2014美國(guó)NLA血脂異常管理指南解讀

直擊ASCVD以患者為中心的他汀治療

——2014美國(guó)NLA血脂異常管理建議解讀2014年NLA血脂異常管理建議正式發(fā)布

旨在協(xié)調(diào)過去發(fā)布的血脂異常管理指南2014年9月15日NLA血脂異常管理建議執(zhí)行摘要發(fā)表于《JournalofClinicalLipidology》JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.由美國(guó)血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)——美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）制定旨在形成一套臨床使用的共識(shí)性質(zhì)的以患者為中心的血脂異常管理建議證據(jù)來源：RCT研究，包括主要終點(diǎn)研究、亞組分析和隊(duì)列分析；以及流行病學(xué)、機(jī)制和基因的研究等NLA指南發(fā)布?xì)v經(jīng)了

草案——意見征集——終稿這一過程公開征集意見和建議，可登陸以下網(wǎng)站提交/publiccomments1Part1Part2和fullreport草案意見征集終稿2014年5月2日草稿發(fā)布12014年5月31日截止12014年9月15日發(fā)布JournalofClinicalLipidology

2待發(fā)表JournalofClinicalLipidology11patient-centered2JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.2014NLA指南全面關(guān)注

以患者為中心的血脂異常管理Part1Part2已發(fā)布待發(fā)布NLA建議的背景和框架成人血脂水平的篩查和分類血脂異常管理的干預(yù)目標(biāo)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和基于危險(xiǎn)分層的治療靶標(biāo)致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇——non-HDL-C和LDL-C——均為治療的首要靶標(biāo)降低血脂異常相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率的生活方式干預(yù)和藥物治療生活方式干預(yù)特殊人群注意事項(xiàng)提高患者依從性的策略基于團(tuán)隊(duì)的協(xié)作醫(yī)療JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.六大內(nèi)容背景：對(duì)降低ASCVD疾病的發(fā)病率和死亡率，

血脂異常管理貢獻(xiàn)巨大1-22014年美國(guó)HeartDiseaseandStrokeStatistics數(shù)據(jù)顯示，過去十年間，CVD發(fā)病率漸趨下降1，NLA指南指出，對(duì)此血脂異常管理功不可沒21.GoAS,etal.Circulation.2013;129(3):e28-e292.2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.

原則：血脂管理要以患者為中心JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.以患者為中心——要求臨床判斷必須考慮每個(gè)患者的環(huán)境、目的和個(gè)人偏好干預(yù)目標(biāo)：血脂異常管理旨在降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)ASCVD1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：NLA指南

采用Framingham危險(xiǎn)評(píng)估方案界定不同危險(xiǎn)分層JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-88患者類型具體描述ASCVD危險(xiǎn)分層臨床確診的ASCVD心肌梗死或其他急性冠脈綜合征極高風(fēng)險(xiǎn)冠脈或其他血管重建術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（含踝肱比＜0.90）其他有證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等糖尿病伴≥2個(gè)其他主要ASCVD危險(xiǎn)因素伴終末靶器官損害伴0-1個(gè)其他主要ASCVD危險(xiǎn)因素且無終末靶器官損害高風(fēng)險(xiǎn)原發(fā)性高膽固醇血癥LDL-C≥190mg/dL慢性腎病3B期或4期*≥3個(gè)ASCVD主要危險(xiǎn)因素ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（部分節(jié)選）*慢性腎病3B期：GFR30-44mL/min/1.73m2；慢性腎病4期：GFR15-29mL/min/1.73m2)2014NLA指南22013ACC/AHA指南1與ACC/AHA指南相比，

NLA指南中確診ASCVD的定義更為寬泛1-2ASCVD包括以下疾?。盒募」Ｋ?MI)或其他急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（含踝肱比＜0.90）其他有臨床證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈斑塊，管腔狹窄≥50%臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動(dòng)脈粥樣硬化源性的外周動(dòng)脈疾病1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.

2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.基于危險(xiǎn)評(píng)估，分層血脂管理，繼續(xù)保留治療目標(biāo)值NLA指南保留了降膽固醇治療目標(biāo)值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣ASCVD危險(xiǎn)分層治療目標(biāo)考慮開始藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dL低危<130(<100)≥190(≥160)中危<130(<100)≥160(≥130)高危<130(<100)≥130(≥100)極高危<100(<70)≥100(≥70)對(duì)于ASCVD或糖尿病患者，均應(yīng)啟動(dòng)中高強(qiáng)度他汀治療，無論基線致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇水平JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.藥物治療：必須以患者為中心Patient-centeredtherapy治療目的潛在風(fēng)險(xiǎn)可能的藥物或食物的相互作用生活方式干預(yù)和藥物治療依從性患者偏好JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.NLA指南核心結(jié)論1致動(dòng)粥膽固醇的升高是動(dòng)脈粥樣硬化的根源，而動(dòng)脈粥樣硬化是大多數(shù)ASCVD事件的關(guān)鍵2降低致動(dòng)粥膽固醇水平能降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)降低程度與致動(dòng)粥膽固醇降低水平相關(guān)34應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整治療強(qiáng)度動(dòng)脈粥樣硬化通常在生命早期開始，因此，評(píng)估治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮中長(zhǎng)期和終生風(fēng)險(xiǎn)5對(duì)需要降脂藥物治療的患者，他汀治療是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的主要方式6應(yīng)同時(shí)適當(dāng)管理非血脂相關(guān)的ASCVD危險(xiǎn)因素，尤其是高血壓、吸煙和糖尿病JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.NLA指南明確指出：患者血脂達(dá)標(biāo)后

應(yīng)繼續(xù)降脂治療，尤其是ASCVD極高風(fēng)險(xiǎn)患者一旦患者血脂達(dá)標(biāo)，應(yīng)每4-12個(gè)月定期監(jiān)測(cè)血脂水平，以確認(rèn)患者血脂持續(xù)達(dá)標(biāo)和患者依從性在使用高強(qiáng)度他汀治療的患者中，血脂可能降至一個(gè)較低的水平（如LDL-C<40mg/dL）。目前沒有證據(jù)顯示低循環(huán)膽固醇水平的危害，所以，上述患者無禁忌癥時(shí)應(yīng)繼續(xù)降脂治療，尤其是那些ASCVD風(fēng)險(xiǎn)極高的患者‘‘‘‘JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.綜觀指南的ASCVD管理：

具體推薦不同，但核心理念一致1-3共同理念針對(duì)高危ASCVD患者，必要時(shí)需強(qiáng)化降低ASCVD事件，他汀是首選核心目標(biāo)：降低ASCVD事件1.ExpertDyslipidemiaPanel.JClinLipidol.2013Nov-Dec;7(6):561-5.2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.3.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.立普妥?大量高質(zhì)量RCT研究

為指南提供堅(jiān)實(shí)循證基礎(chǔ)他汀ACSCHD非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥糖尿病合并高膽固醇血癥高血壓+高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素阿托伐他汀MIRACL1（+）PROVEIT2（+）GREACE3（+）ALLIANCE4（+）TNT5（+）IDEAL6（+）SPARCL7（+）CARDS8（+）ASCOT-LLA9（+）辛伐他汀AtoZ10（-）4S11（+）無HPS12（+）無普伐他汀PACT13（-）LIPID14（+）

CARE15（+）無無ALLHAT-LLT16（-）氟伐他汀FLORIDA17（-）LIPS18（+）無無無瑞舒伐他汀-----*“+”表示研究結(jié)果為陽(yáng)性;“-”表示研究結(jié)果為陰性確診的ASCVD糖尿病ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)MIRACL:SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-8PROVEIT:CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350(15):1495-504GREACE:AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18:220-8ALLIANCE:KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772-9TNT:LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005;352(14):1425-35IDEAL:PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-45SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-59CARDS:ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-96ASCOT-LLA:SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ATOZ:deLemosJA,etal.JAMA.2004;292(11):1307-164S:Lancet.1994;344(8934):1383-9HPS:Lancet.2002;360:7-22PACT:ThompsonPL,etal.AmHeartJ.2004;148(1):e2LIPID:NEnglJMed.1998;339(19):1349-57CARE:SacksFM,etal.NEnglMed.1996;335(14):1001-9ALLHAT-LLT:JAMA.2002;288_2998-3007FLORIDA:LiemAH,etal.EurHeartJ.2002;23(24):1931-7LIPS:SerruysPW,etal.JAMA.2002;287(24):3215-22立普妥?六大里程碑研究

涵蓋5大確診ASCVD或ASCVD高危人群PROVEIT1死亡或主要心血管事件*-16%(P=0.005)SPARCL2致死性或非致死性卒中-16%(P=0.03)GREACE3冠脈死亡風(fēng)險(xiǎn)-47%(P=0.0017)TNT4主要心血管事件**-22%(P<0.001)CARDS5主要心血管事件***-37%(P=0.001)ASCOT-LLA6非致死性心肌梗死和致死性冠心病-36%(P=0.0005)CHD高血壓+高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素糖尿病合并高膽固醇血癥非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥ACSPROVEIT:CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350(15):1495-504SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-59GREACE:AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18:220-8TNT:LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005;352(14):1425-35CARDS:ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-96ASCOT-LLA:SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58***急性冠心病事件（心梗包括無癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛，急性冠心病死亡、心臟驟停復(fù)蘇）、冠脈血管重建術(shù)和腦卒中(致死性和非致死性）立普妥?被證實(shí)可顯著減少主要ASCVD事件/風(fēng)險(xiǎn)*心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運(yùn)重建（至少在隨機(jī)30天后發(fā)生）和卒中**冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)心梗、心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中立普妥?——六大里程碑研究1-6

被多項(xiàng)指南引用2014ADA糖尿病指南102013AACE糖尿病指南142013中國(guó)糖尿病指南172013歐洲糖尿病指南182007中國(guó)血脂指南82013ACC/AHA血脂指南92011ESC/EAS血脂指南122014NICE指南152013IAS血脂指南132004ATPIII血脂指南72014AHA/ASA美國(guó)二級(jí)預(yù)防卒中指南162011AHA/ASA美國(guó)二級(jí)預(yù)防卒中指南111.PROVEIT:CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350(15):1495-504.2.SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-59.3.GREACE:AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18:220-8.4.TNT:LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005;352(14):1425-35.5.CARDS:ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-96.6.ASCOT-LLA:SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58.7.Circulation.2004;110:227-239.8.中華心血管病雜志.2007,35(5):390-419.9.P22-9StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB)_2889–2934;10.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.11.FurieKL,etal.Stroke.2011Jan;42(1):227-76.12.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.13.JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60.14.Garber,etal.EndocrPract.2013May-Jun;19(3):536-57..15.RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356;16.KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236.17.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-98.18.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.2014英國(guó)NICE血脂指南推薦

阿托伐他汀作為心血管疾病預(yù)防的一線降脂治療NICEclinicalguideline181.Issued:July2014.2014年7月，英國(guó)NICE血脂指南發(fā)布，對(duì)心血管疾病一級(jí)/二級(jí)預(yù)防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦*在中國(guó)可根據(jù)患者實(shí)際情況酌情考慮使用合適劑量人群他汀推薦一級(jí)預(yù)防(用QRISK2評(píng)估10年CVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%的人群)阿托伐他汀20mg

1型糖尿病(年齡40歲以上，或患病超過10年，或有確診腎臟疾病，或伴有其它心血管危險(xiǎn)因素的患者)阿托伐他汀20mg2型糖尿病(用QRISK2評(píng)估10年CVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%的人群)阿托伐他汀20mg二級(jí)預(yù)防阿托伐他汀80mg*慢性腎臟疾病(CKD)（心血管疾病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防）(eGFR<60ml/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mg立普妥?，

中國(guó)批準(zhǔn)劑量范圍內(nèi)降低LDL-C幅度最大他汀NICE指南2014他汀降脂幅度比較140mg瑞舒伐他汀未獲CFDA批準(zhǔn)，禁用于亞裔人群2,3!RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356可定?產(chǎn)品說明書.2014年1月2日版

瑞舒伐他汀EMA處方信息Published2005-9-8*來自藥品和保健產(chǎn)品監(jiān)管機(jī)構(gòu)（MHRA）的建議：高劑量（80mg）辛伐他汀增加肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，80mg劑量?jī)H考慮用于使用較低劑量未達(dá)到治療目標(biāo)且預(yù)期獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的重癥高膽固醇血癥及心血管并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者1立普妥?瑞舒伐他汀腎病患者無需調(diào)整劑量√1ⅹ3亞洲人群無需調(diào)整劑量√4ⅹ3高劑量不增加肌痛風(fēng)險(xiǎn)√2ⅹ3與華法令無臨床意義的相互作用√1ⅹ3立普妥?產(chǎn)品說明書.2014年9月12日版NewmanCBetal.AmJCardiol2006;97:61-67可定?產(chǎn)品說明書.20140102版AmJTher.2012;19(3)：164-173與瑞舒伐他汀不同，

立普妥?在以下方面的安全性已被證實(shí)立普妥?10-80mg

在亞裔和非亞裔人群擁有一致的安全性回顧性分析，入選58項(xiàng)立普妥隨機(jī)對(duì)照研究，共77,949例患者數(shù)據(jù)，其中3191例為亞裔患者，評(píng)估立普妥在亞裔人群與全部研究人群相比的安全性1總體安全性不良事件亞裔人群與全部研究人群相似嚴(yán)重不良事件由于不良事件/嚴(yán)重不良事件退出研究治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件亞裔人群非常罕見不良事件（全因死亡和治療相關(guān)）與劑量的相關(guān)性無劑量相關(guān)性肝臟安全性ALT/AST>3倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌病亞裔人群僅1例橫紋肌溶解亞裔人群無CK>10倍正常上限亞裔人群8例ChanJetal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11–14,2012;Beijing,China.立普妥?產(chǎn)品說明書.2014年9月12日版立普妥?產(chǎn)品說明書提示，立普妥?偶可引起肌病。詳細(xì)不良反應(yīng)及處理請(qǐng)參考說明書2立普妥?使用經(jīng)驗(yàn)豐富，值得信賴17年1的真實(shí)世界使用經(jīng)驗(yàn)137個(gè)2國(guó)家正在使用+2.5億3病人年的用藥經(jīng)驗(yàn)在廣泛人群中的豐富研究4-9Dataonfile-1Dataonfile-2Dataonfile-3PROVEIT:CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350(15):1495-504SPARCL:A