醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腸切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理》

腸切除術(shù)圍手術(shù)期

的護(hù)理：腸的結(jié)構(gòu)人體腸道包括小腸、大腸。其中小腸又分為十二指腸、空腸、回腸（消化和吸收）；大腸分為盲腸、結(jié)腸、直腸、闌尾、肛管（吸收水分、維生素、無(wú)機(jī)鹽）。腸的概念腸指的是從胃幽門至肛門的消化管。小腸最長(zhǎng)成人長(zhǎng)5~7m,大腸有"傳道之官"之稱長(zhǎng)約1.5m大腸、小腸的功能小腸功能：食糜由胃進(jìn)入小腸后，通過(guò)胰液、膽汁和小腸液的化學(xué)性消化及小腸運(yùn)動(dòng)的機(jī)械性消化后，將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分解成可吸收的小分子物質(zhì)。大腸功能：進(jìn)一步吸收糞便中的水分、電解質(zhì)和其他物質(zhì)，形成、貯存和排泄糞便。還有分泌功能腸的吸收

營(yíng)養(yǎng)物幾乎全部在小腸內(nèi)吸收，大腸只吸收水分和一些無(wú)機(jī)鹽。進(jìn)入腸腔中的消化液有小腸液、大腸液、胰液和膽汁等，這些消化液含有各種消化酶，它們把營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分解為可被吸收和利用的形式，即把多糖分解為單糖，蛋白質(zhì)分解為氨基酸，脂肪分解為脂肪酸和甘油。小腸液由小腸腺分泌，小腸液中含有多種酶，如淀粉酶、肽酶、脂肪酶、麥芽糖酶等。重點(diǎn)介紹：結(jié)腸癌

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤占胃腸道腫瘤的第3位。好發(fā)部位為直腸與乙狀結(jié)腸交界處，占65%發(fā)病多在40歲以后，男女之比為2~3：1。結(jié)腸的結(jié)構(gòu)結(jié)腸是介于盲腸和直腸之間的一段大腸，整體呈“M”形，包繞于空腸、回腸周圍。結(jié)腸分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸4部分，（結(jié)腸不產(chǎn)生酶，無(wú)消化作用，但有細(xì)菌消化作用）一、病因：1.發(fā)病年齡，大多數(shù)病人在40歲以后發(fā)病。2.家族史3.結(jié)腸疾病史：某些結(jié)腸疾病或潰瘍性結(jié)腸炎可能增加結(jié)腸癌的發(fā)病機(jī)會(huì)。他們結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性是常人的30倍。4.息肉：大部分結(jié)腸癌是從小的癌前病變發(fā)展而來(lái)，它們被稱為息肉。其中絨毛樣腺瘤樣息肉更容易發(fā)展成癌，惡變得機(jī)會(huì)約為25%;管狀腺瘤樣息肉惡變率為1-5%。5.基因特征：一些家族性腫瘤綜合癥，如遺傳性非息肉病結(jié)腸癌，可明顯增加結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)會(huì)。而且發(fā)病時(shí)間更為年輕。二、病理分型

腫塊型：呈菜花狀，瘤體較大，腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移較晚，預(yù)后最好。好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。浸潤(rùn)型：腫瘤沿腸壁浸潤(rùn)，易引起腸腔梗阻和狹窄。發(fā)于左側(cè)結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸或直腸交界處更為多見。向周圍浸潤(rùn)少，惡性程度轉(zhuǎn)移較早，預(yù)后最差。潰瘍型：腫瘤向腸壁深層生長(zhǎng)，并向周圍浸潤(rùn)。早期可有潰瘍，表面糜爛，易出血、感染和穿透腸壁。是結(jié)腸癌最常見的類型。轉(zhuǎn)移較早，惡性程度高。根據(jù)顯微鏡下組織學(xué)分類：1腺癌：最為多見2黏液癌：預(yù)后較腺癌差。3未分化癌：預(yù)后最差。三、主要轉(zhuǎn)移途徑（1）淋巴轉(zhuǎn)移：此為結(jié)腸癌最主要的擴(kuò)散途徑。首先到結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié)。再到腸系膜周圍淋巴結(jié)和腸系膜血管根部淋巴結(jié)。（2）血行轉(zhuǎn)移：以肝臟最為多見，癌細(xì)胞經(jīng)腸系膜下靜脈、門靜脈可到達(dá)肝臟；其次可轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨等。（3）直接浸潤(rùn)：侵入鄰近器官。如乙狀結(jié)腸癌常侵犯膀胱、子宮、輸尿管等處；橫結(jié)腸癌可侵犯胃壁，甚至形成內(nèi)瘺（4）種植轉(zhuǎn)移：脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜或腹腔內(nèi)其他器官四、臨床表現(xiàn)（2）腹痛：也是早期癥狀之一，部位不準(zhǔn)，呈持續(xù)性隱痛（4）腸梗阻：屬于晚期癥狀，可表現(xiàn)為腹瀉和便秘。（1）排便習(xí)慣和糞便性質(zhì)的改變：大便次數(shù)增加、腹瀉便秘便中帶血、膿、粘液（3）腹部包塊:可于腹部觸及腫塊、質(zhì)硬、有活動(dòng)度（5）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血等。晚期，可有肝腫大、黃疸、浮腫、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等表現(xiàn)。

五、左右結(jié)腸癌的鑒別左半結(jié)腸癌，由于腸腔較小，腸內(nèi)容物為半固體或固體狀，且以浸潤(rùn)性居多，易使腸腔狹窄，故主要是腸梗阻癥狀。表現(xiàn)為腹瀉、便秘、便血等癥狀。右半結(jié)腸癌，腸腔較大，腸內(nèi)容物為液狀，且以潰瘍型和腫塊型居多，易出血、潰爛、感染，故常以全身癥狀、貧血、消瘦、腹部腫塊為主要表現(xiàn)。

六、輔助檢查（1）內(nèi)鏡檢查：乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡，可了解病變所在位置、大小及范圍，還可在直視下取組織作病理檢查，是診斷結(jié)腸癌最有效、最可靠的方法。（2）X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢查：可明確癌腫范圍、了解結(jié)腸其他部位有無(wú)病變，是診斷結(jié)腸癌的主要方法之一（3）大便潛血檢查：可作為普查的初篩手段，對(duì)陽(yáng)性者進(jìn)行進(jìn)一步檢查，可幫助及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病變。（4）CEA（血清癌胚抗原）測(cè)定：。對(duì)評(píng)估癌腫病人預(yù)后和復(fù)發(fā)有一定的幫助，陽(yáng)性率可達(dá)60％，特異性不高。（5）B超和CT檢查：可幫助了解腹部腫塊、淋巴結(jié)腫大及肝內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移。七、手術(shù)方式

&（1）根治性手術(shù)：①右半結(jié)腸切除術(shù)，適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌；②橫結(jié)腸切除術(shù)，適用于橫結(jié)腸癌；③左半結(jié)腸切除術(shù)，適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸癌；④乙狀結(jié)腸切除術(shù)，適用于乙狀結(jié)腸癌。&（2）姑息性手術(shù)：適用于無(wú)法行根治性手術(shù)或結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻者。僅做癌腫所在腸袢切除或癌灶以上結(jié)腸造口術(shù)。圍手術(shù)期護(hù)理

從病人決定接受手術(shù)治療開始到病人術(shù)后痊愈出院的整個(gè)時(shí)期

分為手術(shù)前、中、后三個(gè)階段。

心理護(hù)理：

營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素易消化的少渣食物。

腸道準(zhǔn)備：

術(shù)前管道安置：胃管、尿管護(hù)理。手術(shù)前護(hù)理

對(duì)疾病不了解對(duì)手術(shù)必要性認(rèn)識(shí)不足對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)考慮太多對(duì)術(shù)后狀況的擔(dān)憂心理護(hù)理手術(shù)前護(hù)理護(hù)理對(duì)策1.關(guān)心、同情、熱情接待2.工作認(rèn)真仔細(xì)，贏得信賴3.加強(qiáng)溝通4.個(gè)性化知識(shí)講解手術(shù)前護(hù)理

闡明治療的重要性和必要性

介紹留置管路的目的及意義

解釋術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題

病友間加強(qiáng)交流護(hù)理對(duì)策手術(shù)前護(hù)理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備:

1、呼吸道準(zhǔn)備：（1）指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸方式（2）學(xué)會(huì)有效咳嗽咳痰手術(shù)前護(hù)理

胃腸道準(zhǔn)備

（1）飲食準(zhǔn)備

（2）清潔腸道

（3）排便習(xí)慣手術(shù)前護(hù)理飲食準(zhǔn)備：剛?cè)朐汉筮M(jìn)少渣飲食術(shù)前3天進(jìn)流質(zhì)飲食術(shù)前1天禁食術(shù)前4-6小時(shí)禁飲口服抑制腸道細(xì)菌的抗生素：慶大霉素、甲硝唑、卡那霉素、左氧氟沙星等。腸道準(zhǔn)備結(jié)腸癌

清潔灌腸：0.1%-0.2%肥皂水、生理鹽水、清水。全腸道灌洗:口服洗腸液*磷酸鈉（ps液）：45ml+800ml溫開水分次口服*20%甘露醇：250ml+250溫開水10min之內(nèi)口服*輝靈：45ml+750ml溫開水分次口服腸道準(zhǔn)備的護(hù)理觀察要點(diǎn)：（1)腹部體征、生命體征的觀察。（2）講解藥物的用法、用藥后加強(qiáng)活動(dòng)、安全知識(shí)的講解。（3)觀察大便的性狀（4）遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液手術(shù)日晨護(hù)理：1、生命體征的測(cè)量2、安置管路3、取下多余物品4、準(zhǔn)備手術(shù)攜帶物品5、給予術(shù)前用藥

一、了解術(shù)中情況

1、手術(shù)方式

2、術(shù)中的病情變化手術(shù)中期

一、心理護(hù)理：

1、及時(shí)告知手術(shù)效果2、幫助病人緩解疼痛3、幫助病人克服抑郁反應(yīng)4、鼓勵(lì)病人積極對(duì)待人生

術(shù)后護(hù)理

二、嚴(yán)密觀察病情變化：

1、按全麻后常規(guī)護(hù)理。2、觀察神志3、監(jiān)測(cè)生命體征：T、P、R、BP。4、病情穩(wěn)定可改為半臥位。

術(shù)后護(hù)理三、管道護(hù)理及造口護(hù)理胃管護(hù)理：血漿引流管護(hù)理：尿管護(hù)理：造口護(hù)理：術(shù)后護(hù)理胃管護(hù)理要點(diǎn):1、胃管減壓期間禁飲、禁食。2、妥善固定。3、保持胃管通暢。4、觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。5、加強(qiáng)口腔護(hù)理。6、觀察腸功能恢復(fù)情況：通常48-72小時(shí)腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣可拔出。術(shù)后護(hù)理胃管引流并發(fā)癥：1、體液丟失、電解質(zhì)紊亂2、呼吸道感染3、鼻孔潰瘍及壞死4、胃內(nèi)容物及膽汁返流5、經(jīng)口呼吸術(shù)后護(hù)理血漿引流管護(hù)理要點(diǎn)：一、評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者的病情及腹部體征2、觀察傷口敷料有無(wú)滲出3、觀察引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)及量（準(zhǔn)確記錄24h引流量）術(shù)后護(hù)理二、血漿引流管的護(hù)理：術(shù)后護(hù)理1、引流袋位置必須低于切口平面。2、告知患者更換體位和下床活動(dòng)時(shí)保護(hù)引流管的措施。3、告知患者出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。妥善固定，防止拖出。引流管除縫線固定外，還可以用膠布將其外固定（S型固定）并標(biāo)識(shí)清楚。保持有效引流，保持引流通暢，不可受壓扭曲、折疊，防止堵塞。尿管護(hù)理：1、保持引流管通暢:防止受壓、堵塞、扭曲。2、防止逆行感染：行尿道口護(hù)理、定時(shí)更換尿袋及時(shí)傾倒，保持外陰清潔。3、鼓勵(lì)病員多飲水。4、訓(xùn)練膀胱反射功能。5、教會(huì)患者離床活動(dòng)時(shí)，將導(dǎo)尿管及尿袋妥善固定。術(shù)后護(hù)理造口護(hù)理：1心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)后與患者進(jìn)行良好的溝通，給予患者支持、關(guān)心和安慰，教會(huì)患者腸造口的護(hù)理方法。促進(jìn)其心理康復(fù)，勇敢地正視現(xiàn)實(shí)，振作起來(lái)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、結(jié)腸造口護(hù)理（1）觀察造口有無(wú)異常，結(jié)腸造口一般于術(shù)后2～3天，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開放，造口開放前應(yīng)觀察腸段有無(wú)回縮、出血、壞死等現(xiàn)象。（2）保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周圍皮膚。（3）造口擴(kuò)張：造口開放后，即開始擴(kuò)張，戴上手套，用示指涂以石蠟油，緩慢插入造口至2～3指的關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留3～5分鐘，開始時(shí)每日1次，7～10天后改為隔日1次。(4)指導(dǎo)患者自我護(hù)理造口，采用示范，參與自我護(hù)理的模式，護(hù)理時(shí)讓患者觀看全過(guò)程1～2次，到獨(dú)立操作1～2次，以確?；颊咴诔鲈呵澳芡耆晕姨幚碓炜跒橹剐g(shù)后護(hù)理3造口周圍皮膚護(hù)理：因糞便外溢導(dǎo)致造口周圍皮膚紅、腫、皮疹、糜爛、化膿等病理改變。指導(dǎo)患者用溫開水清洗造口周圍皮膚，用溫紗布或棉球由內(nèi)向外清潔。并在造口周圍涂以氧化鋅油加以保護(hù)，可有效地防止造口周圍皮膚病的發(fā)生。4正確選擇造口袋根據(jù)患者的造口情況、個(gè)人喜好、經(jīng)濟(jì)狀況來(lái)選擇不同類型的造口袋，讓病人最好選擇兩件式透明造口袋，便于觀察護(hù)理。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理.5日常生活指導(dǎo)：（1）飲食與排便護(hù)理：建議均衡飲食，多吃新鮮水果、蔬菜，保持大便成形，并養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。（2）日常沐浴指導(dǎo)：使用有底板的造口袋，只要在底板與皮膚接觸處封上一圈防水膠布，即可安心沐浴。（3）性生活指導(dǎo)：首先囑病人應(yīng)檢查造口袋是否封閉，有無(wú)滲漏，并排除袋內(nèi)排泄物，選擇合適的體位，避免造口受壓。.6健康教育指導(dǎo)康復(fù)期的腸造口患者均有學(xué)習(xí)的愿望，主要對(duì)患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo)：（1）囑病人衣服要柔軟、舒適，避免穿緊身衣褲，以免壓迫、摩擦造口，影響血液循環(huán)。（2）加強(qiáng)對(duì)患者家屬的造口護(hù)理教育，以協(xié)助患者提高造口護(hù)理能力。（3）工作方面：告知患者在身體狀況完全康復(fù)后，仍然可以參加工作，但避免重體力勞動(dòng)，以免形成造口旁疝或造口脫垂等。（4）運(yùn)動(dòng)方面：可適量參加一些不劇烈的體育運(yùn)動(dòng)。造口并發(fā)癥護(hù)理

.1瘺口周圍炎：是一種最常見的并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察局部皮膚紅腫、壓痛、糜爛、潰瘍等。保持局部皮膚干燥、清潔，排便后用溫開水清洗造瘺口周圍皮膚，用碘伏棉球消毒皮膚，最后涂氧化鋅軟膏。2造瘺口狹窄：手術(shù)24小時(shí)后開放，每天1～2次用手指伸到造口內(nèi)左右上下移動(dòng)，擴(kuò)張瘺口效防止造瘺口狹窄。.3出血應(yīng)嚴(yán)密觀察造口敷料有無(wú)新鮮血液滲出，如有應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。4造瘺口腸壞死：是結(jié)腸造瘺術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察造瘺口周圍的血運(yùn)情況，及腸黏膜的顏色、光澤、皮膚是否紅潤(rùn)，如果腸黏膜色澤青紫或色黑或有惡臭味，應(yīng)立即通知醫(yī)生正確處理。四、飲食護(hù)理1、術(shù)后禁食2、腸外營(yíng)養(yǎng)：記錄24h出入量。3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔出胃管，拔管當(dāng)日可進(jìn)水隨后由流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食（少渣)，循序漸進(jìn)，少量多餐。

五