人民醫(yī)院血管外科臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

血管外科臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版人民醫(yī)院醫(yī)院資料僅供參考

第一節(jié) 靜脈疾病.一、大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)二、下肢深靜脈順行造影三、下肢深靜脈逆行造影四、下肢深靜脈血栓形成取栓術(shù)五、下肢深靜脈瓣膜，修復(fù)術(shù)六、股淺靜脈瓣膜戴戒術(shù)第二節(jié)動脈疾病一、Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù) 二、動脈肉膜剝脫術(shù)三、主動脈-髂股動脈旁路術(shù)四、股-胭(股)動脈旁路術(shù)五、腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)第三節(jié)血管介入治療一、下腔靜脈濾器置入術(shù)二、腹主動脈瘤支架型人工血管腔內(nèi)隔絕術(shù)三、夾層動脈瘤支架型人工血管內(nèi)膜破口封堵術(shù)四、頸動脈支架置入術(shù)五、腎動脈支架置入術(shù)六、鎖骨下動脈支架置入術(shù)七、下肢動脈支架置入術(shù)八、下腔靜脈支架置入術(shù)

第一節(jié)靜脈疾病一、大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)【適應(yīng)證】1.大、小隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全，可伴有交通支瓣膜關(guān)閉不全而深靜脈通暢且瓣膜功能良好者，此為絕對適應(yīng)證。2.大、小隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全，可伴有交通支瓣膜關(guān)閉不全而深靜脈通暢且瓣膜功能輕-中度不全者，此為相對適應(yīng)證?！窘勺C】1.深靜脈堵塞者。2.深靜脈瓣膜功能重度不全者。3.全身狀況差而不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.病人取仰臥位，懸起患肢。充分消毒整條腿、會陰和下腹部，鋪無菌巾。2.在患肢腹股溝韌帶下股動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5cm處做一與腹股溝韌帶平行或縱行切口，顯露大隱靜脈近心端。另在內(nèi)踝前做1.5cm長的縱切口，以顯露大隱靜脈遠(yuǎn)心端。3.切開皮膚、皮下脂肪，于皮下層找到大隱靜脈，將其向上游離，在近卵圓窩處結(jié)扎全部屬支。4.仔細(xì)辨認(rèn)大隱靜脈與股靜脈的連接處，在距入口約0.5cm處鉗夾，切斷大隱靜脈，近心端結(jié)扎后再貫穿縫扎，并結(jié)扎內(nèi)踝處大隱靜脈殘端。5.于大隱靜脈遠(yuǎn)心端順行置入剝脫器，并盡可能將其送向腹股溝處，在不能再前伸處，再做一小切口，顯露并切斷靜脈。大隱靜脈遠(yuǎn)端用粗線縛緊于剝脫器錐形尖端的上方后，順行抽剝大隱靜脈，在抽剝時，助手用紗布壓迫已剝離區(qū)的皮膚以止血，按此法可逐段向上剝離大隱靜脈及能置入剝脫器的較大分支，直至腹股溝處。也可從近心端插入剝脫大隱靜脈，方法相同。6.若在抽出剝脫器時，發(fā)現(xiàn)某處有較大阻力，常表汞該處有一較大的分支或交通支存在，可于此做另一小切口，將其結(jié)扎、切斷。7.不能置入剝脫器而成團(tuán)塊狀的靜脈，需做數(shù)個小切口局部切除曲張靜脈團(tuán)。8.逐層縫合皮膚切口。9.切口覆蓋敷料后，自足部起直至腹股溝部用彈性繃帶包扎.術(shù)后抬高患肢。10.術(shù)后第1天下床活動。【注意事項】1.避免切口出血及皮下血腫瑕成。2.避免股靜脈及隱神經(jīng)損傷。3.高位結(jié)扎時，殘端不要保留過校，避免血栓形成。殘端也不能過短，以免造成股靜脈狹窄。4.瓣膜功能不全的主干和分支要全部切除。瓣膜功能不全的交通支一定要結(jié)扎，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。5.對于合并深靜脈瓣膜功能不全的病人，還要做深靜脈瓣膜修復(fù)或重建手術(shù)。6.彈性繃帶包扎要由足部至股部逐漸放松，有利于靜脈回流，不要包扎過緊而影響血液回流。二、下肢深靜脈順行造影【適應(yīng)證】檢査下肢深靜脈通暢與否，靜脈阻塞性質(zhì)、范圍、程度以及側(cè)支循環(huán)建立的情況，了解交通支靜脈功能及深靜脈瓣膜情況。 【禁忌證】1.確診或高度懷疑有急性肺動脈栓塞者。2.確診或高度懷疑有急性下肢深靜脈血栓形成者。3.血液高凝狀態(tài)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.病人仰臥于X線機平臺上，用16號血管穿刺針向近心端穿刺患肢足背淺靜脈，對不易穿刺或穿刺失敗者可做靜脈切開。2.頭高足低位，傾斜30°?45°，延緩造影劑回流速度。3.踝部環(huán)扎橡皮止血帶，以阻斷淺靜脈為度。4.囑病人用健肢踏在X線機踏板上，患肢處于懸垂位，稍向內(nèi)旋，持續(xù)均勻地注入造影劑。5.在監(jiān)視器觀察下，跟隨造影劑，自距小腿（踝）關(guān)節(jié)到盆腔部位全程攝正位片。6.深靜脈通暢者，可按壓病人腹部，并令病人憋氣、鼓腹讓其做Valsalva運動，觀察深靜脈反流情況。7.撤除止血帶，讓病人平臥，緩慢注入生理鹽水或肝素鹽水?！咀⒁馐马棥?.傳統(tǒng)造影劑采用注射30%?50%的泛影葡胺，造影總劑量100?150ml，術(shù)前做碘過敏試驗。對過敏者或血液黏稠度高者可改用非離子型造影劑。碘海醇術(shù)前也需要做皮試。2.雖然少數(shù)人碘過敏試驗陰性，但造影時仍有不同程度的變態(tài)反應(yīng)，此時仍要給予必要的治療。3.造影后鼓勵病人多喝水，以利于造影劑的排泄。對血液黏稠度高者，術(shù)后可酌情給予抗凝和祛聚治療，避免血栓形成。三、下肢深靜脈逆行造影【適應(yīng)證】逆行造影可以清楚的顯示髂-股靜脈情況，可以補充下肢深靜脈順行性造影的不足，同時準(zhǔn)確的顯示深靜脈瓣膜的位置、形態(tài)，判斷功能不全的深靜脈瓣膜的類型和程度等?！窘勺C】1.確診或高度懷疑有急性肺動脈栓塞者。2.確診或高度懷疑有急性下肢深靜脈血栓形成者。3.血液高凝狀態(tài)者。【操作方法及程序】1.病人仰臥位，消毒大腿、會陰和下腹部皮膚。在患肢腹股溝韌帶動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5cm處局部麻醉，尖刀挑開皮膚一小孔，以Seidinger方法穿刺股總靜脈。2.頭高足低位，傾斜60度。3.靜脈導(dǎo)管放置于髂外靜脈內(nèi)，注入造影劑，觀察髂靜脈、下腔靜脈通暢情況。4.將導(dǎo)管緩慢退至股骨頭水平，注入造影劑，同時按壓病人腹部，并讓其做Valsalva運動，向下觀察深靜脈反流和靜脈瓣膜情況。5.在監(jiān)視器觀察下攝正位片。6.經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入生理鹽水或肝素鹽水。7.拔除導(dǎo)管，穿刺點局部壓迫止血。8.術(shù)后臥床、抬高患肢，24h后下床活動?！咀⒁馐马棥颗c下肢深靜脈順行性造影相同。四、下肢深靜脈血栓形成取栓術(shù)【適應(yīng)證】病程限于7d之內(nèi)，系統(tǒng)、正規(guī)的非手術(shù)治療無效時，肢體腫脹嚴(yán)重而可能導(dǎo)致肢體壞死的原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成者?！窘勺C】1.病程超過7d的深靜脈血栓形成者。2.繼發(fā)性髂-股靜脈血栓形成及腓腸肌靜脈叢血栓形成者3.復(fù)發(fā)的深靜脈血栓形成者。4.有重要器官功能障礙，不能耐受手術(shù)者。5.有凝血功能障礙疾病的病人。6.患肢或盆腔有感染性疾病的病人。【操作方法及程序】1.病人取仰臥位，患肢懸起。充分消毒整條腿、會陰和下腹部，鋪無菌巾。2.在患肢腹股溝韌帶下肢動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5cm處做縱切口。3.充分暴露股總、股淺和股深靜脈。4.肝素0.5?1mg/kg體重，靜脈推注后，在股深、股淺靜脈匯合處上方切開股靜脈前壁。 5.首先吸除涌出切口部的血栓，然后將Fogarty球囊導(dǎo)管導(dǎo)入切口近端，球囊必須超過血栓，一般導(dǎo)入20?30cm即可，充盈水囊向外抽動帶出血栓，反復(fù)2?3次，直至切口近端大量回血為止。注入肝素鹽水后，用無創(chuàng)鉗阻斷股總靜脈。6.遠(yuǎn)端可采取腓腸肌群擠壓法，直至見到有纖細(xì)的血栓尾，再無血栓取出且有鮮血涌出。注入肝素鹽水后，無創(chuàng)鉗阻斷股淺靜脈。同法擠壓大腿肌群，取出股深靜脈血栓、鑒于術(shù)中出血可能較多，可采用血液回輸裝置。7.肝素鹽水沖洗切口，用5-0無創(chuàng)傷血管縫線連續(xù)外翻縫合切口，排氣后打結(jié)。確定靜脈通暢，切口無漏血。逐層關(guān)閉切口。8.術(shù)后要抬高患肢，用彈力繃帶加壓包扎。抗凝、祛聚治療。9.3d后經(jīng)脛后靜脈插管造影，如無血栓可拔除導(dǎo)管，包扎彈力繃帶或穿彈力襪下床活動。10.口服抗凝藥6?12個月?！咀⒁馐马棥?.左下肢深靜脈血栓者，要注意左側(cè)骼靜脈是否有狹窄或閉塞，如有病變應(yīng)開腹行髂靜脈擴(kuò)大成形術(shù)或人工血管置換術(shù)，部分病例可行介入擴(kuò)張及支架術(shù)。2.術(shù)前安裝下腔靜脈濾器，避免致命性肺栓塞。五、下肢深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，股淺靜脈第一對瓣膜完整者。2.下肢深靜脈血栓形成，深靜脈完全再通后，深靜脈瓣膜功能不全，股淺靜脈第一對瓣膜完整者?！窘勺C】1.深靜脈堵塞者。2.股淺靜脈第一對瓣膜破壞嚴(yán)重，無法修復(fù)者。3.全身狀況差而不能耐受手術(shù)者。4.血液高凝狀態(tài)，難以糾正者?！静僮鞣椒俺绦颉?.病人取仰臥位，懸起患肢。充分消毒整條腿、會陰和下腹部，鋪無菌巾。2.在患肢腹股溝韌帶下肢動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5cm處做縱切口。切開皮膚、皮下和深筋膜，充分暴露股總、股淺和股深靜脈。分別套阻斷帶。3.肝素0.5?1mg/kg體重，靜脈推注5min后，無創(chuàng)鉗阻斷股總、股深、股淺靜脈。4.在股深、股淺靜脈匯合處以找到股淺靜脈第一對瓣膜，在兩個瓣葉匯合處的空隙或一個瓣葉的杯狀外形正中向近側(cè)切開股淺靜脈前壁。5.肝素鹽水沖洗瓣膜，使瓣葉漂浮。用8-0或9-0無創(chuàng)縫線在一個瓣葉的游離緣的一端上方1mm處由靜脈壁外進(jìn)針，再在此端游離緣上縫1針，鄰近處出針于靜脈壁外，抽緊縫線打結(jié)。目的在于縮短游離緣，恢復(fù)其原有的半挺直狀態(tài)。同法縫合同一瓣葉游離緣的另一端和第二個瓣葉。6.肝素鹽水沖洗切口，用5-0無創(chuàng)傷血管縫線連續(xù)外翻縫合切口，排氣后打結(jié)。7.確定靜脈通暢，靜脈壁切口無漏血。指壓測試修復(fù)后的靜脈瓣膜功能。滿意后逐層關(guān)閉切口。8.可不切開靜脈利用血管鏡引導(dǎo)進(jìn)行瓣膜修補、此方法可以減少靜脈創(chuàng)傷；術(shù)中更確切的觀察瓣膜，避免盲目的切開靜脈；還有利于術(shù)中觀察療效。9.術(shù)后抬高患肢。距小腿（踝）關(guān)節(jié)活動，利于靜脈回流。祛聚治療。靜脈用肝素抗凝，0.5?1mg/kg體重，間隔6h給藥1次，白陶土部分凝血活酶時間監(jiān)測，控制在正常值的2?3倍，在3?7d后改口服華法林抗凝，凝血酶原時間和活動度監(jiān)測，同樣控制在正常值的2?3倍，至少服用6個月?！咀⒁馐马棥?.術(shù)前下肢深靜脈逆行造影確定深靜脈通暢，股淺靜脈第一對瓣膜功能不全，巨瓣膜完整。如瓣葉纖薄，則不能確保手術(shù)成功。2.切開靜脈壁時，不要損傷靜脈瓣葉和瓣葉附著處。3.修補后的瓣葉應(yīng)處于半挺直狀態(tài)，不能過松或過緊。4.關(guān)閉切口前要嚴(yán)格止血，術(shù)后切口血腫是導(dǎo)致靜脈受壓血栓形成的主要原因之一。5.術(shù)后嚴(yán)格的抗凝和祛聚治療是預(yù)防血栓形成的關(guān)鍵。六、股淺靜脈瓣膜戴戒術(shù)【適應(yīng)證】與下肢深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)適應(yīng)證相同?！窘勺C】與下肢深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)禁忌證相同?！静僮鞣椒俺绦颉?.病人取仰臥位，懸起患肢。充分消毒整條腿、會陰和下腹部，鋪無菌巾。2.在患肢腹股溝韌帶下肢動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5cm處做縱切口。切開皮膚、皮下和深筋膜，充分暴露股總、股淺和股深靜脈。分別套阻斷帶。3.在股深、股淺靜脈匯合處以遠(yuǎn)找到股淺靜脈第一對瓣膜，絲線測量此部位股淺靜脈周長。4.包裹材料采用深筋膜、人工血管或滌綸片，包繞股淺靜脈第一對瓣膜處靜脈管腔，使靜脈周任縮小30%。用無創(chuàng)縫線將包裹物與靜脈壁固定。5.確定靜脈通暢.指壓測試修復(fù)后的靜脈瓣膜功能。滿意后逐層關(guān)閉切口。6.可在血管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行。便于術(shù)中確切的觀察療效。7.術(shù)后抬高患肢，距小腿（踝）關(guān)節(jié)活動，抗凝和祛聚治療。【注意事項】1.此術(shù)式只適用于靜脈瓣膜損害輕微者.如瓣膜過度松弛、瓣葉菲薄或缺如，則療效不佳。2.靜脈縮窄過多，可以導(dǎo)致靜脈狹窄，甚至血栓形成；靜脈縮窄較少，則不能恢復(fù)瓣膜功能。3.包裹物如采用人工合成材料，材料要柔軟，包裹靜脈段不宜太長，以避免肢體屈曲時包裏物打折，壓迫靜脈。4.確切固定包裹物，避免其移位或扭曲。第二節(jié)動脈疾病一、Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)【適應(yīng)證】1.急性主動脈騎跨栓塞。2.急性肢體動脈栓塞。【禁忌證】1.患肢已出現(xiàn)不可逆組織壞死2.重要臟器嚴(yán)重功能不全，全身情況不能耐受手術(shù)。3.胭動（靜）脈或肱動（靜）脈遠(yuǎn)端屬支血栓栓塞，不宜手術(shù)取栓?！静僮鞣椒ê统绦颉恳憎拦蓜用}栓塞為例，操作如下：1.切口患側(cè)股上內(nèi)側(cè)縱行或“L”狀皮膚切口，切開深筋膜。2.顯露并游離股動林切開股血管鞘，游離股總動脈、股淺動脈及股深動脈，分別套以止血用塑料袋及無損傷阻斷鉗。3.取除栓子縱行切開股總動脈前壁，解除近端阻斷鉗。向近心側(cè)插入Fogar-ty球囊導(dǎo)管，直至越過有阻力感平面，或長度與切口至臍水平相當(dāng)。經(jīng)導(dǎo)管尾端注射孔注入稀釋的肝素生理鹽水，以導(dǎo)管回拖時有張力感為度；頂住注射器內(nèi)芯使導(dǎo)管的球囊保持充盈。緩慢持續(xù)回拉導(dǎo)管，使栓子自股動脈切口拖出，取除栓子，重復(fù)數(shù)次，直至出現(xiàn)搏動性噴血，再次阻斷近端血流。同法取除遠(yuǎn)端動脈內(nèi)繼發(fā)血栓。4.修復(fù)股動脈切口通過逐一放開阻斷鉗，確定無殘留栓子、新鮮血塊后，肝素生理鹽水沖洗切口部位動脈腔，按血管吻合技木要求修復(fù)股動脈切口。5.關(guān)閉切口仔細(xì)止血，逐層縫合切口?！咀⒁馐马棥?.主動脈騎跨栓塞或髂總動脈栓塞，為防止栓子脫落至對側(cè)髂股動脈，需同時解剖雙側(cè)股動脈，在一側(cè)取拴時，對側(cè)股動脈近心端血流應(yīng)予阻斷。一側(cè)取栓完成后，對側(cè)股動脈近心側(cè)應(yīng)做球囊導(dǎo)管取栓。2.球囊導(dǎo)管插入前應(yīng)通過注水檢查球囊是否有溢漏，導(dǎo)管有無折痕。3.球囊導(dǎo)管必須注射肝素生理鹽水充盈，切勿注氣充盈。4.導(dǎo)管插入、回拖必須緩慢輕柔，不可強行使用暴力以免損傷內(nèi)膜。5.導(dǎo)管回拖過程中如突感球囊減壓，可能系注射器內(nèi)芯回彈或球癍破裂，應(yīng)予糾正或更換導(dǎo)管。6.導(dǎo)管應(yīng)順動脈腔插入，切勿置入內(nèi)膜層下，致使內(nèi)膜分離。7.取栓術(shù)畢，如果股動脈近、遠(yuǎn)端搏動性噴血不良，可能有殘存栓子、新鮮血拱堵塞，或原有嚴(yán)重動脈狹窄性病變、前者當(dāng)再次取栓，后者需根據(jù)病人全身及動脈病變情況，同期或擇期另行動脈重建術(shù)。二、動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)【適應(yīng)證】1.局限于髂動脈、股動脈的的嚴(yán)重狹窄或閉塞。2.局限于腹主動脈分叉處的粥樣硬化狹窄病變。3.作為動脈旁路術(shù)的輔助手術(shù)。在吻合口鄰近的主干動脈有明顯的內(nèi)膜增厚時，先行內(nèi)膜剝脫術(shù)?！窘勺C】1.長段的動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞。2.中小動脈的粥樣化病變。3.伴有瘤樣擴(kuò)張的動脈?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口術(shù)前確定的動脈閉塞段部位選擇皮膚切口。2.並露及解剖游離閉塞段動脈，向兩側(cè)解剖直至基本正常動脈。3.切開動脈壁阻斷兩端動脈血流，全長縱行切開閉塞段動脈前壁。4.剝離內(nèi)膜用內(nèi)膜剝離器剝除病變內(nèi)膜?？勺砸欢碎_始，或自中部開始剪斷，再向兩側(cè)剝離，兩端用剪刀剪下。5.縫線固定內(nèi)膜游離緣 動脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜切緣用無損傷縫線縫合固定于動脈中外膜上。6.清除碎屑清除殘留碎屑，用肝素生理鹽水沖凈碎屑及血塊。動脈切口直接縫合或用補片修復(fù)。開放阻斷鉗，檢査通暢情況。7.關(guān)閱切口按層縫合切口，視滲血情況決定放置引流與否。【注意事項】1.游離動脈段時，宜保留外膜。除阻斷部位外，后壁不要游離。2.正確掌握內(nèi)膜剝離層面，剝離后血管腔面應(yīng)光滑完整。3.遠(yuǎn)端內(nèi)膜游離緣必須做固定縫合，應(yīng)取雙針縫線由內(nèi)向外縫合，在動脈腔外打結(jié)，雙針針距不可過寬。4.縫合動脈切口前，應(yīng)清除砕屑，暫時開放兩側(cè)阻斷鉗，排除血塊與空氣。直接縫合可能造成管腔狹窄的，應(yīng)采用人工血管或自體靜脈補片修復(fù)。切口縫合后應(yīng)檢查血流通暢情況。三、主動脈-髂股動脈旁路術(shù)【適應(yīng)證】遠(yuǎn)端腹主動脈（包括主動脈分叉）和一側(cè)或兩側(cè)髂-股動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞?！窘勺C】1.有嚴(yán)重心、肺、肝、腦、腎等臟器疾病而無法耐受者。2.手術(shù)部位有感染灶?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口腹部正中切口自劍突至恥骨聯(lián)合，用于顯露腹主動脈及骼動脈。遠(yuǎn)側(cè)吻合口選擇在股動脈者，需做雙側(cè)大腿上內(nèi)側(cè)縱切口，用于顯露股動脈。2.顯露及探查腹主動脈進(jìn)入腹腔后，將小腸推至右上腹并用紗布墊或塑料薄膜保護(hù)。沿主動脈切開后腹膜，顯露腹主動脈及其分叉部。檢査腹主動脈硬化病變情況，選擇適宜做近端吻合口的位置，并將該平面的腹主動脈游離直至可以阻斷血流，以備吻合。在腹股溝部股動脈處做縱切口，顯露股總、股淺和股深動脈，并用塑料帶控制血流以備吻合。3.遠(yuǎn)端吻合口的選擇如髂動脈無明顯狹窄性病變，則可選做遠(yuǎn)端吻合部位。如骼動脈已有明顯管壁增厚或明顯狹窄，或開放段骼動脈離病變動脈很近，則應(yīng)選擇股動脈作為遠(yuǎn)端吻合部位。此時，應(yīng)經(jīng)腹膜后骼總動脈前方及腹股溝韌帶后方，用鈍性分離方法形成腹膜后隧道。4.完成近端吻合口腹主動脈前壁注入肝素20?40mg。先用主動脈鉗在近端腹主動脈處阻斷血流，然后在其下方側(cè)壁鉗夾大部分腹主動脈以阻斷兩髂總動脈和腰動脈血流，另用無損傷血管鉗或血管夾阻斷腸系膜下動脈。切開腹主動脈前壁2.0?2.5cm，將分叉形人工血管剪成斜形，用3-0血管縫線行人工血管和腹主動脈端-側(cè)連續(xù)縫合。5.完成遠(yuǎn)端吻合口遠(yuǎn)端吻合口在骼動脈時，阻斷一側(cè)骼動脈血流，切開髂動脈前壁約1cm長，作分叉形人工血管的一臂（剪成斜形）與骼動脈端-側(cè)吻合，一般選用5-0血管縫線。吻合口即將完成前，暫時開放主動脈阻斷鉗后再阻斷，然后暫時開放髂動脈阻斷鉗后再阻斷，以驅(qū)除阻斷后形成的血塊，隨即迅速完成吻合。此時，可將主動脈阻斷鉗移至分叉形人工血管的另一臂，開放已完成吻合一側(cè)的血流，以同法完成另一側(cè)人工血管與髂動脈的端吻合。6.遠(yuǎn)端吻合口選擇遠(yuǎn)端吻合口選擇在股動脈的，先將人工血管兩臂自腹膜后隧道引至股部，股總動脈前壁做切口，相同方法完成人工血管與股動脈端-側(cè)吻合。7. 關(guān)閉切口縫合后腹膜切口，回納腸管，正確放置引流物及縫合切口各層?！咀⒁馐马棥?.人工血管長度適當(dāng)，不應(yīng)過校或過短，不應(yīng)有扭曲成角。2.縫合技術(shù)正確，全層縫合，無滲漏，無過度內(nèi)翻，無內(nèi)膜掀起。3.完成吻合前排除動脈與人工血管腔內(nèi)氣體及血塊。4.動脈阻斷鉗宜前后向鉗夾，有益于減少夾碎動脈粥樣斑塊的可能性。四、股腘（股）動脈旁路術(shù)【適應(yīng)證】1.股淺動脈和（或）近端靦動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，有嚴(yán)重的肢體缺血癥狀，但有良好的流入道和流出道動脈。2.有嚴(yán)重的下肢間歇性跛行或靜息痛。3.下肢缺血性潰瘍，瀕臨喪失肢體的病人。4.急性動脈血栓形成，取栓效果不佳，肢體尚存活時?！窘勺C】1.缺乏良好的動脈流入道或流出道。2.病人全身情況差，不能耐受手術(shù)。3.急性動脈血栓形成，肢體已有廣泛組織壞死。4.自體太隱靜脈口徑過小（＜4mm），或有病變，或已手術(shù)切除，不應(yīng)采用自體大隱靜脈做旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，需用人工血管?！静僮鞣椒俺绦颉?.選擇皮膚切口根據(jù)動脈造影所見，在事先選擇的流入道和流出道的相應(yīng)部位做皮膚切口。大腿上內(nèi)側(cè)股動脈體表投影部位縱行切口，以解剖股動脈；膝上內(nèi)側(cè)切口用于解剖近端胭動脈；膝下內(nèi)側(cè)切口用于解剖遠(yuǎn)端胭動脈或脛動脈。2.解剖和游離流入道和流出道動脈流入道動脈應(yīng)搏動有力，無明顯狹窄；流出道動脈管壁較柔軟，無狹窄。橡皮帶懸吊上述動脈，以利阻斷血流。3.按選用不同移植材料有3種方法(1)選用人工血管做旁路術(shù)時，在兩切口之間用隧道器或其他鈍性分離法構(gòu)成縫匠肌下或皮下隧道，引入6?8mm直徑的人工血管(帶環(huán)或不帶環(huán))置于隧道中。人工血管長度與兩動脈間距離相等，兩端修剪成斜面。(2)選用原位大隱靜脈做旁路術(shù)時，沿大隱靜脈徑路做多個皮膚切口，結(jié)扎屬支，后壁不宜游離，用瓣膜切除器械破壞瓣膜，近端于隱股靜脈匯合平面下切斷，遠(yuǎn)端按所需長度切斷。(3)選用逆轉(zhuǎn)大隱靜脈做旁路術(shù)時，按所需長度全襖游離大隱靜脈，除不必切除瓣膜外，其余操作同上。已游離的大隱靜脈腔內(nèi)灌注肝素生理鹽水兩端夾住可以擴(kuò)張管腔。4.完成近端吻合口阻斷股動脈血流，縱行切開股動脈前壁約1.0cm，用5-0?70無損傷線連續(xù)或間斷縫合法將人工血管或大隱靜脈與股動脈切口做端側(cè)吻合。在鄰近吻合口處阻斷人工血管或大隱靜脈，開放股動脈。5.完成遠(yuǎn)端吻合口在胭動脈或腔動脈內(nèi)側(cè)壁做0.8cm長縱切口，同法完成人工血管或大隱靜脈與胭(脛)動脈的端-側(cè)吻合。開放血流。6.縫合切口仔細(xì)止血：放置引流，逐層縫合切口。【注意事項】1.在動脈阻斷前，宜先肝素化，以免在吻合過程中人造血管和動脈內(nèi)血栓形成。2.在吻合口完成前，應(yīng)先后開放吻合口兩側(cè)血管，將血塊和組織碎屑沖出，然后用肝素生理鹽水沖洗人造血管。完成吻合后，注意排除血管腔內(nèi)氣體，以防氣栓。3.移植血管應(yīng)不過長或過短，無扭轉(zhuǎn)及成角。4.采用自體大隱靜脈代旁路術(shù)時，避免損傷或撕裂靜脈壁，結(jié)扎屬支不應(yīng)過于貼近靜脈壁以免造成局部狹窄。不應(yīng)強力擴(kuò)張靜脈腔，減少內(nèi)膜及靜脈壁損傷。5.原位大隱靜脈做旁路術(shù)時，應(yīng)破壞所有瓣膜；采用逆轉(zhuǎn)大隱靜脈做旁路術(shù)時，應(yīng)仔細(xì)標(biāo)記近遠(yuǎn)端，避免錯置方向。五、腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)【適應(yīng)證】1.下肢動脈閉塞不適宜行動脈重建術(shù)者。2.下肢動脈痙攣性疾患。3.與動脈重建術(shù)同時施行的輔助手術(shù)。【禁忌證】1.全身情況不良，不能耐受手術(shù)。2.腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯試驗下肢皮溫不升高、疼痛無減輕?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口同側(cè)腹壁橫形或斜形切口，腹壁肌層順肌纖維方向鈍性分離。2.腹膜后分離切開腹橫筋膜，將腹膜、腹膜后脂肪鈍性推離至中線。3.顯露分離下腔靜脈外側(cè)緣（右側(cè)），或切開腹主動脈旁筋膜（左側(cè)），于腰大肌內(nèi)側(cè)緣脂肪組織中分離出腰交感神經(jīng)干，上至膈肌角，下達(dá)腹主動脈分叉平面。4.切除游離腰交感神經(jīng)干，切除神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)干，截端置銀夾。5.關(guān)閉切口切除標(biāo)本經(jīng)病理證實為腰交感神經(jīng)節(jié)，仔細(xì)止血，逐層縫合。【注意事項】1.切除標(biāo)本應(yīng)經(jīng)病理證實為腰交感神經(jīng)。2.解剖時應(yīng)避免撕破腹膜，如發(fā)生應(yīng)予修復(fù)。3.避免損傷腰靜脈，如損傷應(yīng)仔細(xì)止血。4.防止損傷輸眾管，或誤將生殖股神經(jīng)作力腰交感神經(jīng)。5.第4腰交感神經(jīng)節(jié)可以不做切除；第1腰交感神經(jīng)節(jié)與性功能有關(guān)，不做切除。6.腰交感神經(jīng)節(jié)及節(jié)間神經(jīng)干數(shù)量可有變異，切除時要仔細(xì)辨認(rèn)，以免殘留。第三節(jié)血管介入治療一、下腔靜脈濾器置入術(shù)【適應(yīng)證】1.下肢深靜脈血栓形成并發(fā)肺動脈栓塞，且對抗凝劑過敏或有禁忌證者。2.抗凝治療過程中，肺動脈仍栓塞反復(fù)發(fā)作或加重者。3.抗凝治療過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如顱內(nèi)出血等），并迫使抗凝治療中斷者。4.肺動脈栓塞經(jīng)手術(shù)或介入清除后，下肢深靜脈仍殘存血栓者。5.髂股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有大量血栓者。6.病人既往心肺功能較差者，發(fā)生下肢深靜脈血栓形成者。7.下肢深靜脈血栓形成或伴有肺動脈栓塞的高危人群。【禁忌證】1.尚未發(fā)育成熟的兒童。2.下腔靜脈直徑超過35mm3.無下腔靜脈濾器置入路徑者（濾器導(dǎo)送時可能導(dǎo)致血栓脫落）。4.下腔靜脈近心端閉塞（如Budd-Chiari綜合征）?！静僮鞣椒俺绦颉?.穿刺股靜脈或頸靜脈，放置血管鞘。2.行下腔靜脈造影，判斷下腔靜脈直徑及有無下腔靜脈血栓，定位腎靜脈水平。將帶有濾器的導(dǎo)送裝置送入下腔靜脈合適位置，經(jīng)股靜脈途徑者，鞘管頭端應(yīng)在腎靜脈下方1cm以下，經(jīng)頸靜脈途徑者，鞘管頭端應(yīng)在腎靜脈以下6cm，以免濾器影響腎靜脈.如腎靜脈開口下方的下腔靜脈內(nèi)有血栓存在，必要時也可將濾器放置在腎靜脈開口上方。3.后撤外鞘放置濾器。再次行下腔靜脈造影，明確濾器位置及下腔靜脈血流情況。4.撤除濾器導(dǎo)送鞘，拔除血管鞘，穿刺部位壓迫止血，并加壓包扎穿刺部位?！咀⒁馐马棥?.濾器安放前常規(guī)行下腔靜脈造影判斷下腔靜脈直徑，并準(zhǔn)確定位出腎靜脈位置。2.盡量將下腔靜脈濾器放置在腎靜脈下方。3.術(shù)后應(yīng)行抗凝治療。二、腹主動脈瘤支架型人工血管腔內(nèi)隔絕術(shù)【適應(yīng)證】腎動脈下腹主動脈真性或假性動脈瘤，近側(cè)瘤頸長度瘤頸直徑＜28mm，對于直管型支架遠(yuǎn)側(cè)瘤頸長度＞15mm?！窘勺C】1.近側(cè)瘤頸長度不足10mm和（或）瘤頸直徑＞28mm者，對于直管型者遠(yuǎn)側(cè)瘤頸不足15mm者。2.近側(cè)瘤頸角度過大者60°，但如同時瘤頸較長者則不為手術(shù)禁忌。3.副腎動脈開口于瘤腔內(nèi)，腎臟的1/3以上血供來源于該動脈。4.腸系膜上動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，小腸血供主要來源于腸系膜下動脈者。5.全身感染或雙側(cè)腹股溝醫(yī)感染者。6.凝血功能障礙者。7.炎性腹主動脈瘤。8.馬方綜合征。9.雙側(cè)髂總或髂外動脈過度扭曲或嚴(yán)重狹窄，以致導(dǎo)送裝置無法通過者。10.未發(fā)育成熟的兒童動脈瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?.全麻、硬膜外麻醉或腰麻。2.仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在一側(cè)（多為右側(cè)）腹股溝區(qū)做5cm長皮膚縱切口，分離出股動脈。穿刺另一側(cè)（多為左側(cè)）股動脈放置動脈鞘，經(jīng)帶刻度豬尾導(dǎo)管行腹主動脈造影，并將此造影導(dǎo)管留在腎動脈水平上方的腹主動脈內(nèi)。3.仔細(xì)分析造影片，確定腎動脈開口位置：測量動脈瘤瘤體的最大直徑、長度、兩端瘤頸直徑、長度及骼動脈的情況，選擇合適的主動脈支架型人工血管。4.穿刺已切開顯露側(cè)（右側(cè)）股動脈，引入超硬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲頭端應(yīng)放置到降主動脈。沿超硬導(dǎo)絲引入支架型人工血管輸送系統(tǒng)至腎動脈平面。經(jīng)對側(cè)（左側(cè)）原先保留的豬尾導(dǎo)管手推造影劑，再次確認(rèn)最下方的腎動脈開口位置。確定支架型人工血，管需放置位置后，將對側(cè)（左側(cè)）的豬尾導(dǎo)管撤至髂動脈。在透視監(jiān)視下，固定輸送系統(tǒng)推送桿，緩慢撤外鞘釋放支架。將推送桿和外鞘作為一體同時緩慢撤出，保留超硬導(dǎo)絲。進(jìn)低壓大球囊擴(kuò)張支架主體近端，使之緊密貼附在腹主動脈內(nèi)壁。經(jīng)原保留在對側(cè)（左側(cè)）髂動脈的豬尾導(dǎo)管引入導(dǎo)絲，試探將導(dǎo)絲穿過支架移植物的短腿部分，進(jìn)入其主體，有時此操作較困難。此時也可以經(jīng)切開側(cè)（右側(cè)）的導(dǎo)絲引入Cobra或Shimmons-II導(dǎo)管，使其進(jìn)入短腿，將導(dǎo)絲再進(jìn)入對側(cè)（左側(cè)）髂總動脈、髂外動脈和股動脈，直至體外。5.縱行切開該側(cè)（左側(cè)）腹股溝區(qū)，顯露股動脈，切開該側(cè)股動脈。沿該側(cè)導(dǎo)絲將需與短腿相接的支架型人工血管輸送系統(tǒng)送入、使該移植物上的近心端金屬標(biāo)記恰在短腿部分金屬標(biāo)記的近心端。固定住推送桿，回撤外鞘，緩慢釋放該支架移植物的髂動脈腿部，釋放時應(yīng)注意其與短支的連接部分有充分重疊（一般至少2cm）。用直徑12mm球囊擴(kuò)張吻合段及支架遠(yuǎn)端。6.最后再次造影觀察隔絕效果?！咀⒁馐马棥?.支架移植物放置前需準(zhǔn)確了解近遠(yuǎn)側(cè)瘤頸的直徑、校度及成角角度，髂總和髂外動脈直徑、鈣化及扭曲程度，瘤體直徑、長度及附壁血栓情況，瘤體累及骼內(nèi)外動脈情況等。2.如瘤體已累及髂內(nèi)動脈者則需在支架移植物放置前栓塞該側(cè)髂內(nèi)動脈，以防髂內(nèi)動脈血液逆流充盈瘤囊。3.盡量避免封堵雙側(cè)骼內(nèi)動脈，以免導(dǎo)致腸道和骨盆缺血。4.對存在內(nèi)漏者需定期嚴(yán)密隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)瘤體有增大者，應(yīng)及時處理。三、夾層動脈瘤支架型人工血管內(nèi)膜破口封堵術(shù)【適應(yīng)證】急、慢性in型夾層動脈瘤和破口在降主動脈的I型夾層動脈瘤【禁忌證】1.假腔已將真腔完全壓閉者；2.主動脈壁間血腫如未破入主動脈腔內(nèi)者；3.已有腸壞死者?！静僮鞣椒俺绦颉?.平臥位，全身麻醉或硬膜外麻醉后，先行左側(cè)肱動脈、腋動脈或橈動脈穿刺，置入5F帶刻度豬尾導(dǎo)管經(jīng)左鎖骨下動脈至升主動脈，左前斜位為40°?60°造影，確認(rèn)內(nèi)膜破口位置、夾層撕裂范圍、各內(nèi)臟動脈發(fā)自于真腔或假腔、遠(yuǎn)側(cè)有無內(nèi)膜破口、雙側(cè)髂動脈情況及主動脈弓直徑等。2.根據(jù)造影情況選擇一側(cè)腹股溝做縱行切口，顯露股動脈。3.穿刺該側(cè)股動脈引入普通豬尾導(dǎo)管至升主動脈。通過從上肢插入的刻度豬尾導(dǎo)管行主動脈造影，證實從股動脈引入的豬尾導(dǎo)管是否在真腔，一旦肯定其在真腔后，將超硬導(dǎo)絲引入升主動脈。肝素化后，縱行切開股動脈1cm，將適合口徑.的支架型人工血管裝置借助超硬導(dǎo)絲的引導(dǎo)，送至主動脈弓降部。再通過上肢的刻度導(dǎo)管造影調(diào)節(jié)支架型人工血管需放置位置。定好位后，將收縮壓降至80-90mmHg或更低，逐步后撤支架型人工血管裝置的外鞘，此時可見支架型人工血管逐歩張開，最后支撐在主動脈內(nèi)。4.再次通過上肢導(dǎo)管造影，評價支架型人工血管封堵情況，如封堵不佳，可考慮再放置一更大一號的支架型人工血管或短段支架型人工血管，如支架型人工血管仍貼附不好，可行球囊支架內(nèi)擴(kuò)張，使之更好地貼附，但行球囊擴(kuò)張時需謹(jǐn)慎小心?！咀⒁馐马棥?.首先需確保超硬導(dǎo)絲在真腔。支架型人工血管釋放時必須將收縮壓降至80-90mmHg或以下，減少支架型人工血管釋放時移位可能。四、頸動脈支架置入術(shù)【適應(yīng)證】1.有反復(fù)TIA或腦梗死病史，一側(cè)或雙側(cè)頸總動脈或頸內(nèi)動脈狹窄50%以上；2.無癥狀的頸動脈狹窄超過70%；3.無癥狀的頸動脈狹窄雖不足70%，但6個月內(nèi)狹窄程度增加超過15%；4.潰瘍型頸動脈斑塊；5.動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后再狹窄；6.非動脈粥樣硬化性狹窄，如肌纖維發(fā)育不良或處于穩(wěn)定期的大動脈炎等；7.自發(fā)性、創(chuàng)傷性及手術(shù)或FTA后形成的動脈夾層。【禁忌證】1.嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；2.大動脈炎活動期；3.病變動脈嚴(yán)重紆曲；4.無癥狀的頸動脈狹窄不足50%者?！静僮鞣椒俺绦颉?.局麻后經(jīng)股動脈穿刺置動脈鞘。沿超滑導(dǎo)絲分別送入豬尾導(dǎo)管和選擇性造影導(dǎo)管，行主動脈弓和左、右頸動脈造影。明確頸總動脈或頸內(nèi)動脈狹窄情況，包括狹窄部位、程度、范圍、狹窄的形態(tài)學(xué)等，也需明確是否存在顱內(nèi)段頸動脈病變等。2.以超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)造影導(dǎo)管至頸外動脈，交換以超硬導(dǎo)絲到頸外動脈。撤出造影導(dǎo)管，沿超硬導(dǎo)絲將長鞘或?qū)б龑?dǎo)管送至頸總動脈。3.肝素化。4.根據(jù)狹窄部位和狹窄程度將腦保護(hù)裝置送至頸內(nèi)動脈，并使其緩慢通過狹窄，在狹窄上方3—5cm處釋放腦保護(hù)裝置。5.使用自膨式支架，除嚴(yán)重狹窄外一般不需行預(yù)擴(kuò)張而直接送入支架釋放系統(tǒng)。嚴(yán)重狹窄若需預(yù)擴(kuò)張，原則上盡量使用小球囊（多使用3mm小球囊）。將自膨式支架送至狹窄段，再經(jīng)造影證實位置無誤后釋放支架。支架置入后常規(guī)造影判斷療效，如殘余狹窄超過20%者，可做后擴(kuò)張。6.最后撤除腦保護(hù)裝置和各導(dǎo)管。【注意事項】1.行頸動脈支架術(shù)最好便用腦保護(hù)裝置；2.如狹窄嚴(yán)重者，需采用預(yù)擴(kuò)張；3.后擴(kuò)張球囊直徑不應(yīng)超過狹窄遠(yuǎn)端正常血管管徑；4.采用低壓擴(kuò)張，每次擴(kuò)張時間不宜超過10?15s；5.后擴(kuò)張時不宜過分追求形態(tài)學(xué)上的完美，以防反復(fù)的操作增加腦栓塞的概率；6.支架術(shù)前應(yīng)常規(guī)行全腦血管造影，以了解顱內(nèi)血供是否異常。五、腎動脈支架置入術(shù)【適應(yīng)證】1.—側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄超過50%；2.有明確的腎血管性高血壓；3.可開通的腎動脈閉塞；4.腎動脈夾層?！窘勺C】1.完全無功能側(cè)的腎動脈狹窄或閉塞；2.腎門段腎動脈狹窄，放置支架時可能影響重要腎動脈分支者；3.無法充分?jǐn)U張的腎動脈狹窄。【操作方法及程序】1.經(jīng)股動脈穿刺放置動脈鞘。先用豬尾導(dǎo)管行腹主動脈和雙腎動脈造影。用Cobra或SimmonsI型導(dǎo)管選擇患側(cè)腎動脈，再次造影。如準(zhǔn)備行支架術(shù)時，全身推注肝素，以防操作過程中發(fā)生血栓形成。2.以交換導(dǎo)絲經(jīng)造影導(dǎo)管通過腎動脈狹窄段，至腎動脈分支遠(yuǎn)端。經(jīng)交換導(dǎo)絲撤出造影導(dǎo)管，交換腎動脈導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘至腎動脈開口。3.經(jīng)導(dǎo)絲通過導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘輸送預(yù)擴(kuò)球囊擴(kuò)張狹窄段，以擴(kuò)開狹窄段為原則，并經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管推注造影劑觀察擴(kuò)張效果。4.撤除球囊導(dǎo)管，交換以支架推送器，造影定位。5.釋放支架，再次造影證實效果，如效果滿意撤除導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管。【注意事項】1.腎動脈支架直徑應(yīng)盡可能與狹窄兩端正常腎動脈直徑相同。2.腎動脈支架長度原則上應(yīng)略長于狹窄段，但也不宜過長。3.腎動脈開口部狹窄腎動脈支架內(nèi)側(cè)應(yīng)進(jìn)入主動脈腔內(nèi)1?2mm，但不宜進(jìn)入過校 。4.術(shù)后應(yīng)動脈血壓監(jiān)護(hù)。5.支架術(shù)后應(yīng)常規(guī)行抗凝治療。6.定期復(fù)査血壓和腎功能的變化。7.定期復(fù)査腎動脈通暢情況。六、鎖骨下動脈支架置入術(shù)【適應(yīng)證】1.臨床上有鎖骨下動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的上肢缺血癥狀如上肢乏力、麻木、脈弱或無脈等。2.有鎖骨下動脈竊血綜合征的臨床表現(xiàn)，超聲或造影證實有椎動脈逆向血流。3.鎖骨下動脈狹窄＞70%，狹窄或閉塞段長度＜6cm?！窘勺C】無絕對禁忌證，病變跨越椎動脈開口，嚴(yán)重的動脈紆曲，病變局部或鄰近合并動脈瘤者可列為相對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.首選股動脈入路。對于完全閉塞病變，尤其鎖骨下動脈開口段閉塞者，經(jīng)股動脈-主動脈弓不宜穿通病變，可選擇腋或肱動脈入路。2.穿刺股動脈，放置動脈鞘。先以豬尾導(dǎo)管行主動脈弓造影，再以Simmons導(dǎo)管選人鎖骨下動脈造影。肝素化后，以交換導(dǎo)絲穿越病變，也可將長鞘或?qū)б龑?dǎo)管放置在病變近端。沿導(dǎo)絲引入球囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張，對于高度狹窄者可先以小球囊行預(yù)擴(kuò)張，3.擴(kuò)張后，交換以支架輸送系統(tǒng)到病變處，固定支架推送桿，后撤外鞘釋放支架。對于支架置入后殘余狹窄＞20%者，可再用球囊行后擴(kuò)張。4.最后造影確定效果?！咀⒁馐马棥?.大動脈炎所致的動脈狹窄較動脈硬化性狹窄相