塊的類型。根據(jù)斑塊的密度可分為：軟斑塊〔＜60HU)、混合型斑塊(60-130HU、鈣化斑塊(＞130HU).2、MRA，特別是HRMRI還可以顯示斑塊內(nèi)有無出血。3、DSA仍是金標(biāo)準(zhǔn)。.動脈斑塊的病理學(xué)分類1.第一階段：脂紋期，動脈硬化的早期病變2.第二階段：纖維斑塊期3.第三階段：粥樣斑塊形成期，動脈內(nèi)膜外表可見隆起的灰黃色斑塊4.第四階段：繼發(fā)性病變期1〕斑塊內(nèi)出血；2〕斑塊破裂；3〕血栓形成；4〕鈣化；5〕動脈瘤形成.動脈斑塊的病理學(xué)分類易損斑塊：包括動脈斑塊局部III期病變和IV期病變。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1〕斑塊內(nèi)活動性炎癥；2〕薄纖維帽及大脂質(zhì)核心；3〕內(nèi)皮細胞脫落伴表層血小板聚集；4〕裂隙斑塊與受損斑塊；5〕嚴(yán)重狹窄.動脈斑塊的病理學(xué)分類易損斑塊次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1〕淺表鈣化結(jié)節(jié)；2〕黃色斑塊；3〕斑塊內(nèi)出血；4〕內(nèi)皮功能異常；5〕延展重構(gòu)臨床上血管超聲和CTA克檢測到的斑塊大局部為易損斑塊.頭頸部動脈斑塊分類原那么根據(jù)動脈斑塊的性質(zhì)分類動脈鈣化斑塊(血管超聲顯示或者富含纖維成分)潰瘍性斑塊〔血管超聲顯示斑塊外表凹凸不平或凹陷＞2mm)斑塊內(nèi)出血斑塊附壁血栓.頭頸部動脈狹窄程度分類輕度狹窄〔＜50%〕中度狹窄〔50-69%〕重度狹窄〔＞70%〕多發(fā)性頭頸部動脈硬化〔如果存在2處以上大于50%的動脈狹窄或閉塞〕標(biāo)準(zhǔn)性診斷：如多發(fā)性頭頸部動脈硬化：左側(cè)大腦中動脈和前動脈嚴(yán)重狹窄，右側(cè)頸動脈顱外段中度狹窄，左側(cè)椎動脈顱外段閉塞。.頭頸部動脈粥樣硬化的診斷分類顱外動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈粥樣硬化多發(fā)性頭頸部動脈粥樣硬化.頭頸部動脈粥樣硬化治療原那么1、頸動脈內(nèi)中膜增厚的治療：他汀類藥物瑞舒發(fā)他汀阿托伐他汀辛伐他汀普發(fā)他汀.推薦意見1、對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，無缺血性腦卒中，建議控制高血壓、糖尿病。血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險因素〔I級推薦，A類證據(jù)〕；如果血脂在正常范圍內(nèi)，不建議使用他汀類藥物治療〔III級推薦，D類證據(jù)〕.2、對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療〔II級推薦，B類證據(jù)〕..頸動脈斑塊的治療他汀類藥物治療為主。其能通過降低血液中LDL-C含量，防止新生動脈斑塊。但不能消除已有的動脈粥樣硬化斑塊。.推薦意見㈠、頸動脈斑塊〔無缺血性腦卒中〕：1、無缺血性腦卒中，仍建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常及吸煙飲酒等相關(guān)危險因素。2、對于頸動脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊狹窄50%以上，無缺血性腦卒中病癥，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療。使低密度脂蛋白1.8mmol/L以下〔I級推薦，B類證據(jù)〕。3、對于頸動脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無缺血性腦卒中病癥，血脂在正常范圍內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險效益權(quán)衡利弊?！睮II級推薦，D類證據(jù)〕..推薦意見㈡、頸動脈斑塊〔有缺血性腦卒中〕對于頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物〔I級推薦，B類證據(jù)〕。參照?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2021?.頸動脈顱外段狹窄的治療CEA(發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險較高〕CAS〔發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險較高〕=根據(jù)2021年BROTT等將2502例頸動脈狹窄患者隨機分組為CEA和CAS組。.推薦意見對于無病癥頸動脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關(guān)危險因素〔I級推薦，A類證據(jù)〕。對于病癥性頸動脈狹窄，建議參照?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2021?〔I級推薦，A類證據(jù)〕。。對于頸動脈狹窄的CEA/CAS治療，參照?中國缺血性腦血管血管內(nèi)介入診療指南2021?〔I級推薦，A類證據(jù)〕。.椎動脈顱外段狹窄推薦意見對于無病癥椎動脈狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關(guān)危險因素〔I級推薦，A類證據(jù)〕。對于病癥性椎動脈狹窄，建議參照?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2021?〔I級推薦，A類證據(jù)〕。對于椎動脈狹窄的支架介入治療，參照?中國缺血性腦血管血管內(nèi)介入診療指南2021?〔II級推薦，C類證據(jù)〕。.鎖骨下動脈狹窄與頭臂動脈狹窄的推薦治療對于無病癥鎖骨下動脈狹窄與頭臂動脈狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關(guān)危險因素〔I級推薦，A類證據(jù)〕。對于病癥性鎖骨下動脈狹窄與頭臂動脈狹窄，推薦抗血小板、他汀類藥物治療〔II級推薦，C類證據(jù)〕。對于狹窄〔＞50%〕并發(fā)鎖骨下動脈盜血綜合征時，參照?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2021?建議使用支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)〔II級推薦，C類證據(jù)〕。.顱內(nèi)動脈狹窄的治療他汀類藥物對顱內(nèi)動脈的治療作用存在爭議。值得注意的是，顱內(nèi)動脈狹窄的患者，血脂在正常范圍內(nèi)是否應(yīng)該使用他汀類藥物治療，目前國內(nèi)外尚無多中心前瞻性研究結(jié)果?？寡“逯委煂︼B內(nèi)動脈狹窄沒有治療作用，但對顱內(nèi)動脈狹窄引起的缺血性腦卒中有預(yù)防作用。.2021年AHA/ASA指南推薦對顱內(nèi)動脈重度狹窄導(dǎo)致的30d內(nèi)卒中患者，建議雙抗〔阿司匹林+氯吡咯雷〕90d。.目前多數(shù)研究認為病癥性顱內(nèi)動脈狹窄的支架治療心血管事件發(fā)生率高。與藥物相比沒有優(yōu)勢。2005年美國FDA在藥物治療無效的情況下，Wingspan支架可以用于顱內(nèi)動脈狹窄的血管介入治療。隨后美國開展了多中心研究。78例患者通過9個月的隨訪資料顯示：支架植入成功率99%，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率6.1%。.2021年美國國立研究院〔HIH)由其支助的Wingspan支架治療病癥性顱內(nèi)動脈狹窄〔＞70%〕的研究納入129例顱內(nèi)動脈狹窄患者，結(jié)果支架植入成功率為96.7%，腦卒中的發(fā)生率為14%，術(shù)后狹窄的發(fā)生率25%。.SAMMPRIS研究發(fā)表于2021年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志一項關(guān)于病癥性顱內(nèi)動脈狹窄進行支架治療的重要研究。顱內(nèi)大動脈狹窄程度70-99%。該研究評估了支架治療后腦卒中發(fā)生率。入組451例患者被隨機分為藥物治療組和Wingspan支架支架治療組。.其結(jié)果支架治療組：30d腦卒中或死亡率達14.7%。藥物治療組：30d腦卒中或死亡率達5.8%。隨訪1年：支架治療組主要終點事件發(fā)生率為20%藥物治療組主要終點事件發(fā)生率為12.2%SAMMPRIS的研究結(jié)果：支架治療組并發(fā)癥明顯多于藥物治療組。但是，一些學(xué)者認為SAMMPRIS研究可能存在病例組不當(dāng)?shù)确矫娴娜秉c。.推薦意見對于無病癥顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關(guān)危險因