補(bǔ)充鐵劑在血透患者中的合理應(yīng)用課件

補(bǔ)充鐵劑在血透患者中的合理應(yīng)用腎性貧血的原因EPO相對缺乏紅細(xì)胞壽命縮短25%-37.5%的CKD貧血患者鐵缺乏存在鐵缺乏尿毒癥毒素及紅細(xì)胞抑制因子的存在頻繁采集血樣及反復(fù)的透析穿刺失血其他因素：急慢性炎癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、葉酸缺乏及營養(yǎng)不良等鐵缺乏的原因血液透析過程中失血及鐵的丟失EPO治療后鐵的需求增加尿毒癥引起的胃腸道癥狀，鐵的吸收減少慢性腎衰與缺鐵缺鐵是CRF病人貧血的重要原因，也是EPO治療反應(yīng)低下的主要原因國內(nèi)CRF病人77.6%存在缺鐵糾正缺鐵是CRF貧血治療的重要環(huán)節(jié)CRF患者缺鐵的原因HD失血：透析器、管道的余血，破膜、管道堵塞而失血，化驗(yàn)抽血等飲食中鐵攝入不足：營養(yǎng)不良及尿毒癥腸胃功能低下代謝性酸中毒：鐵的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)減少促紅素應(yīng)用：對鐵的需要量相對增加鐵劑在體內(nèi)的吸收過程十二指腸和空腸上段是鐵的最佳吸收部位吸收的前提是可溶狀態(tài)的鐵與配體結(jié)合形成復(fù)合物鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)主要通過轉(zhuǎn)鐵蛋白（鐵與β1球蛋鐵的貯存與排泄鐵以鐵蛋白（主要）和含鐵血黃素（次要）的形式貯存于體內(nèi)。機(jī)體以腸粘膜和皮膚脫落細(xì)胞形式將所含鐵排出體外，每天約排出1mg。如何監(jiān)測缺鐵？健康成人體內(nèi)含鐵總量為3-4.5克65%（約2-3克）組成血紅蛋白5%（約0.15-0.23克）在肌紅蛋白和各種酶中30%（約1-1.5克）為貯存鐵評估“缺鐵”的常用指標(biāo)血清鐵（SI）：反映循環(huán)鐵量，但影響因素多，不能單獨(dú)作為缺鐵的評估。正常范圍：

10-30umol/L血清鐵蛋白（SF）：代表體內(nèi)貯存的鐵量，是判斷缺鐵的重要指標(biāo)。正常范圍：20-80ug/L轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）：反映可利用鐵量。正常范圍：2.52-4.29g/L提示缺鐵的標(biāo)準(zhǔn)血清鐵蛋白（SF）小于100ug/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）小于20%低色素性紅細(xì)胞占全部紅細(xì)胞的百分比﹥10％絕對性缺鐵：符合上述3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)功能性缺鐵：血清鐵蛋白水平處于正?；蛏?，但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降補(bǔ)鐵希望達(dá)到的靶目標(biāo)血清鐵：200-500ug/L（不應(yīng)大于800ug/L）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：30-50%（不應(yīng)大于50%）低色素性紅細(xì)胞%小于2.5%CRF時(shí)缺鐵的特點(diǎn)發(fā)生率高，EPO使用后缺鐵更突出CRF患者胃腸道功能障礙，口服鐵劑吸收、利用差。CRF患者常合并酸中毒，鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)功能低下。CRF時(shí)如何補(bǔ)鐵？糾正缺鐵的原因缺鐵補(bǔ)鐵。不少患者需要靜脈補(bǔ)鐵，才能滿足EPO治療的需要。無明顯缺鐵的EPO治療患者，或經(jīng)靜脈補(bǔ)鐵糾正缺鐵后的維持治療可選擇口服鐵劑口服鐵劑的不足含鐵率低、生物利用度低、療效差（硫酸亞鐵20%，葡萄糖酸鐵11.5%，枸櫞酸鐵17%，血寶20%，速力菲34%，力蠻能46%）。消化道反應(yīng)突出，副反應(yīng)發(fā)生率高，患者難以耐受較大劑量。游離鐵的其他副作用：口腔異味、牙齒著色、感染、心血管問題等。靜脈鐵劑的特點(diǎn)游離鐵與作為載劑的碳水化合物（右旋糖酐、葡萄糖酸鹽或蔗糖）結(jié)合成復(fù)合物。穩(wěn)定的鐵復(fù)合物防止游離鐵對人體的氧化和毒性作用。保證鐵特異性轉(zhuǎn)運(yùn)至網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)等生理性鐵儲存庫，防止鐵在其他組織沉積。靜脈用鐵的制劑蔗糖鐵注射液適應(yīng)癥：適用于口服鐵劑效果不好而需要靜脈鐵劑治療的病人。1、口服鐵劑不能耐受的病人2、口服鐵劑吸收不好的病人規(guī)格：5ml:100mg鐵和1.6g蔗糖用法：本品可不經(jīng)稀釋緩慢注射到注射器的靜脈端，推薦速度為每分鐘1ml本品（至少5分鐘注射5ml本品）。靜脈注射后，應(yīng)伸展病人的胳膊。用藥時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：1、只能與0.9%生理鹽水混合使用。2、在4℃---25℃下貯存，0.9%生理鹽水稀釋后的藥液應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)使用。3、在新病人第一次治療前，應(yīng)按照推薦的方法先給予一個(gè)小劑量進(jìn)行測試，成人用1-2.5ml（20-50mg），應(yīng)備用心肺復(fù)蘇設(shè)備。如果在給藥15分鐘未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，繼續(xù)給予余下的藥液。使用蔗糖鐵注射液的注意事項(xiàng)1、本品只能適用于已通過適當(dāng)?shù)臋z查，適應(yīng)癥得到完全確認(rèn)的患者。2、非腸道使用的鐵劑會引起具有潛在致命性的過敏反應(yīng)或過敏樣反應(yīng)。輕度過敏反應(yīng)應(yīng)服用抗組胺類藥物、重度過敏反應(yīng)立即給予腎上腺素。使用蔗糖鐵注射液的注意事項(xiàng)3、如果藥物注射速度太快，會引起低血壓。4、本品不能與口服鐵劑同時(shí)使用。因此口服鐵劑的治療應(yīng)在注射完本品的5天之后開始使用。貯存：在4℃-25℃下貯存于原裝硬紙盒中。避免過熱，不要冷凍。錯(cuò)誤的貯存，會導(dǎo)致形成肉眼可見的沉淀物。蔗糖鐵的不良反應(yīng)≥1%：金屬味，頭痛，惡心，嘔吐，低血壓。極少出現(xiàn)副交感神經(jīng)興奮，胃腸功能障礙，肌肉痛，發(fā)熱，風(fēng)疹，面部潮紅，四肢腫

脹，呼吸困難，過敏樣反應(yīng)，在輸液的部

位發(fā)生靜脈曲張。絕大多數(shù)不良反應(yīng)的出現(xiàn)：與給藥速度相關(guān)；可以通過合理的給藥來減少或避免。蔗糖鐵的安全使用在存在嚴(yán)重肝臟功能紊亂、急性感染、變

態(tài)反應(yīng)病史或慢性感染的患者中謹(jǐn)慎使用。首次使用前，給予25mg緩慢靜點(diǎn)，給藥15分鐘內(nèi)未出現(xiàn)不良反應(yīng)，可給予余下的部分。如果注射給藥時(shí)速度過快，可能出現(xiàn)低血壓發(fā)作。靜脈補(bǔ)鐵的劑量與方法每三個(gè)月復(fù)查鐵代謝情況血清轉(zhuǎn)鐵蛋白小于100ug/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于20%靜脈鐵劑治療靜脈補(bǔ)鐵的劑量與方法100mg溶于0.9%氯化鈉注射液100-200ml中，維持靜點(diǎn)1-2小時(shí)。可以根據(jù)下列公式計(jì)算總的缺鐵量：總?cè)辫F量

[mg]=體重[kg]*（Hb目標(biāo)值-Hb實(shí)際值

[g/L]*0.24+貯存鐵量[mg]0.24=0.0034*0.07*1000意思是（血紅蛋白含量大約是0.34%、血容量約占體重的7%、1000是指從g轉(zhuǎn)化到mg）算出總量后以每周一次，一次100mg靜點(diǎn)直至補(bǔ)夠總量靜脈補(bǔ)鐵的劑量與方法若轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度﹥50%，鐵蛋白﹥800ug/L,則停用。若轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20-50%，鐵蛋白100-800ug/L，則酌情減少劑量。右旋糖酐鐵劑靜脈應(yīng)用注意點(diǎn)過敏反應(yīng)：過敏性休克、神經(jīng)血管性水腫，心血管意外、呼吸衰竭、但發(fā)生率不足1%，全身不適、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、皮疹、低血壓、哮喘等，發(fā)生率5.2-8.8%。機(jī)理：右旋糖酐鐵蛋白復(fù)合物直接作用于嗜堿性粒細(xì)胞，或作為抗原，導(dǎo)致細(xì)胞去顆粒反應(yīng)，并誘發(fā)細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)。預(yù)防靜脈用鐵劑過敏反應(yīng)的方法在應(yīng)用之前應(yīng)做靜脈發(fā)試驗(yàn)（25mg靜脈注射），過敏試驗(yàn)陰性者仍可有過敏反應(yīng)，

40%的過敏反應(yīng)是在試驗(yàn)陰性后或已注射鐵劑數(shù)次后發(fā)生。低分子右旋糖酐鐵過敏反應(yīng)的發(fā)生率較低。注射速度過快或濃度過高，能促進(jìn)過敏反應(yīng)，用藥速度應(yīng)維持1小時(shí)以上。靜脈補(bǔ)鐵的注意事項(xiàng)勿將鐵劑與其他化學(xué)藥物混合使用，溶于生理鹽水應(yīng)立即使用。鐵不易從體內(nèi)清除