TSATCM 001-2023 海派中醫(yī)特色優(yōu)勢病種兒童腺樣體肥大中醫(yī)臨床診療專家共識

ICS11.020CCSC05團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/SATCM001-2023海派中醫(yī)特色優(yōu)勢病種兒童腺樣體肥大中醫(yī)臨床診療專家共識ExpertConsensusonTraditionalChineseMedicineClinicalDiagnosisandTreatmentofPediatricAdenoidHypertrophywiththeCharacteristicAdvantagesofShanghai-styleTraditionalChineseMedicine2023-10-27發(fā)布 2023-10-28實(shí)施目 次前言 I范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語與定義 1發(fā)病 1臨床診斷 2辨證分型 3治療 4預(yù)防與調(diào)護(hù) 6附錄A（資料性附錄）文獻(xiàn)檢索、評價及證據(jù)分級策略 7參考文獻(xiàn) 9爛爛爛爛11前 言本文件參照1本文件由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院提出。本文件由上海市中醫(yī)藥學(xué)會歸口。本文件主要起草人：肖臻、姜之炎、虞堅爾、薛征、袁斌。本文件于2023年10月10日完成制定。I海派中醫(yī)特色優(yōu)勢病種兒童腺樣體肥大中醫(yī)臨床診療專家共識范圍本文件提出了兒童腺樣體肥大的定義與發(fā)病、臨床診斷、辨證分型、治療、預(yù)防與調(diào)護(hù)建議。本文件適用于2～18周歲人群腺樣體肥大的診斷和防治。本文件適合中醫(yī)兒科、中西醫(yī)結(jié)合兒科、耳鼻喉科及中醫(yī)全科等相關(guān)臨床醫(yī)師以及從事臨床教學(xué)、科研等工作者使用。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中注明日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件。其中無注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修訂版本）適用于本文件。GB/T16751.2-20212部分：證候。GB/T16751.2-20213部分：治法。GB/T21709.3-20213部分：耳針。GB/Z40893.3-20212部分：小兒常用外治療法GB/Z40893.3-20213部分：小兒針灸療法GB/Z40893.3-20214部分：小兒推拿療法術(shù)語與定義以下術(shù)語與定義適用于本文件。adenoid腺樣體是位于鼻咽頂壁與后壁交界處的淋巴組織，又稱為增殖體或咽扁桃體。AdenoidalHypertrophy2～6“鼻窒”“鼾眠”“痰核”等范疇。發(fā)病2～123～6-有關(guān)。臨床診斷臨床表現(xiàn)“腺樣體面容”[1]；肥大的腺樣體堵塞咽鼓管可引起耳部不適，如耳悶漲感，耳痛或聽力下降等[2-3]。睡眠障礙多伴有睡時打鼾、張口呼吸、睡時憋氣、睡時多動不安或頻繁易醒等睡眠障礙。其他主要表現(xiàn)為注意力不集中、白天嗜睡、嗅覺障礙、遺尿等。合并癥常合并變應(yīng)性鼻炎、分泌性中耳炎、阻塞性呼吸障礙、上氣道咳嗽綜合征等。輔助檢查X（鼻咽側(cè)位片/MRCT及睡眠呼吸監(jiān)測等檢查。X（鼻咽側(cè)位片）A/N比值（腺樣體-鼻咽部比值）是最常用的測量方法，它是指腺樣體厚度和鼻A/N≤0.600.80為腺樣體中度肥大，＞0.80為腺樣體重度肥大。鼻咽內(nèi)鏡/電子纖維鼻鏡根據(jù)腺樣體阻塞后鼻孔平面分為4度，0度：0～25%；1度：25%～50%；2度：50%～75%；3度：75%～100%[4]。MR磁共振圖像測量腺樣體A/N0.60～0.69為輕度肥大，A/N0.70～0.79為中度肥大，A/N>0.8為重度肥大[5]。CT當(dāng)A/N的平均值不超過0.6時，可判斷為腺樣體大小無異常；A/N平均值在0.6與0.7之間時，可判斷為腺樣體中度肥大；A/N平均值超過0.7時，判斷腺樣體為病理性肥大[6]。2睡眠呼吸監(jiān)測兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，(OAI)＞1次或呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)＞5次/hLSaO2＜92%。分度：輕度：AHI5～10次/hOAI1～5次/h，LSaO210～20次/hOAI5～10次＞20次/hOAI＞10次/h，LSaO2＜80%1次/h5次/h0.92定義為低氧血癥，滿足以上兩條可以診斷阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[7]。鑒別診斷與鼻息肉相鑒別鼻息肉是指鼻內(nèi)光滑柔軟、狀如葡萄或荔枝肉樣的贅生物，多伴發(fā)于鼻炎等鼻病，臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)鼻竅漸進(jìn)性鼻塞，逐漸呈持續(xù)性，嗅覺減退，多涕，頭悶頭痛；前鼻鏡檢查可見單側(cè)或雙側(cè)鼻腔見單個或多個表面光滑、灰白色或淡紅色的半透明贅生物，可移動，后鼻孔檢查和鼻內(nèi)窺鏡檢查明確息肉的部位和范圍。與咽囊囊腫相鑒別咽囊為胚胎期顱頰囊的殘余位于鼻咽頂后壁咽囊口開口于腺樣體中央隱窩下端囊壁為黏膜覆蓋，囊的開口被阻塞時囊內(nèi)杯狀細(xì)胞的分泌物不能排出而形成囊腫繼發(fā)感染則成為膿腫，臨床表現(xiàn)為間斷鼻后部流涕或膿，耳悶、耳脹，頭痛等癥狀，纖維鼻咽鏡下見所有患者均為鼻咽頂部中央圓形隆起腫脹黏膜充血；咽囊膿腫則色澤發(fā)黃表面常有干痂或膿液附著。辨證分型肺熱壅鼻證癥候：鼻塞，咳嗽，咽部紅腫，流鼻涕，頭痛，睡時鼾聲粗重，張口呼吸，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。脾虛痰阻證癥候：鼻塞日久持續(xù)不解，流清涕，噴嚏，睡時打鼾，張口呼吸，耳內(nèi)悶脹，神疲倦怠，面色少華，胃納欠佳，形體消瘦，大便溏或正常，舌淡紅，苔薄白膩，脈滑，指紋沉滯。肺腎陰虛證癥候：交替性、間斷性鼻塞，涕黃白量不多，咳嗽，少量黃粘痰，咽部不適，睡眠中鼾聲時作，張口呼吸，耳鳴，形體消瘦，學(xué)習(xí)能力差，夜臥不寧，舌紅少苔，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)，指紋淡紫。治療治療原則本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，小兒肺脾腎常不足，肝常有余，或感受六淫之邪，或嗜食生冷肥甘；痰、瘀為本病的重要病理因素。本病病程較長，治療宜在辨虛實(shí)基礎(chǔ)上，內(nèi)治與外治相結(jié)合治療。根據(jù)病因、病位不同，肺熱壅鼻者以驅(qū)邪瀉實(shí)為主；脾虛痰阻、肺腎陰虛者以補(bǔ)肺脾腎虧虛為主。分證論治肺熱壅鼻證治法：清熱宣肺，化痰開竅主方：清肺化痰通竅方加減[8]（推薦等級：B級）常用藥物：金銀花連翹辛夷黃芩石菖蒲夏枯草絲瓜絡(luò)象貝母生牡蠣甘草脾虛痰阻證治法：運(yùn)脾化痰，通竅散結(jié)主方：運(yùn)脾化痰通竅方加減[9]（推薦等級：B級）常用藥物：蒼術(shù)，薏苡仁，辛夷，黃芩，石菖蒲，夏枯草，絲瓜絡(luò)，浙貝母，生牡蠣，甘草加減：咳甚加桃仁、杏仁、蘇子、萊菔子；納少腹脹者，加麥芽、谷芽。肺腎陰虛證治法：養(yǎng)陰潤肺，宣通散結(jié)主方：沙參麥冬湯加減[10]（推薦等級：E級）常用藥物：沙參、玉竹、生甘草、冬桑葉、麥冬、生扁豆、天花粉加減：夜臥不寧易驚醒者，加龍骨、牡蠣；遺尿者，加金櫻子、覆盆子；頭痛健忘者加益智仁、女貞子、枸杞子。中成藥治療2g，1/2312次；＞12歲每次1袋，每日3次。常用于肺熱壅鼻證。（推薦等級：C）[11]鼻淵通竅顆粒（辛夷、蒼耳子、麻黃、白芷、薄荷、藁本、黃芩、連翹、野菊花、天15g69歲每次1/23次；10～122/3g31213次。4常用于肺熱壅鼻證。（推薦等級：B）[12]：5g，開水沖服。建議用量用法：2～31/23次；＞31袋，3（推薦等級：A）[13-14]推拿療法B）局部手法：開天門50次，推坎宮1min。遠(yuǎn)端手法：使小兒俯臥，掌根直推脊柱、脊柱兩側(cè)肌肉，擦熱肩胛骨內(nèi)側(cè)肺俞穴、腰10次為一療程。辨證加減：肺熱壅鼻證可適當(dāng)加揉太淵、列缺、揉掌小橫紋5min，清肺經(jīng)、膀胱經(jīng)200次；脾虛痰阻證可適當(dāng)加運(yùn)八卦、摩腹，揉外勞宮，揉魚際3min，清板門200次，補(bǔ)脾經(jīng)200次；肺腎陰虛證可適當(dāng)加清天河水，揉二馬、揉小天心3min，補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)200次。B）取穴：鼻通、迎香、印堂，適用于各證型。操作方法:將雙手食指指尖置于施術(shù)穴位，旋轉(zhuǎn)揉搓1min，每日2次。D）主穴：迎香、印堂、鼻通。2～320min。辨證加減：肺熱壅鼻證可加尺澤、風(fēng)池、曲池、合谷、肺俞；脾虛痰阻證可加三陰交、足三里、豐隆、陰陵泉、脾俞；肺腎陰虛證可加尺澤、列缺、照海、太溪、腎俞。D）主穴：鼻、神門。75%0.5cm×0.5cm0.3mm0.5～1min，5～61～2min1次，1011個月。辨證加減：肺熱壅鼻證可加肺、咽喉；脾虛痰阻證可加脾；肺腎陰虛證可加腎。B）藥物：細(xì)辛、白芥子、延胡索、甘遂、花椒目、辛夷、浙貝母主穴：天突、大椎、神闕、膻中操作方法：將上述藥物研成粉末，治療時取適量藥物，加入姜汁調(diào)成膏狀，放置在患2cm×2cm4～6h，隔日一次，2周4個療程。辨證取穴：肺熱壅鼻證可加中府、尺澤、列缺；脾虛痰阻證可加足三里、豐隆、中脘；肺腎陰虛證可加尺澤、太溪、腎俞。8 預(yù)防與調(diào)護(hù)腺樣體肥大患兒需避免反復(fù)呼吸道感染引起本病復(fù)發(fā)或加重。腺樣體周圍器官慢性炎如有睡眠時憋氣、呼吸暫停等情況，建議使用便攜式家庭睡眠呼吸監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥等情況。注意臨床觀察，密切關(guān)注疾病進(jìn)展，并及時處理。本病多為慢性疾病，在日常生活中，需注意休息預(yù)防感冒，規(guī)律運(yùn)動控制體重，鍛煉身體增強(qiáng)體質(zhì)，避免接觸過敏原，合理飲食，減少攝入生、冷、肥、甘、厚、膩食物。6附錄 A（資料性附錄）文獻(xiàn)檢索、評價及證據(jù)分級策略臨床證據(jù)的檢索方法以“腺樣體肥大”“診斷”“治療”“中醫(yī)藥”“中西醫(yī)結(jié)合”士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫等；以“AdenoidHypertrophy”“CAH”“Diagnosis”“ChineseMedicine”“IntegratedTraditionalandWesternMedicine”等作為檢索詞，檢索MEDLINE、COCHRANEClinicalTrial（TheNationalGuidelineClearinghouse，NGC）等，檢索年限近25年內(nèi)，選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療、預(yù)防類文獻(xiàn)作為評價對象。對于來自同一單位同一時間段的研究和報道以及署名為同一作者的實(shí)質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報道，則選擇其中一篇作為目標(biāo)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)評價方法隨機(jī)臨床試驗的評價結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具評價，選出采用改良Jadad量表評分大于等于3分的文獻(xiàn)作為指南的證據(jù)。非隨機(jī)臨床試驗的評價采用MINORS120～28條針對無對照組的164條與前8240分表示未報道，1分表示報道了但信息不充分，2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻(xiàn)作為治療性建議證據(jù)。很多文獻(xiàn)標(biāo)題是隨機(jī)對照，然內(nèi)容實(shí)質(zhì)是非隨機(jī)對照，如按就診順序分組等。此類應(yīng)歸入非隨機(jī)試驗。如果存在明顯質(zhì)量問題，如分類統(tǒng)計樣本例數(shù)與該組總樣本例數(shù)不符、理論分析低劣、作者非臨床醫(yī)生的治療報道等，應(yīng)直接排除，不用量表評估。Meta采用AMSTAR量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。每個條目評價結(jié)果可以分為“是”“否”“不清楚”或“未提及”三種，并給予計分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分。AMSTAR量表得分0～4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量。選擇5分以上文獻(xiàn)為證據(jù)。注：對所檢索到的每篇臨床文獻(xiàn)均按以上3種方法分別做出文獻(xiàn)評價。證據(jù)評價分級和文獻(xiàn)推薦級別符合前述質(zhì)量要求的臨床研究，可成為指南的證據(jù)，大樣本的隨機(jī)對照試驗成果成為高等級推薦的證據(jù)，小樣本的隨機(jī)對照試驗以及非隨機(jī)對照試驗的成果成為次級或低強(qiáng)度推薦的證據(jù)。此外，也可依據(jù)文獻(xiàn)研究的成果經(jīng)專家共識法形成推薦建議。A.1文獻(xiàn)依據(jù)分級及推薦級別中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級推薦級別Ⅰ的錯誤很低A2I級研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果不確定，假陽性和/或假陰性的錯誤較高B 1I級研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機(jī)，同期對照研究和基于古代文獻(xiàn)的專家共識C II級研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機(jī)，歷史對照和當(dāng)代專家共識D 1III級研究結(jié)果支持Ⅴ病例報道，非對照研究和專家意見E IVV級研究結(jié)果支持注：文獻(xiàn)依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)說明。中醫(yī)臨床診療指南制修訂的文獻(xiàn)分級方法按“汪受傳，虞舜，趙霞，戴啟剛，陳爭[J].2012：2759-2763.”提出的“中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施。推薦級別（或推薦強(qiáng)度）A、B、C、D、EA級為最高，并依次遞減。該標(biāo)準(zhǔn)的“研究課題分級”中，大樣本、小樣本定義為：大樣本：≥100例的高質(zhì)量的單篇隨機(jī)對照試驗報道或系統(tǒng)綜述報告。小樣本：＜100例的高質(zhì)量的單篇隨機(jī)對照試驗報道或系統(tǒng)綜述報告。Ⅲ級中“基于古代文獻(xiàn)的專家共識”Ⅳ級中“當(dāng)代專家共識”Ⅴ級中的“”僅指個別專家意見。GRADE系統(tǒng)設(shè)置了強(qiáng)推薦、弱推薦、弱不推薦、強(qiáng)不推薦的推薦等級，75%～90%的專家推薦使用或強(qiáng)調(diào)提醒不推薦使用，則推薦級別為弱推薦或弱不推薦；90%以上的專家推薦使用或強(qiáng)調(diào)提醒不推薦使用，則推薦級別為強(qiáng)推薦或強(qiáng)不推薦。8參考文獻(xiàn)張亞梅,張?zhí)煊?實(shí)用小兒耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:312.ElTonnaer.Geneticrelatednessbetweenpneumococcalpopulationsoriginatingfromthenasopharynx，adenoid，andtympaniccavityofchildrenwithotitismedia[J].JClinMicrobiol,2005,43(7):3140-3144.UngkanontkDamrongsak-S.Effectofadenoidectomyinchildrenwithcomplexproblemsofrhinosinusitisandassociateddiseases[J].IntJPediatrOtorhinolaryngol,2004,68(4):447-451.何敏,陳國威.兒童腺樣體肥大的評估方法[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2022,46(5):289-291于翠妮,夏黎明,張強(qiáng).MRIJ].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2022,44(6):453-456CT診斷兒童腺樣體肥大的價值分析[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用,2018,2(22):183-184.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(2):83-84.宋瑤,劉秀秀,毛黎明,等.清肺化痰通竅方聯(lián)合中醫(yī)外治法治療兒童腺樣體肥大肺J202,4(3322326Jadad4）王明晶,劉秀秀,毛黎明,等.運(yùn)脾化痰