腎病科無癥狀蛋白尿和或血尿診療規(guī)范2023版

無癥狀蛋白尿和/或血尿診療規(guī)范2023版無癥狀蛋白尿和/或血尿是指患者無任何臨床癥狀，在尿液檢查中發(fā)現(xiàn)蛋白尿和/或鏡下血尿，往往是早期發(fā)現(xiàn)腎小球疾病的依據(jù)?！緹o癥狀性血尿】無癥狀性血尿(asymptomatichematuria)指離心尿(離心力為400g,離心5分鐘)鏡檢,每高倍視野紅細(xì)胞數(shù)>3個(gè)或紅細(xì)胞>10x106/L。無癥狀性血尿患者無任何臨床表現(xiàn)，往往在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)?？梢娪诿谀蛳到Y(jié)石、腫瘤、感染以及多種腎小球和腎小管-間質(zhì)疾病等多種疾病(表17-7-1-1,表17-7-1-2)o腎小球性血尿的發(fā)病機(jī)制是由于腎小球基底膜出現(xiàn)微小破裂,紅細(xì)胞受機(jī)械擠壓漏出至腎小囊(鮑曼囊)中所致。一般多發(fā)生在系膜旁區(qū)基底膜，在有系膜區(qū)損傷的疾病中易于發(fā)生。由于擠壓及腎小管內(nèi)滲透壓改變的影響，尿中紅細(xì)胞大小、形態(tài)呈多型性。但當(dāng)大量紅細(xì)胞漏出或肉眼血尿時(shí)，即使是腎小球性血尿，紅細(xì)胞也可為均一型。常見病因伴隨情況紫瘢性腎炎腹痛、關(guān)節(jié)痛、黑便、下肢紫瘢多囊腎常見病因伴隨情況紫瘢性腎炎腹痛、關(guān)節(jié)痛、黑便、下肢紫瘢多囊腎多發(fā)性腎囊腫伴腎功能減退、腎病家族史遺傳性腎炎(Alport綜合征)眼部異常、神經(jīng)性耳聾、腎病家族史過敏性間質(zhì)性腎炎皮膚過敏、藥物熱、血嗜酸細(xì)胞和IgE升高尿路感染,男性患者應(yīng)注意前列腺疾病尿路刺激征泌尿系結(jié)石引起的疼痛可很劇烈，疼痛部位可提示結(jié)石梗阻部位。腎動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)突發(fā)的劇烈腰痛。腎靜脈血栓形成也可有腰酸甚至腰痛腰痛、腹痛或尿道痛絲蟲病、腫瘤、結(jié)核、外傷等乳糜尿腎囊腫、多囊腎、腎腫瘤腎臟腫塊泌尿系結(jié)核生殖系、肺部等結(jié)核泌尿系外傷外傷史、泌尿系器械操作史運(yùn)動(dòng)性血尿劇烈運(yùn)動(dòng)后表17-7-1-2不同年齡患者血尿的常見病因年齡常見病因兒童急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎(尤其是IgA腎病)、左腎靜脈受壓綜合征、高鈣尿癥、泌尿系畸形、膀胱結(jié)石等中、青年人腎小球疾病,泌尿系結(jié)石、感染、腫瘤等。育齡或絕經(jīng)期女性泌尿系感染較其他人群常見,腫瘤則在各個(gè)年齡段都有可能發(fā)生老年人泌尿系腫瘤、男性的前列腺疾病續(xù)表無癥狀性血尿的評(píng)估見圖17-7-1-1。圖17-7-1-1無癥狀性血尿的評(píng)估

【無癥狀性蛋白尿】無癥狀性蛋白尿(asymptomaticproteinuria)是指輕、中度蛋白尿，不伴明顯癥狀。可見于多種腎小球和腎小管-間質(zhì)疾病以及功能性、溢出性和體位性蛋白尿(表17-7-1-3)o正常情況下，腎小球基底膜存在電荷屏障和機(jī)械屏障，阻止血漿中的蛋白分子濾出。若因各種原因使腎小球的電荷屏障或機(jī)械屏障受損,則尿液中可以出現(xiàn)不同分子量的蛋白尿,此為腎小球性蛋白尿。腎小管重吸收障礙也是產(chǎn)生蛋白尿的重要原因。正常情況下，小分子蛋白如際金、5微球蛋白可以從腎小球?yàn)V過，但被腎小管上皮細(xì)胞重吸收。當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受損，則小分子蛋白重吸收減少，尿液中出現(xiàn)以小分子蛋白為主的腎小管性蛋白尿。當(dāng)處于發(fā)熱、心力衰竭、劇烈運(yùn)動(dòng)等狀態(tài)下,部分人尿液中亦可以出現(xiàn)＜lg/d的蛋白尿,此為功能性蛋白尿。此外，在一些疾病狀態(tài)下,如漿細(xì)胞增生性疾病時(shí)，體內(nèi)產(chǎn)生大量輕鏈、重鏈或各種免疫球蛋白片段等小分子蛋白,尿液中出現(xiàn)以這些小分子蛋白為主的溢出性蛋白尿。體位性蛋白尿多見于青少年,30歲以上者少見。在靜息平臥狀態(tài)下尿液中無蛋白檢出，但直立尤其是運(yùn)動(dòng)后，可以出現(xiàn)蛋白尿，一般蛋白尿＜lg/d,但也可多達(dá)2g/d。體位性蛋白尿具體原因不明，部分腎小球疾病患者早期也可僅表現(xiàn)為體位性蛋白尿，因此對(duì)于診斷為體位性蛋白尿的患者應(yīng)每年重新進(jìn)行評(píng)估。

分類病因定量分子量蛋白質(zhì)類型功能性蛋白尿高熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)興奮、直立位分類病因定量分子量蛋白質(zhì)類型功能性蛋白尿高熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)興奮、直立位多<lg/d組織性蛋白尿炎癥、中毒等損傷時(shí)腎小管分泌的蛋白質(zhì)增多多<lg/d小分子Tamm-Horsfall糖蛋白腎小球性蛋白尿腎小球疾病可多可少，但＞1.5g/d的蛋白尿大多為此類大分子如IgG、C3,中分子如白蛋白甲、大分子為王腎小管性蛋白尿腎小管間質(zhì)疾病多＜l^d,最多一般不超過1.5g/d小分子如p2微球蛋白、Q1微球蛋白（血中同種蛋白在正常范圍）溢出性蛋白尿漿細(xì)胞病、溶血、橫紋肌溶解癥可多可少,多時(shí)可達(dá)大量蛋白尿范圍小分子輕鏈蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白（血中同種蛋白亦增高）表17-7-1-3不同原因蛋白尿的特點(diǎn)圖17-7-1-2無癥狀性蛋白尿的評(píng)估【無癥狀性蛋白尿和血尿】無癥狀性蛋白尿和血尿（asymptomaticproteinuriawithorwithouthematuria）多見于腎小球疾病。對(duì)于無癥狀性蛋白尿和血尿患者,即使尿蛋白在0.5-1.0g/24h,但只要有持續(xù)鏡下血尿或紅細(xì)胞管型，都是腎穿刺的指征?！救庋垩颉磕I小球性無痛性肉眼血尿通常是棕色的或濃茶色的,而不是鮮紅色的，一般也沒有血塊。需要與其他棕色尿相鑒別，如血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、嚇咻尿，也需與食物色素（如食用甜菜根）、藥物顏色（如利福平）所致的棕色尿相鑒別（表17-7-1-4）。原因尿色與真性血尿的鑒別方法尿紅細(xì)胞增多血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿醬油色或茶色鏡檢尿紅細(xì)胞否嚇咻尿紅色或粉紅色鏡檢尿紅細(xì)胞否某些藥物、食物或染料，如苯苗二酮、酚駄、苯胺等紅色或粉紅色鏡檢尿紅細(xì)胞否利福平、蔥醞類藥物或尿膽原增高橘紅色鏡檢尿紅細(xì)胞否尿膽紅素增高棕黃色鏡檢尿紅細(xì)胞否月經(jīng)、陰道出血或痔瘡岀血污染紅色或粉紅色按要求留取尿液標(biāo)本，了解有無相關(guān)基礎(chǔ)疾病及月經(jīng)史等是表17-7-1-4假性血尿可能的原因及其與真性血尿的鑒別方法腎小球性肉眼血尿主要見于兒童和青年,40歲以后成人較少見。IgA腎病是最常見致肉眼血尿的腎小球疾病，也可見于其他的腎小球疾病和非腎小球疾病，包括急性間質(zhì)性腎炎。肉眼血尿