醫(yī)院感染監(jiān)測基本要求和新趨勢

世界衛(wèi)生組織于1986年向全球推薦的五類控制醫(yī)院感染的措施包括：消毒、隔離、無菌操作、合理使用抗菌藥物、監(jiān)測并通過監(jiān)測進行感染控制的效果評價。醫(yī)院感染監(jiān)測的目的1、提供醫(yī)院感染及相關事件的本底情況，分析變化與趨勢；2、及時發(fā)現(xiàn)和鑒別醫(yī)院感染暴發(fā)3、說服醫(yī)務人員遵守醫(yī)院感染控制的規(guī)范和指南4、評估醫(yī)院感染率及相關危險因素的關系，減少和控制危險因素；5、幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)控制中存在的問題，提高控制質量；評價感染控制措施的效果6、滿足制定醫(yī)院感染控制政策的需要7、為醫(yī)院在醫(yī)院感染方面受到的指控提供辯護依據8、為醫(yī)院提供可供比較其醫(yī)院感染控制情況的基本數(shù)據環(huán)境衛(wèi)生學、消毒效果及全面綜合性監(jiān)測時間段環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測累積比例消毒效果監(jiān)測累積比例全面綜合性監(jiān)測累積比例—1986年10.5473.8010.541986—179.782115.22127.071991—3729.892629.353224.461996—3951.093447.832940.222001—4273.914069.574564.672006—4095.654594.025091.852011—8100.00697.281398.91未監(jiān)測0100.005100.002100.00過去的監(jiān)測模式全面綜合性發(fā)病率監(jiān)測+暴發(fā)流行監(jiān)測結果性監(jiān)測6醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范7關于醫(yī)院感染監(jiān)測的定義在規(guī)范中規(guī)定醫(yī)院感染監(jiān)測是指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析、解釋醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫(yī)院感染的預防控制和管理提供科學依據。8說明3個問題（1）醫(yī)院感染監(jiān)測不是短期的、非系統(tǒng)的、斷續(xù)的，而是長期的、系統(tǒng)的、連續(xù)的，只有這樣才能確保收集資料的完整性和系統(tǒng)性。（2）醫(yī)院感染監(jiān)測包括收集、分析、解釋醫(yī)院感染在人群的發(fā)生、分布和影響因素，而不能停留在單純的收集資料，也不能只停留在收集資料和分析資料，還要為這些監(jiān)測結果尋求合理的解釋，說明醫(yī)院感染在人群中的發(fā)生、發(fā)展、分布和哪些因素對其有影響，影響有多大。（3）不是為監(jiān)測結果而監(jiān)測，而是要充分利用監(jiān)測結果，將監(jiān)測結果總結后報送和反饋給有關部門，并利用監(jiān)測結果制定控制方案，減少導致醫(yī)院感染的危險因素，進一步預防醫(yī)院感染，為醫(yī)院感染的防控提供科學依據，再次通過監(jiān)測評價已制定實施的預防和控制措施的效果。9關于全院綜合性醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測規(guī)范中規(guī)定新建醫(yī)院或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院應先開展全院綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測。建立可信的醫(yī)院感染發(fā)病率底線和培養(yǎng)醫(yī)務人員積極參與醫(yī)院感染監(jiān)測的意識。10關于目標性監(jiān)測目標性監(jiān)測監(jiān)測目標明確，針對性強，對感染防控價值較大，是目前比較推崇的監(jiān)測方法。目標性監(jiān)測很多，規(guī)范中主要羅列了常用的監(jiān)測目標：（1）重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測（包括成人和兒童ICU）。（2）新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測。（3）外科手術部位感染監(jiān)測。（4）細菌耐藥性監(jiān)測。（5）臨床抗菌藥物使用監(jiān)測。因不可能全部列出，上述目標性監(jiān)測，既包括了醫(yī)院感染的主要高危人員，又包括醫(yī)院感染的主要高危因素，也是目前大多數(shù)發(fā)達國家醫(yī)院感染監(jiān)測的主要內容和干預點，具有一定的代表性。11關于醫(yī)院感染現(xiàn)患率（患病率）調查醫(yī)院感染現(xiàn)患率是指一定時間段內住院患者中患醫(yī)院感染的頻率。目前在部分國家的醫(yī)院感染監(jiān)測以醫(yī)院感染現(xiàn)患率監(jiān)測為主，如英國、西班牙等國，高質量的現(xiàn)患率調查也能反映醫(yī)院感染的真實情況，包括患病情況、危險因素、主要存在的問題，它既可以部分代表發(fā)病率資料，又可以部分代表目標性監(jiān)測資料如醫(yī)院感染危險因素，英國在2006年的現(xiàn)患率調查中還增加了艱難梭菌相關腹瀉現(xiàn)患和諾如病毒相關腹瀉現(xiàn)患的調查。12關于抗菌藥物監(jiān)測與細菌耐藥性監(jiān)測規(guī)范中不僅列出了常用抗菌藥物監(jiān)測的名詞術語，也列出了常用抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的內容方法，《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定了醫(yī)院感染管理部門的職責中包含參與抗菌藥物的管理，當然也包括抗菌藥物使用的監(jiān)測。13關于前瞻性監(jiān)測和回顧性調查前瞻性監(jiān)測是主動的，患者入院之后就在醫(yī)院感染專職（兼職）人員的監(jiān)測下，這樣調查的結果比較準確，尤其是進行目標性監(jiān)測時更實用?；仡櫺哉{查通俗地講就是我們以往的查出院病歷，對發(fā)生醫(yī)院感染的病例進行登記并統(tǒng)計分析，完全依賴于病歷上醫(yī)務人員的記錄，處于被動地位，一是資料滯后，二是其準確性依靠記錄者，三是不是臨床的調查，不能及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。因此在本規(guī)范中推薦采用前瞻性調查，不推薦回顧性調查。14前瞻性監(jiān)測

靈活的及時

可以偵察聚集性發(fā)生有利于改變行為習慣昂貴回顧性調查取決于現(xiàn)有資料的完整性、有效性和準確性。不能象前瞻性調查一樣及時發(fā)現(xiàn)目前存在的問題。相對而言花費較少。154監(jiān)測的管理與要求4.1醫(yī)院應建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質量納入醫(yī)療質量管理考核體系。4.2醫(yī)院應培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。發(fā)生暴發(fā)時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。4.3醫(yī)院應建立醫(yī)院感染報告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機構應報告所在地的縣（區(qū)）級地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告,訂正報告應在暴發(fā)終止后一周內完成。164監(jiān)測的管理與要求4.3.3醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告。4.4醫(yī)院應制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，如年計劃、季度計劃等。監(jiān)測計劃內容主要包括人員、方法、對象、時間等。174監(jiān)測的管理與要求4.5醫(yī)院應按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測：a)新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時間應不少于2年。b)已經開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應開展目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測持續(xù)時間應連續(xù)6個月以上。c)醫(yī)院感染患病率調查應每年至少開展一次。184監(jiān)測的管理與要求4.6人員與設施4.6.1人員要求醫(yī)院應按每200張～250張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員；專職人員應接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓并熟練掌握。4.6.2設施要求醫(yī)院應在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎設施；醫(yī)院感染監(jiān)測設施運轉正常。手術部位、ICU及新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測時間段手術部位監(jiān)測累積比例ICU監(jiān)測累積比例新生兒監(jiān)測累積比例—1986年00.0000.0000.001986—10.5410.5410.581991—42.7211.0900.581996—76.5222.1700.582001—1213.0454.8921.632006—7352.729053.804930.412011—7794.576287.505260.82未監(jiān)測10100.0023100.0067100.0020資料來源微生物室每日報告發(fā)熱病人資料使用抗菌藥物病人病歷隔離病人病歷護士與病人日訪尸體解剖記錄定期查閱工作人員醫(yī)療記錄21資料來源信息時代與醫(yī)院感染監(jiān)測資料的收集手工收集感染控制要”臨”床22感染監(jiān)測1.監(jiān)測病人醫(yī)護過程2.定期經常訪問護理單元3.查看病人醫(yī)護記錄與實驗室結果4.查看使用抗菌藥物的病人5.檢查病人隔離記錄23（203/5115）2425表四次全國醫(yī)院感染橫斷面實查率和醫(yī)院感染率比較監(jiān)測年份實查人數(shù)應查人數(shù)實查率（%）感染人數(shù)醫(yī)院感染患病率（%）2001年10746611005197.6556145.222003年895399182497.5143094.812005年11514311716498.2854924.772008年16774016988898.7467794.042008年全國醫(yī)院感染患病率調查資料262008年全國橫斷面調查醫(yī)院感染部位構成（％）2008年全國橫斷面調查社區(qū)感染部位構成（％）27病原菌醫(yī)院感染病原菌，在醫(yī)院感染病例中報告3248株病原體，其中銅綠假單胞菌534株（16.44%），大腸埃希菌390株（12.00%），克雷白菌屬367株（11.30%），不動桿菌屬287株（8.84%），其中鮑曼不動桿菌151株（4.65%，占不動桿菌屬的52.61%，）；金黃色葡萄球菌271株（8.34%），其中MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）151株（4.65%，占金黃色葡萄球菌的55.72%）真菌437（13.45%）。2008年全國醫(yī)院感染患病率調查資料28病原菌社區(qū)感染病原菌，在社區(qū)感染病例中報告病原體6221株，其中大腸埃希菌692株（11.12%），克雷白菌屬516株（8.29%），銅綠假單胞菌433株（6.96%），腸桿菌屬275株（4.42%），不動桿菌屬230株（3.70%），其中鮑曼不動桿菌164株（2.64%，占不動桿菌屬的71.30%）；金黃色葡萄球菌382株（6.14%），其中MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）164株（2.64%，占金黃色葡萄球菌的42.93%）；真菌671株（10.77%）。2008年全國醫(yī)院感染患病率調查資料292924例718例193所醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查分析.中華醫(yī)院感染學雜志，2002年；第12卷第8期30侵襲性操作與相關感染中國感染控制雜志,2003,2(1):8-1131醫(yī)院內菌血癥發(fā)病率(每10萬住院病人,2373例次)中華醫(yī)學雜志,2003;83(5):395-39832表4不同規(guī)模醫(yī)院的醫(yī)院感染患病率（%）醫(yī)院床位數(shù)（張）所數(shù)監(jiān)測人數(shù)感染率(%)百分位數(shù)P10P25P50P75P90<30079115622.280.000.771.863.165.26300～59976276553.080.641.912.614.495.79600～89942307954.362.643.004.075.126.71≥90072977284.442.273.004.225.66.972008年全國醫(yī)院感染患病率調查資料33表7不同規(guī)模醫(yī)院抗菌藥物使用率（%）醫(yī)院床位數(shù)（張）所數(shù)監(jiān)測人數(shù)使用率(%)百分位數(shù)P10P25P50P75P90<300791156263.5233.0853.6865.9677.2285.59300～599762765557.1830.5944.461.5971.9581.94600～899423079547.532.2840.8447.7856.3559.93≥900729772844.4131.2638.7246.4751.4156.942008年全國醫(yī)院感染患病率調查資料34抗菌藥物使用情況分位數(shù)102030405060708090最高最低使用率39.1646.750.8952.7355.8158.2962.0467.1374.0398.797.49治療用藥比例35.1439.1942.1945.3448.4753.2158.7962.969.6899.4220.81預防用藥比例10.6621.9526.3230.3035.0038.2441.7945.2953.2774.640單聯(lián)44.0051.1754.9258.3762.9865.5367.9673.4278.3798.6618.22二聯(lián)18.9224.0428.5231.1633.6636.6338.5542.4247.6472.891.04三聯(lián)+四聯(lián)0.561.632.453.133.844.765.647.8310.4726.030送檢率5.487.9811.6114.4218.3322.4527.6234.5948.8990.350

抗菌藥物使用的分位數(shù)（%）分布手術部位感染情況發(fā)生時間例數(shù)感染部位表淺切口器官腔隙住院期間32例30例2例出院后18例18例感染率6.89%。圍手術期抗菌藥物使用情況月份手術數(shù)未用病房用切皮前30-60’6月125142827月2072191868月2093101969月18523180合計726874644清潔、清潔-污染手術

術前用藥與感染用藥時間手術數(shù)感染數(shù)感染率未用只圍術期486285.76≥1天合計X2=0.34P＞38監(jiān)測指標1、總率2、部位感染率3、病原體感染率4、科室感染率5、護理單元感染率6、外科醫(yī)師手術切口感染率7、不同手術切口感染率做精做細39留置中央血管導管天數(shù)病人住院天數(shù)使用呼吸機天數(shù)病人住院天數(shù)留置導尿管天數(shù)病人住院天數(shù)器械使用率=導尿管使用率=中央血管導管使用率=呼吸機使用率40每千住院日的確定日劑量使用率某種抗菌藥物使用的確定日劑量數(shù)總住院日數(shù)

X100手術病人危險因素分層切口分類手術時間麻醉評分

……41留置導尿管相關尿路感染數(shù)留置導尿管天數(shù)留置中央血管導管相關血流感染數(shù)留置中央血管導管天數(shù)呼吸機相關肺炎數(shù)使用呼吸機天數(shù)X1000X1000X1000每千日器械相關感染率現(xiàn)在的監(jiān)測模式全面綜合性現(xiàn)患率監(jiān)測+目標性監(jiān)測+暴發(fā)流行監(jiān)測結果性監(jiān)測+部分過程性監(jiān)測432008年全國醫(yī)院感染患病率調查資料不同醫(yī)院等級是否有醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)時發(fā)病率及患病率比較醫(yī)院級別出院人數(shù)感染人數(shù)發(fā)病率發(fā)病例次數(shù)例次發(fā)病率實查人數(shù)感染人數(shù)患病率二級無實時監(jiān)測99495574450.7575750.76194533591.85有實時監(jiān)測66586454740.8259420.89137762752.00三級無實時監(jiān)測1343494131450.98141241.05301808082.68有實時監(jiān)測5354980926171.731067061.9913697046763.41合計83592931186811.421343471.6120037961183.05有無醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)報告醫(yī)院感染暴發(fā)情況醫(yī)院級別報告醫(yī)院數(shù)疑似暴發(fā)確診暴發(fā)合計二級有實時監(jiān)測系統(tǒng)5819無實時監(jiān)測系統(tǒng)7808三級有實時監(jiān)測系統(tǒng)32992101無實時監(jiān)測系統(tǒng)520424合計49135714246醫(yī)院感染管理質量控制核心指標1.醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?.醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率3.醫(yī)院感染病例漏報率4.多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率5.多重耐藥菌感染檢出率6.醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率7.住院患者抗菌藥物使用率8.抗菌藥物治療前病原學送檢率9.I類切口手術部位感染率10.I類切口手術抗菌藥物預防使用率11.血管內導管相關血流感染發(fā)病率12.呼吸機相關肺炎發(fā)病率13.導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率新建任務選擇調查類型做任務出報表風險分析：按月/日展示分高風險趨勢風險詳情：時間軸顯示高危因素、干預措施時間軸集中展示所有重點要素、執(zhí)行預案多耐藥菌導致的醫(yī)院感染暴發(fā)(粘質沙雷菌)序號頭孢唑林慶大霉素阿莫西林頭孢曲松美洛培南阿米卡星頭孢呋辛頭孢吡肟頭孢西丁