12、口腔科診療指南及技術(shù)操作規(guī)范

PAGEPAGE2目錄17014_WPSOffice_Level1牙體牙髓疾病的常規(guī)診斷指南 114455_WPSOffice_Level1一、淺齲 124659_WPSOffice_Level1二、中齲 23156_WPSOffice_Level1三、深齲 26660_WPSOffice_Level1四、牙體急性損傷 41676_WPSOffice_Level1五、可復(fù)性牙髓炎 824605_WPSOffice_Level1六、不可復(fù)性牙髓炎 95658_WPSOffice_Level1七、逆行性牙髓炎 132944_WPSOffice_Level1八、急性根尖周炎 141769_WPSOffice_Level1九、慢性根尖周炎 1723761_WPSOffice_Level1牙體牙髓病的常規(guī)治療技術(shù) 1812771_WPSOffice_Level1一、銀汞合金充填術(shù) 1924768_WPSOffice_Level1二、復(fù)合樹脂黏結(jié)修復(fù)術(shù) 2129344_WPSOffice_Level1牙周疾病的常規(guī)診斷指南 3610117_WPSOffice_Level1（1）牙齒移位。 4014198_WPSOffice_Level1（2）食物嵌塞 4028983_WPSOffice_Level1（3）繼發(fā)性合創(chuàng)傷。 4026344_WPSOffice_Level1（4）牙根敏感，發(fā)生根面齲。 4015850_WPSOffice_Level1（5）有時可發(fā)生急性牙周膿腫。 4028115_WPSOffice_Level1（6）逆行性牙髓炎。 4026556_WPSOffice_Level1（7）口臭。 409163_WPSOffice_Level1牙周疾病的常規(guī)治療技術(shù) 4224111_WPSOffice_Level1一．刷牙 4424446_WPSOffice_Level1二，牙線的使用 455516_WPSOffice_Level1三，牙簽的使用 458990_WPSOffice_Level1四，牙縫刷的使用 464642_WPSOffice_Level1一，齦上潔治術(shù) 4618715_WPSOffice_Level1二齦下刮治術(shù)（根面平整術(shù)） 4830355_WPSOffice_Level1三調(diào)合 497094_WPSOffice_Level1四，松牙固定術(shù) 5130105_WPSOffice_Level1五藥物治療 5222075_WPSOffice_Level1一，牙齦切除術(shù) 5519175_WPSOffice_Level1二，改良Widman翻瓣術(shù) 5617625_WPSOffice_Level1三牙冠延長術(shù) 5715376_WPSOffice_Level1四截根術(shù) 588310_WPSOffice_Level1五牙周骨手術(shù) 5827030_WPSOffice_Level1六引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù) 6028147_WPSOffice_Level1口腔黏膜疾病的常規(guī)診療技術(shù) 6214739_WPSOffice_Level1一，原發(fā)性口腔念珠菌病 669402_WPSOffice_Level1口腔頜面外科疾病的常規(guī)診療技術(shù) 8512449_WPSOffice_Level1一、挫裂傷 8516010_WPSOffice_Level1二、切割傷 8629407_WPSOffice_Level1三、口腔頜面部硬組織損傷 868930_WPSOffice_Level1一顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 9913896_WPSOffice_Level1口腔頜面部疾病的常規(guī)治療技術(shù) 11212916_WPSOffice_Level1一，普通牙拔除術(shù) 11230916_WPSOffice_Level1二，阻生齒拔除術(shù) 1177050_WPSOffice_Level1三、斷根拔除術(shù) 1218072_WPSOffice_Level1一、牙槽嵴修整術(shù) 1249800_WPSOffice_Level1二、骨隆突修整術(shù) 1264813_WPSOffice_Level1三、齦頰溝加深術(shù) 12724610_WPSOffice_Level1四、牙槽嵴加高術(shù) 12816355_WPSOffice_Level1五、牙外科正畸術(shù) 1292066_WPSOffice_Level1六．穴、唇、舌系帶修整術(shù) 13332035_WPSOffice_Level1七、口腔上頜竇瘺封閉術(shù) 13426946_WPSOffice_Level1二、上頜骨骨折復(fù)位固定術(shù) 14226207_WPSOffice_Level1三、顴骨與顴弓骨折復(fù)位固定術(shù) 14375_WPSOffice_Level1一、唇部腫瘤切除術(shù) 14415791_WPSOffice_Level1二、頰部腫瘤切除術(shù) 14526429_WPSOffice_Level1三、腭部腫瘤切除術(shù) 14631697_WPSOffice_Level1四、舌部惡性腫瘤的手術(shù)治療 1479992_WPSOffice_Level1一、唇裂整復(fù)術(shù) 14821631_WPSOffice_Level1二、腭裂整復(fù)術(shù) 15816633_WPSOffice_Level1口腔修復(fù)的常規(guī)診療技術(shù) 16522107_WPSOffice_Level1口腔正畸的常規(guī)診療技術(shù) 191牙體牙髓疾病的常規(guī)診斷指南淺齲【診斷】1．一般無自覺臨床癥狀2．平滑面的淺齲臨床檢查可見病損處呈白堊色或棕褐色改變，窩溝的前期表現(xiàn)為齲損部位色澤變黑。3．探診可有粗糙感，質(zhì)地略軟可卡住探針。4．鄰面平滑面早期齲不易發(fā)現(xiàn)，可用探針或牙線仔細探查，并配合咬合翼片檢查。5．淺齲早起診斷的其它方法。（1）熒光顯示法：以一種氯化烴類涂料涂布牙面2~3分鐘后用清水洗凈，紫外線照射局部，齲損部位可發(fā)出熒光以助診斷。（2）顯微放射攝影法。（3）氬離子激光照射法等?！捐b別診斷】釉質(zhì)鈣化不良臨床表現(xiàn)為牙面出現(xiàn)白堊色損害，但釉質(zhì)形態(tài)基本完整，表面光潔，質(zhì)地較硬，且可出現(xiàn)在牙面的任何部位。釉質(zhì)發(fā)育不全可有釉質(zhì)實質(zhì)性缺損，出現(xiàn)帶狀或窩狀的棕色的凹陷，甚至牙冠缺損，或牙冠變黃或褐色，但探診時損害局部硬而光滑，病變呈對稱性。氟牙癥特點是在同一時期萌出牙的釉質(zhì)上有白堊色或褐色的斑塊，嚴重者還并發(fā)有釉質(zhì)的實質(zhì)缺損，但質(zhì)硬，且多見于恒牙，有高氟區(qū)生活史。【治療原則】齲齒的保守治療充填治療二、中齲【診斷】可有冷熱或甜酸刺激敏感癥狀，多為一過性敏感癥狀，無持續(xù)性痛或自發(fā)痛，也可無主觀癥狀。牙頸部中齲的癥狀較為明顯，因該部位距牙髓較近。臨床檢查可見齲洞，發(fā)生在鄰面或窩溝處的齲釉質(zhì)可呈墨浸樣破壞。探診洞底位于牙本質(zhì)淺層，質(zhì)軟，輕度敏感。對不易確診的發(fā)生在鄰面的齲，必要時拍咬合翼片以確診?！局委熢瓌t】充填治療。三、深齲【診斷】有明顯的冷熱酸甜刺激敏感癥狀，或有食物嵌塞后的一過性疼痛，但疼痛不持久，無自發(fā)痛。臨床上檢查可見大齲洞，發(fā)生在深窩溝下的齲，有時洞口不大，可去凈腐質(zhì)后確診。洞底位于牙本質(zhì)深層，探診敏感，但未露髓。冷熱診無明顯異?；蛴幸贿^性敏感的反應(yīng)，但不應(yīng)有延遲性疼痛，咬合翼片可見深齲洞?！捐b別診斷】牙髓充血患牙對溫度測試敏感，立即出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，去除刺激后可有短暫的疼痛癥狀。深齲對任何刺激都不出現(xiàn)持續(xù)性或延緩性疼痛癥狀。慢性閉鎖性牙髓炎深齲無自發(fā)痛史，牙髓炎可有自發(fā)痛史。深齲無叩診時的異常反應(yīng)，牙髓炎可有叩診異常。深齲常溫測無疼痛，牙髓炎常溫測可誘發(fā)遲緩性疼痛。牙髓壞死深齲無自發(fā)痛史，死髓牙可有自發(fā)痛史。深齲探診敏感，死髓牙探診無反應(yīng)。深齲溫度診有反應(yīng)，電活力測正常，死髓牙無反應(yīng)。深齲無叩診時的異常反應(yīng)，死髓牙有叩痛。牙間乳突炎由食物嵌塞引起的牙間乳突炎有時也有冷，熱刺激痛，但檢查可見充血水腫的牙間乳突，局部牙齦明顯觸痛，有食物嵌塞史，常未查見齲洞。【治療原則】患者的癥狀不明顯，洞底軟齲能夠徹底去凈，可雙層墊底，一次完成充填治療。急性齲患者，如洞底軟齲不能去凈，可在間接蓋髓三個月后，經(jīng)檢查牙髓活力正常，并經(jīng)x線照片檢查，可作永久充填。患者的主觀癥狀較明顯，激發(fā)痛程度較重，且洞底軟齲能徹底去凈，則可先作安撫療法，待1~2周復(fù)診時癥狀消除后，再以雙層墊底充填。若癥狀未能緩解，需再進一步檢查，考慮是否作牙髓治療。慢性齲者，應(yīng)一次性去凈腐質(zhì)，如果牙髓暴露，則需作牙髓治療。四、牙體急性損傷（一）牙齒震蕩【診斷】有外傷或創(chuàng)傷史。牙體無缺損或折斷?；佳谰捉劳?，有伸長感，齦緣還可有少量出血。牙髓活力測試時可能出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍或敏感。【治療原則】X線片檢查除外根折或牙槽突骨折。癥狀輕者可不作處理。適當調(diào)合，以減輕咀嚼壓力。消炎止痛治療?；佳浪蓜英蚨纫陨蠎?yīng)作固定。定期復(fù)查牙髓活力，如發(fā)現(xiàn)牙髓壞死，及時做根管治療。（二）牙折不全冠折（釉質(zhì)不全冠折）【診斷】外傷史。檢查時可見釉質(zhì)裂紋?；佳罒o癥狀或?qū)錈崴崽鹈舾?。【治療原則】X線片檢查除外根折或牙槽突骨折。無癥狀者可不處理，有敏感癥狀可脫敏治療，或用釉質(zhì)粘合劑處理裂紋。冠折【診斷】外傷史。冠折程度輕重不等，可有牙釉質(zhì)折斷，牙本質(zhì)暴露或牙髓外露?？砂橛袆?chuàng)傷性牙周膜炎，牙槽突骨折，或伴有牙髓充血，牙本質(zhì)敏感癥等?！局委熢瓌t】X線片檢查除外根折或牙槽突骨折。牙釉質(zhì)小塊折裂，磨光即可。牙本質(zhì)外露，有刺激癥狀，可脫敏治療或充填治療。牙本質(zhì)外露，刺激癥狀重者，可用對牙髓刺激小的黏固劑覆蓋斷面，6~8周后復(fù)查牙髓活力正常時可修復(fù)缺損。牙髓暴露，年輕恒牙可行直接蓋髓術(shù)或活髓切斷術(shù)（必要時先做帶環(huán)）牙髓暴露，牙根已發(fā)育完成者應(yīng)根管治療后充填治療或樁冠修復(fù)。根折【診斷】有外傷史?？捎羞低春退蓜印線片顯示牙根上的x線透射線影。冠側(cè)斷端可有移位?？捎旋l溝出血，根部黏膜觸痛。【治療原則】根尖1/3折斷，患牙無癥狀，降低咬合定期觀察，如牙髓壞死，根管治療或根尖切除術(shù)。根中1/3處折斷，夾板復(fù)位固定觀察，如牙髓壞死，根管治療后根管內(nèi)植樁內(nèi)固定。根頸1/3處折斷，折裂線在齦緣上，作牙髓摘除術(shù)后加釘接冠或樁冠修復(fù)。（三）牙脫位脫出型牙脫位【診斷】有外傷史?；佳郎扉L或傾斜移位，牙有松動，叩痛。有牙周組織損傷，可伴有齦緣出血。X線片顯示根尖牙周膜增寬。【治療原則】X線片檢查除外牙槽突骨折或根折。局麻下夾板復(fù)位，固定四周。消炎止痛等對癥治療。定期復(fù)查，若牙髓壞死應(yīng)先做根管治療嵌入型牙脫位【診斷】有外傷史。臨床牙冠變短或伴有扭轉(zhuǎn)，有叩痛。多有齦緣出血。X線片顯示牙周膜間隙消失?！局委熢瓌t】X線片除外牙槽骨骨折或根折。嵌入較輕和年輕恒牙可不做處理，定期復(fù)查，觀察其自行復(fù)位情況，如牙髓壞死應(yīng)作牙髓治療。成人嵌入較重的患牙在局麻下復(fù)位，固定，并應(yīng)在二周內(nèi)行根管治療。完全脫位【診斷】急劇外傷史。牙齒完全脫出牙槽窩。伴有牙周組織損傷?！局委熢瓌t】爭取時間盡快再植，脫位后2小時內(nèi)再植的成功率高。脫出牙齒應(yīng)先用生理鹽水洗凈，重新植入固定四周。再植1~2周后，應(yīng)行根管治療。年輕恒牙2小時內(nèi)再植者，可暫不作根管治療。五、可復(fù)性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】患牙遇冷熱，溫度及酸甜化學刺激時，立即出現(xiàn)一過性疼痛，尤其對冷刺激更為敏感，刺激去除后疼痛持續(xù)數(shù)秒即可緩解，但無自發(fā)痛?；佳莱Ｓ薪璧难荔w硬組織病損，如深齲，楔狀缺損，咬合創(chuàng)傷或深牙周袋。患牙對溫度刺激尤其對冷反應(yīng)敏感，牙髓電活力測試呈一過性敏感反應(yīng)。叩診檢查同正常對照牙?！驹\斷】無自發(fā)痛病史。對溫度刺激產(chǎn)生一過性疼痛?？刹榈揭鹧浪璨∽兊难荔w或牙周損害。牙髓電力測試反應(yīng)敏感?！局委熢瓌t】齲齒及其他牙體疾患所致的可復(fù)性牙髓炎，可采用間接蓋髓術(shù)，見治療篇。對合創(chuàng)傷引起的可復(fù)性牙髓炎可進行調(diào)合處理。對牙周治療后出現(xiàn)的冷熱敏感者，可采用脫敏劑局部涂擦以緩解癥狀。六、不可復(fù)性牙髓炎急性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】自發(fā)痛劇烈，陣發(fā)性加重，炎性牙髓化膿時可有跳痛。夜間疼痛劇烈。溫度刺激引起或加重疼痛。放射性痛，沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域放射至對側(cè)頜面部，常不能定位患牙。牙可查及近髓的深齲及其他牙體硬組織損害，牙髓可有充填體或可查及患牙有深牙周袋。探診時常引起劇烈疼痛，有時可探及小穿髓孔。溫度刺激反應(yīng)敏感或引起激發(fā)痛。患牙叩診無明顯不適，晚期可出現(xiàn)輕叩痛?！驹\斷】陣發(fā)痛，夜間痛。溫度刺激引起或加重疼痛。放射性痛，不能定位?！捐b別診斷】1．三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛發(fā)作時面部有明顯“扳機點”，夜間很少發(fā)作，冷熱溫度刺激一般不引發(fā)疼痛。2．齦乳頭炎齦乳頭炎引起的自發(fā)性痛，多為持續(xù)性脹痛，多可定位。冷熱刺激反應(yīng)敏感，檢查可見齦乳頭充血，水腫，觸痛極為明顯。查患處鄰牙間有食物嵌塞或有食物嵌塞史。未查及引起牙髓炎的牙體硬組織疾患。3．急性上頜竇炎患側(cè)后牙可出現(xiàn)持續(xù)性脹痛，上頜前磨牙和磨牙均有叩痛，但無引起牙髓炎的牙體組織疾患，上頜竇前壁有壓痛，同時患者可能伴有頭痛，鼻塞等上呼吸道感染癥狀。【治療原則】開隨引流，止痛緩解急性癥狀。年輕恒牙可考慮作活髓切斷術(shù)。發(fā)育完成的牙齒可行根管治療術(shù)。慢性牙髓炎根據(jù)病理變化分為三型。慢性閉鎖性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】無明顯自發(fā)痛，患牙有長期的冷熱刺激痛病史，表現(xiàn)為患牙遇冷熱刺激痛，并呈持續(xù)片刻的放射痛。患牙可查及深齲洞，冠部充填體或其他牙體硬組織疾患。窩洞內(nèi)探診感覺遲鈍，無肉眼可見的露髓孔。溫度刺激及電活力測試反應(yīng)遲鈍。叩診不適或有輕叩痛。慢性潰瘍性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】多無明顯自發(fā)痛，當食物嵌入窩洞內(nèi)部即可出現(xiàn)劇烈疼痛，溫度刺激引起激發(fā)痛。患牙可查及深齲洞及其他近髓的牙體硬組織疾患，患牙長期廢用可見大量軟垢，牙石堆積，窩洞內(nèi)常有食物殘渣嵌入。探診時可查及穿髓孔。咬合不適或輕微叩診不適。溫度刺激反應(yīng)敏感。慢性增生性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】患牙多無明顯癥狀，患者多因牙髓息肉，進食時疼痛或出血而就診?；佳烙写蠖畹凝x洞，洞內(nèi)有增生的牙髓息肉，在檢查牙髓息肉時要注意牙齦息肉和牙周息肉相鑒別。牙齦息肉——在患牙鄰合面出現(xiàn)齲洞時由于長期的不良刺激促使齦乳頭向齲洞內(nèi)增生，所形成的息肉樣增生物。牙周膜息肉——是由于多根牙的齲齒，使得髓室底穿通，牙周膜反應(yīng)性增生，息肉狀肉芽組織穿過髓室底穿孔處進入髓室。臨床應(yīng)仔細檢查判斷息肉來源，必要時拍x線片輔助診斷?！驹\斷】患牙可定位，有長期冷熱痛或自發(fā)痛病史?？刹榧耙鹧浪柩椎难荔w硬組織疾患或其他病因。探診可幫助區(qū)分潰瘍型和增生型。溫度刺激反應(yīng)異常。叩診不適感?！捐b別診斷】深齲患牙在溫度刺激時出現(xiàn)敏感癥狀，刺激去除后癥狀立即消失。慢性牙髓炎對溫度刺激引起的疼痛反應(yīng)可持續(xù)較長時間，且可出現(xiàn)輕叩痛?？蓮?fù)性牙髓炎患牙收到冷熱溫度刺激或酸甜刺激時，立即出現(xiàn)一過性疼痛，尤其對冷刺激更為敏感，刺激去除后疼痛即可消失，無自發(fā)性疼痛。干槽癥患側(cè)近期有拔牙史，檢查拔牙窩血凝塊脫落，拔牙窩空虛，創(chuàng)面暴露有臭味，鄰牙無明確牙髓疾患指征。【治療原則】年輕恒牙行根管治療術(shù)或根尖成形術(shù)。發(fā)育完成的恒牙，牙冠破壞但尚能修復(fù)者可采用根管治療術(shù)后烤瓷冠修復(fù)。患牙牙冠破壞嚴重，難以修復(fù)或伴有重度內(nèi)吸收，可考慮拔除后義齒修復(fù)。七、逆行性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】患牙有長期的牙周病史，有深牙周袋，口臭，牙齒移位，松動，牙周溢膿及咬合痛等癥狀?；佳揽杀憩F(xiàn)為自發(fā)痛，陣發(fā)痛，冷熱刺激痛及夜間痛等典型急性牙髓炎癥狀。也可呈冷熱刺激痛，自發(fā)性鈍痛或脹痛等慢性牙髓炎癥狀?；佳烙猩畹难乐艽蚋植娌∽?，牙齦紅腫，溢膿，牙齒松動。無引起牙髓炎的深齲或其他牙體硬組織疾患?；颊吆笱啦煌课坏臏囟却碳た杀憩F(xiàn)為激發(fā)痛，遲鈍或無反應(yīng)。叩診輕度或中度疼痛。X線片檢查患牙有廣泛的牙周組織或根分叉病變?！驹\斷】有長期的牙周炎病史和嚴重的牙周炎表現(xiàn)。典型的牙髓炎表現(xiàn)為查及引起牙髓炎病變的牙體組織疾患。【治療原則】根據(jù)患牙牙周病變程度及治療預(yù)后，決定是否保存患牙?？杀Ａ舻难例X需先消除急性炎癥，再行根管治療術(shù)。進行系統(tǒng)的牙周治療（見牙周治療篇）牙周病變嚴重，治療預(yù)后差的患牙應(yīng)予以拔除。八、急性根尖周炎急性漿液性根尖周炎【臨床表現(xiàn)】初期僅有輕微鈍痛，根尖部不適，浮起感，咬緊患牙能緩解疼痛。隨病情發(fā)展，浮起感加重，出現(xiàn)自發(fā)痛，持續(xù)性疼痛。咬合痛，患者能明確指出患牙?；佳揽梢婟x洞，充填體或非齲性牙體硬組織疾患。牙齒變色，牙體缺損近髓處探診無反應(yīng)，牙周探診可查及深牙周袋或根分叉病變。根尖部牙齦疼痛，叩痛（+）~（++）。牙髓活力測試無反應(yīng)?！驹\斷】自發(fā)痛，持續(xù)性疼痛，患牙浮起感，咬合痛，能明確定位患牙。探診和叩診有反應(yīng)。牙髓活力測試無反應(yīng)。牙髓炎病史，外傷史和牙髓治療史?！捐b別診斷】1．創(chuàng)傷性根尖周膜炎有明顯的外傷史，咬硬物或合創(chuàng)傷病因，牙髓活力正常或?qū)錈岽碳ひ贿^性疼痛。2．急性牙髓炎表現(xiàn)為自發(fā)性陣發(fā)痛，放射性痛，疼痛不能明確定位?！局委熢瓌t】開隨開放引流，消除急性炎癥以緩解疼痛。全身應(yīng)用抗生素或其他消炎止痛藥物。急性炎癥緩解后，行根管治療術(shù)。急性化膿性根尖周炎【臨床表現(xiàn)】自發(fā)性劇烈的持續(xù)性跳痛。牙齒浮起感明顯，不敢對咬。隨病情發(fā)展出現(xiàn)牙齦及面部腫脹，全身乏力，體溫升高?；佳揽刹榧吧铨x洞或其他牙體硬組織疾患，或有牙冠變色，深牙周袋等。牙髓活力測試無反應(yīng)。根尖部黏膜充血腫脹，牙齒松動，叩痛明顯。嚴重者相應(yīng)頜面部軟組織腫脹，壓痛，頦下或下頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛。白細胞計數(shù)增高。X線片檢查，急性牙槽膿腫根尖區(qū)根周膜輕度增寬或骨硬板模糊不清，慢性根尖炎急性發(fā)作時可見根尖區(qū)骨質(zhì)破壞影像。因膿腫所在部位不同，臨床分三個階段：①根尖膿腫：膿液聚集在根尖部，得不到引流，故有持續(xù)性劇烈跳痛，?；佳郎扉L感明顯。咬合時劇痛，叩診明顯疼痛++~+++，牙齒松動Ⅱ°~Ⅲ°，根尖部牙齦充血，無明顯腫脹，輕度觸痛。②骨膜下膿腫：膿液向骨膜下引流，持續(xù)性劇烈跳痛，患牙伸長感加重，明顯叩痛，松動Ⅱ°~Ⅲ°，牙齦明顯紅腫，移行溝變平，觸診有深度波動感，相應(yīng)面部腫脹，下頜下，頦下淋巴結(jié)腫大，多伴全身癥狀，白細胞計數(shù)增高，體溫升高。③黏膜下膿腫：膿液到達黏膜下，壓力降低，疼痛明顯減輕，根尖黏膜腫脹已局限，呈半球形隆起，觸診有明顯波動感?！驹\斷】根據(jù)典型的疼痛癥狀，牙齒松動明顯，叩痛，牙髓活力測試極為遲鈍或無反應(yīng)。根據(jù)根尖部黏膜紅腫程度可區(qū)分膿腫不同階段。X線檢查可幫助確定急性牙槽膿腫是由牙髓炎發(fā)展而來，還是慢性根尖周炎的急性發(fā)作。【鑒別診斷】1．急性牙周膿腫長期的牙周病史有深牙周袋，一般無牙體硬組織病變，牙髓活力基本正常，膿腫部位接近牙齦緣，患牙自發(fā)痛，叩痛較輕，x線片可見牙槽骨有垂直或水平吸收。2．化膿性頜骨骨髓炎全身癥狀明顯，高熱白細胞計數(shù)增多。頜骨劇痛。多個牙齒松動，可伴有蜂窩織炎。發(fā)生在下頜骨時可有下唇麻木?！局委熢瓌t】開髓開放引流膿腫形成應(yīng)切開引流給予抗生素或其他消炎止痛藥，支持療法及止痛治療急性炎癥緩解后，患牙行根管治療術(shù)九、慢性根尖周炎【臨床表現(xiàn)】一般無明顯自覺癥狀，患牙可有咀嚼不適，咬合無力?；佳栏獠靠捎蟹磸?fù)腫脹，流膿，或頜骨膨隆?；佳揽刹榧吧铨x洞，充填體或其他非齲性牙體硬組織疾病。牙冠變色無光澤，深齲洞內(nèi)探診無反應(yīng)，牙髓活力測驗無反應(yīng)。根尖部牙齦可有瘺口，患牙叩診無明顯異?；蛴休p微不適感。根尖周囊腫，牙齦表明無異常，囊腫較大時根尖部頜骨呈半球形隆起，觸診有乒乓球樣感。X線片檢查顯示根尖區(qū)牙槽骨有圓形或橢圓形透射區(qū)，邊界清楚，多為慢性根尖肉芽腫。邊界不清楚，形狀不規(guī)則，呈云霧狀，則為慢性根尖膿腫。較小的根尖囊腫和根尖肉芽腫在x線片上不易區(qū)別，大的根尖囊腫可見較大的圓形投影區(qū)，邊界清楚，周圍有致密骨形成的白線，致密性骨炎表現(xiàn)為根尖部骨致密影像?！驹\斷】患牙有牙髓病史，反復(fù)腫脹疼痛史或牙髓治療史。牙齒變色，牙髓活力測驗反應(yīng)遲鈍或無活力。根尖部牙齦瘺管或局部無痛性膨隆。X線片顯示，根尖區(qū)骨質(zhì)破壞或骨質(zhì)致密影像?！捐b別診斷】根旁囊腫x線片顯示牙根旁牙槽骨有圓形透影區(qū)，牙髓活力測驗正常。頜骨正常解剖骨孔影像如頦孔，切牙孔，腭大孔等，牙髓活力測驗正常，根尖部牙周膜連續(xù)完整?！局委熢瓌t】前后牙均需作根管治療術(shù)。根尖囊腫患牙，先行根管治療術(shù)，經(jīng)觀察病變無變化，可行根尖切除術(shù)，較大囊腫行囊腫摘除術(shù)。牙體牙髓病的常規(guī)治療技術(shù)充填術(shù)銀汞合金充填術(shù)【適應(yīng)證】后牙Ⅰ類洞，Ⅱ類洞的充填。后牙Ⅴ類洞，特別是可摘局部義齒基牙的修復(fù)。冠修復(fù)前的牙體充填及制作樁核冠的樁核（銀汞核）。根管倒充填術(shù)，髓腔壁穿孔（牙槽嵴水平以上）修補術(shù)。上前牙腭面窩溝的齲損?！窘勺C】對銀汞合金過敏的患者。【操作步驟】無痛技術(shù)的應(yīng)用如患者情緒緊張，耐受力差，應(yīng)采取局麻術(shù)。后牙鄰面齲，已破壞接觸點并接近牙面邊緣嵴，則應(yīng)制成復(fù)面洞。如果患牙的鄰面齲損未累及鄰面接觸點，則應(yīng)制成單面洞。前牙鄰面齲，一般均從舌（腭）面磨除部分舌（腭）面邊緣嵴進入齲洞。去除齲壞牙本質(zhì)，以顏色，硬度為準，主要以硬度為準。制備洞型，制備一定的抗力形和固位形。Ⅰ類洞應(yīng)修整成底平壁直的盒狀洞形，點線角清楚且圓鈍，必要時形成倒凹。窩洞深度應(yīng)達到釉牙本質(zhì)界下0.2~0.5mm復(fù)面洞利用鳩尾固位，鳩尾的狹部不能過窄，與鳩尾最寬處的比例為1:2或2:3。狹部的位置應(yīng)在洞底軸髓線角的靠中線側(cè)。應(yīng)去除無基釉。脆弱的尖嵴應(yīng)適當調(diào)磨降低合。修整洞形。外形線要圓鈍，洞緣角要成直角避免形成小斜面。預(yù)防性擴展，合面洞應(yīng)擴展至可疑深溝，鄰面洞應(yīng)擴展至自潔區(qū)。合面窩溝有兩個以上的齲損時，如果去凈腐質(zhì)齲損之間距離大于1mm。則分別備洞，否則應(yīng)合并成一個窩洞。鄰面齲損在去凈腐質(zhì)以后距邊緣嵴小于1mm，則應(yīng)制成復(fù)面洞。清洗隔濕干燥窩洞，一般采用紗卷隔濕，有條件的可用橡皮障隔濕。窩洞的墊底墊底后洞形應(yīng)符合窩洞制備的基本條件。單層墊底：適用于窩洞超過釉牙本質(zhì)界下0.2~0.5mm，但不太近髓時。后牙選用玻璃離子黏固粉或聚羧酸鋅黏固粉，前牙多用氫氧化鈣黏固粉墊底。雙層墊底：適用于洞深近髓時，先墊襯薄層具護髓性的材料，如氧化鋅丁香油黏固粉或氫氧化鈣黏固粉。然后以磷酸鋅黏固粉或聚羧酸鋅黏固粉墊底。墊底部位應(yīng)為軸壁或髓壁。雙層墊底的內(nèi)層不宜過厚。隔濕患牙。后牙鄰合雙面洞應(yīng)安放成形片和楔子。按比例調(diào)制銀汞合金或使用銀汞膠囊。充填材料用銀汞合金輸送器分次送入窩洞內(nèi)，填壓時應(yīng)先將點，線，角及倒凹等處壓緊，雙面洞一般先填充鄰面洞部分，逐層加壓，層層壓緊。雕刻成形，調(diào)整咬合，囑患者24小時內(nèi)勿用患牙咬物。二、復(fù)合樹脂黏結(jié)修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】前牙Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ類洞的修復(fù)。前牙和后牙Ⅴ類洞的修復(fù)。后牙超硬樹脂可用于后牙Ⅰ，Ⅱ，Ⅵ類洞的充填。形態(tài)和色澤異常前牙的美容修復(fù)。大面積齲損的修復(fù)，必要時可增加固位釘或溝槽固位。制作樁核冠的樁核（樹脂核）【操作步驟】制備洞形遵循一般的備洞原則，可適當保留無基釉，Ⅰ，Ⅱ類洞應(yīng)盡量避免置洞緣位于咬合接觸處，洞緣釉質(zhì)壁應(yīng)制成斜面，著色的牙本質(zhì)應(yīng)一并去除。比色應(yīng)在自然光線下進行，牙面應(yīng)保持濕潤。清洗窩洞，隔濕，吹干。墊底中等深度的窩洞可用玻璃離子粘固劑單層墊底，近髓窩洞用氫氧化鈣蓋髓劑和玻璃離子粘固劑雙層墊底，牙髓治療后的患牙，應(yīng)用玻璃離子粘固劑墊底。酸蝕牙面取30％~50％磷酸鋅酸蝕牙面一分鐘，氟斑牙兩分鐘，沖洗三十秒，吹干，酸蝕后的牙面應(yīng)呈白堊色，嚴謹唾液，血液等污染。涂布粘結(jié)劑先用賽璐珞條隔離鄰牙，用小棉球或小刷子蘸粘結(jié)劑均勻涂布整個洞壁，柔風吹勻，光照20秒，注意勿用含酚類物質(zhì)的材料，以免影響樹脂的聚合。充填復(fù)合樹脂后牙復(fù)合樹脂充填應(yīng)用不銹鋼成形片，必要時加楔子。充填體厚度超過2mm時應(yīng)分層固化，每層光照40~60秒，最好采用斜面分層填入樹脂，以減少微滲漏。修整外形，調(diào)整咬合，囑前牙美容修復(fù)和切角缺損修復(fù)的患者不能咬硬物。拋光用橡皮輪或細絨輪蘸打磨膏拋光?！静l(fā)癥及處理】咬合痛可能有咬合高點，適當調(diào)磨。牙齦炎應(yīng)磨改充填體齦緣，消除懸突。邊緣著色修整拋光修復(fù)體，如邊緣縫隙較大，則應(yīng)重新充填。表面著色重新拋光修復(fù)體，做好口腔衛(wèi)生宣教根管治療術(shù)【適應(yīng)癥】1.急慢性牙髓炎2.急慢性根根尖周炎3.牙周牙髓聯(lián)合病變【治療方法】1.逐步后退法順次使用由小到大的器械，器械每增加一號，工作長度減少1mm，最后使用主銼尖清除所留下的微小臺階并光滑管壁。此法的優(yōu)點是使用器械時向根尖方向的用力小，不易產(chǎn)生臺階和側(cè)穿，對根尖周組織的刺激也小。2.冠向下預(yù)備法順次使用由大到小的器械，器械每減少一號，則進入根管深入一些，一般為1~2mm。此類技術(shù)是對逐步后退法的改良，預(yù)先對根管冠端進行擴大，更利用根管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑的排出，而且可以減小彎曲根管的彎曲度?！靖茴A(yù)備的方法與步驟】1.制備根管通路使用小號慢速球鉆和大號Gates-Gild-den去除根管扣的牙本質(zhì)，擴大根管通路并減小彎曲根管的彎曲度。2.采用冠向下預(yù)備技術(shù)使用G鉆，P額額搜鉆或者H型銼，預(yù)備根管冠端1/3，根管長度可參考術(shù)前x線片。3.測量工作長度。{1}指感法。{2}x線片法，包括按比例計算，使用方格板和插診斷絲測量。{3}使用根管長度電測量儀。4.確定主銼尖主銼尖的確定需考慮根管的粗細和彎曲度，一般可比初銼尖大2~3號，對于后牙較細根管以不超過25號為宜，以防造成管壁的過度切割。5.采用逐步后退技術(shù)使用K型銼對根尖部分進行預(yù)備，動作須輕柔，不要強行擴大，盡量預(yù)備成根尖止點和根尖坐點，而不要形成開放的根尖縮窄區(qū)。6.采用逐步后退技術(shù)使用K型銼和H型銼，對根管中段1/3進行預(yù)備。7.以主銼尖平滑整個根管并進行充分沖洗和清潔，完成根管預(yù)備。二．根管消毒【常用的根管消毒藥物】1.樟腦酚2.甲醛甲酚。3.碘仿?！鞠痉椒ā?.對于糊劑來說，一般將藥物導(dǎo)入根管即可，其中常用的碘仿可封藥1~2周時間。注意充填前應(yīng)徹底清除封藥糊劑。2.對于藥液來說，如揮發(fā)性較弱，如樟腦酚，可以封捻，封藥時間一周左右。如揮發(fā)性較強，如甲醛甲酚，可以封藥球于根管口，即使封捻，也一定注意不要過于飽和，以防刺激根尖周組織，封藥時間一周左右。三，根管充填【常用的根管充填器械】1．根管加壓器和根管擴大器。2.根管加壓器和根管擴大器加熱的加熱系統(tǒng)。3.熱塑性牙膠根管注射系統(tǒng)。4.光滑髓針和倒螺旋糊劑輸送器。【常用的根充材料】1.固體性根充材料（1）牙膠尖。（2）銀尖。（3）Thermafil類充填體。2.根充糊劑（1）氧化鋅丁香油糊劑類。（2）氫氧化鈣。（3）碘仿糊劑?！靖艹涮畹姆椒ê筒襟E】1.單尖法單尖法是指部分只用一根牙膠尖的根充方法。適合于管壁較規(guī)則，根管根尖1/3與牙膠尖尖端1/3形態(tài)吻合?；蛘吒饪壮ㄩ_，采用加壓法容易超填的病例。具體步驟：（1）試尖：選擇與主銼尖型號相似的牙膠尖輕輕插入根管內(nèi)，達到比工作長度小1~1.5mm時，應(yīng)有貼近感，即進入或拔出時都能感到阻力。（2）制作根尖部牙膠尖：先沖洗潤滑根管，然后將試好的牙膠尖尖部放入氯仿或其他牙膠溶劑中2~4秒，取出插入根管內(nèi)至工作長度，作好長度標記，取出后固化待用。（3）根尖充填：重新干燥根管，先使用根充糊劑涂布管壁，然后插入制好的牙膠尖，此步需要緩慢用力，以防根充糊劑過多的被擠出根尖孔。（4）根管冠端充填：采用側(cè)方加壓技術(shù)充填較粗的根管冠端1/3。2.側(cè)方加壓法通過管內(nèi)側(cè)方加壓，使多根牙膠尖充填于同一根管內(nèi)，有利于更加緊密的封閉根管與根尖周組織的通路。具體步驟：（1）試尖：操作同上。尖端剪去1~1.5mm，預(yù)先留出1~1.5mm的距離是因為使用根充擴大器后，牙膠將不可避免向根端移動。（2）選擇根充擴大器和根充加壓器：根充擴大器須能進入距根尖3~4mm的位置，根充加壓器須能進入根管冠端1/3。（3）充填根管：干燥根管，涂布根充糊劑，插入主牙膠尖，插入根充擴大器到最深，取出根充擴大器，插入副牙膠尖，反復(fù)這一過程，直至根充擴大器不能進入根管內(nèi)3~4mm時為止。（4）用燒熱的挖匙切除根管口牙膠尖，使用根充加壓器加壓充填根管冠部1/3。3、熱牙膠垂直加壓法即將牙膠加熱后通過垂直向用加壓的根充方法。優(yōu)點是能緊密封閉根尖孔和側(cè)支根管，缺點是費時，易超充，且不適合過度彎曲或細小的根管。具體步驟：（1）試尖：操作同上。試好主牙膠尖后，須將尖端剪去2~3mm。（2）充填冠部側(cè)支根管：常規(guī)干燥根管，涂布根充糊劑，放置試好的牙膠尖。切除根管口牙膠尖，并將牙膠加熱器插入根管口3~4mm內(nèi)，牙膠尖因加熱而軟化，快速取出，以防帶出牙膠。然后使用較大型號的根充加壓器，加壓充填根管冠部的側(cè)支根管。（3）充填根管根尖部分：將加熱器插入5~6mm，緩慢取出，帶出部分牙膠，制備到達根尖部分的通路，并加熱根尖部分的牙膠。然后使用小號根充加壓器垂直加壓充填根管根尖部分，完成后需拍攝x線片確定效果。（4）根管冠部的充填：完成根尖部分的充填以后，逐步加入加熱后的牙膠，垂直加壓完成冠部的充填。4.熱牙膠注射充填法即將牙膠加熱變軟后，利用其流動性直接加壓注射到根管內(nèi)完成充填。5.Thermafil牙膠充填是使用Thermafil充填體直接充入根管，每個根管只需要一個充填體。Thermafil充填體形狀類似于根管銼，中間為金屬或塑料軸，外裹牙膠。四，治療中需要注意的問題（一）根管預(yù)備器械折斷【原因】器械折斷有三個主要方面的原因：器械本身直徑小，發(fā)生過大扭力和器械的金屬疲勞?！绢A(yù)防措施】使用較細直徑器械時，如H型銼，改良H型銼和超聲波器械時，應(yīng)注意防止折斷的措施，如勤查看器械是否變形，及時更換等等。在預(yù)備過程中，盡量減少扭力的發(fā)生，尤其不能使器械在卡住的情況下仍然旋轉(zhuǎn)，采取辦法減少根管的彎曲度以降低扭力，遇到阻力不能強行旋轉(zhuǎn)通過。減輕器械的金屬疲勞，預(yù)備過程中要反復(fù)沖洗根管和器械本身，減少根管彎曲度，在金屬疲勞累積到一定時間時一定要及時更換。【補救措施】充填法對于其他器械經(jīng)擴銼能進入的根管，常規(guī)預(yù)備后，用熱塑牙膠充填，對于其他器械不能進入的根管可采用塑化療法。對于根尖有病變的根管，此法預(yù)后不良。根向去除法對于超出根尖并折斷的器械，可行牙槽手術(shù)，暴露根尖，逆向取出。根尖切除術(shù)即行根尖切除術(shù)將折斷于根尖的器械和根尖一起切除。形成臺階，根尖穿孔和根尖孔敞開【原因】主要是跳號操作，強行通過阻力和根管過度彎曲?！绢A(yù)防措施】嚴格遵守順號操作的原則，不論使用哪種方法或預(yù)備技術(shù)，跳號操作極易形成臺階，如發(fā)生在根尖部分且沒有及時補救，則會造成根尖穿孔和敞開。遇到阻力不能強行通過，需要分析阻力的來源而分別采取措施，如確為根管鈣化亦需采用捻法逐步進入，尤其當阻力突然加大時，切記不能強行進入。當根管彎曲度確實非常大，且細小有鈣化，需采取措施盡量減少根管彎曲度，如加大根管冠端敞開程度，并且盡量采用鎳鈦器械擴銼，鎳鈦器械剛性相對小，發(fā)生穿孔的幾率低?！狙a救措施】感覺發(fā)生臺階以后，立即停止操作，換小號器械重新尋找根管走向并平緩臺階。形成臺階后，根管原走向往往不易找到，需預(yù)彎器械，并向各個方向耐心試探。發(fā)生根尖穿孔后，如能找到原根管，繼續(xù)根管預(yù)備，并采用熱牙膠垂直加壓充填。如找不到原根管，可將穿孔作為主根管，原根管作為側(cè)支根管，熱牙膠垂直加壓充填。如果是前牙，根尖有陰影，且穿孔距離根尖小于3mm，可行根尖切除術(shù)。發(fā)生根尖孔敞開較為難處理，應(yīng)盡量避免，發(fā)生后可將敞開部分上端狹窄處作為根尖止點進行充填。根管中部及上端和髓室底的穿孔【原因】主要是在尋找根管口和預(yù)備根管通路時粗心大意和不耐心，當然也有齲壞侵蝕髓室底的情況，后者往往需要拔除患牙?！绢A(yù)防措施】仔細耐心操作。預(yù)備前正確評估根管數(shù)量，位置和走向?！狙a救措施】及時嚴密的封閉穿孔，可在略作預(yù)備的情況下使用水門汀，玻璃離子和銀汞封閉。對于根管內(nèi)的穿孔，可先正常牙膠充填，然后取出冠部根管內(nèi)牙膠，用玻璃離子或水門汀封閉。髓室穿孔可行翻瓣術(shù)暴露穿孔，然后用銀汞充填，要防止超出。疼痛和腫脹【原因】主要是因為預(yù)備時器械超出根尖孔或根管沖洗液對根尖周組織刺激造成。【預(yù)防措施】正確確定工作長度，嚴防器械超出根尖孔。預(yù)備過程和預(yù)備后，每次根管沖洗液沖洗后，都應(yīng)用生理鹽水沖洗?！狙a救措施】給抗生素預(yù)防感染給止疼藥緩解疼痛必要時可在管腔內(nèi)暫封激素類藥消炎誤吸和誤吞【原因】誤吸和誤吞是指根管預(yù)備過程中器械誤入呼吸道和消化道，雖然發(fā)生幾率不大，但后果嚴重，要盡量杜絕，發(fā)生的原因主要是術(shù)者粗心大意和患者的不配合?！绢A(yù)防措施】注意力集中，仔細操作盡量使患者配合操作可采取使用橡皮障，給器械加鏈等措施防止器械滑入口內(nèi)?！狙a救方法】1.一旦器械滑入口內(nèi)，術(shù)者的手不能離開患者口腔，使患者不能閉口，難以做吞咽動作。同時調(diào)整患者體位，迅速取出滑落器械。2.如滑入咽腔，進入氣管，此時患者有強烈的嗆咳反應(yīng)，應(yīng)立刻使患者平臥，保持安靜，迅速請眼耳喉科會診，用氣管鏡取出。3.如器械進入消化道，則需收入院觀察，不斷拍攝x線片，確定器械位置，直至隨糞便排出為止。（六）超充填【原因】1.根管預(yù)備時根尖孔形成敞開狀態(tài)。2.根充時主牙膠尖選號過小或垂直加壓力量過大。【預(yù)防措施】1.根管預(yù)備時不要過度預(yù)備根尖孔。2.主牙膠尖選號后最好能拍x線片以確定其位置。【補救措施】1.發(fā)生超充填后，臨床能夠取出的，尤其是牙膠尖，應(yīng)盡量取出。2.不能去除的作臨床觀察，短期給予抗炎，止疼和預(yù)防感染處理。3.如長期反復(fù)出現(xiàn)癥狀，可作牙槽外科手術(shù)去除，一般來說根充材料均具有很好的組織相容性。（七）欠充填原則上說，對于可重新處理的欠充填根管都應(yīng)該重新預(yù)備及充填?！驹颉?.工作長度確定不正確2.根尖預(yù)備不全3.根尖牙本質(zhì)碎屑堵塞4.主牙膠尖選號過大，垂直加壓時壓力過小，根尖加熱加壓時牙膠尖被帶出【預(yù)防措施】1.完善臨床操作技術(shù)2.在根尖充填完成后，拍x線片明確效果后再進行下一步操作。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)【適應(yīng)癥】牙根尚未完全發(fā)育形成的年輕恒牙的牙髓病和根尖周病?！静僮鞑襟E】1.常規(guī)開髓。2.根管預(yù)備盡量去除壞死組織，反復(fù)以3％過氧化氫溶液和生理鹽水沖洗根管，清除殘留感染組織。3.根管消毒盡量選用消毒力強大，刺激性小的藥物，如木榴油，樟腦酚，碘仿或抗生素糊劑，每周換藥至根管無癥狀或無滲出。4.藥物誘導(dǎo)氫氧化鈣制劑5.窩洞的暫時充填和隨訪治療后每3~6個月復(fù)查一次，至根尖形成或根端閉合。6.常規(guī)根管充填經(jīng)x線片證實根尖延長或有鈣化組織形成，根端閉合時，行常規(guī)根管充填。【注意事項】1.患者在治療三個月，六個月，一年及兩年后復(fù)查，以觀察牙髓的存活及根尖形成的情況。2.治療遠期，如牙冠低于合平面，可行高嵌體或全冠修復(fù)。根管外科手術(shù)一，根尖手術(shù)【適應(yīng)癥】1.慢性根尖周炎，經(jīng)過良好的根管治療后，根尖周病變不愈合的患牙。2.較大的根尖病灶或根尖囊腫。3．根管不通（包括器械折斷于根管內(nèi)），并伴有根尖周病變，或折斷的器械超出根尖孔者。4.各種原因的根管側(cè)穿或牙根吸收。5.大量的根管充填材料超充，有長期疼痛者?！窘砂Y】1.患牙根尖鄰近重要的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)可帶來嚴重后果者。2.嚴重的全身疾病及年老體弱者。3.嚴重的牙周病，牙周支持組織過少。4.治療應(yīng)選擇急性炎癥過后，以免感染擴散?！静僮鞑襟E】1.拍攝x線片。2.麻醉，一般為局麻。3.局部常規(guī)消毒，鋪放孔巾。4.切口一般多為凸向冠方的弧形切口，切口的長度依病變的范圍而定，兩端要達到正常的骨組織，切口距齦緣要大于2mm。5.翻瓣去骨用牙齦分離器進行翻瓣，用牙鉆去骨，暴露出根尖和病變區(qū)。6.刮治用挖匙去除根尖的病變組織。7.根尖切除用牙鉆或鑿去除根尖2mm，并使斷面平滑。8.根管倒充填在根尖斷端根管口處備洞，并行充填。材料可以用銀汞合金，玻璃離子及復(fù)合樹脂充填。9.清創(chuàng)用生理鹽水沖洗，要確保骨腔內(nèi)病變組織去除干凈，不留任何充填物的碎屑，并要使新鮮血液充滿骨腔。10.齦骨膜復(fù)位，縫合。11.加壓包扎或牙齦保護劑覆蓋創(chuàng)面。【注意事項】1.切口邊緣下方應(yīng)是健康的骨組織。2.術(shù)中要保護好齦骨膜瓣，防止過度牽拉及壓迫。3.若為根尖囊腫的患牙，應(yīng)完整的摘除囊壁，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。4.沖洗創(chuàng)口時，要清除全部充填物的碎屑。5.切口縫合的邊緣要對齊，以防內(nèi)卷。6.術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物，以防感染。【并發(fā)癥處理】1.手術(shù)區(qū)腫脹疼痛，體溫增高，為術(shù)后反應(yīng)，一般不做處理，酌情給予抗生素。2.手術(shù)區(qū)溢膿，可提前拆線，探查有無壞死及異物，可以輕度搔刮，沖洗，添入碘仿紗條，重者可以開放引流。二，牙半切除術(shù)【適應(yīng)癥】1.下頜磨牙的一個牙根嚴重病變，其他部分正常。2.患牙一側(cè)的牙冠破壞較大而難以修復(fù)，另一側(cè)的冠根正常?！静僮鞑襟E】1.拍攝x線片2.預(yù)先完成保留牙根的牙髓治療，窩洞暫封3.局麻后切除拔除半側(cè)病變患牙的冠根4.搔刮沖洗后縫合。三，截根術(shù)【適應(yīng)癥】1.多根牙嚴重的牙髓牙周聯(lián)合病變2.根管阻塞而無法進行根管治療的病例3.預(yù)備保留的牙根牙槽骨病變小或正常，牙無明顯松動【操作步驟】1.完成保留牙根的牙髓治療，調(diào)合。2.局麻下截斷拔除患根，斷面處用銀汞合金倒充填。3.搔刮沖洗后縫合。牙周疾病的常規(guī)診斷指南診療步驟病史采集主訴。現(xiàn)病史。既往口腔科及牙周治療史。全身病史，著重詢問可能影響牙周疾病診斷，治療及療效的易感狀況。包括糖尿病，高血壓，妊娠，吸煙，使用藥物情況以及血液疾病，傳染病等影響一般牙科治療的狀況。二、口腔檢查1．口腔衛(wèi)生，菌斑和牙石。2牙周。牙齦。牙周探診深度。探診后出血。根分叉病變。牙齦退縮，附著喪失。滲出物（溢膿等）牙齒動度。齦膜關(guān)系，如附著齦有無過窄，系帶附著位置是否正常等。其他表現(xiàn)。3其他牙齒檢查齲病及充填體。缺失牙及修復(fù)體。牙齒鄰接關(guān)系。咬合關(guān)系.必要時查牙髓狀態(tài)。4口腔其他軟組織檢查。三、x線檢查牙周x線檢查主要拍攝根尖片，曲面斷層片，合翼片等。四、確定治療計劃五、口腔衛(wèi)生宣教六、牙周基礎(chǔ)治療包括齦上潔治，齦下刮治，調(diào)合，松動牙固定，藥物治療等。齦下刮治前應(yīng)記錄口腔局部牙周檢查表。七、牙周手術(shù)治療必要時進行，根據(jù)不同情況采用不同的手術(shù)方法。八、牙周維護牙齦病牙菌斑性牙齦病【診斷】1．牙齦色澤游離齦或齦乳頭深紅或暗紅色，炎癥較重時，可波及附著齦。有些患者，齦緣可呈鮮紅色，且有肉芽裝增生。2．牙齦外形齦乳頭圓鈍肥大，波及附著齦時，點彩消失，表面光滑發(fā)亮。3．牙齦質(zhì)地牙齦松軟脆弱缺乏彈性，有些病例可伴有增生。4．齦溝深度牙齦炎性腫脹或增生時，齦溝可達3mm以上，但無附著喪失。5．探診出血這是診斷牙齦有無炎癥的重要客觀指標。6．齦溝液增多齦溝液量可作為判斷炎癥程度的指標。7．自覺癥狀可有刷牙或咬硬物時出血，或在咬過的食物上有血漬。有些患者偶爾感到牙齦局部癢，脹等不適，并有口臭等?！局委熢瓌t】去除病因通過牙周潔治徹底清除菌斑和牙石，糾正其他刺激因素。藥物治療若炎癥較重可配合局部藥物治療，如過過氧化氫溶液，碘制劑，漱口水等。慢性牙周炎【診斷】多見于成年人，也可見于兒童和青少年的乳牙列和恒牙列。一般侵犯全口多數(shù)牙齒，也有少數(shù)患者僅發(fā)生于一組牙齒（如前牙）或個別牙齒?；颊咄ǔＳ兄械鹊酱罅康难朗?，牙周破壞程度與局部因素相一致。病程進展緩慢或中等速度進展，可長達十余年甚至數(shù)十年，但也可出現(xiàn)快速進展期，使牙周組織的破壞加速進行，也有一部分患者根本不出現(xiàn)爆發(fā)性的活動期。牙齦呈現(xiàn)不同程度的慢性炎癥，顏色暗紅或鮮紅，質(zhì)地松軟，點彩消失，牙齦水腫，邊緣圓鈍，部分患者由于長期低度炎癥，使牙齦有部分增生變厚，表面炎癥不明顯，但探診后袋內(nèi)壁有出血，甚至有膿。早期階段臨床主要癥狀為刷牙或進食時出血或口內(nèi)異味，但通常不引起患者重視。此階段已有牙周袋形成和牙槽骨吸收，但程度較輕，牙尚不松。晚期階段形成深牙周袋，牙齒松動，咀嚼無力或疼痛，甚至發(fā)生急性牙周膿腫。晚期可出現(xiàn)其他伴發(fā)癥狀，如：牙齒移位。食物嵌塞繼發(fā)性合創(chuàng)傷。牙根敏感，發(fā)生根面齲。有時可發(fā)生急性牙周膿腫。逆行性牙髓炎。口臭。慢性牙周炎的發(fā)病和進展與多種細菌類型有關(guān)?？筛鶕?jù)病損范圍和嚴重程度進一步分為局限型和廣泛型。受累位點少于，等于30％為局限型，若大于30％的位點受累則為廣泛型。一般依據(jù)臨床附著喪失量來劃分嚴重程度：輕度=CAL1~2mm，中度=CAL3~4mm,重度=CAL≥5mm?？砂橛芯植看碳ひ蛩?，如食物嵌塞，不良修復(fù)體等?？墒艿饺砑膊∮绊懞团c全身疾病相關(guān)，如糖尿病，HIV感染?？墒芪鼰熀颓榫w緊張的影響。【治療原則】牙周治療的目的是改變或去除導(dǎo)致牙周炎的微生物因素和促進性危險因素，徹底清除菌斑，牙石等病原刺激物，消除牙齦的炎癥，使牙周袋變淺和改善牙周附著水平，而且要使這些療效能長期穩(wěn)定地保持，從而停止疾病的進展，具體包括：口腔衛(wèi)生宣教。局部治療：控制菌斑。徹底清除牙石，平整根面，包括齦上潔治和齦下刮治。去除和控制局部刺激因素。牙周袋及根面的藥物處理。牙周手術(shù)：如牙齦切除術(shù)，牙周翻瓣術(shù)，引導(dǎo)組織再生術(shù)等。建立平衡的合關(guān)系，必要時調(diào)合。對于有深牙周袋，過于松動的嚴重患牙，如確已無保留價值者，應(yīng)盡早拔除。3.全身治療，包括藥物治療和戒煙等。4.牙周維護，定期進行復(fù)查復(fù)治。牙周疾病的常規(guī)治療技術(shù)牙周疾病的治療計劃【概述】牙周疾病的治療計劃應(yīng)從三個方面來考慮：軟組織方面消除牙齦炎癥，牙周袋及其誘發(fā)因素。建立良好的牙齦外形及膜齦關(guān)系。糾正修復(fù)體的邊緣懸突，粗糙面及邊緣嵴外形，并恢復(fù)鄰面接觸點及食物溢出溝。功能方面建立適宜的咬合關(guān)系。全身方面充分考慮牙周病與全身情況的關(guān)系，如糖尿病，甲亢，結(jié)核，營養(yǎng)不良等。【治療目標】基本目標消除所有病原因素，消除炎癥及其所導(dǎo)致的不適，出血，疼痛等癥狀。消除牙周袋，使齦溝深度變?yōu)樽畹拖薅?，使牙周破壞停止，并促使組織修復(fù)再生?；謴?fù)牙周組織的形態(tài)修復(fù)牙齦及骨的生理性結(jié)構(gòu)外形，修復(fù)牙齒及鄰接關(guān)系。恢復(fù)牙周組織的功能用調(diào)整咬合或修復(fù)性措施建立功能性咬合，糾正不良咬合習慣。維持療效，防止復(fù)發(fā)教育病員通過菌斑控制維持牙周健康，并建立周期隨訪制度，積極治療全身疾病?！局委煶绦颉恐饕譃樗膫€階段“第一階段——牙周治療前期。目的在于消除或控制臨床炎癥及咬合性致病因素。教育患者以家庭護理方法控制牙菌斑，保持口腔衛(wèi)生，注意飲食營養(yǎng)成分。拔除不利于將來修復(fù)失牙或整個牙周健康的病牙。消除牙周刺激物，包括齦上潔治，齦下刮治，根面平整以及修改不良充填體，牙髓治療等處理。咬合調(diào)整建立合適的咬合關(guān)系，必要時可作暫時性松動牙固定。藥物治療可采用全身用藥或牙周袋內(nèi)局部給藥。第二階段——牙周手術(shù)。應(yīng)在第一階段基礎(chǔ)上進行消除牙周袋的手術(shù)，如牙齦切除與齦成形術(shù)，骨切除及骨修整術(shù)，截根術(shù)等。新附著手術(shù)（內(nèi)壁刮治術(shù)，切除新附著術(shù)，翻瓣術(shù)）各種膜齦手術(shù)。植骨術(shù)，引導(dǎo)組織再生術(shù)等。第三階段——永久性修復(fù)治療（包括永久性松動牙固定夾板）或正畸治療。應(yīng)在牙周治療及手術(shù)后2個月開始進行。4.第四階段——維持療效及復(fù)查復(fù)治階段?？谇恍l(wèi)生宣教刷牙刷牙的方法有很多，對于牙周病患者，以水平顫動法（由bass提出）較為適宜，本法應(yīng)選用軟毛牙刷，避免損傷牙齦，本法要點如下：將刷頭放于牙頸部，毛束與牙面成45°角，毛端向著根尖方向，輕輕加壓，使毛束末端一部分進入齦溝，一部分在齦外并進入鄰面。牙刷在原位做近遠中方向水平顫動4~5次，顫動時牙刷移動僅約1mm，這樣可將齦緣附近及鄰面的菌斑揉碎并從牙面除去。耍上下前牙的舌面時，可將牙刷頭豎起，以刷頭的前部接觸近齦緣處的牙面，做上下的顫動。依次移動牙刷到鄰近的牙齒，重復(fù)同樣的動作。每次刷牙應(yīng)刷3~5分鐘，每日至少早晚各刷牙一次。二，牙線的使用是清除牙齒鄰面菌斑的一種方法，尤其適用于牙間乳頭無明顯退縮的牙間隙。一般在刷牙后進行，每日一次。取一段長約20~25cm的牙線，將兩端打結(jié)形成一個線圈。用雙手食指和拇指繃緊長約1~1.5cm的一段，或者使用牙線夾夾持一段牙線。將繃緊的牙線沿頰舌方向作拉鋸式動作，使之從合面通過兩牙的接觸點，注意用力不要過大，以免損傷牙齦。將牙線貼近一側(cè)的牙面，使呈“C”字形，同時使牙線進入齦以下。將牙線做上下移動，刮除該牙面上菌斑，重復(fù)4~5次。同樣方法刮除另一側(cè)牙面菌斑。以上述方法再清除其他鄰間隙的鄰面菌斑，直到完成全口牙間隙。注意操作時要有一定的順序，不要遺漏。清水漱口或再次刷牙，清理口腔。三，牙簽的使用是清除牙齒鄰面菌斑和有根分叉病變區(qū)域的一種方法，一般適用于牙間乳頭退縮或牙間隙增大的情況。注意應(yīng)選用表面光滑無毛刺的木制或塑料制的牙簽，最好橫斷面為橢圓形或三角形，注意不要損傷牙齦。四，牙縫刷的使用也是清除牙齒鄰面菌斑和有根分叉病變區(qū)域的一種方法，適用癥同牙簽。但由于牙縫刷易折斷，使用時注意順著牙縫的方向，作頰舌向運動即可。牙周基礎(chǔ)治療齦上潔治術(shù)【概述】用手工潔治器械或超聲潔治器械除去齦緣以上的牙石，軟垢和菌斑，色素，并應(yīng)同時除去齦上牙石相連的齦溝內(nèi)或淺牙周袋內(nèi)的齦下牙石，然后磨光牙面，以延遲菌斑和牙石的再沉積?！具m應(yīng)證】牙齦炎，牙周炎。預(yù)防牙周疾病及牙周疾病的維護期治療?？谇粌?nèi)其他治療前（如修復(fù)，正畸，頜面外科手術(shù)等）的準備。【禁忌證】血液病患者，如白血病，血友病，再生障礙性貧血等。超聲潔治禁止用于使用心臟起搏器的患者，肝炎，肺結(jié)核等傳染性疾病患者也不宜使用超聲潔治?！臼止嵵畏椒ā炕颊哂?％過氧化氫溶液在口腔內(nèi)含漱一分鐘，然后用清水漱口。改良握筆式握持器械，潔治時，前牙選用直角鐮形或大鐮形潔治器，后牙選用牛角鐮形或大鐮形潔治器，去除后牙頰舌側(cè)面的牙石或色素時，選用鋤形潔治器。選擇好支點可以用中指或中指和無名指一起作為支點，支點位置應(yīng)盡量靠近被潔治的牙齒，并隨需要移動。將潔治器的工作頭尖端處的1~2mm作為工作刃，放于牙石的根方且緊貼牙面，刀刃與牙面成80°角左右，使用腕部力量，用拉力向冠方將牙石和菌斑去除，必要時也可使用推力，但應(yīng)慎用。潔治應(yīng)按一定順序進行，避免遺漏。潔治完成后應(yīng)仔細檢查是否干凈，然后用3％過氧化氫溶液清洗創(chuàng)面，并使用磨光器磨光牙面?！境暆嵵畏椒ā孔尰颊哂?％過氧化氫溶液在口腔內(nèi)含漱一分鐘，然后漱口。打開超聲波潔牙機，調(diào)節(jié)合適功率和水霧大小。以握筆法握持器械，潔治時，將工作頭前部側(cè)緣輕輕以小于15°接觸牙石，并來回移動位置，利用工作頭的超聲振動將牙石去除。按一定順序進行潔治，避免遺漏。潔治完成后應(yīng)仔細檢查是否干凈，然后用3％過氧化氫溶液清洗創(chuàng)面，并使用磨光器或潔牙機附帶的噴砂設(shè)備將牙面拋光。二齦下刮治術(shù)（根面平整術(shù)）【概述】用齦下刮治器除去齦下的牙石，菌斑和牙周袋內(nèi)壁炎性感染的肉芽組織及增生的上皮組織，同時刮除牙根表面感染了含有內(nèi)毒素的病變牙骨質(zhì)，使根面平滑平整，有利于形成牙周新附著?！具m用癥】牙周袋內(nèi)可探及齦下牙石。潔治術(shù)后臨床檢查牙周探診深度4mm以上?！窘勺C】血液病患者。未控制的急性傳染病，嚴重全身疾病患者?！臼止す沃畏椒ā繖z查并記錄牙周袋的位置，臨床探診深度，根分叉病變的有無及程度。深牙周袋刮治前應(yīng)進行局部麻醉。以改良握筆法握持器械，刮治時，前牙使用gracey刮治器5~6號，后牙頰舌面使用gracey刮治器7~8號，后牙近中使用gracey刮治器11~12號，遠中使用gracey刮治器13~14號。盡量靠近被刮治的牙齒選擇好穩(wěn)固的支點?？梢杂弥兄富驘o名指一起作為支點。刮治器放入牙周袋內(nèi)時，器械的工作面與牙根面平行。角度為0°，順著牙周袋的方向進到袋底牙石的根方，然后改變刮治器的角度，使gracey刮治器的頸部與牙長軸平行（工作面與牙根面約成80°）使用腕力和指力，主要向冠方用力，也可水平或斜向?qū)⒀朗透瘮≤浕难拦琴|(zhì)刮除，注意每下刮治應(yīng)與上一下有所重疊，不要間斷，并要有一定次序，不能遺漏，同時刮治器的另一側(cè)刃可將袋內(nèi)壁的炎性感染組織及增生的上皮組織刮除。刮治后檢查，做到牙周袋內(nèi)沒有牙石，根面光滑，堅硬。用過氧化氫溶液沖洗清潔牙周袋，漱口干凈后牙周袋內(nèi)上濃臺式液或碘甘油?！境颀l下刮治】刮治前3％過氧化氫溶液含漱一分鐘。打開超聲波潔牙機，安裝專用于齦下的工作頭，調(diào)節(jié)合適功率和水霧大小。以握筆法握持器械，刮治時，將工作頭深入齦下牙周袋中，注意以工作頭的側(cè)緣接觸牙根面，并來回移動位置，利用工作頭的超聲振動將牙石，菌斑去除，同時利用超聲振動產(chǎn)生的空穴效應(yīng)來殺滅細菌。按一定順序進行刮治，避免遺漏。齦下牙石較多時，應(yīng)結(jié)合手用器械來進行齦下刮治。檢查及術(shù)后處理同手工刮治。三調(diào)合【概述】通過磨改牙齒的外形以消除創(chuàng)傷性性合合食物嵌塞，以減少對牙周組織的損傷，建立合適的咬合關(guān)系?！驹缃佑|點的調(diào)合】首先找出正中合，非正中合（側(cè)方合和前伸合）等各種咬合運動時的早接觸點，然后按一下原則進行調(diào)合。正中合有早接觸，非正中合時沒有，只能磨改相對應(yīng)的牙窩或合窩的早接觸區(qū)。正中合協(xié)調(diào)，非正中合有早接觸時，前牙應(yīng)磨改上頜牙的舌側(cè)面，后牙應(yīng)磨改上頜磨牙頰尖的合斜面和下頜磨牙舌尖的合斜面。正中合和非正中合都有早接觸時，應(yīng)磨改早接觸的牙尖或下頜前牙的切緣。【合干擾牙的調(diào)合】前伸合干擾時，可對有接觸的后牙進行磨改。側(cè)方合干擾時，如有必要，應(yīng)對非工作側(cè)有接觸的牙進行磨改?！臼澄锴度麜r的調(diào)合】恢復(fù)或調(diào)整邊緣嵴。重新形成食物溢出溝。恢復(fù)牙尖的生理外形。重建外展隙?！咀⒁馐马棥恳驗檎{(diào)合是永久的，不可逆的改變了牙齒的形態(tài)和咬合關(guān)系，因此必須慎重進行。要同時照顧各種咬合運動的平衡。主要調(diào)磨非工作尖，不磨或少磨非工作尖。調(diào)合應(yīng)少量多次進行，隨時觀察調(diào)合效果。調(diào)合后應(yīng)磨光牙面，必要時脫敏治療。四，松牙固定術(shù)【概述】是否進行松動牙固定，主要根據(jù)兩個方面考慮：①松動牙的功能狀況：如果松動牙妨礙咀嚼不適，則需要固定；②觀察松動牙的程度及牙周病變有無繼續(xù)加重：有繼發(fā)性合創(chuàng)傷，導(dǎo)致松動度增加，甚至移位時，應(yīng)作松動牙固定，但應(yīng)在牙齦炎癥已經(jīng)控制，且沒有合創(chuàng)傷時進行。這里只介紹在牙周臨床中主要應(yīng)用的暫時性固定方法，而永久性固定可參見修復(fù)科相關(guān)內(nèi)容。【適應(yīng)證】牙周常規(guī)治療后仍松動但有保留價值的前牙，而且妨礙咀嚼功能，或松動移位繼續(xù)增加。牙周手術(shù)治療前，預(yù)防性進行固定以防止術(shù)后牙齒松動移位。在牙周治療過程中，先固定松動牙以暫時解決咀嚼功能，待以后進行永久固定。外傷松動有保留價值的牙。【禁忌證】口腔衛(wèi)生未能有效控制的患者?！竟潭ǚ椒ā垦谰€結(jié)扎法取一段牙線，視需要固定的牙數(shù)決定長度，將其中間位置套于一側(cè)穩(wěn)固的基牙上。打一個或多個外科結(jié)（結(jié)數(shù)視牙間空隙大小而定），然后再結(jié)扎下一個牙，一直結(jié)扎到另一側(cè)穩(wěn)固的基牙上。注意使結(jié)扎線位于鄰面接觸點的根方，舌隆突的切方，以防止牙線進入齦緣下或從切端脫落。不銹鋼絲結(jié)扎法采用直徑0.25mm的不銹鋼絲，結(jié)扎方法類似牙線結(jié)扎，不同之處在于牙間隙處不打外科結(jié)，將不銹鋼絲進行“8”字形唇舌側(cè)交叉，如牙間隙較大，可采用扭結(jié)方法（結(jié)數(shù)視牙間空隙大小而定）必要時可加用光敏復(fù)合樹脂覆蓋加固，注意拋光樹脂表面。五藥物治療（一）牙周病的全身藥物治療推薦用抗生素治療的牙周疾病進展性或活動性牙周炎。機械或手術(shù)治療失敗復(fù)發(fā)的牙周炎。伴全身癥狀的急性牙周感染。侵襲性牙周炎。細菌性心內(nèi)膜炎高危的牙周炎病人其中心臟情況有人工心臟瓣膜，細菌性心內(nèi)膜炎病史，先天性心臟畸形，風濕性或其他獲得性瓣膜功能不全，肥厚性心肌病，伴有瓣膜關(guān)閉不全的二尖瓣脫垂，其他特殊情況還有風濕熱，接受抗凝藥物治療，腎功能不全，進行心臟手術(shù)，心臟移植等?！境Ｓ每股亍壳嗝顾兀沫h(huán)素族藥物，甲硝唑，替硝唑，紅霉素，螺旋霉素等?！咀⒁馐马棥渴褂每股貞?yīng)注意選擇適應(yīng)證，明確用藥指征，選擇最適抗生素，還有給藥方式，劑型，使用劑量，療程，以減少毒副作用，排除影響藥物作用的因素，使用抗生素應(yīng)遵循以下原則：盡量使用小劑量。盡量用窄譜抗生素。盡量避免全身用藥，可應(yīng)用局部藥物治療。牙周病的局部藥物治療【優(yōu)點】藥量小，局部濃度高，療效顯著，達到或超過全身給藥的作用。副作用小，不影響口腔其他部位的正常菌群，安全性更大。【常用藥物】0.1％~0.2％洗必泰，3％過氧化氫溶液，四環(huán)素族藥物，甲硝唑，碘制劑等。目前已生產(chǎn)出局部應(yīng)用藥物釋控或緩釋系統(tǒng)。它具有下列主要優(yōu)點：用藥次數(shù)減少。副作用發(fā)生率降低。藥效選擇性提高。藥效持續(xù)時間延長。局部應(yīng)用藥物控釋系統(tǒng)，在特定的靶器官直接釋藥，可減少體內(nèi)藥物總量，還可避免肝臟“首過效應(yīng)”等?！臼褂梅椒ā垦乐艽鼉?nèi)沖洗?？谇粌?nèi)含漱。局部涂布。牙周袋內(nèi)給藥。牙周病的手術(shù)治療【概述】牙周手術(shù)的目的充分暴露病變的牙根和牙槽骨，獲得良好的視野，便于徹底清除根面的菌斑，牙石和病變組織，消除感染。矯正因牙周病造成的牙周軟硬組織缺陷，重建生理性牙齦和牙槽骨的外形。方便患者控制自身口腔衛(wèi)生，有利于自潔。促使牙周組織修復(fù)再生，建立新的附著關(guān)系?；謴?fù)美觀和功能需要。術(shù)前準備牙周基礎(chǔ)治療后1.5~3個月?；颊哒莆湛刂凭叩姆椒ǎB(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣。了解患者全身健康情況，常規(guī)化驗檢查（血常規(guī)，肝腎功能，出凝血時間，乙肝表面抗原等）。牙周治療，x線檢查。確定適應(yīng)證，確定手術(shù)方式。術(shù)后處理手術(shù)區(qū)域外敷牙周塞治劑，止血，止痛，防止感染，固定軟組織。術(shù)后六小時內(nèi)在手術(shù)相應(yīng)面頰部位敷冰袋，以減輕組織水腫反應(yīng)。術(shù)后當日術(shù)區(qū)不刷牙，用0.12％~0.2％的洗必泰含漱1~2周，控制菌斑?？诜股?~7天。術(shù)后7~10天去除牙周塞治劑，拆線。術(shù)后6周不探牙周袋，以免影響傷口愈合。定期維護，定期復(fù)查。手術(shù)禁忌證所有不能進行外科手術(shù)的全身疾病的患者，都不能進行牙周手術(shù)治療，如：某些心血管疾病，如未能控制的高血壓患者，半年內(nèi)有急性發(fā)作的心臟病患者，風濕性心臟病患者慎行手術(shù)。血液疾?。喝绨籽?，血友病，血小板減少，嚴重貧血等。未能控制的糖尿病患者，控制后也應(yīng)注意預(yù)防感染。局部炎癥未能有效控制患者。牙齦切除術(shù)【概述】切除增生肥大及病變的牙齦組織，修整牙齦不良形態(tài)。【適應(yīng)證】基礎(chǔ)治療后仍不能消除的增生肥大的牙齦組織。后牙中等深度的骨上袋，袋底不超過膜齦聯(lián)合，附著齦有足夠?qū)挾?。牙位正常，有齦片覆蓋影響牙齒萌出及自潔，如果是智齒，需牙冠和下頜生支之間有足夠距離?！臼中g(shù)步驟】1．1％洗必泰含漱一分鐘，重復(fù)一次，進行口內(nèi)消毒。口外常規(guī)口周碘伏消毒，術(shù)者戴消毒手套，穿手術(shù)衣，鋪好消毒洞巾。2.2％利多卡因或碧蘭麻局部浸潤麻醉或阻滯麻醉。3．標記牙周袋底位置，每牙應(yīng)定2~3個位置點。4．外斜切口切除牙齦。5．清除殘余的牙石，菌斑，肉芽組織，并平整根面。6．修整齦緣外形，使之近于生理外形。7．用生理鹽水清洗創(chuàng)面，紗布壓迫止血。8．外敷牙周塞治劑。二，改良Widman翻瓣術(shù)【概述】用外科手術(shù)方法徹底清除齦下牙石和感染組織，以消除牙周袋，重建牙周再附著。【適應(yīng)證】經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療后，牙周探診深度仍大于5mm，而且有探診后出血。需牙周骨外科手術(shù)或植骨術(shù)者。牙周袋形態(tài)復(fù)雜，需直視下根面平整。需行截根術(shù)或冠延長術(shù)或牙半切除術(shù)者。需作引導(dǎo)組織再生術(shù)者?！臼中g(shù)步驟】消毒，麻醉，穿手術(shù)衣，鋪巾同牙齦切除術(shù)。設(shè)計切口第一切口為內(nèi)斜切口，第二切口為溝內(nèi)切口，第三切口為水平切口，必要時作縱行切口。鈍分離翻開粘骨膜瓣。刮除殘余的牙石，肉芽組織，并平整根面。必要時可用四環(huán)素或飽和枸櫞酸液處理根面。生理鹽水沖洗創(chuàng)面，止血，軟組織瓣復(fù)位?？p合傷口。外敷牙周塞治劑。三牙冠延長術(shù)【概述】增加臨床牙冠長度。而保持正常的生物學寬度。【適應(yīng)證】齲齒或牙冠折斷達齦下，影響牙體預(yù)備或修復(fù)。預(yù)期術(shù)后余留牙槽骨仍可保證冠根比例在1:1以上。【手術(shù)步驟】消毒麻醉，鋪巾等同前。探明牙斷端位置，確定新的齦緣位置。做內(nèi)斜切口，翻開黏骨膜瓣。用渦輪鉆或骨鑿去骨。使牙斷端與骨嵴頂距離3~4mm，并修整骨外形。徹底刮治，根面平整。齦瓣復(fù)位縫合。外敷牙周塞治劑。四截根術(shù)【概述】截除多根牙的某一個患有難以治愈的進行性及破壞性牙周炎或Ⅲ度根分叉病變的牙根，以消除病變?！具m應(yīng)證】多根牙的，某一個牙根患有難以治愈的進行性及破壞性的牙周炎或Ⅲ度根分叉病變，而其余牙根尚可保留。多根牙某牙根出現(xiàn)根縱裂或橫折等。多根牙某牙根有明顯根管內(nèi)吸收，根管不通或器械折斷不能取出，影響根尖病變的愈合。牙松動不明顯。【術(shù)前準備】患牙進行根管治療，患根的根管口用銀汞合金充填，調(diào)合，減少頰舌徑，減輕合力?！臼中g(shù)步驟】消毒，麻醉，翻瓣，清創(chuàng)同翻瓣術(shù)。用高速細裂鉆，從根分叉斜向釉牙骨質(zhì)界切斷患根。修整截根面的外形，使光滑，呈流線型，無懸突。生理鹽水沖洗，止血后瓣復(fù)位縫合。外敷牙周塞治劑。五牙周骨手術(shù)【概述】用手術(shù)方法修整病變的牙槽骨，使之接近生理外形，恢復(fù)生理功能，或采用植骨及骨代用品的方法，促使牙槽骨新生，修復(fù)骨缺損。包括骨成形術(shù)，骨切除術(shù)和植骨術(shù)。【適應(yīng)證】骨成形術(shù)牙槽骨嵴圓鈍肥厚或呈骨隆突狀。淺的一壁骨袋或?qū)挾鴾\的二壁骨袋，難以有新骨修復(fù)者。鄰面凹坑狀骨吸收，骨再生可能性較小。牙齒向鄰近缺牙區(qū)傾斜形成骨下袋。作根向復(fù)位瓣治療根分叉病變，需修正根分叉區(qū)的根間骨緣時。骨切除術(shù)牙槽嵴鄰面吸收多于頰舌面，使牙槽邊緣呈“反波浪形”，需與“骨成形術(shù)”結(jié)合使用。植骨術(shù)二壁或三壁骨下袋。Ⅱ度根分叉病變?！臼中g(shù)步驟】骨成形術(shù)用翻瓣術(shù)方法暴露骨外形。用渦輪圓鉆進行骨修整，注意避免降低骨高度。生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)，縫合創(chuàng)口。外敷牙周塞治劑。骨切除術(shù)基本同骨成形術(shù)，只是第二部改為用骨鉆或骨銼去除“反波浪形”病變區(qū)頰舌側(cè)骨緣，使之成正常生理形態(tài)，注意避免去除過多的支持骨。植骨術(shù)常規(guī)消毒麻醉。如果是自體骨移植，應(yīng)先在供骨區(qū)取骨，如果是骨代用品，直接進入下一步。植骨區(qū)用翻瓣術(shù)方法清創(chuàng)，暴露骨外形及骨下袋，注意正確設(shè)計切口，務(wù)必使齦瓣可嚴密覆蓋受骨區(qū)。生理鹽水沖洗，在骨下袋內(nèi)填入適量植骨材料，適當壓實，使置入物與骨袋口平齊，必要時可先用四環(huán)素或飽和枸櫞酸液處理根面。軟組織瓣復(fù)位，嚴密縫合。外敷牙周塞治劑。六引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)【概述】修復(fù)因牙周炎而破壞的牙周組織，包括牙骨質(zhì)，牙周膜和牙槽骨的再生，形成新附著?！具m應(yīng)證】垂直骨吸收引起的骨下袋，以三壁和二壁袋效果最好。根分叉病變，Ⅱ度效果最好。【手術(shù)步驟】常規(guī)消毒，麻醉，鋪巾。在齦緣處作內(nèi)斜切口，必要時向兩側(cè)延伸1~2個牙處作垂直切口。翻全厚瓣，徹底刮治，根面平整，必要時用四環(huán)素或飽和枸櫞酸液處理根面。將修建過的屏障膜完全覆蓋骨缺損區(qū)，用懸吊縫合固定膜材料于牙齒上，注意保證膜的固定和維持。軟組織瓣復(fù)位，注意完全覆蓋膜材料，如齦瓣不足，可應(yīng)用冠向復(fù)位法縫合。外敷牙周塞治劑。一般術(shù)后10天拆線。如果使用不可吸收膜材料，應(yīng)在術(shù)后4~6周二次手術(shù)取出，注意不要損傷新生組織?？谇火つぜ膊〉某Ｒ?guī)診療技術(shù)口腔黏膜感染性疾病皰疹性口炎【概述】皰疹性口炎是由Ⅰ型單純皰疹病毒感染造成的口腔黏膜,口周及面部皮膚的皰疹性損害?？梢苑譃槿N亞型，即：原發(fā)性皰疹性口炎，復(fù)發(fā)性皰疹性口炎，唇皰疹。【診斷】原發(fā)性皰疹性口炎好發(fā)于兒童，青少年亦可發(fā)生。有發(fā)熱，頭痛，咽痛，全身不適等明顯的前驅(qū)癥狀。全身癥狀1~3天后，出現(xiàn)口腔損害，為針頭大小的小水皰，周圍黏膜充血紅潤。24小時之內(nèi)水皰破裂，遺留圓形或橢圓形的小潰瘍，表面覆以假膜，周圍環(huán)以紅暈，疼痛劇烈。潰瘍分散或成簇，或可融合成片。可發(fā)生與唇，頰，腭，牙齦等黏膜，少數(shù)病例累及口周皮膚。區(qū)域淋巴結(jié)腫大，壓痛。血清抗-HSV抗體滴度上升。復(fù)發(fā)性皰疹性口炎多發(fā)生于成年人。精神緊張，發(fā)熱性疾病，口腔局部刺激，創(chuàng)傷等是本病的激發(fā)因素，HIV感染者可出現(xiàn)復(fù)發(fā)性皰疹性口炎。全身及口腔損害均較輕?？谇粨p害為成簇的小水泡，小潰瘍，可融合成片。好發(fā)于硬腭，牙齦，軟腭及牙槽黏膜。7~10天愈合，不留瘢痕。唇皰疹好發(fā)于緊張，疲勞，機體抵抗力下降等情況下。好發(fā)于唇紅及鄰近皮膚，也可發(fā)生于面頰部其他部位。局部有癢感，灼痛，繼而出現(xiàn)紅斑，粟粒大水皰，水皰成簇，融合，破裂結(jié)痂，可有輕度疼痛。7~10天病變自行消退。【鑒別診斷】帶狀皰疹為水痘-帶狀皰疹病毒感染所致。老年人好發(fā)，多見于Hodgkin’s病，腫瘤，HIV感染，長期應(yīng)用皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑，以及放射治療的病人。發(fā)病前，可出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，不適等全身癥狀和局部疼痛。損害按三叉神經(jīng)支配區(qū)域分布，主要為三叉神經(jīng)的第二支和第三支，可同時侵犯皮膚和黏膜。皮膚損害為紅斑，皰疹，水痘，膿皰，干燥結(jié)痂?？谇火つp害為成簇的小水皰，破裂形成潰瘍。有劇烈的疼痛癥狀，水皰可持續(xù)出現(xiàn)。區(qū)域淋巴結(jié)腫大，壓痛。手-足-口病是Coxsakie病毒感染引起的疾病，常見為A16，偶可見A5，或A10。好發(fā)于兒童和青年，可地區(qū)流行，也可單發(fā)。口腔內(nèi)損害為數(shù)個小水皰，迅速破裂，遺留輕度疼痛的淺潰瘍，好發(fā)于舌，頰，腭部黏膜。皮膚損害為小水皰，周圍環(huán)以紅暈，常見于手指和腳趾的背部及兩側(cè)，也可發(fā)生于手掌，足底和臀部。全身伴發(fā)持續(xù)低熱，病程通常為5~8天?！局委熢瓌t】全身治療全身支持治療。系統(tǒng)應(yīng)用抗病毒藥物：阿昔洛韋。中藥治療。局部治療保持口腔清潔。局部鎮(zhèn)痛治療。局部應(yīng)用抗病毒藥物，如阿昔洛韋溶液和軟膏。球菌性口炎【診斷】好發(fā)于上呼吸道感染或扁桃體腺炎之后?？捎邪l(fā)熱，頭痛，咽痛，全身不適等癥狀。牙齦和其他口腔黏膜呈充血，水腫，出現(xiàn)圓形和線狀的表淺糜爛，表面覆以黃白色偽膜，有輕度的口臭和自發(fā)痛。牙齦乳頭完整，下頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛。涂片檢查可發(fā)現(xiàn)大量革蘭陽性鏈球菌。細菌培養(yǎng)出溶血性鏈球菌。【鑒別診斷】其他球菌性口炎主要根據(jù)涂片革蘭染色檢查及細菌培養(yǎng)結(jié)果鑒別。壞死性潰瘍性齦口炎發(fā)熱，不適等全身癥狀明顯。口臭，自發(fā)痛劇烈，可有自發(fā)性出血。牙間乳頭和游離齦潰瘍，壞死，呈火山口狀，表面覆以污穢的黃灰色物。全口黏膜充血，水腫，出現(xiàn)外形不規(guī)則的潰瘍，表面覆以黃灰色污穢物。細菌學涂片檢查可發(fā)現(xiàn)大量的梭形菌，和螺旋體?！局委熢瓌t】全身支持治療。局部和全身應(yīng)用抗生素治療。口腔念珠菌病【治療原則】局部應(yīng)用抗真菌制劑。全身應(yīng)用抗真菌藥物。全身支持治療。治療伴發(fā)的全身性疾病。去除各種誘發(fā)因素。義齒及喂養(yǎng)用具等相關(guān)物品消毒。增殖型病變伴有異常增生者應(yīng)手術(shù)切除。原發(fā)性口腔念珠菌病急性偽膜型念珠菌病【診斷】可發(fā)生于口腔黏膜的任何部位。表現(xiàn)為白色，黃色或灰白色的絲絨狀膜，呈點狀或片狀，稍隆起于黏膜表面。撕下絲絨狀膜，遺留滲血的表淺糜爛面，或基本正常的黏膜?；颊唣つた沙溲t潤?；颊呖筛杏X口干或燒灼樣疼痛。涂片檢查可發(fā)生菌絲和孢子。急性萎縮型念珠菌病【診斷】多發(fā)于舌背及腭部黏膜。表現(xiàn)為黏膜彌散性紅斑。涂片檢查可發(fā)生菌絲，或陰性。組織病理學檢查可見菌絲穿過上皮，達到上皮淺層。慢性萎縮型念珠菌病【診斷】與佩戴不合適的義齒有關(guān)，又稱義齒性口炎。表現(xiàn)為黏膜紅斑，可有表淺糜爛，少量點狀或條索狀偽膜。涂片檢查和病理同（二）急性增生型念珠菌病【診斷】表現(xiàn)為白色，隆起，堅實的斑塊或顆粒狀斑點，周圍環(huán)以黏膜紅斑。可發(fā)生于頰，舌黏膜，與白斑表現(xiàn)相同。穹窿高聳的上顎，出現(xiàn)小而分散的淡白色或紅色小結(jié)節(jié)。涂片檢查可見菌絲，亦可陰性。病理檢查顯示菌絲浸入黏膜深層，上皮增殖性改變?？谇火つぷ儜B(tài)反應(yīng)性疾病藥物過敏性口炎【診斷】有用藥史，用藥后1~3天出現(xiàn)癥狀。全身反應(yīng)輕。口腔損害常常最先發(fā)生，以舌背中份為好發(fā)部位，主要表現(xiàn)為單個或幾個大小不等的水皰。水皰破潰后即成為規(guī)則或不規(guī)則的界限清楚的糜爛或潰瘍面。皮膚損害，主要表現(xiàn)為紅斑，也有表現(xiàn)為丘疹，水皰或紅斑上的水皰，損害可累及生殖器。嚴重者表現(xiàn)為中毒性表皮壞死松解癥?！捐b別診斷】皰疹性口炎病損出現(xiàn)在用藥前，主要是成簇的小水皰，破潰后形成糜爛面，以兒童多見。黏膜血皰由于外傷所引起的上皮下皰，內(nèi)容物為血液，破潰后形成局限性的大糜爛面，常發(fā)生在頰部，腭部?！局委熢瓌t】停用引起過敏的藥物。加速藥物代謝產(chǎn)物的排泄，如飲水，輸液等。應(yīng)用非特異性脫敏藥物，如抗組胺藥，鈣劑，VitC等。病情嚴重者可酌情應(yīng)用皮質(zhì)激素。對癥支持治療，用藥力求簡單，預(yù)防并發(fā)癥。接觸性口炎【診斷】癥狀出現(xiàn)較晚，多為接觸后七天出現(xiàn)。在接觸變態(tài)反應(yīng)原的部位出現(xiàn)非特異性的潰瘍，糜爛，水腫，可向周圍蔓延。去除變態(tài)反應(yīng)原后，癥狀可持續(xù)存在?！捐b別診斷】同上?！局委熢瓌t】停止接觸過敏原。非特異性抗過敏藥物。較重的病人可應(yīng)用皮質(zhì)激素。治療激發(fā)感染。避免再次接觸過敏原。多形紅斑【診斷】起病急驟，有發(fā)熱，不適，頭痛，關(guān)節(jié)痛等前驅(qū)癥狀。皮膚損害為圓形紅斑及淡紅色扁平丘疹，直徑0.5~1.0cm，24~48小時可達1~2cm。典型皮膚損害為靶形紅斑，表現(xiàn)為中央紫紅色凹陷的紅斑，中心為水皰，或糜爛，周圍環(huán)以輕度水腫的淡紅色紅暈?？谇火つと魏尾课痪墒芾?，口腔前部的唇，頰，舌，牙齦損害多多見?？谇粨p害表現(xiàn)為大片，外形不規(guī)則的糜爛，潰瘍，表面覆以壞死性假膜，偶可見水皰或有水皰史。唇紅部表現(xiàn)為紅斑，糜爛，結(jié)痂或血痂。重癥多形紅斑伴有眼，鼻，外生殖器，肛門等多竅損害，稱為Steven-Johnson綜合癥。【鑒別診斷】白塞病為反復(fù)發(fā)作的慢性病程，皮膚可見結(jié)節(jié)紅斑，口腔損害較溫和，很少侵犯唇紅部。天皰瘡為慢性病程，可見表面松弛的大皰，有周緣擴展現(xiàn)象?！局委熢瓌t】全身治療抗組胺藥物和皮質(zhì)激素全身治療。全身支持治療。預(yù)防繼發(fā)性感染。局部治療保持口腔清潔，預(yù)防繼發(fā)性感染。止痛對癥治療口腔黏膜潰瘍性疾病復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍1、輕型阿弗他潰瘍【診斷】患者有明顯的自發(fā)性疼痛，刺激后疼痛加重。有明確的潰瘍反復(fù)