腹水診療規(guī)范2022版

#腹水診療規(guī)范腹腔內(nèi)液體積聚超過300ml就稱為腹水（ascites）?！静∫颉坎∫蚍诸惒》N診斷要點(diǎn)肝源性腹水肝硬化、肝癌Budd-Chiari綜合征、暴發(fā)性肝衰竭、門靜脈血栓形成血清腹水白蛋白梯度（SAAG）>llg/L,腹水總蛋白<25g/L；有肝病病史和肝病危險(xiǎn)因素（病毒性肝炎、酗酒、輸血或紋身、藥物史、代謝綜合征、肝病家族史等）；肝外自身免疫性疾病表現(xiàn);肝功能失代償和門靜脈高壓癥狀和體征、生化示血清白蛋白降低、全血血小板計(jì)數(shù)減少、凝血酶原時(shí)間延長;內(nèi)鏡檢查或食管吞頓攝片或影像學(xué)檢查示食管胃底靜脈曲張心源性腹水充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、原發(fā)性限制型心肌病、黏液水腫SAAG>llg/L,腹水總蛋白>25g/L；具有心臟病病史和體征，肝大、肝頸靜脈反流征陽性腎源性腹水腎病綜合征、尿毒癥大量蛋白尿、低蛋白血癥、血清膽固醇增高、全身性水腫等膽、胰源性腹水重癥胰腺炎、膽道或上消化道穿孔胰源性腹水淀粉酶水平約2000IU/L或超過血清淀粉酶水平的6倍;深褐色腹水，膽紅素含量>6m&/dl并超過相應(yīng)血清含量提示膽道或上消化道穿孔感染性腹水胃腸道穿孔SAAG<llg/L；胃腸道穿孔可經(jīng)影像學(xué)檢查（如腹部X線片）觀察到腹腔內(nèi)游離氣體進(jìn)行診斷;腹水總蛋白〉10g/L；糖<50mg/dl；乳酸脫氫酶（LDH）水平超出血清正常上限（LDH>225mIU/L）,革蘭氏染色多種細(xì)菌提示臟器或腔隙性膿腫破裂引起繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎結(jié)核SAAG<llg/L；腹膜結(jié)核的腹水細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì);腹水腺昔脫氨酶（ADA）檢查、抗酸染色和培養(yǎng)、腹腔鏡檢查及活檢有助于診斷;診斷性抗結(jié)核治療有效自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎見于肝硬化患者,SAAG>llg/L,但腹水中多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)^250x106/L表15-3-5-1腹水的病因分類及診斷腹水的病因多樣（表15-3-5-1）0肝硬化門靜脈高壓引起的腹水約占所有病因的85%,而腹水的出現(xiàn)是肝硬化患者從代償期進(jìn)展到失代償期的標(biāo)志。引起腹水的病因還包括其他肝臟疾病，如急性肝衰竭、竇前（門靜脈血栓形成）和竇后性（Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎）門靜脈高壓、肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤,以及非肝病病因如惡性腫瘤（腹膜轉(zhuǎn)移癌）、感染（腹膜結(jié)核、衣原體）、心功能不全、胰腺炎、腎病綜合征，還有少見原因如淋巴管痿、甲狀腺功能減退癥POEMS綜合征、家族性地中海熱等。5%患者具有混合性因素，如腹膜結(jié)核合并肝硬化或肝硬化合并心功能不全。表15-3-5-1腹水的病因分類及診斷病因分類病種診斷要點(diǎn)腫瘤性腹水腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤（胃、結(jié)腸、胰腺）、原發(fā)性肝癌、卵巢腫瘤、腹膜間皮瘤、惡性淋巴瘤可有消瘦或惡病質(zhì)、臍固定結(jié)節(jié)、伴不同臟器與部位腫瘤的相應(yīng)癥狀和體征（胃腸道腫瘤常有腹痛、腹部包塊、嘔血或便血、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等;婦科腫瘤陰道檢查可觸及腫塊）腹水性質(zhì)多為血性，也可為乳糜性,腹水纖維連接蛋白〉125ng/ml；腹水/血清LDH＞0.65；低SAAG（＜llg/L）;腹水濃縮染色體核型分析非整倍體細(xì)胞增多;腹水細(xì)胞學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞根據(jù)癥狀與體征可選擇內(nèi)鏡、頓餐、超聲、CT、腹腔鏡檢查以明確原發(fā)灶Meigs綜合征表現(xiàn)為三大病征:盆腔腫瘤（大多數(shù)為卵巢纖維瘤）、腹水和胸腔積液。此征具有重要診斷意義，可手術(shù)治療，預(yù)后較好結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于女性，有多個(gè)器官損害的表現(xiàn)、多發(fā)性漿膜炎;面部蝶形紅斑或血中找到狼瘡細(xì)胞可確診血液系統(tǒng)疾病POEM綜合征、白血病POEMS綜合征是一種與漿細(xì)胞病有關(guān)的多系統(tǒng)病變，臨床上以多發(fā)性周圍神經(jīng)病（polyneuropathy）、臟器腫大（organomegaly）、內(nèi)分泌障礙（endo-crinopathy）、M蛋白（monoclonalprotein）血癥和皮膚病變（skinchanges）為特征白血病性腹水在發(fā)現(xiàn)腹水的同時(shí)有血白細(xì)胞總數(shù)和分類的顯著異常營養(yǎng)不良各種原因引起嚴(yán)重營養(yǎng)障礙伴全身性水腫、低蛋白血癥，或同時(shí)伴有維生素B,缺乏;營養(yǎng)改善后腹水可迅速消退其他嗜酸性粒細(xì)胞性腹水腹水伴血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比增高，見于過敏、寄生蟲感染、惡性腫瘤、炎癥性腸病、自身免疫性疾病、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎等續(xù)表【發(fā)病機(jī)制】續(xù)表門靜脈高壓根據(jù)歐姆定律，門靜脈血流受阻和/或肝臟血流量增加引起門靜脈壓力增高，導(dǎo)致肝竇和腸系膜毛細(xì)血管壓力升高,體液從這兩個(gè)部位漏出并超出淋巴管和胸導(dǎo)管的引流能力，過多的體液從肝包膜漏至腹腔。水鈉潴留周圍血管擴(kuò)張和動(dòng)脈有效血容量下降促發(fā)神經(jīng)體液因素，通過反射性刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，刺激抗利尿激素的釋放，導(dǎo)致持續(xù)性腎水鈉潴留和腹水形成。該機(jī)制可運(yùn)用于肝硬化和非硬化性門靜脈高壓,以及非肝性腹水中的充血性心力衰竭、腎病綜合征等。低白蛋白血癥肝臟合成白蛋白功能減退或者由于大量白蛋白從腎臟或腸道丟失導(dǎo)致血清白蛋白降低，引起血漿膠體滲透壓下降，水分趨于從血漿向第三間隙積聚。腹腔內(nèi)滲透壓平衡改變?nèi)绨l(fā)生腹腔內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移灶、結(jié)核、結(jié)締組織?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡所致漿膜炎）時(shí),富含蛋白的液體滲出到腹腔內(nèi)。腹膜化學(xué)性灼傷膽胰系統(tǒng)損傷，膽汁或胰液漏入腹腔。膜通透性增高和淋巴管阻塞如尿毒素血癥和血液透析患者的腎源性腹水?！九R床表現(xiàn)】有不同程度的腹脹，少尿，嚴(yán)重者可有呼吸困難、活動(dòng)受限等癥狀。體征包括直立時(shí)下腹部、仰臥時(shí)側(cè)腹部（呈蛙腹?fàn)睿┡蚵?。叩診患者仰臥位時(shí)腹部側(cè)面鼓音-濁音交界面高于正常。移動(dòng)性濁音陽性（對(duì)腹水診斷的敏感度83%,特異度56%）或有液波震顫提示腹水超過3000mlo大量腹水可并發(fā)各種疝（如臍疝、腹股溝疝），亦可并發(fā)胸腔積液（特別是右側(cè)胸腔積液）和自發(fā)性腹膜炎。【實(shí)驗(yàn)室檢查】（-）腹水分析①常規(guī)和生化:包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白和白蛋白。如只獲取極少量腹水應(yīng)先送檢細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類。②腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）檢查有助肝癌診斷;癌胚抗原（CEA）測(cè)定有助于胰腺和腸道腫瘤診斷。血清和腹水CA125對(duì)腹水的鑒別診斷沒有價(jià)值。③腹水腺昔脫氨酶（ADA）：陽性提示結(jié)核性腹膜炎可能。④腹水細(xì)菌涂片染色、培養(yǎng)和藥物敏感性測(cè)定:如腹水多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)M250x106/L時(shí)提示感染性腹水。腹水可送檢涂片革蘭氏染色和抗酸染色，也可在抗生素使用前用需氧和厭氧菌血培養(yǎng)瓶床旁無菌采集20ml腹水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，部分標(biāo)本可培養(yǎng)出細(xì)菌。多種菌陽性提示消化道穿孔可能。⑤腹水病理細(xì)胞檢查:有助于腫瘤診斷，如引流較多量腹水在離心后送檢敏感性增高。⑥其他:淀粉酶、乳酸脫氫酶（LDH）、膽紅素、甘油三酯等。乳糜性和血性腹水是兩種具有特殊外觀和成分的腹水。①乳糜性腹水:呈乳白色,不透明，高甘油三酯含量（＞200m&/dl,乙瞇試驗(yàn)和蘇丹DI染色陽性）。見于腹腔內(nèi)腫瘤、腹腔內(nèi)炎癥（包括結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)炎等）、腹膜后腫瘤、胸導(dǎo)管阻塞（炎癥、絲蟲病、梅毒）、外傷或手術(shù)，并見于少數(shù)肝硬化患者。乳糜性腹水需與假性乳糜性腹水鑒別。假性乳糜性腹水也呈乳糜樣外觀，見于慢性腹腔化膿性感染，膿細(xì)胞脂肪變性破壞?；瘜W(xué)成分為卵磷脂、膽固醇與小量蛋白質(zhì)和脂肪顆粒。乙瞇試驗(yàn)陰性。②血性腹水：呈粉紅色或血水樣,含大量紅細(xì)胞（>1OX1O9/L）；蛋白>30g/L,見于肝癌結(jié)節(jié)破裂、肝外傷性破裂、急性門靜脈血栓形成，以及肝外疾病如異位妊娠、黃體破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、急性出血壞死性胰腺炎、腹腔內(nèi)腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、Meigs綜合征。（二）血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）通過血清白蛋白水平減去腹水白蛋白濃度獲得，不隨利尿改變,計(jì)算和分析有助于識(shí)別病因和指導(dǎo)治療。SAAG反映肝血竇壓力并與肝靜脈壓力梯度相關(guān)，根據(jù)Star-lings原理，高SAAG反映滲透壓抗衡增高的門靜脈壓力。SAAG>llg/L,腹水蛋白<25g/L,考慮肝硬化門靜脈高壓性腹水（肝硬化、晚期Budd-Chiari綜合征、廣泛肝轉(zhuǎn)移）。SAAG>llg/L,腹水蛋白〉25g/L,考慮心源性門靜脈高壓性腹水（心功能不全/縮窄性心包炎、早期Budd-Chiari綜合征、下腔靜脈阻塞、血竇阻塞綜合征）。SAAG<llg/L,基本上可以排除門靜脈高壓性腹水，應(yīng)該考慮腫瘤性和結(jié)核等引起的腹水（見表15-3-5-1）o【診斷與鑒別診斷】（-）診斷腹水的診斷可通過病史和局部體檢發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查和診斷性腹腔穿刺（簡(jiǎn)稱腹穿）可證實(shí)腹水的存在,超聲檢查是最經(jīng)濟(jì)、常用和首選的無創(chuàng)診斷方法，可檢出最少100ml的腹水。腹穿是明確腹水病因的最快速有效的方法，應(yīng)在所有新發(fā)生和在短期內(nèi)腹水明顯增加的患者中進(jìn)行。通過腹穿可早期診斷和治療亞臨床型腹水感染，降低死亡率和致殘率。腹穿少見并發(fā)癥為腹壁血腫、血腹（見于血小板缺乏癥及凝血異常的患者）和腹穿針引起的腸穿孔。腹水的病因診斷簡(jiǎn)要流程見圖15-3-5-1。輔助檢查如頓餐造影、CT與MRI、血管造影及內(nèi)鏡檢查等可協(xié)助病因診斷。腹腔鏡可對(duì)腹膜和腹內(nèi)腫瘤進(jìn)行活檢，適應(yīng)證為原因不明的腹水、腹痛和急腹癥、原因不明的腹痛和腹部包塊等。（-）鑒別診斷腹型肥胖腹壁及身體其他部位脂肪堆積，腹部呈球形,臍下陷，移動(dòng)性濁音陰性。影像學(xué)檢查腹水陰性。腹腔內(nèi)占位性病變（1） 黏液瘤:腹部膨脹，移動(dòng)性濁音陰性，影像學(xué)檢查結(jié)合穿刺活檢有助于鑒別。（2） 巨大卵巢囊腫:可引起高度腹部膨脹,可觸知囊腫輪廓;前腹叩診濁音,腹側(cè)部呈鼓音;波動(dòng)感;尺壓試驗(yàn)陽性;臍孔有上移現(xiàn)象;陰道檢查提示囊腫起源于卵巢;B超、CT等檢查可幫助鑒別。（3） 巨大腹腔囊腫或假囊腫:來源于肝臟、腎臟、胰腺、大網(wǎng)膜或腹膜后，可達(dá)到一定程度甚至在腹穿時(shí)獲得異常液體而與腹水相混淆。病變特點(diǎn):①起病緩慢，無明顯全身癥狀;②腹部膨大，兩側(cè)不對(duì)稱;③腰腹部（一側(cè)或兩側(cè)）叩診呈鼓音，可聽到腸鳴音;④X線頓餐透視發(fā)現(xiàn)胃腸道受壓現(xiàn)象，影像學(xué)等檢查可證明囊腫起源于腹腔內(nèi)或腹膜后器官。新發(fā)腹水圖15-3-5-1腹水的病因診斷流程其他如腹內(nèi)胃腸道積氣、妊娠等。腸道氣體增多見于吞氣癥、腸菌代謝過量發(fā)酵性物質(zhì)（如乳糖和其他低聚糖）?！局委煛恐饕鶕?jù)病因選擇不同的治療方法。對(duì)高SAAG、有門靜脈高壓的腹水患者主要使用利尿劑和限鹽治療，一般不必限水,除非尿鈉濃度小于125mmol/L；還有一些二線治療方案針對(duì)難治性腹水（見本篇第八章第一節(jié)“肝硬化及其并發(fā)癥”）。腫瘤性腹水的治療主要是采用腹穿、置管引流等方法緩解癥狀，此外可考慮全身和/或腹腔內(nèi)化療，一般的利尿劑和水鈉限制治療往往無效。對(duì)乳腺及卵巢腫瘤盡可能手術(shù)切除原發(fā)灶。對(duì)臟器穿孔引起的腹膜炎和腹水需手術(shù)治療和抗生素治療。結(jié)核性腹膜炎引起的腹水需標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療。腹壁疝患者可使用適當(dāng)大小的腹帶和疝托，咳嗽或用力時(shí)用手托持疝袋以減少疼痛和疝增長;如疝不能減小或關(guān)閉應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。臍疝絞窄或破裂的緊急修復(fù)需由對(duì)原發(fā)?。ㄈ绺斡不┯薪?jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師進(jìn)行;肝硬化腹水引起的臍疝修復(fù)需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和益處，應(yīng)在通過藥物、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）、肝移植等治療控制腹水和改善總的狀況后進(jìn)行。肝硬化腹水合