人民醫(yī)院普外科臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

普外科臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版人民醫(yī)院醫(yī)院資料僅供參考

第1章 外科休克.第一節(jié)靜脈通道的建立.一、外周靜脈穿刺二、中心靜脈穿刺.第二節(jié)血流動力學監(jiān)測.第三節(jié)動脈穿刺. 第四節(jié)動脈置管. 第2章甲狀腺與甲狀旁腺疾病第一節(jié) 甲狀腺葉次全切除術(shù). 第二節(jié) 甲狀腺葉部分切除術(shù)（甲狀腺腺瘤切除術(shù)）第三節(jié) 甲狀腺葉全切除術(shù). 第四節(jié)全甲狀腺切除術(shù).第五節(jié)近全甲狀腺切除術(shù). 第六節(jié)根治性頸淋巴結(jié)清掃木. 第七節(jié) 改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 第八節(jié)頸部淋巴結(jié)切除活檢術(shù). 第九節(jié) 甲狀腺舌管囊腫（瘺）切除術(shù). 第十節(jié) 甲狀旁腺探査（切除）術(shù). 第3章乳房疾病 第一節(jié)乳房膿腫切開引流術(shù).第二節(jié)乳房腫塊切除術(shù).第三節(jié)乳房導管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù). 第四節(jié)單純?nèi)榉壳谐g(shù)第五節(jié)乳癌改良根治性切除術(shù). 第六節(jié)乳癌根治性切除術(shù). 第七節(jié)乳癌擴大根治性切除術(shù).第八節(jié)乳房癌乳房部分切除術(shù). 第4章腹外疝. 第一節(jié)傳統(tǒng)腹股溝疝修撲手術(shù). —、巴西尼(Bassini)手術(shù).二、恥骨梳韌帶修補手術(shù)(McVay手術(shù)). 三、修達愛斯法(Shouidice)手術(shù) 第二節(jié)腹股溝疝無張力疝修補木.一、人工合成平片修補法. 二、腹股溝疝疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù).第三節(jié)股疝修補術(shù). 一、經(jīng)腹股溝上股疝修補術(shù). 二、經(jīng)腹股溝下股疝修補術(shù). 第四節(jié)腹壁切口疝一、腹壁切口疝縫合修補術(shù). 二、腹壁切口疝人工合成補片修補術(shù).第五節(jié) 臍疝修補縫合術(shù). 第5章腹腔穿刺 第一節(jié) 腹腔穿刺.第二節(jié) 腹腔穿刺灌洗術(shù)第6章腹膜后血腫和大血管損傷手術(shù).第7章胃腸手術(shù)第一節(jié)胃、十二指腸手術(shù).一、單純性遠端胃大部切除術(shù). 二、根治性遠端胃大部切除（胃下部癌根治術(shù)）. 三、根治性近端胃大部切除術(shù)（胃上部癌根治術(shù)）四、根治性全胃切除術(shù). 五、胃、十二指腸穿孔修補術(shù)六、胃迷走神經(jīng)干切斷術(shù)和選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)七、高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)第二節(jié)小腸手術(shù).一、腸套疊復位術(shù). 二、腸粘連松解術(shù).三、小腸排列術(shù). 四、小腸切除吻合術(shù). 五、腸瘺閉合術(shù). 第三節(jié)胃腸造口 一、胃造口術(shù). （一） 荷包式胃造口術(shù). （二） 隧道式胃造口術(shù). （三） 管式胃造口術(shù)（四） 活瓣管式胃造口術(shù). （五） 管狀胃造口術(shù)（用吻合器）（六） 經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù). 二、小腸造口術(shù). （一） 隧道式小腸插管造口術(shù). （二） 荷包縫合小腸插管造口術(shù). （三） 套管針穿刺造口術(shù).（四） 小腸外置造口術(shù).

第1章外科休克第一節(jié)靜脈通道的建立一、外周靜脈穿剌在緊急情況下，操作者應選擇一條粗大的易穿刺的靜脈，如頭靜脈、股靜脈或頸外淺靜脈。【適應證】1.給藥與輸液。2.獲得靜脈血供實驗室檢査?！窘勺C】1.低血流狀態(tài)時，外周血管可能塌陷，宜選取中心靜脈。2.心搏停止期間，經(jīng)外周給藥到達中心靜脈時間較長，此時宜選取中心靜脈。【操作方法及程序】1.穿刺點近端綁扎止血帶。2.確定所穿刺靜脈并以乙醇或碘伏行局部皮膚消毒。如為清醒病人置入較大內(nèi)徑的導管，應在穿刺部位做局部麻醉。3.于穿刺點遠端繃緊皮膚，固定靜脈。4.針頭斜面向上，距離靜脈0.5?1.0cm處穿入皮膚，在靜脈側(cè)面或上面進入靜脈。5.有回血后將導管順穿刺針向前送入靜脈，去除止血帶，退出穿刺針，將導管固定在皮膚上?！咀⒁馐马棥?.高張或刺激性液體不應經(jīng)外周靜脈給藥，以免引起靜脈炎。2..在復蘇期間，所有的藥物注射后應快速沖入至少20ml輸液，以確保藥物進入深循環(huán)。3.擴容時應該使用校度較短且內(nèi)徑盡可能大的導管。二、中心靜脈穿剌【適應證】1.心力衰竭、休克、嚴重創(chuàng)傷及大手術(shù)后須進行中心靜脈壓監(jiān)測者。2.胃腸道太手術(shù)后、短腸綜合征、高位腸瘵、消化道梗阻怯期不能進食，須行完全胃腸道外營養(yǎng)者。3.須飫期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細脆弱不易穿刺者。在外周靜脈塌陷時可使用頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，給予高張或刺激性溶液。【禁忌證】1.凝血功能障礙或全身肝素化的病人。2.胸部畸形、解剖標志不清或嚴重肺氣腫病人，肺尖部位過高易發(fā)生氣胸者。3.躁動不安無法約束者。4.不能取肩高頭低位的呼吸急促病人應盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺。5.做過頸部手術(shù)、解剖位置發(fā)生明顯改變者以及局部有感染灶者應避免行頸內(nèi)靜脈穿刺?！静僮鞣椒俺绦颉?.鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)（1）經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)：①采用頭低肩高位或平臥位（肩下墊枕），頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般選用右側(cè)頸部進針），顯露胸鎖乳突肌外形。以甲紫畫出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成的夾角，該角平分線的頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點。②常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾。③于事先標記的進針點，以注射器抽吸1%普魯卡因，行皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進針角度為30°?40°，邊進針邊抽回血并調(diào)整進針方向、角度與深度，試穿刺鎖骨下靜脈。一般進針2.5?4cm即達鎖骨下靜脈。④助手事先以注射器抽吸生理鹽水，將硅膠管膨大的一端裝人注射器筒內(nèi)；另一端從注射器管口穿出并插入穿刺針腔內(nèi)，連接穿刺針及注射器，按試穿方向及角度將穿刺針迅速通過皮膚，穿刺鎖骨下靜脈，見回血后迅即推進硅磨管，硅膠管即隨液體進入血管。以手指壓住穿刺針頂端，將針退出，邊退針邊向內(nèi)插入硅膠管，輕輕退出穿刺針。連接輸液接頭并固定接口、固定輸液導管及硅膠管。（2）經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)：①體位及準備同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。②取鎖骨中點內(nèi)側(cè)1?2cm處（或鎖骨中點與內(nèi)1/3之間）的鎖骨下緣為穿刺點，一般多選用右側(cè)。③局部以1%普魯卡因浸潤麻醉，在選定的穿刺點處進針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45°角，與胸壁平面呈15°角，以恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準。④一般成人進針3?5em即見有回血，按經(jīng)鎖骨上穿刺插管法置管及固定。2.頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù)①平臥，頭低20°?30°角或取肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般多取右側(cè)穿刺）。②找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺點，或取鎖骨上3cm水平線與正中線旁開3cm的交叉點為穿刺點。③常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，1%普魯卡因局部浸潤麻醉并試穿，穿刺方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30°角向下后及稍向外指向胸鎖關(guān)節(jié)卞后方。置管方法同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。3.股靜脈穿剌插管術(shù)①備皮、消毒、鋪巾。②通過搏動或多普勒儀或髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中點確定股動脈位置，③對于清醒病人，用利多卡因做局部皮膚浸潤麻醉。④穿刺針連接5ml或10ml注射器，在腹股溝韌帶下2橫指處的股動脈內(nèi)側(cè)、與皮膚或冠狀面夾角45°或90°）進行穿刺，直至穿刺針不能再前進為止。⑤穿刺針邊退邊回抽直到注射器抽到血液。⑥降低穿刺針針尾與冠狀面平行并保持固定，放置導絲并將導管送入（針外套管裝置）或除去注射器插入導管（針內(nèi)導管裝置）。⑦導管最好縫扎固定?！咀⒁馐马棥?.嚴格按照操作規(guī)程，在導管置入的整個過程中，導絲的尾端必須超出導管的尾部并固定于病人體外防止導絲滑入導管進入血液循環(huán)。2.嚴格無菌操作，防止感染。導管進皮點要每1?2d用碘酊、乙醇消毒1次，并更換敷料，用膠布密封。3.連接輸液管時應防止發(fā)生氣栓。4.妥善固定靜脈導管，防止脫落。5.保持管腔通暢，定期以1000U/ml肝素鹽水沖洗。6.每日更換輸液導管。7.不用中心靜脈管行輸血、抽血、化療及其他用途。第二節(jié)血流動力學監(jiān)測常用Swan-Ganz熱稀釋球囊漂浮導管。這類導管頂端有1個可充氣的氣囊。充氣后，能順血流攜帶導管通過右心進入肺動脈。根據(jù)不同臨床需要，可選用2?5腔導管。通常便用較多的是4腔導管。其中1個管腔開口于遠端，用于監(jiān)測肺動脈壓和肺動脈楔壓；第2個腔開口于近端恰當部位，可測量右心房壓；第3個腔開口于腔靜脈入口，用于測定中心靜脈壓；第4個腔為與遠端熱敏電阻相連接的導線，可計算心排血量?！具m應證】1.急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或二尖瓣關(guān)閉不全；2.鑒別心源性或非心源性肺水腫；3.急性下壁心肌梗死合并右心室梗死；4.急性巨大肺栓塞；5.急性心肌梗死合并嚴重心力衰竭、低排綜合征或休克；6.急性心肌梗死合并反復發(fā)作的心絞痛，梗死后心絞痛；7.多臟器功能不全的重癥病人；8.應用擴容、血管擴張藥、心肌收縮藥、血管收縮藥物的監(jiān)測和處理；9.心臟大血管手術(shù)病人；10.外傷病人的液體療法?！窘勺C】1.對肝素過敏者；2.膿毒敗血癥病人、高凝狀態(tài)、進行抗凝治療或最近曾行溶栓治療者；3.急性或亞急性細菌性心內(nèi)膜炎；4.活動性風濕病、心肌炎；5.近期有肺動脈栓塞者；6.嚴重肝、腎損害，且有出血傾向者；7.嚴重排異性病人?！静僮鞣椒俺绦颉?1.在無菌條件下行鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺插管，將導管輕輕前送，在抵達上腔靜脈時部分充盈氣囊。2.導管抵達右心房后，將氣囊充盈為0.8?1.0ml，可記錄到右心房壓力(RAP)。3.繼續(xù)送導管至右心室可記錄右心室壓力曲線(RVP)，連續(xù)前送導管可記錄到肺動脈壓(PAP)曲線。4.繼續(xù)前送導管至不能再前進時，可測得肺小動脈楔壓(PAWP)。放氣后退出1?2cm，即獲得肺動脈壓(PAP)曲線。5.插管成功后，將通向肺動脈與右心房的管腔、肝素沖洗裝置管腔與沖洗用5ml注射器，分別與三通活塞管連接，再與壓力監(jiān)護儀上的傳感器連接。然后，將可充氣的帶囊管腔(供測楔壓用)與1ml注射器相連；測量心排血量的管腔和心排血量儀器相連。6.需要測定血流動力學各項數(shù)據(jù)時，可通過三通活塞各個開關(guān)進行調(diào)節(jié)。【注意事項】1.一切操作均應嚴格遵守無菌原則。2.每次測壓前應檢査壓力監(jiān)護儀是否水平放置，注意壓力定標是否合適。監(jiān)護儀的零點位置是否準確。3.持續(xù)監(jiān)測時，導管頂端最好在肺動脈內(nèi)。不測壓時，導管氣囊應處于放氣狀態(tài)。需記錄肺小動脈禊壓時，須向氣囊內(nèi)充氣，盡量縮短嵌入時間（應在2?3min以內(nèi)），以防止肺梗死的發(fā)生。4.要加強心電監(jiān)護，防止心律失常，一旦發(fā)生，應緩慢移動（退或進）或輕輕轉(zhuǎn)動導管，或放氣后退出15?20cm，待心律失常緩解后再重新推進。5.向氣囊內(nèi)充氣要適量，防止發(fā)生氣囊破裂而形成氣栓。6.測壓持續(xù)時間一般為72h。7.拔管后，局部加壓包扎2?4h。拔管后24h內(nèi)應繼續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、滲血等。8.插管成功后，各連接部位要緊密固定，防止脫開出血。9.測壓期間，嚴防氣體竄入。測壓后應記錄生命體征。10.保持導管通暢，肝素沖洗液應持續(xù)點滴沖洗。11.應經(jīng)常檢査肢體末梢循環(huán)情況，有無膚色、脈搏、毛細血管充盈等異常變化，若有異常應及時處理。12.拔管后局部用寬膠布加壓固定。必要時用小沙袋加壓。拔管后24h內(nèi)應注意局部有無滲血及肢體有無腫脹等。第三節(jié)動脈穿刺【適應證】1.凡需要確定或排除呼吸或代謝性酸堿失衡者；2.對代謝性或呼吸性疾病的性質(zhì)、嚴重程度及預后進行評估；3.判斷有無低氧血癥及缺氧的嚴重程度和氧療效果的監(jiān)測；4.收集機械通氣前的重要病理生理指標，為通氣過程中通氣指標的調(diào)整、脫機以及插管、拔管提供重要依據(jù)?！窘勺C】無特殊禁忌證。若病人凝血功能異常，在穿刺后適當延祆局部壓迫時間可防止發(fā)生出血?！静僮鞣椒俺绦颉?.穿刺部位通常選用撓動脈（也可選朧動脈或股動脈），采血量為3?病人手心向上，腕關(guān)節(jié)輕度過伸，捫及撓動脈搏動，選擇動脈搏動最強處為進針點。2.碘酊、75%乙醇消毒局部皮膚，將注射器抽取少量肝素溶液，使之與針頭及管壁充分接觸后推出多余的肝素溶液。3.左手示指及中指捫及橈動脈搏動。右手持空針由遠端沿血管走行，從示指與中指之間垂直或與皮膚呈30°角進針。針頭一旦穿入動脈，血液可隨動脈壓力自動壓人針管，一般不必抽吸。若使用塑料針管時則須回抽。4.采血后立即用橡皮塞或其他物品封堵針頭。用雙手來回搓滾注射器5?15s，使肝素溶液與血樣充分混合。5.在拔除針頭后，用力壓迫穿刺點數(shù)分鐘，其力度以摸不到脈搏為準?！咀⒁馐马棥?.塑料注射器可影響血樣的氧分壓，而且易進入氣泡，穿刺一般采用玻璃注射器。2.注射器內(nèi)存留過多的肝素溶液可使所采血樣的PaO2升高和PaCO2降低，而直接影響碳酸氫鹽的測定。3.采取的血樣應盡快送檢。若不能立即檢査，可放入冰箱內(nèi)（4?10°C）保存，2h內(nèi)檢測不至于影響結(jié)果。假如不能盡快進行血氣分析測定，或在較高的溫度下放置時間過長，可因氧氣被白細胞、血小板、網(wǎng)織紅細胞消耗造成pH降低，二氧化碳分壓升高。4.假如需在同一部位多次或頻繁釆取動脈血樣，應考慮動脈置管。第四節(jié)動脈置管【適應證】1.用于嚴重創(chuàng)傷和多臟器功能不全，以及其他血流動力學不穩(wěn)定病人的圍手術(shù)期處理；2.大量出血病人擬行手術(shù)時；3.各類休克、嚴重高血壓及其他危重病人圍手術(shù)期；4.術(shù)巾需進行血液稀釋、控制性降壓的病人；5.低溫麻醉的病人；6.須反復抽取動脈血做血氣分析等檢查的病人?！窘勺C】1.Allen試驗陽性者禁行同側(cè)撓動脈穿刺。2.局部皮膚感染者應更換測壓部位。3.凝血功能障礙者為其相對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉縿用}壓隨血管分支而逐漸降低，但大血管內(nèi)的壓力下降極小，所以理論上任何一支管徑＞2?3mm的動脈血管都可作為監(jiān)測部位，如撓動脈、尺動脈、腋動脈、股動脈、足背動脈、踝動脈等。撓動脈穿刺測壓前需常規(guī)進行Allen試驗，以判斷尺動脈掌淺弓的血流是否足夠。1.病人仰臥，左上肢外展于托手架上，腕部墊一紗布卷，使腕關(guān)節(jié)背伸，拇指保持外展。常規(guī)消毒鋪巾，清醒病人在腕橫紋橈動脈搏動的表面用少量局麻藥做浸潤麻醉，直達血管兩側(cè)，以預防穿刺時發(fā)生動脈痙攣。2.定位：在撓側(cè)屈肌腱與撓骨下端之間縱溝中，撓骨莖突上下均可摸到搏動，摸及撓動脈搏動，示指在遠端輕輕牽拉，穿刺點在搏動最明顯的遠端0.5cm處。3.套管針與皮膚呈45°角，對準中指摸到的橈動脈搏動方向，當針尖接近動脈表面時刺入動脈，直至針尾有鮮紅的血流溢出為止，然后將穿刺針尾壓低至10°角，向前推動穿刺針1?2mm，使穿刺針尖完全進入動脈管腔，然后將套管送入動脈，抽出針芯，即穿刺成功。4.如無血流出，將套管壓低呈30°角進針，并將導管緩緩后退，直至尾端有血暢流為止，然后將導管沿動脈平行方向推進。5.排盡測壓管道通路中的空氣，接上連接管，裝上壓力換能器和監(jiān)測儀，調(diào)至零點，加壓袋壓力保持26.6kPa(200mmHg)。6.將穿刺針用膠布固定于腕部，以防針滑出，去除腕部紗布墊，將腕關(guān)節(jié)固定于中間位。用肝素鹽水沖洗導管1次，保持導管暢通，或以每分鐘2?4滴的速度連續(xù)沖洗管道?！咀⒁馐马棥?.應當持續(xù)沖洗導管，保證通暢，防止血栓的發(fā)生。2.動脈穿刺時可出現(xiàn)低血壓，并有心動過緩，給予阿托品可迅速糾正。3.應注意動脈留置針的位置及保持管腔通暢，當留置針尖端貼壁或管腔內(nèi)血栓形成導致管腔部分堵塞時，動脈波形的收縮壓明顯下降，平均壓變化較小，波形變得平坦。4.在壓力監(jiān)測觀察壓力數(shù)據(jù)的同時，應觀察壓力波形的形態(tài)，出現(xiàn)異常時應查找原因并及時排除之。

第2章 甲狀腺與甲狀旁腺疾病第一節(jié)甲狀腺葉次全切除術(shù)【適應證】1.甲狀腺一側(cè)葉次全切除(1)甲狀腺一側(cè)葉腺瘤；(2)多發(fā)性甲狀腺腺瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉內(nèi)；(3)局限于甲狀腺一側(cè)葉的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；(4)微小癌局限于一側(cè)腺葉內(nèi)。2.甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除(1)甲狀腺功能亢進癥；(2)多發(fā)性甲狀腺腺瘤；(3)單純性甲狀腺腫和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者；(4)巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；(5)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進癥；(6)微小癌。【禁忌證】1.年齡小、病情輕、甲狀腺腫大不明顯者；2.年齡大，合并心、肺、腎等器官嚴重疾患難以耐受手術(shù)者；3.妊娠后期的甲狀腺功能亢進者?！静僮鞣椒俺绦騃1.體位仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部兩側(cè)用小沙袋固定，以防術(shù)中頭部左右移動污染切口和影響手術(shù)。2.切口于頸靜脈切跡上方2cm處，沿皮紋做弧形切口，兩端達胸鎖乳突肌內(nèi)緣或外緣；如腺體較大，切口可相應彎向上延長，切口大小可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗及習慣而靈活掌握。3.游離皮瓣切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗或皮膚拉鉤牽起頸闊肌切口邊緣，于其深面交替用銳性和鈍性分離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，下達胸骨柄切跡（下皮瓣也可不予分離）。用無菌巾保護好切口，縫扎兩側(cè)頸前淺靜脈。4.切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸正中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達甲狀腺包膜。并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷病變腺葉側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，如行雙側(cè)腺葉次全切除，可將兩側(cè)頸前肌群均切斷，以擴大甲狀腺的顯露。5.處理甲狀腺上極于上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷和結(jié)扎甲狀腺懸韌帶。充分顯露腺葉上極，在離開上極約0.5cm處切斷結(jié)扎甲狀腺上動脈和靜脈、結(jié)扎血管時應盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支。繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上極的后面，遇有血管分支時，可予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈（有部分人無甲狀腺中靜脈，此步驟可省去），分離后結(jié)扎、切斷。6.處理甲狀腺下極將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有3?4支，并較偏內(nèi)下方，予以結(jié)扎、切斷。甲狀腺下動脈通常不需顯露或結(jié)扎，若需結(jié)扎，可不結(jié)扎主干，只結(jié)扎進入真包膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支。在切斷其下極動脈分支時應注意喉返神經(jīng)的保護，一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，7.處理峽部完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，擴大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住，切斷、結(jié)扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止。至此，將甲狀腺一側(cè)葉基本大部分離。8.楔狀切除甲狀腺從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留側(cè)后包膜和甲狀腺真包膜，以保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)免受損傷。沿外側(cè)預定的切除線上，用一排或兩排血管鉗夾住少許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按腺葉病變程度而定。一般應切除腺體的90%左右。在腺體殘面上的出血點均應結(jié)扎或縫扎，然后再對緣縫合。9.甲狀腺雙腺次全切除如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術(shù)，一般先進行右側(cè)手術(shù)，左側(cè)腺葉次全切除術(shù)，操作規(guī)范同右側(cè)。10.引流、縫合切口將甲狀腺殘面徹底縫合止血后，抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，再查有無出血點，見整個創(chuàng)面無出血后，腺體床處置管形膠皮片或直徑在3-5mm的細引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定。也可在切口下方皮膚另做小切口引出。切口應按肌群、頸闊肌和皮膚逐層縫合。注意不要將肌群縫合至頸闊肌?！咀⒁馐马棥?.對精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴重的病人，應采用氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中病人呼吸道通暢和手術(shù)順利進行，減少術(shù)后并發(fā)癥。2.切口要有足夠的長度，必要時可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯露腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。3.較大血管常規(guī)應雙重結(jié)扎，斷端要留得長些，防止術(shù)中或術(shù)后線結(jié)滑脫、出血。甲狀腺上動脈、上靜脈的處理尤其要慎重。腺體切除后，應細心檢査，徹底止血，待整個創(chuàng)面無出血后方可縫合，關(guān)閉切口。4.注意保護喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的外側(cè)支。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈接近，一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。甲狀腺葉次全切除術(shù)中，如需結(jié)扎甲狀腺下動脈，應在頸外動脈內(nèi)側(cè)甲狀腺下動脈起點處結(jié)扎一道，然后再在甲狀腺下動脈分叉后進入甲狀腺腺體處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會誤扎，又不會損傷喉返神經(jīng)。當楔狀切除腺體時，要盡量多留一些腺體包膜，也可防止喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)外側(cè)支常伴甲狀腺上動、靜脈走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動、靜脈時，一定要靠近甲狀腺組織。5.注意保留甲狀旁腺。切除甲狀腺后，應仔細檢查切除物中有無甲狀旁腺，如發(fā)現(xiàn)誤切，應立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。6.注意癌變可能。對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除術(shù)時，須注意檢査腺體和周圍的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)，特別是可疑微小癌結(jié)節(jié)，應即送冷凍切片組織檢査，如證實為癌，應按甲狀腺癌處理原則進行處理。7.加強術(shù)后觀察和護理。密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應及時處理術(shù)后各種并發(fā)癥。8.術(shù)后暫禁飲食，應用靜脈內(nèi)營養(yǎng)1?2d，適量使用抗生素藥物。9.術(shù)后可拔除引流管或引流條。10.術(shù)后取頭高30°斜坡位2?3d，以利呼吸。11.病人床邊應備氣管切開包，以備發(fā)生窒息時搶救使用。第二節(jié)甲狀腺葉部分切除術(shù)（甲狀腺腺瘤切除術(shù)）【適應證】1.孤立性甲狀腺良性結(jié)節(jié)，包括甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變；2.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的較大結(jié)節(jié)，特別是產(chǎn)生壓迫癥狀者?！窘勺C】1.除上述適應證外其他的甲狀腺疾病均不應采用此術(shù)式；2.高齡，合并心、肺、腎、腦等器官嚴重功能衰竭不能耐受麻醉和手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位，切口同甲狀腺葉次全切除術(shù)。2.游離皮瓣同甲狀腺葉次全切除術(shù)。3.顯露腺瘤或腫物皮瓣分離和甲狀腺前肌群的切斷、分離均同甲狀腺葉次全切除術(shù)。顯露甲狀腺后進行全面仔細檢查，明確病變的部位，數(shù)量及性質(zhì)、如腺瘤較小，向左右兩側(cè)充分拉開甲狀腺前肌群即可，不一定常規(guī)切斷肌群。4.切除腺瘤如為囊腫多系良性，可先縫扎或鉗夾腺瘤表面甲狀腺組織的血管，然后切開表面的甲狀腺組織，直達腺瘤表面，仔細探査清楚腺瘤的大小和位置，用彎血管鉗或手指沿腺瘤周圍做鈍性分離直至蒂部，將腺瘤從周圍的甲狀腺組織中剝出，將蒂部鉗夾、切斷后結(jié)扎，切除腺瘤。應注意腫物后方腺體組織中有無殘余腺瘤組織或腫物囊壁，如有應切除干凈，檢査出血點一一結(jié)扎。最后，用細絲線間斷縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜，以消滅腺瘤切除后所留下的殘腔。如為實質(zhì)性腺瘤或結(jié)節(jié)，在切除過程中應將腫瘤或結(jié)節(jié)及其周圍1cm的正常腺體組織一并切除，即將連同腺瘤或結(jié)節(jié)在內(nèi)的部分甲狀腺葉切除，間斷縫合殘余正常甲狀腺組織和包膜，充分止血。5.引流、縫合于甲狀腺窩置一膠皮片或細膠管引流，自切口側(cè)角引出，然后逐層縫合切口?！咀⒁馐马棥?.術(shù)中應仔細血，如腺瘤或結(jié)節(jié)較大，較深，在縫扎時應注意勿損傷深部的喉返神經(jīng)。2.如果腺瘤或結(jié)節(jié)包膜不完整，質(zhì)硬，周圍明顯粘連，應改行腺葉次全切除或全切除術(shù)，應將切除的標本即送冷凍切片病理檢查，如證實為惡性，應改做根治手術(shù)，擴大切除范闈。3.術(shù)后注意呼吸道通暢，24h后可拔除引流。4.其余事項同甲狀腺葉次全切除術(shù)、第三節(jié)甲狀腺葉全切除術(shù)【適應證】1.甲狀腺乳頭狀癌病灶局限于、側(cè)葉，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移時，可行一側(cè)腺葉全切除；2.甲狀腺乳頭狀微小癌；3.甲狀腺腺瘤；4.多結(jié)節(jié)性甲狀腺占據(jù)甲狀腺一側(cè)葉全葉者。【禁忌證】1.甲狀腺濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌；2.甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；3.甲狀腺癌與氣管、食管、頸部大血管或喉返神經(jīng)粘連者；4.合并心、肺、腎、腦等器官嚴重衰竭而不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位、切口、顯露與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同；2.顯露曱狀腺顯露甲狀腺后，游離、切斷錐狀葉上端，分離切斷甲狀腺懸韌帶，游離切斷和結(jié)扎中狀腺上極的甲狀腺上動脈和靜脈，繼而結(jié)扎切斷甲狀腺中、下靜脈，處理甲狀腺下動脈，在靠近頸外動脈內(nèi)側(cè)，將其結(jié)扎、切斷，或采用囊內(nèi)結(jié)扎法處理甲狀腺下動脈；3.切斷甲狀腺峽部于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切斷；4.切除甲狀腺側(cè)葉可由上極向下或由下極向上，也可由峽部切斷處起始分離甲狀腺背面。沿甲狀腺真包膜內(nèi)側(cè)鈍性分離，注意結(jié)扎包膜上小血管，將全葉甲狀腺從真包膜囊內(nèi)完整切除，術(shù)中應仔細辨認喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，注意保護，勿使損傷。5.止血、縫合徹底止血后，放置引流，逐層縫合，關(guān)閉切口?！咀⒁馐马棥?.同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。2.如發(fā)現(xiàn)誤切的甲狀旁腺，應即移植在胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。3.分離下極甲狀腺下動脈時應注意喉返神經(jīng)走向，勿損傷喉返神經(jīng)。4.腺體切除后不應再縫扎殘余包膜，以免壓迫喉返神經(jīng)引起損傷。第四節(jié)全甲狀腺切除術(shù)【適應證】1.分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和乳頭狀濾泡狀混合性癌）；2.甲狀腺雙腺葉多灶性癌；3.髓樣癌；4.濾泡狀癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，全切除有利于術(shù)后應用1311放射治療；5.早期可切除的、腫物較小的未分化癌；6.甲狀腺惡性淋巴瘤，局限于腺體內(nèi)者。【禁忌證】1.晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺并向外侵犯鄰近氣管、食管、血管、神經(jīng)而無法切除者；2.全身情況極差或患有其他重要系統(tǒng)或器官嚴重疾患，難以承受較大手術(shù)者；3.中、晚期未分化癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位、切口和暴露：與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同。2.顯露和切除甲狀腺側(cè)葉方法同甲狀腺葉全切除，同時行雙腺葉全切除，峽部及錐狀葉應同時切除。3.甲狀腺床徹底止血，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與頸前肌群粘連或有侵犯，應同時切除頸前肌群。4.應常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)外緣及后方有無腫大淋巴結(jié)，如有應切除送冷凍切片檢査，發(fā)現(xiàn)陽性應同時行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。5.放管引流，縫合頸闊肌，關(guān)閉切口：同“甲狀腺葉全切除術(shù)”?！咀⒁馐马棥?.同“甲狀腺葉全切除術(shù)”。2.術(shù)后應終身服用甲狀腺素，劑量可根據(jù)定期的甲狀腺功能測定而調(diào)整。第五節(jié)近全甲狀腺切除術(shù)【適應證】1.分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌、濾泡狀癌，乳頭狀濾泡狀混合性癌）；2.甲狀腺雙側(cè)葉多灶性甲狀腺癌；3.髓樣癌?！窘勺C】1.晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺，并向外侵犯累及氣管、食管、神經(jīng)，病灶無法完整切除者；2.全身情況極差或患有其他系統(tǒng)和器官嚴重疾患，不能耐受手術(shù)者；3.未分化癌；4.濾泡狀癌、髓樣癌并遠處轉(zhuǎn)移者；5. 甲狀腺惡性淋巴瘤者。【操作方法及程序】1.體位、切口、暴露與全甲狀腺切除術(shù)相同。2.顯露和切除甲狀腺方法同全甲狀腺切除，在沿甲狀腺后方真包膜內(nèi)（囊內(nèi)）切除甲狀腺葉時，保留喉角部位喉返神經(jīng)入喉處的少許甲狀腺組織。3.峽部和錐狀葉應同時切除。4.如甲狀腺癌與頸前肌群粘連或浸潤頸前肌群，應切除頸前肌群，5.如為甲狀腺癌病例，應常規(guī)探査雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)、外緣及后方淋巴結(jié)有無腫大，如有應切除送冷凍切片檢査，證實為轉(zhuǎn)移癌后，應行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。6. 置放引流，縫合切口同甲狀腺葉全切除術(shù)?！咀⒁馐马棥客叭谞钕偾谐g(shù)”。第六節(jié)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)完整切除頸前后三角區(qū)、頜下區(qū)及頦下區(qū)內(nèi)所有脂肪淋巴組織，以及胸鎖乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈，腮腺下極和頜下腺?！具m應證】1.分化型甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；2.髓樣癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者?！窘勺C】1.晚期甲狀腺癌和頸部同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛侵犯頸部組織，與血管、氣管、食管等組織粘連融合成團固定而無法切除者；2.全身情況極差或患有其他器官嚴重疾患，難以耐受較大手術(shù)者；3.未分化癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；4.頸部淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)核者。【操作方法及程序】1.體位平臥，肩部墊高，頭向后仰并偏向?qū)?cè)，床頭向上傾斜15°?20°2.切口切口方式有幾種，可用“7”字形、“L”形或雙叉形切口。3.皮瓣分離皮瓣分離范圍一般向上超過下頜骨下緣約2cm，向下至鎖骨，向內(nèi)超過頸中線至對側(cè)二腹肌的前腹，向后達斜方肌前緣。將皮瓣分別向上、下、左、右翻轉(zhuǎn)，縫合固定在相應部位組織上。4.解剖頸動脈鞘，切斷結(jié)扎頸內(nèi)靜脈沿胸鎖乳突肌前緣下方切開深筋膜，切開頸動脈鞘，游離頸內(nèi)靜脈，切斷并結(jié)扎，近心端貫穿縫扎一次，注意避免損傷位于后方的迷走神經(jīng)、外側(cè)的膈神經(jīng)及外下方胸導管（右側(cè)為淋巴導管）。5.清除淋巴結(jié)將已分離切斷的胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈連同頸動脈鞘的前壁及其外側(cè)壁向上翻轉(zhuǎn)，自下向上，自內(nèi)向外的整塊分離，清除頸前和肩后三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)和脂肪組織。頸橫動脈（起自鎖骨下動脈）及肩胛上動脈的各分支可分別結(jié)扎切斷。清掃直至下頒骨下緣時向前過頸中線，向后至斜方肌前緣，將肩胛舌骨肌于舌骨的附著處切斷，在下頜舌骨肌淺面自上向下清除頦下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織。6.頜下三角區(qū)處理在下頜骨中點下方1cm處，分離、結(jié)扎并切斷面動脈及面靜脈，注意保護面神經(jīng)和下頜深支，從舌骨附著處切斷二腹肌和莖突舌骨肌，注意保護舌下神經(jīng)。向下牽引頜下腺，在頜下腺前側(cè)顯露頜下腺導管，切斷，結(jié)扎。先從口腔底，舌骨后肌的淺面向下剝離淋巴脂肪組織、頜下腺及被切斷的二腹肌后腹和莖突舌骨肌。然后再轉(zhuǎn)向后側(cè)，向后剝離至腮腺，沿下領(lǐng)角切除腮腺下極，在腮腺內(nèi)切斷頸外靜脈及面后靜脈的分支，間斷縫合腮腺殘端。7.解剖頸外側(cè)區(qū)將胸鎖乳突肌和二腹肌在乳突的附著處切斷，在胸鎖乳突肌前緣顯露和切斷上方的副神經(jīng)，注意保護迷走神經(jīng)的近端。切斷莖突舌骨肌在莖突的附著處，連同已切斷的胸鎖乳突肌和二腹肌一并向后牽開，從后面分離頸內(nèi)靜脈，高處結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈。在二腹肌后腹的上緣結(jié)扎切斷面動脈，連同包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、頜下腺、腮腺下極在內(nèi)的大塊淋巴結(jié)和脂肪組織一并切除。8.關(guān)閉切口沖洗傷口，仔細止血，置放引流，縫合切口?！咀⒁馐马棥?.術(shù)中應注意保護頸總、頸內(nèi)、頸外動脈和迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)，避免損傷。2.如與甲狀腺葉全切除同時進行，可先行甲狀腺葉全切除術(shù)后再行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。3.切口內(nèi)如無積液或引流液極少的，可在術(shù)后24?48h內(nèi)拔除引流管，引流管部位如再發(fā)生積液，多為淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈。4.應用抗生素，防治感染。第七節(jié)改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對頸部淋巴結(jié)根治性清掃術(shù)的改進，旨在保留更多的組織和功能，如胸鎖乳突肌、二腹肌、頸內(nèi)靜脈、腮腺、頜下腺、副神經(jīng)等?！具m應證和禁忌證】同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。2.切口一般采用“7”或“L”形切口。3.皮瓣分離方法同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。4.清除淋巴結(jié)分離切斷胸鎖乳突肌，向上、向下牽開肌肉，以暴露術(shù)野，在切除甲狀腺葉后，將甲狀腺床外側(cè)緣深筋膜切開，暴露頸動脈鞘，打開頸動脈鞘，分離頸內(nèi)靜脈，沿頸內(nèi)靜脈向上切開深筋膜直至領(lǐng)下，向下達鎖骨上。將頸內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)牽開，將其外側(cè)頸動脈鞘壁分離，向外翻轉(zhuǎn)，上方將頸上區(qū)的淋巴結(jié)和脂肪組織向下向外剖離，必要時將領(lǐng)下淋巴結(jié)一并剝離，并沿斜方肌前緣切開深筋膜，將椎前筋膜前整塊的淋巴結(jié)和脂肪組織從上向下清除，注意保護副神經(jīng)、膈神經(jīng)和頸橫動脈、靜脈，下方清除直達鎖骨上窩。5.注意將頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)、胸骨上方的淋巴結(jié)和脂肪組織一并清除。6.切斷的胸鎖乳突肌可重新縫合，也可視情況切除與胸骨附著的肌束，而保留與鎖骨附著的肌束。7.仔細止血后放置引流物。8.縫合傷口，一般僅縫合頸闊肌和皮膚即可?！咀⒁馐马棥客案涡灶i淋巴結(jié)清掃術(shù)”。第八節(jié)頸部淋巴結(jié)切除活檢術(shù)【適應證】1.性質(zhì)不明的淋巴結(jié)腫大，經(jīng)抗感染和抗結(jié)核治療效果不明顯，或可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，需做病理組織學檢査以明確診斷者；2.孤立的淋巴結(jié)結(jié)核，病情穩(wěn)定，無其他活動性結(jié)核病灶，長期抗結(jié)核治療無效，與周圍無粘連，無急性感染與破潰者?！窘勺C】頸部淋巴結(jié)腫大并伴感染、膿腫形成，或破潰者?！静僮鞣椒俺绦颉恳郧靶狈郊∨粤馨徒Y(jié)切除術(shù)為例：1.體位仰臥位。上半身稍高，背部墊枕，頸部過伸，頭上仰并轉(zhuǎn)向健側(cè)。2.切口根據(jù)病變部位選擇。原則上切口方向應與皮紋、神經(jīng)、大血管走行相一致，以減少損傷及瘢痕攣縮。前斜方肌旁淋巴結(jié)切除時采用鎖骨上切口。在鎖骨上一橫指，以胸鎖乳突肌外緣為中點，做一長3?4cm的橫切口。3.切除淋巴結(jié)切開皮下、皮下組織和頸闊肌，向中線拉開（或部分切斷）胸鎖乳突肌，辨認肩胛舌骨肌?？蔂块_或切斷以暴露腫大的淋巴結(jié)。于鎖骨上區(qū)內(nèi)將頸橫動、靜脈分支結(jié)扎，鈍性分離位于斜方肌及臂叢神經(jīng)前面的淋巴結(jié)，結(jié)扎、切斷出入淋巴結(jié)的小血管后，將淋巴結(jié)切除。如淋巴結(jié)已融合成團，或與周圍及外緣組織粘連緊時，可切除融合淋巴結(jié)中一個或部分淋巴結(jié)，以做病理檢査。4.創(chuàng)面仔細止血，并注意有無淋巴漏，如有淋巴液溢出，應注意結(jié)扎淋巴管。5.必要時切口內(nèi)放置引流片。6.如切斷肌肉，應對端縫合肌肉斷端。7.縫合切口?！咀⒁馐马棥?.頸部淋巴結(jié)周圍多為神經(jīng)、血管等重要組織，術(shù)中應做細致的鈍性分離，以免損傷。2.鎖骨上淋巴結(jié)切除時，應注意勿損傷臂叢神經(jīng)和鎖骨下靜脈；還要避免損傷胸導管或右淋巴導管，以免形成乳糜瘺。3.淋巴結(jié)結(jié)核常有多個淋巴結(jié)累及或融合成團，周圍多有粘連。若與重要組織粘連，分離困難時，可將粘連部包膜保留，盡量切除腺體。對有竇道形成者，則應梭形切開皮膚，然后將淋巴結(jié)及其竇道全部切除。不能切除者，應盡量刮凈病灶，開放傷口，換藥處理。4.淋巴結(jié)結(jié)核切除術(shù)后，應繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療。5.病理檢查確診后，應根據(jù)病情及時做進一步治療（如根治性手術(shù)等）。第九節(jié) 甲狀腺舌管嚢腫（瘺）切除術(shù)【適應證】1.甲狀腺舌管囊腫。2.甲狀腺舌管瘦管，但應控制感染，炎癥消退后方可手術(shù)?！窘勺C】1.急性感染期，應先予以抗感染治療，療效不佳形成膿腫，則應先切開引流，待急性炎癥消退后再擇期手術(shù)。2.合并有心、肺、腎等器官嚴重疾患而難以耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位仰臥位，上半身抬高20度肩下墊枕使頸部過伸，以充分顯露。2.切口切口以舌骨下方中部為中點，順皮膚皺襞做一弧形切口；或以囊腫（瘺）為中心做一梭形切口。3.顯露囊腫切開皮膚及頸闊肌和頸深筋膜，在頸深筋膜深面向上、下分離皮瓣，向下超過囊腫下緣，向上至舌骨上緣約1cm，顯露舌骨、胸骨舌骨肌和下頜舌骨肌，向兩側(cè)拉開胸骨舌骨肌后可顯露甲狀腺舌管囊腫。4.分離囊腫在囊腫下緣識別囊腫與周圍組織的分界線，沿此線朝舌骨方向分離囊腫。提起囊腫，分離囊腫兩側(cè)，并向上分離。囊腫上方常以一纖維帶緊貼在舌骨后向上走行并延伸。5.切除舌骨中部銳性分離附著于舌骨中部的肌肉，切斷舌骨中段下緣的胸骨舌骨肌和上緣附著的下頜舌骨肌和頦舌骨肌，向上、下拉開，將舌骨中段切斷，并切除1cm左右，連同甲狀腺舌管囊腫的纖維帶一并提起，繼續(xù)向上尋找囊腫纖維帶，并仔細剝離，直至舌盲孔處。6.切除甲狀腺舌管的舌內(nèi)部分于舌盲孔處完整切除囊腫及其纖維帶，如為瘺管形成，在舌骨切斷后，?？砂l(fā)現(xiàn)瘺管向上連至舌根盲孔。此時助手可用示指伸入病入口腔中，將舌盲孔部位向切口方向壓出，以便繼續(xù)分離瘺管，盡量追蹤至根部，將其結(jié)扎并整個切除。助手示指壓出方向須注意呈45°角，舌骨距舌根約2.5cm，切勿追蹤太深，以免損傷口腔黏膜。7.創(chuàng)面處理如口腔底部已被切開，用可吸收縫線間斷縫合數(shù)針。仔細止血，沖洗傷口后，用絲線間斷縫合舌骨，如縫合有困難，亦可不縫合，將舌骨上、下方肌肉用間斷或間斷褥式縫合法縫合。8.引流如口腔底部切開，或原瘺管感染，周圍粘連較重，手術(shù)時滲血多，傷口內(nèi)應置膠皮片引流。郊囊腫切除完整，止血充分，傷口內(nèi)無滲血滲液，也可不必置引流物。9.關(guān)閉切口縫合切斷的各肌群，頸深筋膜、頸闊肌和皮膚?！咀⒁馐马棥?.手術(shù)中應將囊腫或瘺管全部切除，如有少許上皮組織殘留，很易引起復發(fā)。為避免殘留上皮組織和復發(fā)，可在術(shù)前12h自瘺管口注入亞甲藍液少許，有利于術(shù)中顯露瘺管，便于徹底切除。也可在術(shù)中先將一探針放進瘺管內(nèi)，以指示切除方向。2.如囊腫位于甲狀腺區(qū)，術(shù)中應仔細檢査，注意與甲狀腺錐體葉囊腫區(qū)別。3.術(shù)中必須保持呼吸道通暢，任何阻塞呼吸道的因素，都能使頸部靜脈淤血而增加手術(shù)出血。4.如為盲孔前或盲孔處囊腫的手術(shù)，應除外舌甲狀腺的可能性（該類病人約有50%僅有舌部甲狀腺組織）。術(shù)前應仔細捫診頸部有無甲狀腺存在，不明確時可用核素碘追蹤，以確定甲狀腺組織的所在。一旦術(shù)中誤切除此惟一的甲狀腺，可用生理鹽水浸洗，切成約1mm左右的小塊，移植于胸鎖乳突肌肌鞘的深層或淺層。5.術(shù)后注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常含漱，保持呼吸道通暢。第十節(jié)甲狀旁腺探查（切除）術(shù)【適應證】1.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，定位診斷發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺瘤或甲狀旁腺直徑超過1cm者；2.高鈣血癥，經(jīng)B超、CT、選擇性動脈造影術(shù)，選擇性頸靜脈插管采血測定PTH濃度，有陽性發(fā)現(xiàn)者；3.慢性腎功能不全或腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥，需施行腎移植術(shù)者；4.嚴重骨骼痛有進行性纖維囊性骨炎，經(jīng)內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)者；5.甲狀旁腺癌或有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無遠處轉(zhuǎn)移者?！窘勺C】1.病情已發(fā)展到晚期，合并有腎衰竭，頸、胸、腰椎發(fā)生病理性骨折者；2.甲狀旁腺癌已發(fā)生肺、肝、骨等遠處轉(zhuǎn)移者。【操作方法及程序】1.體位、切口同“甲狀腺葉次全切除”。2.甲狀腺顯露同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。3.探查甲狀旁腺(1)首先探查4個甲狀旁腺正常所在部位：先從甲狀腺右葉開始，切斷、結(jié)扎甲狀腺右葉中靜脈。必要時可將甲狀腺上動、靜脈和下動、靜脈的一些分支結(jié)扎、切斷，以便暴露。把甲狀腺向內(nèi)前方牽引，鈍性分離右葉的側(cè)后壁疏松組織，直達食管及頸椎體側(cè)筋膜，即可在甲狀腺背側(cè)，甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈終末支分布區(qū)見到右側(cè)兩枚甲狀旁腺或腺瘤。一般在環(huán)狀軟骨下緣水平，靠近食管的后外緣可找到上方甲狀旁腺，在甲狀腺下極的后面，甲狀腺下動脈及喉返神經(jīng)的淺面可找到下方甲狀旁腺。如其中1枚腺體呈紅褐色腫大，多為腺瘤，易被發(fā)現(xiàn)。如有2枚以上腺體比正常增大且大小不勻，顏色呈黃紅褐色時，則應考慮為增生。甲狀旁腺癌多呈圓形，呈灰白色，常與周圍組織粘連。如探查右側(cè)未發(fā)現(xiàn)可疑病變或增生時，應繼續(xù)探査左側(cè)。(2)探査異位甲狀旁腺瘤：通常分3個解剖區(qū)域探査：①頸部甲狀腺區(qū)；②胸骨柄后區(qū)；③上縱隔醫(yī)，需劈開胸骨探查胸腺。4.切除甲狀旁腺瘤或病變的甲狀旁腺根據(jù)探查結(jié)果確定手術(shù)方式、范圍，確定該腺體是否甲狀旁腺?？汕谐袤w的一部分或一半送冷凍切片病理檢査，待確診為甲狀旁腺后再行腺體切除術(shù)。(1)鈍性分離腫大的腺瘤，切斷、結(jié)扎出入的血管，完整地摘除腺瘤；(2)切除增生的甲狀旁腺：如果探査發(fā)現(xiàn)2枚以上旁腺明顯腫大，可判定為增生，在探査4枚后，選其中一個切取部分組織送冷凍切片。待病理證實為增生時，可摘除3枚，僅留下1枚不大于40mg的旁腺即可維持正常功能；(3)如診斷為甲狀旁腺癌，應將同側(cè)甲狀腺葉及峽部以及頸總動脈前疏松結(jié)締組織、氣管周圍脂肪組織及淋巴結(jié)一并切除。如癌腫被膜未破潰，可保留喉返神經(jīng)。如腫瘤已潰破或與喉返神經(jīng)粘連、浸潤時，則應一并切除。5.縫合頸前肌群及皮膚切口甲狀旁腺腺瘤切除后，將創(chuàng)面可靠縫合止血。將甲狀腺放回原處，可不放引流，縫合切口。對甲狀旁腺增生或旁腺癌，手術(shù)范圍廣，創(chuàng)面大，應放置膠皮片或膠皮管引流。切口縫合方法同甲狀腺切除術(shù)。【注意事項】1.甲狀旁腺功能亢進癥狀可由腺瘤、增生或癌三種不同性質(zhì)的病變引起，手術(shù)方法各異。因此在術(shù)中一定要按順序和區(qū)域探查尋找有病變的甲狀旁腺。找到后迅速做冷凍切片，根據(jù)病理報告結(jié)果，采取相應術(shù)式。2.手術(shù)操作須細致，輕柔、無血。如在腺旁組織內(nèi)有少出血，腺體即可被掩蓋。探査中，應將可疑的腺體組織切下行冷凍切片病理檢査。3.手術(shù)中探査尋找病變的甲狀旁腺有時并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位，又要知曉可能的變異部位。必須按順序仔細耐心查找。如果在正常位置或頸部區(qū)域找不到病灶，必須探査前縱隔或胸腺?？捎深i部切口胸骨柄上凹開始輕柔地逐漸由淺而深地分離胸腺，最后由胸骨后將胸腺拉出。如果分離有困難，可劈開上段胸骨，探査或切除胸腺。4.解剖時注意頸部淋巴結(jié)有無腫大或轉(zhuǎn)移。5.術(shù)后1?3d內(nèi)，由于甲狀旁腺功能不足，血鈣過低，可發(fā)生手足抽搐。必須監(jiān)測血鈣、磷變化，并靜脈注射10%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣或口服維生素D3(Rocatrol)和鈣劑。如累4周后血鈣仍低，可給予雙氫速甾醇。6.由于甲狀旁腺素不足，術(shù)后應注意尿量。如尿量過少或無尿，應充分靜脈輸液糾正。7.其他局部切口引流，呼吸道通暢，預防感染等同“甲狀腺次全切除術(shù)”。第3章乳房疾病第一節(jié)乳房膿腫切開引流術(shù)【適應證】1.乳房表淺膿腫，出現(xiàn)波動時，應切開引流。2.乳房深部膿腫，局部波動多不明顯，可在乳房局部皮膚紅腫壓痛明顯處或在B超導引下，以粗針（9號針頭）穿刺，確定診斷后即行切開，【禁忌證】1.急性乳腺炎病程較早，尚未形成膿腫。2.懷疑乳房深部膿腫，但未穿刺到膿液。【操作方法及程序】1.麻醉膿腫小而淺表者，可釆用局部麻醉。較大深在的膿腫也可果取靜脈復合全身麻醉。2.體位仰臥位。3.切口按膿腔部位不同，切口部位及切開方向也不同。膿腫位于乳暈部者可沿乳暈部位弧形切口，切口達皮下，勿過深，以免切斷乳管、膿腫位于腺葉間者，為減少乳管損傷，可以乳頭為中心做放射狀切口，其長度與膿腔基本一致。如膿腔較大或有分隔時，需做對口切開。膿腫位于乳房周邊或乳房后者，可在乳房周邊與胸壁皺褶處做弧形切口，該切口不損傷輸乳管，且出血較少。如行對口切開時，兩切口分離后的膿腔應相交通。注意深部的創(chuàng)口應與皮膚切口大小近似，防止皮膚切口大，深部切口小，難以充分引流。4.方法切開皮膚、皮下組織，用血管鉗做鈍性分離，以減少乳腺組織及乳管損傷。然后以血管鉗插入膿腔后撐開，排出膿液。乳房膿腫多有分隔，需伸入示指分開間隔，以達到徹底引流的目的。5.引流膿液排盡后，用凡士林紗布條或其他油質(zhì)紗布條，自膿腔底至切口外，折疊置入膿腔內(nèi)、膿腔大者，可用多條紗布條填塞：開始應塞緊膿腔及切口，以壓迫止血，擴大創(chuàng)道。然后覆蓋紗布包扎?！咀⒁馐马棥?.切開前應先行膿腫穿刺，以確定膿腔的位置、深度，深部膿腫術(shù)前穿刺尤為重要。不必抽膿過多，以免膿腔縮小后難以尋找。膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。2.較大膿腫如采用局部浸潤麻醉，進針時，注射器應與胸壁幾乎平行，以免刺入胸腔，然后再做切口的皮內(nèi)和皮下浸潤。3.較大膿腫或伴有全身炎癥反應者，應給予抗生素治療。4.病人應停止哺乳，為避免乳汁淤積，可采用吸乳器吸盡乳汁。5.術(shù)后換藥時，放置引流條應自膿腔底部開始，但勿過緊，以便肉芽組織由內(nèi)向外生長，使皮膚切口最后愈合。如放置深度不夠或過早去除引流，均可造成引流不暢、切口過早閉合，以致重新形成膿腫。6.如形成乳瘺，經(jīng)換藥多能自行愈合。如遷延日久，應予以退奶，乳腺停止分泌乳汁后，乳癭即可很快愈合。第二節(jié)乳房腫塊切除術(shù)【適應證】1.乳房良性腫瘤，如乳房纖維腺瘤。2.局限性乳腺囊性增生癥。3.局限的慢性乳腺疾病，如乳汁郁積癥、經(jīng)久不愈的炎性瘺管、乳瘺及反復發(fā)作的乳腺結(jié)核等。【禁忌證】1.慢性炎癥急性發(fā)作期。2.月經(jīng)期。【操作方法及程序】1.麻醉局部浸潤麻醉或靜脈復合全身麻醉。2.體位仰臥位，患側(cè)上肢外展90%。3.切口乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用放射狀切口，也可按皮紋方向選擇切口。4.手術(shù)步驟切開皮膚、皮下組織，顯露乳腺組織后，以腫塊為中心，與周圍少量乳腺組織一并切除。創(chuàng)面仔細止血后，逐層縫合。若腫塊較大，創(chuàng)面大，可在縫合皮膚前放置橡皮引流片引流。【注意事項】1.術(shù)前用溫開水清洗乳房皮膚，保持局部清潔。如屬哺乳期病人，為避免術(shù)后形成乳瘺，應停止哺乳。2.皮膚準備范圍包括患側(cè)腋窩、鎖骨上區(qū)和胸前壁。3.如高度懷疑腫塊為惡性腫瘤且腫塊較大，最好不選擇局部浸潤麻醉。4.切口應設(shè)計在乳腺癌根治術(shù)的切口范圍內(nèi)。5.術(shù)后為防止創(chuàng)口滲血，可用緊身乳罩或用繃帶加壓包扎。6.標本常規(guī)送病理檢查。第三節(jié) 乳房導管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)【適應證】乳房導管內(nèi)乳頭狀瘤?！窘勺C】月經(jīng)期?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉局部浸潤麻醉或靜脈復合全身麻醉。2.體位仰臥位，患側(cè)上肢外展90°。3.切口乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用放射狀切口，也可按皮紋方向選擇切口。若能觸及腫塊，即可在其表面做放射狀或弧形切口。若腫塊不明顯，可用探針或向溢血的乳管內(nèi)注射染料為手術(shù)定位，然后沿乳暈邊做弧形或放射狀切口。4.手術(shù)步驟切開皮膚、皮下組織，移動針頭，以此引導尋找有病變的乳管。在乳暈下游離出乳管，直到接近乳頭處，用絲線結(jié)扎、切斷垓管。沿病變的乳管向周圍做銳性分離，切除病變的乳管及其周圍部分乳腺組織。分層縫合乳腺、皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马棥咳邕x擇劈開乳頭的放射狀切口，應注意乳頭基底部的血運，以免造成術(shù)后乳頭壞死。其余同“乳房腫塊切除術(shù)”。第四節(jié)單純?nèi)榉壳谐g(shù)【適應證】1.乳癌病人全身情況較差，不宜行根治術(shù)。2.晚期乳癌伴有局部潰爛者，可行本手術(shù)以減輕病人的痛苦。3.乳腺肉瘤。4.乳房巨大或多發(fā)性良性腫瘤。5.乳房結(jié)核。6.乳腺囊性增生病細胞高度不典型增生且病變廣泛者?！窘勺C】1.重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)。2.月經(jīng)期?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或靜脈復合全身麻醉。2.體位仰臥位，患側(cè)肩胛下墊高，上肢外展90°并固定于托板上。3.切口由腫塊所處的位置決定，可為縱梭形或橫梭行切口，一般選擇以乳頭為中心的橫梭形切口。切口線離腫塊邊緣不應＜3cm。4.手術(shù)步驟(1)游離皮瓣：沿切口切開皮膚、皮下組織后，用巾鉗將皮瓣牽開，以手術(shù)刀或電刀在皮膚及皮下脂肪之間做潛行分離，內(nèi)抵胸骨旁，外至背闊肌前緣，上方至第2肋骨，下方到第6肋骨水平。(2)切除乳腺：開乳腺上緣淺筋膜，顯露并切開胸肌筋膜，自上而下、自內(nèi)向外將乳腺從胸肌上分離，仔細結(jié)扎內(nèi)乳血管穿支，顯露胸大肌外緣及前鋸肌時，結(jié)扎動脈，最后高位切除腋尾部組織。(3)止血、沖洗、引流和縫合：仔細結(jié)扎或電凝出血血管后，腫瘤病人采用蒸餾水、非腫瘤病人采用生理鹽水反復沖洗手術(shù)區(qū)域，腋下置引流管引流，縫合皮下組織和皮膚。【注意事項】1.術(shù)后用繃帶加壓包扎。2.放置的引流管采用持續(xù)負壓吸引，術(shù)后48?72h后視引流量拔除引流管。3.術(shù)前有瘺管及合并感染者，繼續(xù)給予抗生素。如為乳腺結(jié)核，應給予抗結(jié)核治療。4..乳癌病人，可根據(jù)病理和全身情況決定是否行化療和(或)放療及內(nèi)分泌治療等。第五節(jié)乳癌改良根治性切除術(shù)【適應證】1.非浸潤性乳癌或T期浸潤性乳癌。2.二期乳癌臨床無明顯腋淋巴結(jié)腫大者，可選擇應用改良根治性切除術(shù)；有明顯腋淋巴結(jié)腫大者，宜用根治性手術(shù)。3.部分三期乳癌，經(jīng)化學藥物治療，原發(fā)病灶明顯縮小者，可采用乳癌根治性切除術(shù)。【禁忌證】同本章第四節(jié)“單純?nèi)榉壳谐g(shù)”。【操作方法及程序】1.麻醉連續(xù)高位硬膜外麻醉，或靜脈麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位仰臥位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，襯以薄墊，固定于托板上，患側(cè)肩背部以軟枕稍墊高。3.切口可采取縱行或橫行切口?？v切口上端在三角肌和鎖骨之間，下端到肋緣。皮膚切口應距腫瘤邊緣3cm。橫切口內(nèi)側(cè)緣為胸骨緣，外側(cè)在腋中線及腋皺襞下2cm處，不應進入腋窩。4.手術(shù)步驟(1)游離皮瓣：用神經(jīng)鉤、巾鉗或組織鉗分段夾住皮瓣邊緣，拉挺、提起，用手術(shù)刀或電刀分離皮瓣。分離平面在真皮層之下，淺筋膜之上，皮瓣不應帶有脂肪。皮瓣分離范圍內(nèi)達胸骨中線，外側(cè)達腋中線，上達鎖骨，下達腹直肌上緣。也可釆用鋒利的水果刀分離皮瓣，以節(jié)省時間。(2)切除乳腺：將乳腺與胸大肌筋膜一并自內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離，迖胸大肌邊緣，結(jié)扎所有穿支血管。(3)腋窩淋巴結(jié)清掃：分離切除胸大肌與胸小肌之間的淋巴結(jié)脂肪組織，分離切除胸小肌外側(cè)及深面的淋巴結(jié)脂肪組織；牽開胸大、小肌，顯露腋血管鞘；繼續(xù)向側(cè)方及下方分離，切開腋血管鞘，將腋窩淋巴結(jié)脂肪組織向下分離；向上提起胸小肌，腋靜脈分支結(jié)扎切斷，腋窩淋巴結(jié)脂肪組織與乳腺一并向外側(cè)分離，達背闊肌邊緣，保護、保留胸背及胸長神經(jīng)。(4)創(chuàng)口止血、清洗后放置引流管。間斷縫合皮下及皮膚。【注意事項】1.術(shù)前常規(guī)體檢，以及心、肺、肝、腎功能檢查。2.皮膚準備范圍自同側(cè)下頸部起到臍部，外側(cè)迖腋后線，包括肩部，內(nèi)側(cè)達對側(cè)腋前線。3.麻醉清醒后取半臥位，以利呼吸?；紓?cè)肢體抬高，以利靜脈及淋巴回流，減少肢體腫脹。4.引流管接持續(xù)負壓吸引，保持引流通暢。術(shù)后若引流量已不多則可拔除引流管。如有局部積液，可穿刺抽液，然后加壓包扎。5.術(shù)后適當應用抗生素。6.引流管拔除后，早期鍛煉行上肢抬舉運動。7.根據(jù)腋淋巴結(jié)情況及其他預后指標，決定是否應用其他綜合治療。第六節(jié)乳癌根治性切除術(shù)【適應證】同“乳癌改良根治性切除術(shù)【禁忌證】同本章第五節(jié)“乳癌改良根治性切除術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽?、體位和切口的選擇同乳癌改良根治性切除術(shù)。分離皮瓣同乳癌改良根治性切除術(shù)，于皮瓣分離結(jié)束后，于鎖骨下方約1橫指寬處，沿肌纖維方向由內(nèi)向外鈍性分開胸大肌，直至其止點處，以沄指挑起胸大肌肌腱，靠近止點處切斷。向下牽開胸大肌，即可顯露胸小肌，切開胸小肌兩側(cè)筋膜，以示指通過其后方，向上分離胸小肌，直至其附著于喙突處，予以切斷，將胸大、小肌一起向下牽開，顯露腋窩及鎖骨下區(qū)域。切開喙鎖筋膜，顯露腋血管及臂叢。將通向胸大、小肌的血管在其起點處結(jié)扎切斷，同樣切斷胸前神經(jīng)。切開側(cè)方皮瓣，分離至背闊肌前沿，將腋靜脈鞘連同周圍的淋巴結(jié)脂肪組織一并向下分離。自上而下地將乳腺、胸大肌、胸小肌及腋窩內(nèi)容一并切除。穿支血管予以結(jié)扎，注意勿損傷肋間肌及胸膜。其余步驟同乳癌改良根治性切除術(shù)?！咀⒁馐马棥炕就菊碌谖骞?jié)“乳癌改良根治性切除術(shù)”。第七節(jié) 乳癌擴大根治性切除術(shù)【適應證】1.臨床二、三期浸潤性乳腺癌，病灶位于內(nèi)側(cè)及中央者。2.臨床二、三i期浸潤性乳腺癌，病灶位于外側(cè)而腋下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者也可選用?！窘勺C】1.已發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移的晚期乳腺癌。2.其余同本章第六節(jié)“乳癌根治性切除術(shù)”。【操作方法及程序】麻醉、體位和切口的選擇同乳癌根治性切除術(shù)。分離皮瓣，內(nèi)達胸骨中線，外側(cè)達腋中線，上達鎖骨，下至腹直肌上緣。用手指自胸大肌外緣自下向內(nèi)分離出胸大肌胸骨片后，在肱骨頭部將其切斷。如已顯露胸骨肩峰血管及胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)予以切斷結(jié)扎，繼續(xù)沿胸骨緣將胸大肌切離達第2肋上緣。顯露胸小肌，用手指將其鉤出，自噪突處將其切斷。向下牽拉胸小肌，并切斷其胸壁附著部。自喙肱肌及鎖骨下肌表面打開胸鎖筋膜，顯露腋靜脈，將其周圍淋巴結(jié)脂肪組織清除。顯露鎖骨下區(qū)，將胸肩峰及腋靜脈周圍淋巴結(jié)脂肪組織清除。腋淋巴結(jié)清除范圍，在內(nèi)側(cè)達鎖骨頭部，外側(cè)達背闊肌前緣，胸長、胸背神經(jīng)及肩胛血管應予保留。從胸壁外側(cè)沿背闊肌與胸壁間的靜脈叢在分離時應予以注意。標本向內(nèi)側(cè)翻起，將胸小肌、胸大肌的胸壁附著點切斷達肋骨，肋軟骨交界部。保留胸大肌與第2、3、4肋軟骨及胸骨部的聯(lián)系。處理內(nèi)乳淋巴結(jié)，在第1肋間離胸骨緣1cm處切開肋間肌，在胸內(nèi)筋膜表面脂肪內(nèi)找到內(nèi)乳動、靜脈。此處胸膜極薄，解剖時宜輕巧，防止胸膜戳破.找到血管后予以結(jié)扎切斷，近端用4號及1號線結(jié)扎2次，遠端結(jié)扎1次。于第4肋間胸骨旁切開肋間外、內(nèi)肌，在胸橫肌表面用手指伸入肋間隙，由肋骨后方自內(nèi)向外，自上而下，逐步將胸膜連同胸橫肌一并推開，達第3肋下緣。將第4肋軟骨外側(cè)切斷，用毛巾鉗將斷端提起，即可找到內(nèi)乳血管下端，予以分離結(jié)扎，再將肋軟骨與胸骨連接部切斷。沿胸膜表面繼續(xù)分離，將第2、3肋軟骨與胸膜分開，第2肋間以上胸橫肌消失，形成一層筋膜，此時用示指由下而上在肋軟骨后方將胸膜推開，手指在第1肋間部頂出，然后依次切斷第3、2肋軟骨，切斷胸大肌的胸骨附著點，標本即可整塊切除。手術(shù)過程中如有胸膜戳破，小的缺損可用肌肉填塞、修補。缺損大或小缺損不易修補時易形成張力性氣胸，此時可將缺損稍擴大，不必修補，如硬膜外麻醉時可氧氣面罩加壓吸氧，全麻時可做輔助呼吸。術(shù)后負壓吸引。內(nèi)側(cè)皮瓣皮下與肋軟骨斷端兩側(cè)肋間肌縫合，遮蓋缺損部，并可以減張、外側(cè)皮瓣下方置負壓吸引管，一根略粗（內(nèi)徑5.6mm），置于腋頂部，另一根稍細置于肱骨頭部胸大肌上端，負壓吸引。兩側(cè)皮瓣與胸壁固定數(shù)針依次縫合切口?！咀⒁馐马棥?.術(shù)前常規(guī)體檢及心、肺、肝、腎功能檢査，如有糖尿病應控制。2.皮膚準備范圍自同側(cè)下頸部到躋部，外側(cè)達腋后線，包括肩部，內(nèi)側(cè)迖對側(cè)腋前線。 3.注意傷口出血，保持負壓通暢。術(shù)后1d引流量般為150?200ml，術(shù)后2d約50ml。粗的吸引管一般在術(shù)后3d拔除。細的吸引管可連續(xù)負壓吸引保持7d左右，以減少積液。4.如果胸膜有破損，由于應用負壓吸引，不必再用胸腔引流。術(shù)后保持引流管通暢，鼓勵咳嗽，以利于肺部膨脹。5.拔除負壓管后傷口再有積液，應及時應用注射器抽吸，防止皮下及腋窩積液可減少皮瓣壞死。6.術(shù)后盡早開始上肢功能鍛煉。第八節(jié) 乳房癌乳房部分切除術(shù)【適應證】1.腫瘤局限于乳房或僅累及同側(cè)淋巴結(jié)。2.腫瘤直徑不超過3cm。3.腫塊可活動，與皮膚及胸肌等不粘連。4.雖有淋巴腫大，但淋巴結(jié)不與胸壁、神經(jīng)血管粘連。5.乳房必須足夠大，同時腫瘤所處的部位在腫瘤切除后的外觀效果能接受?！窘勺C】1.腫瘤位于乳暈區(qū)或距乳暈不到2cm。2.多中心的乳腺癌。3.無綜吾治療條件。4.病人態(tài)度不堅決或與家屬（尤其是配偶）的意見不能一致時。5.其余同乳房單純切除術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉和體位同乳癌根治性切除術(shù)。2.切口：不論腫瘤位于乳房什么部位，均采用弧線形切口。即使位于外上象限者，腋窩清掃時也另做切口。切口直接置于腫瘤之上，設(shè)計切口必須考慮到做乳房切除術(shù)的可能性，兩者切口要吻合。3.切除腫瘤時應注意腫瘤須完全包裹在正常脂肪或乳腺組織中，正常組織的切除范圍達到肉眼所見標本邊緣無腫瘤即可。標本脫離手術(shù)野前做標記指明方向，切除標本后即送病理科檢査，當肉眼檢查發(fā)現(xiàn)某一部位腫瘤接近邊緣，則按原先的定位，在該部位再切除一片乳腺組織。腫塊切除后，殘腔細致止血。殘腔不予縫閉，也不做引流?？p合皮下組織、皮膚。4.以亞甲蘭藍涂布腫塊表面，將標本中間橫切兩刀。在中間這片組織上測量腫瘤的前后徑及內(nèi)外徑，并進一歩肉眼檢查標本，腫瘤是否靠近邊緣，邊緣有懷疑時可做冷凍切片，檢查有無腫瘤侵犯，余下的半球形組織塊固定1--2h。然后矢狀切開球形組織塊。測量腫瘤直徑，并取組織塊檢査、該手術(shù)必須做到標本邊緣無腫瘤，因此病理檢査至關(guān)重要。5.乳房部分手術(shù)結(jié)束后開始腋窩清掃，于腋窩毛發(fā)區(qū)下緣做橫弧形切口，后方稍超過腋中線，前方超過胸大肌邊緣3?4cm。分離上、下皮瓣，然后沿胸大肌邊緣分離腋窩淋巴結(jié)脂肪組織。繼續(xù)分離抵胸小肌邊緣，切開喙鎖筋膜，尋到腋靜脈后，切開腋靜脈鞘，結(jié)扎、切斷腋靜脈分支，于腋靜脈下方、背闊肌內(nèi)側(cè)繼續(xù)分離腋部淋巴結(jié)脂肪組織。標本切除后可見胸背及胸長神經(jīng)仍保留。創(chuàng)口沖洗止血后置橡皮引流管，逐層縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马棥啃g(shù)后盡早放療，其余同本章第六節(jié)“乳癌根治性切除術(shù)”。

第4章腹外疝第一節(jié) 傳統(tǒng)腹股溝疝修補手術(shù)一、巴西尼（Bassini）手術(shù)【適應證】有癥狀的腹股溝疝病人。【禁忌證】1.全身主要系統(tǒng)有嚴重病變無法耐受麻醉和手術(shù)者。2.伴隨有較嚴重的引起腹壓持續(xù)升高的病變?nèi)绺顾乐叵取?.手術(shù)部位有皮膚病或感染者。【操作方法及程序】1.可選用局部麻醉或硬膜外麻醉。2.常規(guī)準備皮膚。以2%?3%碘酊和75%乙醇消毒手術(shù)區(qū)。陰部以非刺激性消毒液消毒。3.常選用斜切口，自腹股溝韌帶中點上方2cm處，與腹股溝韌帶平行至恥骨結(jié)節(jié)，長6?8cm。切開皮膚和皮下組織，腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈切斷后要以細絲線結(jié)扎。顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜和腹股溝管淺環(huán)。4.切開腹外斜肌腱膜和淺環(huán)。注意勿損傷腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。提起已切開的腹外斜肌腱膜，向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和骼恥束，向上到顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓。精索內(nèi)的脂肪瘤樣組織可以被切除。5.游離和提起精索。將提睪肌、精索及其血管與疝囊輕輕地分離，要避免損傷輸精管和血管。尋找和暴露疝囊，分離疝囊與精索應從鄰近內(nèi)環(huán)處開始。一旦疝囊從精索結(jié)構(gòu)中游離，做高位游離到可見腹膜前脂肪，把疝囊經(jīng)腹股溝管深環(huán)送回腹腔內(nèi)。疝溴較大者可以橫斷，近端疝囊把內(nèi)容物回納后在近疝囊頸處切斷、結(jié)扎或縫扎后也送回腹腔。遠端疝囊可以曠置，也可以全部打開，內(nèi)面翻轉(zhuǎn)出來包繞精索后縫合。若深環(huán)處缺損較大可做間斷或“8”字縫合腹橫筋膜，使深環(huán)縮小至僅能通過一小指尖。6.將精索牽開，自切口的內(nèi)下方開始，用不吸收縫線將腹橫肌腱弓或聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶或髂恥束依次縫合在一起，共4?5針。第1針應將恥骨結(jié)節(jié)后的腱膜也縫合在一起以免在此處留下一個三角形的空隙.縫合下緣時注意勿損傷股動靜脈。每針的進、出點不要選在同一平面上以免撕裂相關(guān)的組織。最后的1針不宜過緊，以免深環(huán)處的精索受壓。7.經(jīng)典的Bassini修補方法簡述如下：將精索向下牽拉，顯露腹橫筋膜。從腹股溝管深環(huán)處向恥骨方向切開腹橫筋膜，形成一個由腹橫筋膜、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌構(gòu)成的游離緣。用手指在腹橫筋膜和腹膜外脂肪之間滑動游離出2-3cm的間隙使這兩層分離、開始縫合的第1針應穿過包括腹橫筋膜、腹橫肌、腹內(nèi)斜?。ㄈ龑咏Y(jié)構(gòu)），緊貼腹直肌的外緣，再穿過恥骨結(jié)節(jié)的骨膜和緊靠恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面的腹直肌腱鞘。第2針向外側(cè)1cm并縫合上述的所有組織結(jié)構(gòu)。第3針縫合三層結(jié)構(gòu)與腹股溝韌帶的反折部。用6-8針縫合三層結(jié)構(gòu)與腹股溝韌帶，最后1針在精索穿出部位的下方1cm處。針在距三層結(jié)構(gòu)的邊緣2cm處進針出針各2次，形成半荷包樣的縫合，8.精索復位，腹外斜肌腱膜兩葉連續(xù)縫合關(guān)閉，重建腹股溝管淺環(huán)。間斷縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马棥?.腹股溝區(qū)的恥骨肌孔過寬，有可能在做腹橫肌腱弓與腹股溝韌帶或髂恥束縫合有較大張力時應更換手術(shù)術(shù)式。2.手術(shù)中要仔細止血，手術(shù)后注意有否陰囊血腫并妥善處理。3.手術(shù)中應盡量減少在精索內(nèi)廣泛解剖，以免造成靜脈叢以及靜脈血流的損害而導致手術(shù)后睪丸并發(fā)癥。手術(shù)中要注意盡量勿牽拉、結(jié)扎或縫扎髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。位于精索內(nèi)的生殖股神經(jīng)也應妥善保護。二、恥骨梳韌帶修補手術(shù)（McVay手術(shù)）【適應證】同“巴西尼”手術(shù)，【禁忌證】 .同“巴西尼”手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口和處理疝囊同巴西尼手術(shù)。2.提起精索，在腹股抅韌帶內(nèi)下方摸清股動脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。在腹股溝韌帶上方1?2cm處與腹股溝韌帶平行切開腹橫筋膜。剪開腹股溝管深環(huán)。保護館恥靜脈，充分解剖游離Cooper韌帶。將精索向上牽開，則Cooper韌帶的深面可以顯示清楚。3.在下方的解剖完成后，游離腹橫肌弓狀下緣與其下面的腹膜前組織，切除薄弱的腹橫筋膜及腹內(nèi)斜肌。4.然后自恥骨結(jié)節(jié)將Cooper韌帶和腹橫肌弓狀下緣用不可吸收縫線間斷縫合，直至股靜脈內(nèi)側(cè)緣。5.股管的閉合，通過在Cooper韌帶和股鞘之間進行縫合完成。6.精索復位，腹外斜肌腱膜兩葉連續(xù)縫合關(guān)閉，重建腹股溝管淺環(huán)。間斷縫合皮下組織和皮膚。【注意事項】1.可以做一個減張切口以緩解縫合張力。方法是：在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合處，從恥骨結(jié)節(jié)開始向上做一減張切口，長4?5cm。修補結(jié)束后減張切口處可間斷縫合幾針，且更宜在這個薄弱處放置Marlex補片并連續(xù)縫合固定補片到腱膜上。2.在做恥骨梳韌帶處游離時要注意分離并結(jié)扎所有連接到閉孔肌循環(huán)的血管，防止其在修補過程中被撕裂。3.在修補過程中要注意勿使股靜脈受壓。4.其他同巴西尼(Bassini)手術(shù)注意事項。三、修達愛斯法(Shouldice)手術(shù)【適應證】同“巴西尼(Bassini)手術(shù)【禁忌證】同“巴西尼(Bassini)手術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口同巴西尼(Bassini)手術(shù)2.提睪肌和精索一起提起后從腹股溝管深環(huán)至恥骨水平，切開提睪肌并分離其中的精索。切斷提睪肌形成內(nèi)、外兩側(cè)提睪肌肌瓣，雙重結(jié)扎。同巴西尼(Bas-sini)手術(shù)處理疝囊。3.切開腹橫筋膜，注意勿傷及腹壁下血管，內(nèi)下方將該切口延長至恥骨。使腹橫筋膜與其下腹膜外脂肪層稍做游離。此時在切口內(nèi)側(cè)顯露出腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜，深層有腹直肌外側(cè)緣，在外側(cè)可顯露出腹股溝韌帶和髂恥朿的游離緣和提睪肌的斷端。4.用2根不吸收合成縫線重建腹股溝管的后壁，每根線均要縫合兩層，第1根線從外側(cè)近恥骨處縫合髂恥束與腹橫筋膜、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹直肌外側(cè)緣等全厚層的腹壁，打結(jié)后用長線端繼續(xù)縫合直至腹股溝管深環(huán)。縫合中因距腹直肌外側(cè)緣逐漸遠離，出現(xiàn)縫線張力過高時不再縫合腹直肌層。接近腹股溝管深環(huán)時，用此線縫合提睪肌瓣的一端，并與對側(cè)縫合，以提睪肌瓣形成新的深環(huán)口，然后，繼續(xù)使用此線往回縫，將腹橫肌腱膜弓的游離緣，縫于對側(cè)腹股溝韌帶上，直至恥骨結(jié)節(jié)處與自身的另一端線打結(jié)。5.另一根線從深環(huán)口內(nèi)側(cè)開始，縫合腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，并與對側(cè)的腹外斜肌腱膜外側(cè)緣縫合，在腹股溝韌帶的淺面形成第一個“人工腹股溝韌帶”。此縫線繼續(xù)縫合至恥骨結(jié)節(jié)處，然后返折縫向深環(huán)。在恥骨結(jié)節(jié)附近，利用腹外斜肌外側(cè)瓣的內(nèi)側(cè)2cm部分，覆蓋在腹股溝管后壁的內(nèi)側(cè)端，這樣就可以形成第二個“人工腹股溝韌帶”。在深環(huán)處，將縫線的兩端打結(jié)。6.精索復位，腹外斜肌腱膜兩葉連續(xù)縫合關(guān)閉，重建腹股溝管淺環(huán)。間斷縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马棥?.Shouldice手術(shù)要切開腹橫筋膜，切開時要注意勿損傷其深部的血管。2.Shouldice手術(shù)要切斷提睪肌，近深環(huán)處的提睪肌在第1層縫合時要與--側(cè)的腹內(nèi)斜肌縫合形成新的深環(huán)。3.其他如“巴西尼(Bassini)手術(shù)”注意事項。第二節(jié) 腹股溝疝無張力疝修補術(shù)一、人工合成平片修補法【適應證】腹股溝疝病人尤其年老病人、復發(fā)疝、有腹股溝疝家族史和腹壁觸診缺損醫(yī)較大的，除具有禁忌證外均可施行此手術(shù)?！窘勺C】1.全身主要系統(tǒng)有嚴重病變無法耐受麻醉和手術(shù)后過程者。2.伴有較嚴重的引起腹匝持續(xù)升高的病變?nèi)绺顾乐叵取?.手術(shù)部位有皮膚病或感染者。4.未成年的兒童。5.未控制的全身性潛在感染、糖尿病未得到良好控制、化療后即期和較大量激素使用期間免疫能力低下者。【操作方法及程序】1.手術(shù)野清拭后以2%?3%碘酊和75%乙醇消毒。明部以無刺激性消毒藥消毒。2.切口同巴西尼(Bassini)手術(shù)，可以向下延長到恥骨結(jié)節(jié)上的皮膚。3.切開腹外斜肌腱膜和淺環(huán)，注意勿損傷腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。提起已切開的腹外斜肌腱膜，向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和骼恥束，向上到顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓。精索內(nèi)的脂肪瘤樣組織可以被切除。4.按巴西尼(Bassini)手術(shù)方法處理疝囊。5.取6?8cm寬、10?12cm長成型聚乙烯補片置入腹外斜肌腱膜下，腹橫肌腱弓和腹內(nèi)斜肌淺面和精索套入成型補片尾部的圓孔內(nèi)。6.精索向上、向外拉開。以不吸收合成縫線或能夠提供至少2周傷口強度的可吸收合成縫線從超過恥骨結(jié)節(jié)1?2cm的恥骨結(jié)節(jié)上腱膜組織與補片圓形的遠端做第1針縫合后打結(jié)。以同一線做連續(xù)縫合補片下緣到陷窩韌帶、髂恥束或腹股溝韌帶偏下處直到補片尾近精索孔處。補片上緣以間斷或連續(xù)縫合固定于腹橫肌腱弓與腹外斜肌腱膜反折處。7.縫合補片的精索孔的遠端裂口完成人工深環(huán)。并把補片的尾部置入腹內(nèi)斜肌淺面、腹外斜肌腱膜下。可把補片尾部固定1?2針在腹內(nèi)斜肌上。8.精索復位。以可吸收合成縫線連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜。9.縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马棥?.手術(shù)操作過程要嚴格注意無菌，止血要徹底。腹外斜肌腱膜層要確切縫合，手術(shù)后不置引流片。2.補片可視缺損大小適當剪裁，補片縫合后不應出現(xiàn)皺褶。3.精索不要在補片預留的精索孔處受壓和打褶。4.補片下緣與髂恥束或腹股溝韌帶縫合時不要過深，以免傷及股血管。5.手術(shù)中應盡量減少在精索內(nèi)廣泛解剖，以免造成靜脈叢以及靜脈血流的損害而導致手術(shù)后睪丸并發(fā)癥。6.手術(shù)中要注意盡量勿牽拉、結(jié)扎或縫扎髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。位于精索內(nèi)的生殖股神經(jīng)也應妥善保護。7.應選用有效的預防性抗生素。二、腹股溝疝疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)【適應證】腹股溝疝病人尤其老年病人、復發(fā)疝、有腹股溝疝家族史和腹壁觸診缺損區(qū)較大的，除具有禁忌證外均可施行此手術(shù)?！窘勺C】同腹股溝疝人工合成平片修補法?！静僮鞣椒俺绦颉?.手術(shù)野清拭后以2%?3%碘酊和75%乙醇消毒。陰部以無刺激性消毒劑消毒。2.切口同巴西尼(Bassini)手術(shù)，可以略下延到恥骨結(jié)節(jié)上的皮膚。3.切開腹外斜肌腱膜和外環(huán)，注意勿損傷腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。提起已切開的腹外斜肌腱膜向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和髂恥束，向上顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓。精索內(nèi)的脂肪瘤樣組織可以被切除。4.按巴西尼(Bassini)手術(shù)方法處理疝囊。5.把聚乙烯材料制成的成型網(wǎng)塞置入深環(huán)內(nèi)，令病人增加腹壓后確認無腹腔內(nèi)容物從深環(huán)處膨出。以不可吸收合成縫線或能夠提供至少2周傷口強度的可吸收合成縫線固定網(wǎng)塞于深環(huán)周圍的腹橫筋膜上或周圍更堅強的組織上。固定的縫合針數(shù)要視缺損的大小和周圍組織的堅實程度而定。6.取另一成型聚乙烯補片如“腹股溝疝人工合成平片修補法”置入和固定。7.精索復位。以可吸收合成縫線連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜。8.縫合皮下組織和皮膚。【注意事項】同“腹股溝疝人工合成平片修補法”第三節(jié)股疝修補術(shù)一、經(jīng)腹股溝上股疝修補術(shù)【適應證】1.診斷為股疝且無手術(shù)禁忌證的。2.股疝嵌頓?！窘勺C】1.全身情況很差、心肺功能不全和無法耐受麻醉的擇期手術(shù)病人。2.腹股溝區(qū)有皮膚損害和局部感染的。如急癥手術(shù)可改選腹股溝下經(jīng)股部途徑?！?/p>