腎病科血液濾過與血液透析濾過技術(shù)指南2023版

血液濾過與血液透析濾過技術(shù)指南2023版一、血液濾過與血液透析利用擴散原理清除溶質(zhì)不同，血液濾過(hemofiltration,HF)利用對流方式清除溶質(zhì)和水分。HF對中分子尿毒癥毒素的清除及血流動力學(xué)的影響方面優(yōu)于血液透析(hemodialysis,HD)，但因超濾量限制,對小分子尿毒癥毒素清除則遜于常規(guī)HD?！驹怼縃F模仿腎單位的濾過重吸收原理,將患者血液引入膜面積與腎小球濾過膜面積相當(dāng)?shù)难簽V過器中,在跨膜壓力差作用下,血漿水分及其溶質(zhì)經(jīng)由濾過膜上側(cè)孔大量濾出。為補償被濾岀液體和電解質(zhì)，在濾過器后或前同步輸入與正常細胞外液成分相仿的等量或略少于超濾量的置換液。由于模擬了腎小球濾過和腎小球重吸收過程,HF是一種更接近于生理狀態(tài)的腎臟替代治療。HF溶質(zhì)清除率取決于超濾量及濾過膜篩系數(shù)，分子體積小于濾過膜側(cè)孔孔徑的溶質(zhì)均能被清除,清除量與溶質(zhì)血漿濃度成正比，而與溶質(zhì)分子量無關(guān),即濾除液溶質(zhì)濃度與血漿濃度相等，又稱為等滲超濾;而HD則是通過擴散作用清除溶質(zhì)，其溶質(zhì)清除率與溶質(zhì)分子量成反比，因此超濾液中小分子溶質(zhì)濃度遠高于血漿，又稱為高滲超濾。HF尤其適合于需要清除過多中分子毒素、心血管功能差不能耐受HD治療的患者?！痉椒ā縃F需要具有良好通透性和生物相容性的濾過膜及血液濾過器、無菌置換液及配備精確容量平衡控制系統(tǒng)的血液濾過機。血液濾過器血液濾過器的構(gòu)造主要為空心纖維型，濾過膜是由高分子聚合材料制成的非對稱膜,即由微孔基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)支持的超薄膜，膜材料包括聚楓、聚醵楓、聚丙烯睛、聚酰胺等。血液濾過器及濾過膜應(yīng)該具備以下要求:①水分通透性高，超濾系數(shù)(Kuf)M50ml/(h?mmHg);②溶質(zhì)轉(zhuǎn)運面積系數(shù)(KoA)及溶質(zhì)清除率高,尿素清除率＞600ml/min,p2微球蛋白清除率＞60mI/min；③膜表面積大(1.5m2以上)；④截留分子量明確，使代謝產(chǎn)物(包括中分子物質(zhì))順利通過,而白蛋白等仍留在血液內(nèi);⑤由無毒、無致熱原,具有與血液生物相容性好的材料制成；⑥物理性能高度穩(wěn)定。置換液HF時大量血漿中溶質(zhì)和水被濾出，故必須補充相應(yīng)量置換液。置換液必須無菌、無病毒、無致熱原,內(nèi)毒素＜0.03EU/ml,細菌數(shù)少于lxl0-6CFU/mlo電解質(zhì)成分應(yīng)與血漿相當(dāng)，并可調(diào)整鈉、鈣等濃度，以適應(yīng)個體化治療需求。常用置換液配方為：鈉135~145mmol/L,鉀2.0~3.Ommol/L、鈣1.25-1.75mmol/L、鎂0.5~0.75mmol/L、氯103~110mmol/L、碳酸氫鹽30~34mmol/Lo置換液的獲得可通過在線聯(lián)機制備或使用市售袋裝成品。不建議采用靜脈輸液制劑直接配制。容量平衡控制系統(tǒng)可自動調(diào)節(jié)超濾量與補液量平衡，避免血容量不足或過多。置換液補充方式包括前稀釋置換法(置換液在血濾器之前輸入)、后稀釋法(在血濾器之后輸入)和混合稀釋法(在血濾器前及后同時輸入)。前稀釋法因血液稀釋,可濾過溶質(zhì)濃度減低,清除率下降，但血漿蛋白等不易在濾膜上形成覆蓋層，故隨時間延長不至于降低超濾速率,缺點是補充置換液量較多;而后稀釋法主要優(yōu)點為可濾過物質(zhì)清除率高,但血漿蛋白易在濾膜上形成覆蓋層，影響超濾速率。目前多使用后稀釋法。治療參數(shù)HF用于治療終末期腎病時，通常每周3次,每次4~5小時，建議血流量＞250ml/mino前稀釋置換法所需置換量大，每次不低于40~50L。高危出血傾向患者對抗凝治療有顧慮時，可選擇前稀釋法。后稀釋法置換液用量較少，每次20-30L,但高凝傾向患者不宜選用本方式。HF治療時抗凝方案與HD相似,但前稀釋置換法時抗凝劑量應(yīng)適當(dāng)減少。為防止超濾后血液過度濃縮，增加濾器凝血風(fēng)險及降低濾膜通透性，前稀釋置換法時，置換液流速一般低于血漿流速的1/2,后稀釋置換法時,置換液流速低于血漿流速的1/3?！九R床應(yīng)用】HF對血流動力學(xué)影響小，可清除較多甲狀旁腺激素及其他中、大分子尿毒癥毒素，有助于減輕終末期腎病伴嚴重甲狀旁腺功能亢進患者的腎性骨營養(yǎng)不良。適應(yīng)證HF適用于終末期腎病和急性腎損傷患者，特別是伴有下列情況者:①終末期腎病患者采用常規(guī)維持性HD不能控制的體液過多、頑固性高血壓和心力衰竭;②常規(guī)HD期間或透析后易發(fā)生低血壓和失衡綜合征;③明顯高磷血癥或嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進;④尿毒癥神經(jīng)病變;⑤心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能障礙及病情危重的急性腎損傷患者。禁忌證同HD。風(fēng)險與不良反應(yīng)HF除可出現(xiàn)與HD相同的并發(fā)癥外,還因大量超濾液丟失一定量氨基酸、蛋白質(zhì)、微量元素等，故接受HF治療的終末期腎病患者應(yīng)保證營養(yǎng)，提高蛋白質(zhì)攝入量。此外,如果置換液發(fā)生污染，可出現(xiàn)發(fā)熱甚至膿毒癥。故需定期檢測反滲水、置換液細菌及內(nèi)毒素含量，定期更換內(nèi)毒素過濾器，臨時配制置換液必須嚴格無菌操作。一旦出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)同時做血液和置換液細菌培養(yǎng)及置換液內(nèi)毒素檢測，并積極抗感染治療。二、血液透析濾過【原理】血液透析濾過(hemodiafiltration,HDF)可同時通過擴散和對流兩種機制清除溶質(zhì)，是HD與HF的結(jié)合，從而兼具兩種療法的優(yōu)點，在保留對小分子毒素清除能力的同時，增強了對中分子毒素清除作用，對血流動力學(xué)的影響也小于單純HD。此外，目前HDF機大多配有內(nèi)毒素濾器，可在線聯(lián)機制備超純置換液后直接使用,操作簡便,比單純HF更為常用?！痉椒ā繖C器釆用血液濾過機，并配備透析液配制系統(tǒng)。透析濾過器與HF所用血液濾過器相同，均為高通透性、高生物相容性的濾器,應(yīng)根據(jù)患者體表面積選擇相應(yīng)濾器膜面積。置換液與透析液聯(lián)機HDF的關(guān)鍵是超純透析液和置換液制備，透析液需達到超純水程度，要求細菌生長數(shù)＜0.lCFU/ml,內(nèi)毒素＜0.03EU/mlo置換液與HF治療時相同。治療參數(shù)需較高血流量及透析液流量，以達到最佳清除效果。一般設(shè)定血流量＞250ml/min、透析液流量600~800ml/min，每周3次，每次4小時?！九R床應(yīng)用】HDF能更好地清除小分子和中分子尿毒癥毒素，血流動力學(xué)影響小，臨床應(yīng)用廣泛。1-適應(yīng)證與HF類似，主要是終末期腎病或急性腎損傷伴有容量過負荷、嚴重心力衰竭、肺水腫、代謝性酸中毒，終末期腎病伴頑固性高血壓、低血壓、高脂血癥、神經(jīng)病變、高磷血癥等。禁忌證HDF治療禁忌證與HD、HF相似。風(fēng)險與不良反應(yīng)HDF治療風(fēng)險主要是透析液、置換液污染及反超濾。如果透析液或置換液發(fā)生污染，可引起發(fā)熱、低血壓、心動過速、呼吸困難、胸痛、腹痛等急性反應(yīng)，少量細菌來源顆粒反復(fù)進入血液，也會導(dǎo)致慢性微炎癥狀態(tài)而引起并發(fā)癥。此外,采用高超濾系數(shù)透析濾過器，或HDF期間靜脈壓、超濾率較低時，靠近透析濾過器出口處的血液壓力可能低于透析液側(cè),引發(fā)反超濾,嚴重者可致肺水腫。預(yù)防措施包括設(shè)定適宜的跨膜壓(100~400mmHg),提高血流量(常＞250ml/min),補液同時增加超濾率等。HDF不良反應(yīng)主要與血液中有用成分丟失有關(guān)，尤其是釆用后稀釋法。因此，長期進行HDF治療的患者應(yīng)適當(dāng)補充相關(guān)營養(yǎng)素，并調(diào)整部分用藥方案。此外，間歇補液型血液透析濾過(intermittentinfusionhemodiafi