小動物急診和重癥（一）

小動物急診講座

休克休克

關(guān)鍵點(diǎn)：休克屬于多系統(tǒng)機(jī)能障礙的臨床癥狀，影響重要臟器的血液動力學(xué)機(jī)制心血管系統(tǒng)循環(huán)障礙可導(dǎo)致低血容量性，血液分布，及心源性休克休克治療的重要措施是靜脈輸液療法治療休克的關(guān)鍵是及時掌握臨床癥狀，迅速對患病動物進(jìn)行確診，以及及時進(jìn)行休克療法休克療法的重要步驟還包括輸液,用藥及以外的相應(yīng)措施休克的定義是：重要臟器功能障礙血液供應(yīng)不足向組織及重要臟器供血，供氧不足血液動力學(xué)特點(diǎn)：心輸出減少血容量不足血流分布異常結(jié)果導(dǎo)致:

循環(huán)機(jī)能障礙組織供血不足 細(xì)胞缺氧 代謝性酸中毒 最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。多數(shù)休克病例發(fā)生系統(tǒng)性高血壓，這是休克的臨床界限，外周血管痙攣導(dǎo)致組織供血不足繼發(fā)系統(tǒng)高血壓。菌血癥和創(chuàng)傷病例易發(fā)生系統(tǒng)高血壓

分類：休克的分類方法有幾種，其中以心血管系統(tǒng)循環(huán)障礙的發(fā)生部位進(jìn)行機(jī)能性定位對臨床醫(yī)生的參考意義最大。這種分類法中名詞定義如后：

低血容量性休克：由于循環(huán)喪失血液(血和液）而導(dǎo)致的循環(huán)障礙

供血不足性休克：心輸出供應(yīng)重要臟器的血液不足（分布不均）

心源性休克:心臟輸出不足導(dǎo)致的循環(huán)障礙(心臟)低血容量性臨床上以低血容量性休克最為常見常見于創(chuàng)傷患者及其它危重病例這種休克常伴有急性出血（如：撕裂傷，腹腔或胸腔臟器破裂，或發(fā)生于手術(shù)中或術(shù)后）或溶血還有丟失體液過多，攝入液體量不足等原因失血量占循環(huán)血量的15％左右時可以引起心動過速，肌肉無力，煩渴，精神狀態(tài)不穩(wěn)，甚者可能直接引起休克。失血量占循環(huán)血量的15－35％之間時，直接引起休克。輸液療法加上本身的代償性外周血管收縮可能緩解休克的癥狀低血容量性35－40％之間，預(yù)后不良，除非及時有效的大量輸液。急性失血50％以上，可以導(dǎo)致不可逆性休克其次是血液分布（供血不足）不當(dāng)導(dǎo)致的休克，發(fā)生頻率僅次于低容量性休克。常發(fā)生于心臟輸出的血液不能到達(dá)重要臟器。此時的心輸出量可能低，或正常，或過高?；疾游锏难獕嚎赡苓^低，過高，或正常。血液分布不足最常見的這類休克發(fā)生于外周血管擴(kuò)張，血液淤積于外周血管這種情況可發(fā)生于創(chuàng)傷，手術(shù)創(chuàng)傷，神經(jīng)機(jī)能障礙，過敏，內(nèi)毒素血癥，麻醉劑過量，或者由于代謝性，中毒性，內(nèi)分泌性機(jī)能障礙導(dǎo)致的血管彈力下降等。血液分布不足某些情況下的動靜脈短路，如在重度菌血癥時也會導(dǎo)致血液分布，灌注障礙。菌血癥性休克屬于血液分布性休克，是由細(xì)菌內(nèi)毒素，其它細(xì)菌或者動物本身的一些介質(zhì)導(dǎo)致的。革蘭氏陽性，革蘭氏陰性細(xì)菌（需氧及厭氧菌）以及真菌都可以引起菌血癥性休克。血液分布不足菌血癥性休克屬于血液分布性休克是由細(xì)菌內(nèi)毒素，細(xì)菌或者動物本身的一些介質(zhì)導(dǎo)致的革蘭氏陽性，革蘭氏陰性細(xì)菌（需氧及厭氧菌）以及真菌都可以引起菌血癥性休克。休克發(fā)生與否及休克程度取決于

1.細(xì)菌或真菌的種類

2.數(shù)量

3.致病性等同時與動物本身的反應(yīng)性，免疫機(jī)能的狀態(tài)等有關(guān)。內(nèi)毒素和許多炎癥介質(zhì)（組胺，細(xì)胞介素，補(bǔ)體，吲哚吩，腫瘤壞死因子等）在細(xì)菌和宿主之間起非常重要的作用。比如細(xì)菌內(nèi)毒素激活補(bǔ)體后，導(dǎo)致體液分布變化，大量液體蓄積在門脈系統(tǒng)，導(dǎo)致的血壓的改變。常見的菌血癥性休克：

1.腹膜炎，子宮積膿

2.膿胸，前列腺膿腫

3.肝膿腫，膽道感染

4.腸梗阻，腸扭轉(zhuǎn)變位

5.出血性胃腸道炎癥，

6.創(chuàng)傷感染菌血癥引起的死亡率一般在50－90％。細(xì)菌感染引起的菌血癥（G＋，G－，混合感染等）導(dǎo)致的死亡率在犬，貓及人類基本上相同。神經(jīng)性休克（中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受到抑制，原發(fā)病，或創(chuàng)傷性）也屬于血液供應(yīng)不足性休克，犬貓常見。植物神經(jīng)系統(tǒng)功能的急性喪失可以導(dǎo)致末梢血管擴(kuò)張，末梢血管充血，進(jìn)而導(dǎo)致心動過緩，這些都是導(dǎo)致神經(jīng)性休克的重要介質(zhì)。深度麻醉如用氟脘或甲氧氟脘，導(dǎo)致低血壓，都可以導(dǎo)致神經(jīng)性休克，通過抑制血管運(yùn)動中樞和使血管緊張性下降。心源性休克：表明心臟功能的嚴(yán)重衰竭，心輸出量的明顯下降。心源性休克可以由某些先天性心臟異常所致（心肌病變，心肌炎，心率不齊，心肌受損，心臟腫瘤及瓣膜腱索疾病等）阻塞性心外因素阻塞性心外因素

1.心包填塞

2.氣胸

3.肺動脈高血壓等這些可以導(dǎo)致心輸出減少。心源性休克與低容量性休克的不同點(diǎn)是，心源性休克伴有中心靜脈壓升高，末梢靜脈充血。

休克的原因低容量性休克失血丟失血漿（燒傷，皮膚滲出大量，腹膜炎，胰腺炎，出血性胃腸炎）體液在體內(nèi)局部的蓄積（腹水）體液及電介質(zhì)的丟失（嘔吐，下痢，脫水，腎上腺皮質(zhì)機(jī)能低下）尿量過多（愛迪生氏癥，I型及II型糖尿?。┕┭蛔阈孕菘遂o脈蓄血量加大創(chuàng)傷手術(shù)內(nèi)毒素血癥麻醉過量代謝性原因（腎衰，肝功能障礙，嚴(yán)重堿中毒或酸中毒）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。◥鄣仙习Y，糖尿病）過敏反應(yīng)神經(jīng)損傷性（脊椎或大腦）動靜脈短路菌血癥心源性休克

心肌病變心肌病變瓣膜閉鎖不全心絲蟲心率異常（過緩或過速）先天性心臟病心臟病用藥過量（血管擴(kuò)張劑，受體阻斷劑，鈣通道阻斷劑）阻塞性休克瓣膜狹窄心包填塞肺動脈高壓（心絲蟲，肺動脈栓塞）心臟腫瘤心肌肥大甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心肌病變胃扭轉(zhuǎn)、變位臨床癥狀休克的臨床癥狀根據(jù)其病因及發(fā)病階段會有明顯不同。典型表現(xiàn)為：虛弱低血壓體溫低粘膜蒼白末梢循環(huán)障礙毛細(xì)血管再充盈時間延長7.呼吸加快，8.心跳加快，9.脈搏弱是為特點(diǎn)。菌血癥性休克表現(xiàn)發(fā)熱粘膜暗紅色皮膚溫度降低患病動物對刺激沒反應(yīng)可出現(xiàn)嘔吐，下痢，精神沉郁，厭食等癥狀。臨床癥狀心動過速低血壓

1.毛細(xì)血管再充盈時間延長

2.脈搏減弱呼吸加快體溫降低肌肉無力，躁動不安(掙扎)，精神沉郁尿液產(chǎn)生減少昏迷,瞳孔散大臨床癥狀及征候:由于臨床休克的病因及休克所處的階段不同,其臨床表現(xiàn)也不一樣.通?？梢娞撊?低血壓,體溫低,黏膜蒼白,毛細(xì)血管再充盈時間延長.心跳呼吸加快,脈搏虛弱也是常見的菌血癥性休克-伴有發(fā)熱,口色暗紅,土色皮膚溫度下降,動物對外界的反應(yīng)弱或無吐/下痢,沉郁,厭食口鼻流出稀黏液,暗色,氣味難聞-瀕危休克的治療措施成功救治休克動物的目標(biāo)

1.確保呼吸通暢

2.止血/控制出血

3.擴(kuò)充血容量

4.抗休克療法

5.支持療法

6.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及護(hù)理具體措施確保氣道暢通,氧氣供應(yīng)靜脈插管,

測血常規(guī)血液比容總蛋白血液尿素氮止血迅速靜脈輸液-晶體,膠體考慮利尿藥的應(yīng)用-輸液量大時給予皮質(zhì)類固醇,強(qiáng)心藥,抗菌素類保持體溫記錄尿液產(chǎn)生量,考慮導(dǎo)尿管插入監(jiān)護(hù):黏膜顏色毛細(xì)血管再充盈時間

T.P.RCVPBP及血?dú)饪紤]給予碳酸氫鈉-代謝性酸中毒

皮質(zhì)激素的作用:可以用于多數(shù)休克病例菌血癥性休克時要謹(jǐn)慎作用機(jī)理不十分清楚抗休克作用的機(jī)理可能包括如下:增加心輸出量降低外周血管阻力加快乳酸代謝穩(wěn)定溶酶體膜抑制內(nèi)毒素引起的免疫反應(yīng)抑制補(bǔ)體引起的顆粒細(xì)胞聚集內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的釋放減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物的生成防止血小板的凝集通過解除抑制糖原生成的機(jī)制-升高血糖

副作用:1.抑制免疫反應(yīng)

2.繼發(fā)感染

3.胃腸道潰瘍

4.出血監(jiān)護(hù)項目血壓收縮壓:110-190

舒張壓:60-100中心靜脈壓(cmH2O)

正常:0-10

休克:0

輸液過量:8-12

心力衰竭:20心臟填塞:22-25血液比容(%)

犬正常:45-55

貓正常:40總蛋白(g/dl)

犬正常:7.0

貓正常:6.0尿液產(chǎn)生量:1-2ml/kg/hr監(jiān)護(hù)項目血常規(guī):

白細(xì)胞的數(shù)量分類計數(shù)桿狀細(xì)胞比例淋巴細(xì)胞EKG心電圖

監(jiān)護(hù)項目血?dú)夥治鲮o脈動脈

pH7.35-7.457.35-7.45Pco245mmHg40Po240mmHg90NaHCO32525監(jiān)護(hù)項目休克用藥復(fù)合鹽溶液:90ml/kg/hrIV羥乙基淀粉20ml/kg/dayIV高滲鹽水(4.5-7%)4-5ml/kgslowlyIV右旋糖4010-20ml/kg/dayIV地塞米松3-8mg/kgIV碳酸氫鈉1-2mEq/kgIV多巴胺