醫(yī)共體電子病歷系統(tǒng)需求說明

醫(yī)共體電子病歷系統(tǒng)需求說明醫(yī)共體電子病歷系統(tǒng)（UEMR）電子病歷的發(fā)展方向是大力發(fā)展以醫(yī)生工作站為中心的流程集成和信息集成，不只是單純的病歷書寫，涵蓋了從門診到住院，從醫(yī)生到護理，從臨床到質(zhì)量管理等各個方面的信息集成，包括對醫(yī)囑的管理、病歷書寫的管理、病歷質(zhì)量的管理、后期的科研統(tǒng)計分析檢索、遠程電子病歷的訪問和借閱等，同時支持與HIS、LIS、PACS、RIS、健康檔案、病案等系統(tǒng)之間的接口。系統(tǒng)提供完整的病歷文書種類模板，按照國家《病歷書寫規(guī)范》的要求，提供完整及規(guī)范的電子病歷系統(tǒng)書寫功能，覆蓋本院各種病歷文檔的內(nèi)容，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員方便快速地處理在患者診療過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料。系統(tǒng)應(yīng)滿足如下功能要求：模塊名稱功能要求電子病歷系統(tǒng)1.分為門診首診和復(fù)診兩類2.根據(jù)患者就診數(shù)據(jù)，自動區(qū)分是書寫首診病歷還是復(fù)診病歷3.復(fù)診病歷默認帶入首診的信息內(nèi)容4.智能輸入（既往史，個人史等）5.數(shù)據(jù)校驗。可以設(shè)置輸入域內(nèi)容的校驗規(guī)則。包含最大值、最小值、最大長度、最小長度、不得為空、必須為數(shù)值格式、必須為時間日期格式等等。6.檢驗、檢查、藥物數(shù)據(jù)一鍵帶入病歷中。7.就診信息打通，門診可以查看患者歷次就診信息8.詞組模板制作、使用9.整份文書模板制作、使用10.可以直接引用歷次的就診病歷作為當次就診的模板11.打印，所見即所得12.打印及打印預(yù)覽。支持所見即所得的打印和打印預(yù)覽，包含續(xù)打、區(qū)域選擇打印。13.支持痕跡保留，用戶對文檔中的內(nèi)容的新增、修改和刪除都能產(chǎn)生痕跡信息并保留在文檔中，痕跡信息包括操作員的編號、名稱、時間、操作類型和操作的說明內(nèi)容，支持痕跡信息的格式化設(shè)置。14.病歷之間字段數(shù)據(jù)可以自動互相引用。例如：首次病程路中的主訴，可以通過配置直接在任意病歷中進行引用，無需醫(yī)生重復(fù)編寫或復(fù)制。15.可引用多類型數(shù)據(jù)格式（圖片、符號、格式）16.支持多種結(jié)構(gòu)化文檔元素，包含輸入域、字符、圖片、頁碼、復(fù)選框、單選框、文檔節(jié)、分頁符、表格（表格、表格行、表格列、單元格）、段落、醫(yī)學(xué)表達式、承載控件元素等。17.自動帶入HIS中患者的相關(guān)信息、并同步更新。18.病歷保存格式多樣（支持xml、html）。19.病歷保存格式多樣（支持pdf）。20病歷保存格式多樣（支持圖片等）。21.支持對多份文檔合并加載的功能，并顯示痕跡對比顯示的功能。22.框架性內(nèi)容保護。比如能保護“主訴”，“現(xiàn)病史”，“過去史”等病歷組成內(nèi)容的標題文本不被刪除。這有利于提高病歷文檔的內(nèi)容符合規(guī)范，保護文檔大的框架結(jié)構(gòu)不遭破壞，減少醫(yī)生誤操作。23.區(qū)域內(nèi)容只讀?？梢栽谧瞿０宓臅r候設(shè)置指定區(qū)域內(nèi)容只讀，比如整個表格、特定表格行、特定單元格、指定輸入域等等。24.可設(shè)置文字的字體名稱、大小、粗體、斜體、下劃線、刪除線、著重號。25.可設(shè)置文字上標、下標。26.可設(shè)置文字套圈。27.可設(shè)置文字的顏色和背景色。28.支持全角字符自動轉(zhuǎn)換為半角字符。29.支持復(fù)制、黏貼、選擇性黏貼、剪切、格式刷、清除格式、純文本復(fù)制、純文本黏貼操作，并支持快捷鍵操作。30.支持撤銷。31.支持重做。32.支持插入批注的功能，批注內(nèi)容保持在XML中?？蓜h除批注、隱藏批注、編輯批注。33.文字排版。34.可設(shè)置段落的對齊方式，包含左對齊、右對齊、居中對齊、兩端對齊、分散對齊。文檔兩端對齊，文檔右邊緣內(nèi)容對齊，不得參差不齊。35.雙擊圖片可打開圖片編輯工具，支持在圖片上畫線、矩形、圓形、橢圓形、方形等。能在位圖或矢量圖上添加標注。標注信息可以再次編輯，可以刪除。這個過程是可逆的，再次打開圖片編輯工具，可以修改、刪除對圖片的標注信息。36.文字標記圖片編輯器中列出科室常用文字，使用拖拽的方式快鍵新增標記。比如對于眼科，圖片編輯器旁邊有一個列表，列出了“左眼”、“右眼”，用戶可以拖拽文字往圖片上新增文字標簽，而無需用戶手動插入并輸入文本，提高醫(yī)生工作效率。37.支持常用紙張大小設(shè)置，也可自定義設(shè)置紙張大小。38.支持設(shè)置文檔的橫向排版和縱向排版39.支持設(shè)置頁面的頁邊距。40.支持裝訂線設(shè)置，包含裝訂線距離頁面的距離、頁邊距位置（左邊、右邊、上邊）、是否顯示裝訂線、雙面裝訂線設(shè)置41.支持文檔水印設(shè)置，包含圖片水印和文字水印，可設(shè)置是否打印水印。文字水印可設(shè)置文字內(nèi)容、顏色、字體、傾斜角度等。42.支持結(jié)構(gòu)化的存儲，結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容能和其他普通文本內(nèi)容區(qū)分開來。43.支持動態(tài)加載下拉列表數(shù)據(jù)。44.支持各個輸入域之間的文本同步復(fù)制。文檔中編輯一個輸入域的內(nèi)容后，能實時的復(fù)制到其他的輸入域。45.輸入域可以嵌套輸入域、醫(yī)學(xué)表達式、單選框、復(fù)選框、表格等，支持無限嵌套功能。46.輸入內(nèi)容限制功能。在輸入?yún)^(qū)域內(nèi)，可限制一些詞不能輸入。47.支持醫(yī)學(xué)表達式功能，包含四種月經(jīng)史公式、瞳孔圖、光定位圖、胎心圖、恒牙牙位圖、乳牙牙位圖、PD牙位圖、病變上牙牙位圖、病變下牙牙位圖、標尺圖等。48.支持在文檔中插入條形碼和二維碼的功能。條形碼包含UPCA、UPCE、SUPP2、SUPP5、EAN13、EAN8、Interleaved2of5、I2of5、Standard2of5、Code39、Code39Extended、Code93、Codabar、PostNet、BOOKLAND、ISBN、JAN13、MSI_Mod10、MSI_2Mod10、MSI_Mod11、MSI_Mod11_Mod10、Modified_Plessey、CODE11、USD8、UCC12、UCC13、LOGMARS、Code128A、Code128B、Code128C等編碼方式。49.輸入內(nèi)容校驗功能。在書寫時，提供實時的校驗功能，提示輸入內(nèi)容是否符合要求，并且不打斷用戶的思路和輸入過程。50.違禁關(guān)鍵字校驗功能，比如男性病人文本中不能出現(xiàn)“子宮、月經(jīng)”等字樣。為病歷內(nèi)容質(zhì)控的標配功能。當病人設(shè)置為男性，此時文檔中出現(xiàn)“流產(chǎn)”、“月經(jīng)”等文字就屬于針對男性的“違禁關(guān)鍵字”，此時應(yīng)用程序可以提示。51.輸寫助手。集成藥物、檢驗、檢查、詞組短語、特殊符號、公式、護理、等各類信息一鍵帶入病歷中。52.病歷模板包。多份病歷打包，一次調(diào)用即可直接完成多份病歷的草稿保存。病歷間自動進行關(guān)聯(lián)并帶入關(guān)聯(lián)的字段。例如:轉(zhuǎn)科病歷和接科病歷,如果沒有檢測到患者的轉(zhuǎn)科病歷則不允許寫接科病歷。如果檢測到轉(zhuǎn)科病歷，則會自動提示醫(yī)生需要匹配該轉(zhuǎn)科記錄。確定之后會把?？撇v的數(shù)據(jù)自動轉(zhuǎn)到接科病歷中。類似的內(nèi)部有關(guān)聯(lián)的病歷包括：會診申請、會診記錄、輸血申請和輸血記錄等。門（急）診電子病歷系統(tǒng)門診電子病歷主要集中在以門診醫(yī)生工作為核心的電子病歷，醫(yī)生站作為臨床信息的重要部分以及電子病歷的核心部分，既是電子病歷的信息源，也是電子病歷發(fā)展的主要載體。模塊名稱功能要求電子病歷與業(yè)務(wù)系統(tǒng)的集成電子病歷沿著與輔診科室進行信息交互的路徑去逐個實現(xiàn)，如：檢驗、放射、超聲等，在發(fā)展過程中，注重業(yè)務(wù)流程的集成和信息的集成，實現(xiàn)醫(yī)生網(wǎng)上電子申請和電子報告匯報，在實現(xiàn)過程中盡可能減少病人的就診環(huán)節(jié)，讓病人少走冤枉路，節(jié)約看診時間；便捷化功能在醫(yī)療業(yè)務(wù)上對一些關(guān)鍵信息進行審核給予提示信息，輔助醫(yī)生進行診療，同時在醫(yī)生操作上盡可能方便，提供個人、科室常用診斷、詞匯設(shè)置，提供個人、科室模板設(shè)置功能、提供默認值設(shè)置，減少醫(yī)生的手工錄入量，減輕醫(yī)生操作負擔；決策輔助報表在決策管理上提供各種統(tǒng)計報表，提供醫(yī)生用藥量控制，提供必須項審核，為管理者提供更準確的數(shù)據(jù)，輔助決策者管理。打印功能門診病歷中提供各種檢查單、門診病歷、門診處方、門急診留觀記錄、搶救記錄、醫(yī)療證明等的打印，如：門診看診結(jié)束后會自動提示是否查看打印門診病歷，用戶可根據(jù)需要選擇需要打印的病歷進行打印。頁面菜單在門診病人列表界面中，分四個頁簽顯示：掛號病人、看診中、看診結(jié)束、會診病人；其中掛號病人顯示與HIS系統(tǒng)對接之后通過HIS系統(tǒng)掛號到當前操作醫(yī)生科室的病人信息，醫(yī)生可在該界面選擇病人進行看診，或者通過輸入病歷號在全院進行病人查找；看診中顯示目前醫(yī)生未看診結(jié)束的病人，看診結(jié)束中顯示當前醫(yī)生已完成看診的病人；會診病人顯示發(fā)出請求需要會診的病人、需要會診回復(fù)的病人信息。門急診病歷入院證上登記病人的入院信息，與住院管理系統(tǒng)連接后，可自動將病人的入院信息傳入到住院系統(tǒng)內(nèi)，病人到入院處直接繳費即可辦理入院手續(xù)進行入院；門診病歷書寫助手門診病歷包括門診初診病歷、門診復(fù)診病歷兩部分，病歷中可根據(jù)每個數(shù)據(jù)元建立詞匯，在該數(shù)據(jù)元內(nèi)錄入信息時，雙擊可彈出詞匯信息，點擊需要的詞匯帶入即可，帶入后可根據(jù)實際需要進行修改；可根據(jù)整個病歷建立個人或者科室模板，使用中根據(jù)實際情況選擇需要的模板帶入，同時系統(tǒng)收集整理了部分典型病歷的模板信息，可使用系統(tǒng)自帶的內(nèi)置模板功能帶入系統(tǒng)內(nèi)置的模板信息；此外病歷的每個數(shù)據(jù)元中中可設(shè)置多個常用的下拉選項，直接下拉選擇，有效提高病歷的錄入速度，方便醫(yī)生書寫病歷。病歷錄入完成后，可直接打印病人病歷。醫(yī)生站病歷書寫當中，提供‘書寫規(guī)范’的助手功能，在每份病歷書寫程序中，點擊‘助手’功能后，可查看當前病歷在《電子病歷書寫規(guī)范》中的具體書寫要求，輔助醫(yī)生規(guī)范病歷的書寫過程。會診管理會診管理可以完成會診管理、會診病人管理、會診專家管理以及歷史會診記錄查詢、會診記錄打印等功能。會診申請過程中，同樣能建立個人詞匯、個人/科室模板信息，錄入會診申請時使用會診詞匯、模板，并支持調(diào)用病人病歷中的主述、現(xiàn)病史等信息，減少手工錄入工作量。發(fā)出會診申請后，被請求會診的科室、醫(yī)生在個人操作平臺上將顯示請求會診的信息，同時該信息也能通過短信發(fā)送到手機上。被請求的科室、醫(yī)生在接收到會診申請后，可以進行會診答復(fù)操作。可以請求多人同時進行會診。住院電子病歷系統(tǒng)住院工作站主要包括：病案首頁錄入、病人診斷信息錄入、住院會診、過敏史登記、臨床路徑管理、入院記錄書寫、打印、病程記錄打印和續(xù)打印、手術(shù)麻醉記錄、知情同意書打印等；模塊名稱功能要求主要功能住院病人在入院處登記入院后，病人的基本信息自動更新到病案首頁中，不需要再次手工錄入病人的基本信息，減少醫(yī)生的手工輸入量，并且保證全院的信息統(tǒng)一一致，在住院過程中，醫(yī)生錄入的診斷信息，病人所實施的手術(shù)項目，在住院期間所產(chǎn)生的費用明細信息，全部自動更新到病案首頁中，對信息進行自動化的處理，無需人工干預(yù)重復(fù)錄入。住院病人診斷信息的錄入功能，實現(xiàn)病人在院期間：入院診斷、修正診斷、補充診斷、出院診斷和其他診斷信息的錄入以及修改操作，錄入診斷后，病人在院期間的病歷根據(jù)錄入的各類診斷自動更新，達到病人所有病歷中診斷信息的一致性，避免因不同病歷同一類診斷不一致的現(xiàn)象發(fā)生，減少因此帶來的醫(yī)療隱患問題。病案首頁管理住院診斷編輯時，能實現(xiàn)對疾病診斷、證候診斷的區(qū)分和標記，自動生成診斷信息。經(jīng)過住院處入院登記的病人，系統(tǒng)會自動根據(jù)病人的入院科室或者病區(qū)，顯示在對應(yīng)主治醫(yī)生的的病人內(nèi)，醫(yī)生在需要操作病人時選擇需要操作的病人雙擊即可進入。病人的住院首頁信息，病人的基本信息根據(jù)入院登記時登記的信息自動獲取，不需要再次錄入，病人的診斷、費用信息全部根據(jù)入院過程中錄入的診斷信息，所產(chǎn)生的費用信息自動更新。病歷系統(tǒng)能夠從HIS中讀取相關(guān)病人基本信息，并能夠?qū)Σ∪嘶拘畔⑦M行補充填寫、修改，同時能同步HIS系統(tǒng)中的費用信息。既減少了手工的輸入工作量，同時也保證了數(shù)據(jù)的完整性和一致性。住院病歷管理住院病歷書寫功能主要完成病人在院期間入院病歷、病程記錄、各類?？朴涗?、手術(shù)麻醉記錄、各種同意書等病歷的填寫以及打印操作；病歷類型病歷系統(tǒng)根據(jù)國家電子病歷規(guī)范數(shù)據(jù)集設(shè)置了豐富的病歷，每份病歷都是按照國家規(guī)定的病歷規(guī)范數(shù)據(jù)集的要求設(shè)計病歷中的數(shù)據(jù)元內(nèi)容，每個數(shù)據(jù)元的常用值依據(jù)診斷學(xué)進行設(shè)置，符合臨床上的大部分要求，需包含如下列舉部分病歷內(nèi)容：住院大病歷大病歷中支持用戶手動自己編輯數(shù)據(jù)，同樣也支持常用下拉數(shù)據(jù)組數(shù)據(jù)元的維護，大病歷中默認選擇為正常值，當發(fā)生異常值時，只需要對異常數(shù)據(jù)進行修改即可，有效提高病歷書寫效率，減少醫(yī)生的重復(fù)性勞動。病程記錄支持病程記錄的打印、續(xù)打印、重印操作，系統(tǒng)自動記錄每次打印結(jié)束的位置作為下一次續(xù)打印的開始位置，自動續(xù)打印，保證病程的連續(xù)性和完整性，同時保證病程絕對的兩端對齊，保證病程的醫(yī)學(xué)嚴謹性。?？撇v部分?？撇v。手術(shù)麻醉記錄手術(shù)麻醉記錄同意書包含手術(shù)麻醉知情同意書、治療知情同意書、知情告知信息、其他告知信息。圖片編輯電子病歷內(nèi)部自帶矢量圖片編輯工具，對于特殊的?？撇v需要描點畫圖的，可以直接使用內(nèi)置的畫圖工具進行畫圖，完成后直接打印即可，無需手工描點畫圖。多媒體視頻管理需符合電子病歷的安全性管理。續(xù)打印處理對于一些需要續(xù)打印的部分，如：病程記錄、醫(yī)囑單等，需支持續(xù)打印的功能，既保證病歷的嚴謹規(guī)范整潔美觀，同時也最大限度的為用戶節(jié)約成本，減少資源的浪費。編輯與打印編排一致并且二端對齊編輯與打印編排格式完全一致，所見即所得。系統(tǒng)文字編排二端自動對齊痕跡對比痕跡對比功能將各自的修改痕跡記錄下來，清楚的明確責任人。斷電書寫未保存信息恢復(fù)電子病歷書寫過程中，當對病歷進行更改未保存時，離開界面系統(tǒng)會提示用戶是否保存。當斷電、死機或其他程序異常錯誤的時候，“文檔恢復(fù)”功能可以最大限度地恢復(fù)自您上次保存該文件以來所做的工作，強行退出后，再次打開程序時，可調(diào)出文檔恢復(fù)列表，查找最近時間內(nèi)所有未保存的記錄信息，可以選擇任意的記錄恢復(fù)：可將強行關(guān)閉退出的記錄恢復(fù)。住院會診管理會診管理可以完成會診管理、會診病人管理、會診專家管理以及歷史會診記錄查詢、會診記錄打印等功能。會診申請過程中，同樣能建立個人詞匯、個人/科室模板信息，錄入會診申請時使用會診詞匯、模板，并支持調(diào)用病人病歷中的主述、現(xiàn)病史等信息，減少手工錄入工作量。發(fā)出會診申請后，被請求會診的科室、醫(yī)生在個人操作平臺上將顯示請求會診的信息。被請求的科室、醫(yī)生在接收到會診申請后，可以進行會診答復(fù)操作?？梢哉埱蠖嗳送瑫r進行會診。護理電子病歷系統(tǒng)模塊名稱功能要求生命體征記錄提供護士記錄生命體征的功能，支持打印體溫單等。護理病歷書寫需提供護理病歷書寫和打印功能；具有護理病歷的模版管理功能，允許存在科室不同的模版；需支持按照醫(yī)院的模版格式繪制護理病歷模版；書寫護理病歷或記錄時，可查看醫(yī)生書寫的病歷，需支持待完成護理記錄文書提醒功能。護理病歷質(zhì)控提供護理病歷文書的內(nèi)容質(zhì)控功能，支持體征錄入值的校驗以及對異常值的提醒功能。專項護理評估系統(tǒng)需提供對臨床護理不良事件發(fā)生風(fēng)險進行及時有效地評估的功能，具體應(yīng)包含以下功能：提供跌倒墜床風(fēng)險評估、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估、傷口（壓瘡、褥瘡）風(fēng)險評估以及疼痛評估四種臨床專項護理評估功能；需支持對評估信息的統(tǒng)計查詢；需支持在系統(tǒng)適當位置實時提醒風(fēng)險評估狀態(tài)及結(jié)果；專項護理評估表格支持打印功能。護理不良事件登記系統(tǒng)需提供與醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)的接口，支持臨床護士方便快捷地對護理不良事件進行登記上報，支持患者基本信息自動獲取。護理綜合查詢系統(tǒng)需提供對護理業(yè)務(wù)的綜合查詢功能，主要包含對體征、評估、危重患者等信息的查詢功能，具體應(yīng)包含以下功能：提供三日體征查詢、護理記錄查詢及分析；需支持對病區(qū)患者體征記錄的綜合查詢，包含按手術(shù)名稱、按診斷名稱、按異常體征等方式檢索；需支持按體征測量規(guī)則生成的體征監(jiān)控信息查詢、護理時效記錄查詢；需支持對專項護理評估信息的綜合查詢，包含跌倒墜床、導(dǎo)管滑脫、傷口風(fēng)險、疼痛評估等；需支持對病危重患者呼吸機應(yīng)用、死亡情況、出入量等信息的查詢；查詢后，支持查閱具體患者的體溫單、護理記錄以及EMRView?；颊呷朐涸u估提供患者入院時的智能評估功能，指引護士完成入科的基本流程，包括體征測量、入院評估、護理診斷等。同時指導(dǎo)護士完成患者入院管理，規(guī)范患者入院工作流。護理計劃管理提供護士制定護理計劃的輔助功能，在獲取患者治療信息的基礎(chǔ)上進行護理任務(wù)的拆分和提醒功能。系統(tǒng)接口提供與移動護理系統(tǒng)、住院電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)等接口，實現(xiàn)系統(tǒng)間信息集成、管理集成。臨床路徑管理序號功能要求1臨床路徑管理功能，可根據(jù)當前病人的診斷自動識別是否有符合該病人的臨床路徑模式，可選擇進入臨床路徑。2進入臨床路徑后，依據(jù)設(shè)置的臨床路徑模式，自動生成每日醫(yī)囑，并且病人在院期間產(chǎn)生的費用將控制在臨床路徑設(shè)置的控制范圍內(nèi)。3當病人情況不匹配臨床路徑時，又可以選擇退出臨床路徑。4臨床路徑可由管理人員依據(jù)醫(yī)院的情況設(shè)置每個臨床路徑適合的診斷、每日醫(yī)囑，標準住院日以及控制的費用范圍。設(shè)置完成后，符合設(shè)置條件的病人進入住院后將提示醫(yī)生是否自動匹配臨床路徑。電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)實現(xiàn)了在院病歷、出院病歷的全方位質(zhì)量檢測和管理，實現(xiàn)了基于規(guī)則的病歷內(nèi)容和病歷時效的自動核查，以及醫(yī)生自測，科室審核檢測，病案質(zhì)量部門終末檢測的多層全過程質(zhì)控。序號功能要求