腎病科連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)指南2023版

連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)指南2023版連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是指每天24小時或接近24小時連續(xù)清除水分和溶質(zhì)等致病物質(zhì)的所有血液凈化治療技術(shù)總稱。其主要特點(diǎn)是緩慢、持續(xù)、等滲地清除溶質(zhì)及水分。緩慢清除溶質(zhì)有利于維持電解質(zhì)和滲透壓等內(nèi)環(huán)境平衡;緩慢脫水有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定。連續(xù)清除溶質(zhì)和水則可達(dá)到較大的總清除量，以滿足臨床治療需要。近年隨著CRRT技術(shù)的成熟,其臨床應(yīng)用已從最初救治危重急性腎損傷，擴(kuò)展到臨床常見危重病如重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等的輔助治療,在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用廣泛。[CRRT技術(shù)分類】CRRT根據(jù)血管通路、水和溶質(zhì)清除原理等不同而有不同方法，具體如下：(—)連續(xù)性動-靜脈血液濾過(continuousarteriovenoushemofiltration,CAVH)和連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(continuousvenovenoushemofiltration,CVVH)治療中采用高通量半透膜,溶質(zhì)清除依靠對流作用完成，水分清除依靠超濾作用完成。由于動脈穿刺可引起低血壓、出血等并發(fā)癥,故目前都采用靜脈-靜脈通路,CAVH基本淘汰。CVVH時體外循環(huán)血液是從中心靜脈引出，再回到靜脈，體外循環(huán)血流驅(qū)動力由CRRT機(jī)器上蠕動泵提供，因此可達(dá)到較高血流量和超濾率。通常CVVH血流量可達(dá)100~300ml/min,超濾率可達(dá)10~30m]/mino為增加超濾率，還可在濾出液側(cè)增加負(fù)壓，通過調(diào)節(jié)負(fù)壓水平來調(diào)節(jié)超濾率。連續(xù)性動-靜脈血液透析(continuousarteriovenoushemodialysis,CAVHD)和連續(xù)性靜-靜脈血液透析(continuousvenovenoushemodialysis,CVVHD)主要是依靠彌散作用清除溶質(zhì)，可克服血液濾過對小分子溶質(zhì)清除效率低的缺點(diǎn)。多采用較大面積的高通量透析器，既提高小分子溶質(zhì)清除效率,也提高中、大分子溶質(zhì)清除量。CAVHD目前也基本淘汰,CV-VHD血路管連接及體外循環(huán)血流動力驅(qū)動與CVVH相似。連續(xù)性動-靜脈血液濾過透析(continuousarteriovenoushemodiafiltration,CAVHDF)和連續(xù)性靜-靜脈血液透析(continuousvenovenoushemodiafiltration,CVVHDF)采用高通量濾器，治療中透析和濾過同時進(jìn)行。與單純血液濾過比較，小分子溶質(zhì)清除效率顯著提高;與單純透析相比，中、大分子溶質(zhì)清除效率也顯著提高。目前多采用CVVHDF,,緩慢連續(xù)單純超濾(slowcontinuousultrafiltration,SCUF)采用高通透性膜濾器，治療中僅清除水分，而不能有效清除溶質(zhì)。可每日24小時連續(xù)進(jìn)行或根據(jù)脫水需要而決定治療時間，適用于需清除過多液體但又不能耐受較快速脫水的情況。[CRRT技術(shù)要求】（-）血管通路當(dāng)前由于CRRT機(jī)器普遍使用，中心靜脈留置導(dǎo)管成為最普遍選擇。一般選擇雙腔導(dǎo)管，優(yōu)點(diǎn)是不增加心臟負(fù)擔(dān)，對血流動力學(xué)影響小;且血流量大,可達(dá)到250~350ml/mino置管靜脈的選擇建議按右側(cè)頸內(nèi)靜脈-股靜脈-左側(cè)頸內(nèi)靜脈-優(yōu)勢側(cè)鎖骨下靜脈順序進(jìn)行。（二）血濾器或透析器選擇CRRT應(yīng)選用膜通透性高、生物相容性好、血流阻力小的合成膜血濾器或透析器。如治療膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等疾病時，可選用帶有吸附性能的血濾器，以增加對炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素清除。而高截留量濾膜側(cè)壁孔徑為高通量膜的2~3倍,可用于清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，但增加對白蛋白等大分子物質(zhì)及抗生素等清除，需注意適當(dāng)補(bǔ)充?；顒有猿鲅虺鲅L(fēng)險高患者，可酌情選用膜材料具有輔助抗凝作用的血濾器。（三）置換液血液濾過治療需補(bǔ)充置換液。置換液成分應(yīng)與細(xì)胞外液成分接近，并可根據(jù)需要調(diào)節(jié)置換液成分濃度。推薦使用商品化置換液，國內(nèi)市售置換液成品多為乳酸鹽置換液，但多器官功能障礙綜合征、膿毒癥伴嚴(yán)重乳酸酸中毒、合并重度肝功能障礙、乳酸不耐受者，需用碳酸氫鹽置換液。不建議自行配制置換液，特殊情況下可用注射用水等自行配制（表17-4-5-1），并根據(jù)病情隨時調(diào)整置換液成分濃度,置換液必須無菌。表17-4-5-1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院CRRT置換液配方配方用量/ml成分濃度生理鹽水2500Na+140mmol/L注射用水1000cr105mmol/L10%氯化鉀12K+4.2mmol/L10%葡萄糖酸鈣40Ca2+2.4mmol/L25%硫酸鎂*3Mg2+0.8mmol/L5%碳酸氫鈉250HCO；39mmol/L50%葡萄糖10葡萄糖7.3mmol/L必要時添加磷制劑滲透壓301m0sm/(kg-H2O)注：*硫酸錢臨用前加入。根據(jù)需要酌情調(diào)整葡萄糖、氟化鉀及凌酸氫創(chuàng)溶液用量。置換液既可從濾器前動脈管路輸入（前稀釋法），也可從濾器后靜脈管路輸入（后稀釋法）。前稀釋法具有使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長等優(yōu)點(diǎn)，但清除效率降低，適用于高凝狀態(tài)或血細(xì)胞比容＞35%者;后稀釋法節(jié)省置換液用量,清除效率高，但容易凝血，故超濾速度不能超過血漿水流速[即血流速度x（l-Hct）]的20%~25%。（四） 抗凝CRRT的治療對象為危重患者，多存在凝血功能異常，故抗凝治療前,應(yīng)充分評價患者抗凝風(fēng)險和益處。對無出血風(fēng)險、無凝血功能受損者，可使用抗凝（與常規(guī)血液透析類似）；對存在出血風(fēng)險者,首選局部枸椽酸抗凝，也可選用膜材料具有輔助抗凝作用的血濾器;對存在肝素所致血小板減少癥患者,推薦使用直接凝血酶抑制劑（如阿加曲班）或Xa因子抑制劑。由于CRRT的治療時間長，故應(yīng)用抗凝劑時間長、用量大,因此在治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者凝血功能，避免發(fā)生出血并發(fā)癥。（五） 治療劑量CRRT主要目的是通過穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，防止腎臟及腎外臟器進(jìn)一步損傷，促進(jìn)臟器功能恢復(fù),為其他支持療法創(chuàng)造條件。選擇間歇性或延長的間歇性透析治療模式時，推薦每周的治療劑量應(yīng)達(dá)到Kt/V3.9；選擇CRRT模式時，治療劑量（透析液流量+濾出液流量）應(yīng)達(dá)到20-25ml/（kg-h）（后稀釋法），考慮到處方劑量與實際劑量差異，處方劑量可增至25~30ml/（kg?h）o而對于高分解代謝狀態(tài)或膿毒癥、重癥胰腺炎、多器官功能障礙綜合征等炎癥介導(dǎo)的疾病，可考慮適當(dāng)增加治療劑量，達(dá)到35ml/（kg-h）（后稀釋法）或更高。（六）治療時機(jī)危重AKI患者仍應(yīng)及早開始RRT,但不應(yīng)僅根據(jù)血尿素氮、血清肌軒閾值決定RRT開始時機(jī),而應(yīng)綜合評估整體病情（基礎(chǔ)腎功能、基礎(chǔ)疾病、合并癥及并發(fā)癥等嚴(yán)重程度）及發(fā)展趨勢、治療獲益及風(fēng)險等，精準(zhǔn)早期識別需RRT的AKI患者極為重要。當(dāng)臨床上出現(xiàn)經(jīng)積極內(nèi)科治療無效、可能危及生命的嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂如嚴(yán)重高鉀血（M6.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（PHW7.2）、急性肺水腫等時，須緊急開始RRT。當(dāng)AKI病情持續(xù)或進(jìn)展，在發(fā)生難治性內(nèi)環(huán)境紊亂的早期，可酌情及時啟動RRT。咲塞米負(fù)荷試驗等有助于預(yù)測難治性容量過負(fù)荷。此外，當(dāng)AKI后腎功能恢復(fù)至足以滿足患者需求，或CRRT不再符合治療目標(biāo)時，可適時終止腎臟替代治療。終止CRRT后仍需嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，定期評估是否需要重新啟動腎臟替代治療。[CRRT適應(yīng)證和禁忌證】（-）適應(yīng)證CRRT臨床上適用于伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重水鈉潴留、需大量補(bǔ)液、嚴(yán)重高分解代謝狀態(tài)、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等情況的危重患者，包括:①合并上述情況的急性腎損傷,以及合并急性顱腦損傷或其他原因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高或腦水腫的急性腎損傷;②合并上述情況的終末期腎病。CRRT對機(jī)體失控的炎癥狀態(tài)具有一定調(diào)節(jié)作用，因此適用于輔助救治炎癥介導(dǎo)的若干危重病,包括全身性炎癥反應(yīng)綜合征、急性出血壞死性胰腺炎、多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥等。此外，一些非腎臟疾病如擠壓綜合征、乳酸酸中毒、慢性心力衰竭、腫瘤溶解綜合征、熱射病、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重的電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂等也可行CRRTO(-)禁忌證CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用，包括無法建立合適的血管通路、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重活動性出血等,特別是顱內(nèi)出血者。【治療技術(shù)選擇】根據(jù)臨床治療目的和患者耐受性，可選用不同技術(shù)。需較多或較快地清除小分子溶質(zhì)時，以彌散清除(透析治療)為主;需清除較多中、大分子溶質(zhì)，以對流清除(濾過治療)為主。RRT單次治療持續(xù)時間取決于需要清除的總量(水和溶質(zhì))和清除速度。此外,RRT清除速度還受患者耐受程度、血流量、置換液和透析液流量、濾器或透析器清除效能等影響,治療持續(xù)時間還受人力、費(fèi)用、長時間抗凝后出血風(fēng)險等因素影響(圖17-4-5-1)o治療炎癥介導(dǎo)的疾病如膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等，可選擇高容量濾過療法,并選用具有吸附性能的血濾器，必要時還可行內(nèi)毒素吸附治療。AKI合并嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征時,CRRT可聯(lián)合體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenerator,ECMO)治療。圖17-4-5-1急性腎損傷時腎臟替代治療方案選擇及調(diào)整流程IRRT.間隙性腎臟替代治療;PIRRT.延長的間隙性腎臟替代治療;CRRT.連續(xù)性腎臟替代治療。【CRRT并發(fā)癥及處理】CRRT相關(guān)并發(fā)癥可分為與置換液相關(guān)、血管通路相關(guān)和抗凝相關(guān)。置換液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與置換液成分異常、污染等有關(guān)，在置換液配制過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、嚴(yán)密監(jiān)測患者生化指標(biāo)及生命體征等是重要預(yù)防手段。由于CRRT選擇的材料生物相容性均較高且治療為緩慢持續(xù)進(jìn)行，因此總體并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)血液透析低。但由于長時間持續(xù)抗凝，因此出血風(fēng)險增加，在臨床實踐中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者凝血功能。【新型CRRT技術(shù)】(—)連續(xù)性高流量透析(continuoushighfluxdialysis,CHFD)包括連續(xù)性血液透析和特殊的透析液容量控制系統(tǒng)。超濾過程由速度不同的兩個泵控制，第一個泵輸送已加溫的超純透析液，第二個泵調(diào)節(jié)透析液流出量和控制超濾。透析液可以一次性或循環(huán)使用。當(dāng)超濾為0時，在濾器內(nèi)同時存在超濾和反超濾,此時彌散和對流同時存在,其中對流發(fā)生在濾器的“動脈端”，此處超濾量最大;反超濾發(fā)生在濾器的“靜脈端”，反超入透析器的超純透析液相當(dāng)于補(bǔ)充置換液，故CHFD實際相當(dāng)于無需置換液的“HDF”系統(tǒng)。由于該系統(tǒng)既可控制超濾,又可保證對流,適用于需增加對中、大分子溶質(zhì)清除的情況，如膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、高分解代謝急性腎損傷等。(二)連續(xù)性高容量血液濾過(highvolumehemofiltration,HVHF)HVHF是指置換量＞35ml/(kg?h),每日輸入置換液總量＞50L的CVVH療法。通常要求采用高通量濾器，面積為1.6-2.2m2,血流量達(dá)到300ml/min以上。實施方法有兩種，分別為：①標(biāo)準(zhǔn)CVVH,置換液輸入速度維持在3~4I7h；②夜間采用標(biāo)準(zhǔn)CVVH模式，但白天置換液輸入速度提高至6L/h,每日置換液總量＞60L。HVHF可能有助于增加對中、大分子溶質(zhì)清除，改善免疫抑制狀態(tài)和循環(huán)功能、維持內(nèi)環(huán)境平衡,可酌情應(yīng)用于某些炎癥反應(yīng)明顯的疾病如全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等。(三)連續(xù)性血漿濾過吸附(continuousplasmafiltrationadsorption,CPFA)應(yīng)用血漿濾過器連續(xù)分離血漿,濾出血漿進(jìn)入包裹活性炭或樹脂吸附裝置,凈化后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)。治療中不需補(bǔ)充置換液，血流量為50~200ml/min,血漿流量為20~30.nl/mino該治療模式可選擇性去除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素和活化的補(bǔ)體，減少低血壓發(fā)生，因此臨床上主要用于清除內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)。(四)配對血漿濾過吸附(coupledplasmafiltrationadsorption,CPFA