(完整文檔版)CRF表

患者編號(hào)□□□患者姓名縮寫(xiě)□□□□病例入組研究生畢業(yè)課題解毒通絡(luò)法治療出血性中風(fēng)病急性期臨床評(píng)價(jià)病例報(bào)告表（CaseReportForm）患者編號(hào)：患者組別：患者姓名縮寫(xiě)：聯(lián)系方式：研究者姓名：研究者單位：

填寫(xiě)說(shuō)明在正式填寫(xiě)以下表格內(nèi)容前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀填寫(xiě)說(shuō)明篩選合格者填寫(xiě)病歷報(bào)告表。表中凡有“□”的項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)诜系臈l目上劃“×”,如：×，不得留空。填寫(xiě)病例報(bào)告表一律使用鋼筆或碳素筆，填寫(xiě)數(shù)據(jù)務(wù)必準(zhǔn)確、清晰，數(shù)據(jù)禁止擦除或涂抹，如有錯(cuò)誤發(fā)生，可在錯(cuò)誤處上方書(shū)寫(xiě)正確值，將錯(cuò)誤值劃上“—”，修改者簽名并加注日期，必要時(shí)說(shuō)明理由。舉例：99.690.6CJL090710?；颊咝彰宦梢云匆艨s寫(xiě)，填寫(xiě)大寫(xiě)字母，四格填滿。四字姓名者，填寫(xiě)每字拼音的第一個(gè)字母；三字姓名者填寫(xiě)三字首字母及第三字第二字母；兩字姓名者填寫(xiě)兩字拼音前兩字母。舉例：張紅ZHHO李淑明LSMI歐陽(yáng)小惠OYXH所有檢查項(xiàng)目均須填寫(xiě)，因故未查或漏查，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“ND”；具體用藥劑量和時(shí)間不明，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“NK”。觀察表的每頁(yè)均須填寫(xiě)患者編號(hào)、患者姓名縮寫(xiě)，觀察醫(yī)生必須簽署姓名和日期。驗(yàn)證期間應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)不良事件記錄表。臨床驗(yàn)證應(yīng)嚴(yán)格按照臨床驗(yàn)證方案要求進(jìn)行。驗(yàn)證不同時(shí)期需完成的檢查和記錄的項(xiàng)目，請(qǐng)對(duì)照臨床研究流程圖執(zhí)行。入組篩選表病例納入標(biāo)準(zhǔn)是否①年齡≤75歲；□□②符合HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)屬于基底節(jié)出血，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；□□③出血量10-50ml；□□④NHISS評(píng)分：7-22分；□□⑤GCS評(píng)分》6分；□□⑥試驗(yàn)組簽署知情同意書(shū)?！酢?如以上任何一個(gè)答案為“否”，此受試者不能參加驗(yàn)證病例排除標(biāo)準(zhǔn)是否①不屬于急性期的腦出血病人；□□②由動(dòng)脈瘤，血管畸形，及血液病，顱腦外傷，腫瘤腦轉(zhuǎn)移等導(dǎo)致腦出血者；□□③妊娠或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本藥過(guò)敏者；□□④合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變及其他如造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；□□⑤精神病患者；□□⑥其他原因不能按時(shí)服藥者?！酢酡咄瑫r(shí)參加其他臨床試驗(yàn)的患者；□□⑧研究人員認(rèn)為其它原因不適合參與試驗(yàn)者。□□如以上任何一個(gè)答案為“是”，此受試者不能參加驗(yàn)證知情同意書(shū)尊敬的志愿受試者或委托人：我們正在進(jìn)行一項(xiàng)中風(fēng)病中醫(yī)藥治療的臨床研究工作，我們將進(jìn)行解毒通絡(luò)方治療出血性中風(fēng)急性期臨床療效評(píng)價(jià)的研究。醫(yī)生會(huì)跟你詳細(xì)介紹本研究?jī)?nèi)容，如果您決定參加該研究，醫(yī)生將根據(jù)研究需要對(duì)您進(jìn)行評(píng)估是否符合參加本試驗(yàn)的條件，詢問(wèn)您相關(guān)問(wèn)題，還將對(duì)您進(jìn)行必要的檢查，并在治療過(guò)程中的不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)您進(jìn)行多次評(píng)估。如果您同意，并符合本研究的入選條件，將被隨機(jī)分到實(shí)驗(yàn)組（加用中藥解毒通絡(luò)方）及對(duì)照組的其中一組進(jìn)行治療觀察。無(wú)論是否使用解毒通絡(luò)方對(duì)您的治療我們都保證是及時(shí)、全面、合理的。解毒通絡(luò)方是我們?cè)谥委熤酗L(fēng)病過(guò)程中長(zhǎng)期總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，為更好的研究其臨床療效，仍需臨床進(jìn)一步評(píng)價(jià)，故非常感謝您對(duì)我們研究的配合與支持。本研究不會(huì)對(duì)您的身體有任何副作用。您參與本研究是完全自愿選擇的。您有權(quán)拒絕加入本研究，即使加入本研究后也有權(quán)在任何時(shí)候因?yàn)槿魏卧蛲顺?，但我們衷心希望您能很好?jiān)持完成本研究。如果您決定退出本研究，請(qǐng)及時(shí)與我們聯(lián)系，不會(huì)對(duì)您病情的治療有任何影響。如果您簽署了這份知情同意書(shū)，表示您同意參與本研究。我們承諾您參加本研究的記錄是保密的，只有研究者清楚，并且您的相關(guān)信息不會(huì)出現(xiàn)在任何研究報(bào)刊和公開(kāi)出版物中。患者承諾：我已仔細(xì)閱讀了以上內(nèi)容，并且醫(yī)生給我做了完整的解釋，我已了解本研究的意義、目的和具體方法，我自愿參加本研究，并愿意按照研究方案與醫(yī)生合作，完成本研究，并同意有關(guān)方面對(duì)照我的原始記錄檢查核對(duì)收集的資料。患者（委托人）簽名：簽名日期：年月日聯(lián)系電話：我承諾已詳細(xì)向患者或其委托人介紹了本研究相關(guān)內(nèi)容及過(guò)程，并告知其相關(guān)權(quán)利及義務(wù)。研究者簽名：簽名日期：年月日患者編號(hào)□□□患者姓名縮寫(xiě)□□□□流程圖臨床試驗(yàn)流程圖項(xiàng)目入組當(dāng)天入組7d入組14d入組90d基本資料采集入組篩選√簽署知情同意書(shū)√記錄一般資料√病史與治療史√合并疾病與用藥記錄√√√√生活史√安全性觀察不良反應(yīng)√√√安全性實(shí)驗(yàn)室檢查√√療效性觀察顱內(nèi)血腫及水腫面積√√√GCS評(píng)分√√√N(yùn)HISS評(píng)分√√√√中醫(yī)證候要素評(píng)分√√√Barthel評(píng)分√結(jié)局評(píng)價(jià)（PRO）√mRS評(píng)分√不良事件及并發(fā)癥√其它患者編號(hào)□□□患者姓名縮寫(xiě)□□□□第一次評(píng)估入組當(dāng)天一般資料年齡性別□男□女住院號(hào)：身高□□□cm體重□□□kg 體溫（腋溫）℃呼吸□□□次/分 靜息心率□□□次/分臥位血壓（SBP/DBP）□□□/□□□mmHg病史、治療史、藥物過(guò)敏史發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)病程：天入院情況：藥物過(guò)敏史無(wú)□有□（如有，詳細(xì)記載）既往病史既往病史高血壓：無(wú)□有□高血脂；無(wú)□有□糖尿病：無(wú)□有□血壓波動(dòng)：無(wú)□有□其它病史：無(wú)□有□具體___________________________個(gè)人生活史個(gè)人生活史飲酒史：無(wú)□有□（請(qǐng)寫(xiě)明種類、數(shù)量）近期勞累；無(wú)□有□吸煙史：無(wú)□有□（請(qǐng)寫(xiě)明種類、數(shù)量）情緒波動(dòng)：無(wú)□有□體育鍛煉史（每周3次以上，每次30分鐘或以上）：無(wú)□有□影像學(xué)檢查頭顱MRI頭顱CT檢查時(shí)間:年月日發(fā)病距離影像學(xué)檢查掃描時(shí)間：小時(shí)或天出血部位______________;出血面積：_________________水腫面積：_______________頭顱MRI或CT報(bào)告附：顱內(nèi)血腫及水腫面積計(jì)算方法：顱內(nèi)出血量=L×S×Slice×π／6L為血腫的長(zhǎng)軸，S為短軸，Slice為所含血腫層面的厚度。吸收量=治療前血腫量-治療后血腫量.同理：腦水腫量=腦低密度區(qū)面積-腦血腫量未檢查未檢查□如進(jìn)行心電圖檢查，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)一下內(nèi)容檢查時(shí)間□□□□年□□月□□日檢查結(jié)果是否正常？是□否□如不正常，請(qǐng)注明異常發(fā)現(xiàn)心電圖GlasgowComaScale（GCS）項(xiàng)目評(píng)分睜眼（E）自己睜眼呼之睜眼刺痛睜眼無(wú)睜眼4321言語(yǔ)反應(yīng)（V）正常交談言語(yǔ)錯(cuò)亂只能說(shuō)出（不適當(dāng)）單詞只能發(fā)音無(wú)言語(yǔ)54321非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）指令動(dòng)作刺痛定位刺痛逃避刺痛時(shí)異常屈曲刺痛時(shí)異常伸展無(wú)運(yùn)動(dòng)654321總分神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià)（NIHSS評(píng)分）項(xiàng)目分值項(xiàng)目分值意識(shí)水平下肢運(yùn)動(dòng)意識(shí)水平提問(wèn)共濟(jì)失調(diào)意識(shí)水平指令(感覺(jué)凝視語(yǔ)言視野構(gòu)音障礙面癱忽視癥上肢運(yùn)動(dòng)總分檢查項(xiàng)目結(jié)果 單位0=正常1=異常，但無(wú)臨床意義2=異常，并有臨床意義糞常規(guī)取樣日期□□□□年□□月□□日是否正常？1正常2異常□如填1，跳至尿常規(guī)項(xiàng)白細(xì)胞□紅細(xì)胞□膿細(xì)胞□潛血□尿常規(guī)取樣日期□□□□年□□月□□日是否正常？1正常2異?！跞缣?，跳至血常規(guī)項(xiàng)白細(xì)胞□紅細(xì)胞□膿細(xì)胞□潛血□膽紅素□血常規(guī)檢查取樣日期□□□□年□□月□□日血紅蛋白g/l□紅細(xì)胞10^12/l□白細(xì)胞10^9/l□中性粒細(xì)胞分類／□淋巴細(xì)胞分類／□血小板10^9/l□肝腎功能ALTIU/L□ASTIU/L□TBILumol/L□BUNmmol/L□Ceraumol/L□血糖血糖（空腹）mmol/L□血糖（餐后2h）mmol/L□糖化血紅蛋白%□凝血功能PTS□APTTS□FIBg/l□D-二聚體ug/ml□INR／□血脂全套HDLmmol/L□LDLmmol/L□TGmmol/L□TCmmol/L□神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSEng/mL□C反應(yīng)蛋白CRPmg/L□中風(fēng)病證候要素診斷量表1內(nèi)風(fēng)頭昏或頭暈1分沉脈4分近48小時(shí)內(nèi)急性起病10分口黏膩2分弱脈4分近48小時(shí)內(nèi)病情加重或波動(dòng)10分渴不欲飲2分結(jié)脈或代脈1分頭暈?zāi)垦?0分咳痰或喉中痰鳴10分總分目偏不瞬10分納呆2分6陰虛手足或下頜顫動(dòng)10分便溏4分兩顴潮紅10分肢體強(qiáng)直10分胖大舌3分舌干5分肢體拘急10分齒痕舌2分手足心熱5分抽搐10分厚苔3分五心煩熱10分舌短縮10分膩苔8分盜汗10分舌顫10分滑苔9分絳舌10分總分滑脈6分瘦薄舌10分2內(nèi)火總分剝脫苔10分滿面通紅4分4血瘀舌光紅無(wú)苔10分兩顴潮紅2分面色晦暗或黧黑9分細(xì)脈、數(shù)脈或弦脈5分目赤7分口唇紫暗或暗紅8分總分口干3分皮膚粗糙4分渴喜冷飲4分痛有定處5分[附錄](méi)診斷量表使用說(shuō)明1評(píng)分說(shuō)明：每一證候要素的得分是將診斷這一證候要素的各項(xiàng)得分相加而成。2證候要素診斷說(shuō)明：證候要素診斷得分≥10分為該證候要素診斷成立。參照以上證候要素診斷量表的結(jié)果進(jìn)行辨證1.痰熱內(nèi)閉證□2.痰蒙清竅證□3.元?dú)鈹∶撟C□4.風(fēng)火上擾證□5.痰瘀阻絡(luò)證□6.痰熱腑實(shí)證□7.陰虛風(fēng)動(dòng)證□8.氣虛血瘀證□9.其它□(若有,請(qǐng)注明證型屬__________________證)舌干2分紫舌或暗舌10分口唇焦裂6分舌有瘀斑瘀點(diǎn)10分口苦2分舌下脈絡(luò)青紫10分口臭4分舌下脈絡(luò)曲張8分痰色黃1分澀脈8分心煩1分結(jié)脈或代脈1分躁擾不寧3分總分吞酸2分5氣虛小便黃赤4分神疲2分大便干1分乏力5分紅舌或絳舌2分面色白9分黃苔10分面色萎黃3分燥苔2分口唇淡白9分?jǐn)?shù)脈5分氣短8分弦脈2分語(yǔ)聲低微9分滑脈1分手或足腫脹3分總分自汗2分3痰濕大便初硬后溏3分表情淡漠或寡言少語(yǔ)1分大便或小便失禁5分神情呆滯2分淡舌3分肥胖1分胖大舌或齒痕舌1分頭悶痛6分緩脈5分頭重3分細(xì)脈5分患者編號(hào)□□□患者姓名縮寫(xiě)□□□□第二次評(píng)估入組7天影像學(xué)檢查頭顱MRI頭顱CT檢查時(shí)間:年月日發(fā)病距離影像學(xué)檢查掃描時(shí)間：小時(shí)或天出血部位：出血面積：水腫面積：頭顱MRI或CT報(bào)告附：顱內(nèi)血腫及水腫面積計(jì)算方法：顱內(nèi)出血量=L×S×Slice×π／6L為血腫的長(zhǎng)軸，S為短軸，Slice為所含血腫層面的厚度。吸收量=治療前血腫量-治療后血腫量同理：腦水腫量=腦低密度區(qū)面積-腦血腫量目前患有的其他疾病及用藥無(wú)□有□（診斷診斷日期用藥名稱劑量開(kāi)始日期結(jié)束日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日GlasgowComaScale（GCS）項(xiàng)目評(píng)分睜眼（E）自己睜眼呼之睜眼刺痛睜眼無(wú)睜眼4321言語(yǔ)反應(yīng)（V）正常交談言語(yǔ)錯(cuò)亂只能說(shuō)出（不適當(dāng)）單詞只能發(fā)音無(wú)言語(yǔ)54321非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）指令動(dòng)作刺痛定位刺痛逃避刺痛時(shí)異常屈曲刺痛時(shí)異常伸展無(wú)運(yùn)動(dòng)654321總分神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià)（NIHSS評(píng)分）項(xiàng)目分值項(xiàng)目分值意識(shí)水平下肢運(yùn)動(dòng)意識(shí)水平提問(wèn)共濟(jì)失調(diào)意識(shí)水平指令(感覺(jué)凝視語(yǔ)言視野構(gòu)音障礙面癱忽視癥上肢運(yùn)動(dòng)總分中風(fēng)病證候要素診斷量表1內(nèi)風(fēng)頭昏或頭暈1分沉脈4分近48小時(shí)內(nèi)急性起病10分口黏膩2分弱脈4分近48小時(shí)內(nèi)病情加重或波動(dòng)10分渴不欲飲2分結(jié)脈或代脈1分頭暈?zāi)垦?0分咳痰或喉中痰鳴10分總分目偏不瞬10分納呆2分6陰虛手足或下頜顫動(dòng)10分便溏4分兩顴潮紅10分肢體強(qiáng)直10分胖大舌3分舌干5分肢體拘急10分齒痕舌2分手足心熱5分抽搐10分厚苔3分五心煩熱10分舌短縮10分膩苔8分盜汗10分舌顫10分滑苔9分絳舌10分總分滑脈6分瘦薄舌10分2內(nèi)火總分剝脫苔10分滿面通紅4分4血瘀舌光紅無(wú)苔10分兩顴潮紅2分面色晦暗或黧黑9分細(xì)脈、數(shù)脈或弦脈5分目赤7分口唇紫暗或暗紅8分總分口干3分皮膚粗糙4分渴喜冷飲4分痛有定處5分[附錄](méi)診斷量表使用說(shuō)明1評(píng)分說(shuō)明：每一證候要素的得分是將診斷這一證候要素的各項(xiàng)得分相加而成。2證候要素診斷說(shuō)明：證候要素診斷得分≥10分為該證候要素診斷成立。參照以上證候要素診斷量表的結(jié)果進(jìn)行辨證1.痰熱內(nèi)閉證□2.痰蒙清竅證□3.元?dú)鈹∶撟C□4.風(fēng)火上擾證□5.痰瘀阻絡(luò)證□6.痰熱腑實(shí)證□7.陰虛風(fēng)動(dòng)證□8.氣虛血瘀證□9.其它□(若有,請(qǐng)注明證型屬__________________證)舌干2分紫舌或暗舌10分口唇焦裂6分舌有瘀斑瘀點(diǎn)10分口苦2分舌下脈絡(luò)青紫10分口臭4分舌下脈絡(luò)曲張8分痰色黃1分澀脈8分心煩1分結(jié)脈或代脈1分躁擾不寧3分總分吞酸2分5氣虛小便黃赤4分神疲2分大便干1分乏力5分紅舌或絳舌2分面色白9分黃苔10分面色萎黃3分燥苔2分口唇淡白9分?jǐn)?shù)脈5分氣短8分弦脈2分語(yǔ)聲低微9分滑脈1分手或足腫脹3分總分自汗2分3痰濕大便初硬后溏3分表情淡漠或寡言少語(yǔ)1分大便或小便失禁5分神情呆滯2分淡舌3分肥胖1分胖大舌或齒痕舌1分頭悶痛6分緩脈5分頭重3分細(xì)脈5分患者編號(hào)□□□患者姓名縮寫(xiě)□□□□第三次評(píng)估入組14天影像學(xué)檢查頭顱MRI頭顱CT檢查時(shí)間:年月日發(fā)病距離影像學(xué)檢查掃描時(shí)間：小時(shí)或天出血部位：出血面積：水腫面積：頭顱MRI或CT報(bào)告附：顱內(nèi)血腫及水腫面積計(jì)算方法：顱內(nèi)出血量=L×S×Slice×π／6L為血腫的長(zhǎng)軸，S為短軸，Slice為所含血腫層面的厚度。吸收量=治療前血腫量-治療后血腫量同理：腦水腫量=腦低密度區(qū)面積-腦血腫量目前患有的其他疾病及用藥無(wú)□有□（診斷診斷日期用藥名稱劑量開(kāi)始日期結(jié)束日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日GlasgowComaScale（GCS）項(xiàng)目評(píng)分睜眼（E）自己睜眼呼之睜眼刺痛睜眼無(wú)睜眼4321言語(yǔ)反應(yīng)（V）正常交談言語(yǔ)錯(cuò)亂只能說(shuō)出（不適當(dāng)）單詞只能發(fā)音無(wú)言語(yǔ)54321非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）指令動(dòng)作刺痛定位刺痛逃避刺痛時(shí)異常屈曲刺痛時(shí)異常伸展無(wú)運(yùn)動(dòng)654321總分神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià)（NIHSS評(píng)分）項(xiàng)目分值項(xiàng)目分值意識(shí)水平下肢運(yùn)動(dòng)意識(shí)水平提問(wèn)共濟(jì)失調(diào)意識(shí)水平指令(感覺(jué)凝視語(yǔ)言視野構(gòu)音障礙面癱忽視癥上肢運(yùn)動(dòng)總分檢查項(xiàng)目結(jié)果 單位0=正常1=異常，但無(wú)臨床意義2=異常，并有臨床意義糞常規(guī)取樣日期□□□□年□□月□□日是否正常？1正常2異?！跞缣?，跳至尿常規(guī)項(xiàng)白細(xì)胞□紅細(xì)胞□膿細(xì)胞□潛血□尿常規(guī)取樣日期□□□□年□□月□□日是否正常？1正常2異?！跞缣?，跳至血常規(guī)項(xiàng)白細(xì)胞□紅細(xì)胞□膿細(xì)胞□潛血□膽紅素□血常規(guī)檢查取樣日期□□□□年□□月□□日血紅蛋白g/l□紅細(xì)胞10^12/l□白細(xì)胞10^9/l□中性粒細(xì)胞分類／□淋巴細(xì)胞分類／□血小板10^9/l□肝腎功能ALTIU/L□ASTIU/L□TBILumol/L□BUNmmol/L□Ceraumol/L□血糖血糖（空腹）mmol/L□血糖（餐后2h）mmol/L□糖化血紅蛋白%□凝血功能PTS□APTTS□FIBg/l□D-二聚體ug/ml□INR／□血脂全套HDLmmol/L□LDLmmol/L□TGmmol/L□TCmmol/L□神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSEng/mL□C反應(yīng)蛋白CRPmg/L□中風(fēng)病證候要素診斷量表1內(nèi)風(fēng)頭昏或頭暈1分沉脈4分近48小時(shí)內(nèi)急性起病10分口黏膩2分弱脈4分近48小時(shí)內(nèi)病情加重或波動(dòng)10分渴不欲飲2分結(jié)脈或代脈1分頭暈?zāi)垦?0分咳痰或喉中痰鳴10分總分目偏不瞬10分納呆2分6陰虛手足或下頜顫動(dòng)10分便溏4分兩顴潮紅10分肢體強(qiáng)直10分胖大舌3分舌干5分肢體拘急10分齒痕舌2分手足心熱5分抽搐10分厚苔3分五心煩熱10分舌短縮10分膩苔8分盜汗10分舌顫10分滑苔9分絳舌10分總分滑脈6分瘦薄舌10分2內(nèi)火總分剝脫苔10分滿面通紅4分4血瘀舌光紅無(wú)苔10分兩顴潮紅2分面色晦暗或黧黑9分細(xì)脈、數(shù)脈或弦脈5分目赤7分口唇紫暗或暗紅8分總分口干3分皮膚粗糙4分渴喜冷飲4分痛有定處5分[附錄](méi)診斷量表使用說(shuō)明1評(píng)分說(shuō)明：每一證候要素的得分是將診斷這一證候要素的各項(xiàng)得分相加而成。2證候要素診斷說(shuō)明：證候要素診斷得分≥10分為該證候要素診斷成立。參照以上證候要素診斷量表的結(jié)果進(jìn)行辨證1.痰熱內(nèi)閉證□2.痰蒙清竅證□3.元?dú)鈹∶撟C□4.風(fēng)火上擾證□5.痰瘀阻絡(luò)證□6.痰熱腑實(shí)證□7.陰虛風(fēng)動(dòng)證□8.氣虛血瘀證□9.其它□(若有,請(qǐng)注明證型屬__________________證)舌干2分紫舌或暗舌10分口唇焦裂6分舌有瘀斑瘀點(diǎn)10分口苦2分舌下脈絡(luò)青紫10分口臭4分舌下脈絡(luò)曲張8分痰色黃1分澀脈8分心煩1分結(jié)脈或代脈1分躁擾不寧3分總分吞酸2分5氣虛小便黃赤4分神疲2分大便干1分乏力5分紅舌或絳舌2分面色白9分黃苔10分面色萎黃3分燥苔2分口唇淡白9分?jǐn)?shù)脈5分氣短8分弦脈2分語(yǔ)聲低微9分滑脈1分手或足腫脹3分總分自汗2分3痰濕大便初硬后溏3分表情淡漠或寡言少語(yǔ)1分大便或小便失禁5分神情呆滯2分淡舌3分肥胖1分胖大舌或齒痕舌1分頭悶痛6分緩脈5分頭重3分細(xì)脈5分患者編號(hào)□□□患者姓名縮寫(xiě)□□□□第四次評(píng)估入組90天西醫(yī)治療無(wú)□有□治療藥物劑量用藥時(shí)間天治療藥物劑量用藥時(shí)間天治療藥物劑量用藥時(shí)間天治療藥物劑量用藥時(shí)間天中醫(yī)治療無(wú)□有□治療藥物劑量用藥時(shí)間天治療藥物劑量用藥時(shí)間天治療藥物劑量用藥時(shí)間天治療藥物劑量用藥時(shí)間天針灸治療無(wú)□有□康復(fù)治療無(wú)□有□目前患有的其他疾病及用藥無(wú)□有□（診斷診斷日期用藥名稱劑量開(kāi)始日期結(jié)束日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日患者編號(hào)□□□患者姓名縮寫(xiě)□□□□第四次評(píng)估入組90天日常生活活動(dòng)能力量表（BarthelIndex，BI）項(xiàng)目評(píng)分大便□0=失禁□5=偶爾失禁□10=能控制小便□0=失禁□5=偶爾失禁□10=能控制修飾□0=需幫助□5=獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須用廁□0=依賴別人□5=需部分幫助□10=自理吃飯□0=依賴□5=需部分幫助（夾菜、盛飯）□10=全面自理移動(dòng)□0=完全依賴，不能坐□5=需大量幫助（2人），能坐□10=需少量幫助（1人）或指導(dǎo)□15=自理活動(dòng)（步行）□0=不能動(dòng)□5=在輪椅上獨(dú)立活動(dòng)□10=需1人幫助步行（體力或言語(yǔ)指導(dǎo)）□15=獨(dú)立步行（可用輔助工具）穿衣□0=依賴