2023年某醫(yī)院某科室院感管理手冊

XXX醫(yī)院

科室院感管理手冊

科室：___________

年度：___________

《院感管理手冊》使用說明

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定及等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),

為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)

量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，特制

定《院感管理手冊》。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管

理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組

名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室感染病例

登記表、各種監(jiān)測記錄、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。

要求各科室做到：

一、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)

容必須如實填寫。

二、本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長（護(hù)士長）妥善保管。

三、院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行

考核（依據(jù)各科考核標(biāo)準(zhǔn)），考核結(jié)果與獎金掛鉤，對于存在問

題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施

及效果評價。

四、科內(nèi)知識培訓(xùn)至少每季度一次，重點科室每月一次，培

訓(xùn)形式可多樣化，注重對實習(xí)生和新職工的培訓(xùn)。

四、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄或各科特色需求，可

自行增減項目及附頁。

五、本手冊每年、每科室一冊，由各科自行保管備查。

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醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

一、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作,

結(jié)合本科室醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制

度，并組織實施。

二、根據(jù)本科室主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、

主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)

院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實。

三、配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測，及

時報告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落

實情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。

四、結(jié)合本科室多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實醫(yī)院

抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定。

五、負(fù)責(zé)對本科室工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓(xùn)。

六、接受醫(yī)院對本科室醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指

導(dǎo)，落實醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施，評價改進(jìn)效果，做好相應(yīng)

記錄。

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臨床院感質(zhì)控醫(yī)師職責(zé)

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院

感染監(jiān)控工作及資料收集與上報工作。針對危險因素采取有效控制措

施，以降低院內(nèi)感染發(fā)生率。

二、執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度，督促本科室醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感

染病例，及時采樣做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗及必要的檢查以明確診斷，

合理用藥。

三、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例積極上報（24小時內(nèi)）院感科，定期分析

科室內(nèi)醫(yī)院感染情況，有整改方案，完善記錄?？剖腋腥韭﹫舐士刂?/p>

在20%以下。

四、督促本科室醫(yī)師掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,

及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，做到有樣必采、正確采樣。預(yù)防因診

治不當(dāng)造成的醫(yī)院感染，督促檢查本病房醫(yī)師無菌操作技術(shù)及醫(yī)院感

染管理制度等落實情況。

五、發(fā)現(xiàn)本科室7天內(nèi)出現(xiàn)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑

似感染暴發(fā)病例時，應(yīng)立即向科主任及醫(yī)院感染控制科匯報，積極協(xié)

助醫(yī)院感染專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染發(fā)病原因，采取有

效控制措施。

六、協(xié)助科主任做好合理使用抗菌藥物的管理工作。配合醫(yī)院感

染科做好醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查及其他工作。

七、負(fù)責(zé)對本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制等知識培訓(xùn)I。

八、負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染病例、傳染病上報的檢查督促等管理工作。

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臨床院感質(zhì)控護(hù)士職責(zé)

一、在護(hù)理部、護(hù)士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)

院感染管理工作，監(jiān)督指導(dǎo)工作中醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度

無菌操作技術(shù)及手衛(wèi)生規(guī)范等落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進(jìn)措施,

保證醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的貫徹落實。

二、監(jiān)督檢查病房日常清潔消毒、終末消毒實施情況及感染病人

（包括多重耐藥菌株感染）的消毒隔離管理情況。

三、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)療廢物分類、收集、交接情況，嚴(yán)禁生活

垃圾與醫(yī)療廢物混放，防止利器刺傷。

四、在護(hù)理過程中，發(fā)現(xiàn)任何個人征兆或病例具有傳染病征象時,

應(yīng)主動隔離患者，立即報告醫(yī)生，及時采集培養(yǎng)標(biāo)本送檢。

五、配合院感科做好醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)

生學(xué)監(jiān)測及其他工作。監(jiān)督檢查科內(nèi)消毒藥械配置和使用情況，一次

性醫(yī)療用品的使用和管理情況。

六、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)流行時，應(yīng)立即向科主任及醫(yī)

院感染控制處匯報，積極開展與協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查

找感染發(fā)病原因，采取有效控制措施。

七、做好本科室保潔員、陪護(hù)、病人及家屬的預(yù)防醫(yī)院感染教育

宣傳工作。

八、在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，組織科內(nèi)工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控

制等相關(guān)知識的培訓(xùn)。

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本科室醫(yī)院感染管理小組成員

組長:

副組長:

質(zhì)控醫(yī)師:

質(zhì)控護(hù)士:

成員：

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醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃

第6頁共31頁

第季度（月）科室感控會議或培訓(xùn)記錄

時間地點

主題主講人

會議或培

訓(xùn)1內(nèi)容

參加人員

照片

會議紀(jì)要

或

培訓(xùn)記錄

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1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

本月工作計劃_______________________________________________

護(hù)士長日期

存在問題J__________________________________________________________

護(hù)士長日期

整改措施及落實情況J______________________________________________

護(hù)士長日期

第8頁共31頁

2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

本月工作計劃_______________________________________________

護(hù)士長日期

存在問題及原因分析：________________________________________

護(hù)士長日期

整改措施及落實情況：_______________________________________

護(hù)士長日期

第9頁共31頁

3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

本月工作計劃____________________________________________

護(hù)士長日期

存在問題及原因分析：______________________________________

護(hù)士長日期

整改措施及落實情況：______________________________________

護(hù)士長日期

第10頁共31

第季度（月）科室感控會議或培訓(xùn)記錄

時間地點

主題主講人

會議或培

訓(xùn)內(nèi)容

參加人員

照片

會議紀(jì)要

或

培訓(xùn)記錄

第11頁共31頁

4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

本月工作計劃____________________________________________

護(hù)士長日期

存在問題及原因分析：______________________________________

護(hù)士長日期

整改措施及落實情況j_________________________________________________________________

護(hù)士長日期

第12頁共31

5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

本月工作計劃_______________________________________________

護(hù)士長日期

存在問題及原因分析：________________________________________

護(hù)士長日期

整改措施及落實情況j_________________________________________________________________

護(hù)士長日期

第13頁共31

6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

本月工作計劃____________________________________________

護(hù)士長日期

存在問題及原因分析：______________________________________

護(hù)士長日期

整改措施及落實情況j_________________________________________________________________

護(hù)士長日期

第14頁共31

第季度（月）科室感控會議或培訓(xùn)記錄

時間地點

主題主講人

會議或培

訓(xùn)內(nèi)容

參加人員

照片

會議紀(jì)要

或

培訓(xùn)記錄

第15頁共31

7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

本月工作計劃____________________________________________

護(hù)士長日期

存在問題及原因分析：______________________________________

護(hù)士長日期

整改措施及落實情況j_________________________________________________________________

護(hù)士長日期

第16頁共31

8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

本月工作計劃____________________________________________

護(hù)士長日期

存在問題及原因分析：______________________________________

護(hù)士長日期

整改措施及落實情況j_________________________________________________________________

護(hù)士長日期

第17頁共31

9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

本月工作計劃____________________________________________

護(hù)士長日期

存在問題及原因分析：______________________________________

護(hù)士長日期

整改措施及落實情況j_________________________________________________________________

護(hù)士長日期

第18頁共31

第季度（月）科室感控會議或培訓(xùn)記錄

時間地點

主題主講人

會議或培

訓(xùn)內(nèi)容

參加人員

照片

會議紀(jì)要

或

培訓(xùn)記錄

第19頁共31

10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

本月工作計劃_______________________________________________

護(hù)士長日期

存在問題及原因分析:________________________________________

護(hù)士長日期

整改措施及落實情況:________________________________________

護(hù)士長日期

第20頁共31

11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

本月工作計劃_______________________________________________

護(hù)士長日期

存在問題及原因分析J___________________________________________

護(hù)士長日期

整改措施及落實情況_________________________________________

護(hù)士長日期

第21頁共31

12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

本月工作計劃_______________________________________________

護(hù)士長日期

存在問題及原因分析：________________________________________

護(hù)士長日期

整改措施及落實情況：________________________________________

護(hù)士長日期

醫(yī)院感染病例登記表

第22頁共31

編入院感染感染是否

住院號姓名入院診斷病原體

號日期日期部位報告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表

第23頁共31

暴露是否

日期姓名銳器名稱處理措施

部位報告

備注：如有職業(yè)暴露請按照流彳呈處理及上報。

多重耐藥菌感染病例登記表

第24頁共31

編標(biāo)本名隔離主治醫(yī)

日期床號姓名耐藥菌名稱轉(zhuǎn)歸

號稱措施師

備注：多重耐藥的目標(biāo)菌包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球

菌（VRE）、耐碳青酶烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）、耐碳青酶烯類肺炎克雷伯（CR-KP）、

耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CR-PA）、ESBLs介導(dǎo)多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌等。

手衛(wèi)生調(diào)查情況表（第一季度）

第25頁共31

項目醫(yī)生護(hù)士其他合計

應(yīng)實施數(shù)

實實施數(shù)

實施正確數(shù)

依從率

正確率

知曉率

存在問題

原因分析

整改措施

效果評價

第26頁共31

手衛(wèi)生調(diào)查情況表（第二季度）

項目醫(yī)生護(hù)士其他合計

應(yīng)實施數(shù)

實實施數(shù)

實施正確數(shù)

依從率

正確率

知曉率

存在問題

原因分析

整改措施

效果評價

第2