第一季度圍手術(shù)期檢查總結(jié)

第一季度圍手術(shù)期檢查總結(jié)、反饋3月27-28日，醫(yī)務(wù)科對(duì)第一季度圍手術(shù)期管理進(jìn)行督查，共抽查圍手術(shù)期病歷20份，檢查內(nèi)容包括手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)、手術(shù)前輔助檢查（各項(xiàng)項(xiàng)目和必須檢查）、手術(shù)主刀醫(yī)師術(shù)前查看病人、術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論（重大手術(shù)）、手術(shù)標(biāo)識(shí)、術(shù)中標(biāo)本的處理、重大手術(shù)報(bào)告審批、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房等相關(guān)內(nèi)容。現(xiàn)在將本年第四季度的檢查結(jié)果總結(jié)如下。一.第一季度數(shù)據(jù)情況表1?占比%手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率90.07手術(shù)安全核查率96.17術(shù)前評(píng)估完成率86.67術(shù)前小結(jié)完成率80術(shù)前討論完成率76.67術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率87.621.術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率第一季度術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率87.62%，根據(jù)二甲3.3.1.1要求，術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%。術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率共有6項(xiàng)指標(biāo)①術(shù)前檢查是否完成，有無(wú)缺項(xiàng)②術(shù)前是否進(jìn)行病情評(píng)估③麻醉前是否進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估④手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表是否填寫(xiě)完整⑤手術(shù)知情同意書(shū)是否簽署⑥手術(shù)醫(yī)囑是否在簽署手術(shù)知情同意書(shū)后下達(dá)⑦雙側(cè)、多平面、多部位手術(shù)是否完成手術(shù)標(biāo)識(shí)。檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前準(zhǔn)備制度中落實(shí)較差的有：術(shù)前討論簽字不及時(shí)，術(shù)前小結(jié)簽字不及時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表簽字不及時(shí)。主要原因涉及三級(jí)醫(yī)師需要簽字，科室缺乏相應(yīng)操作流程，病歷往往由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師不能及時(shí)簽字，主管部門(mén)也未實(shí)施嚴(yán)厲的獎(jiǎng)懲措施。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度執(zhí)行率第一季度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度執(zhí)行率90.07%，有些科室未在術(shù)前打印1月2月3月手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度執(zhí)行率%85.4499.3285.44出《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，或打印出表格未及時(shí)填寫(xiě)，一些手術(shù)醫(yī)師對(duì)制度不了解，認(rèn)為表格應(yīng)在手術(shù)后完成。手術(shù)安全核查制度執(zhí)行率手術(shù)安全核查是圍手術(shù)期管理重點(diǎn)，也是醫(yī)院核心制度內(nèi)容。根據(jù)檢查反饋，手術(shù)安全核查流程仍不規(guī)范，有些手術(shù)醫(yī)師在未參與第三步核查時(shí)就離開(kāi)手術(shù)室，或未在《手術(shù)安全核查表》上及時(shí)簽字。1月2月3月手術(shù)安全核查制度執(zhí)行率%98.5793.896.154.術(shù)前小結(jié)與術(shù)前討論完成率術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論完成率分別為80%、76.67%，完成率偏低。術(shù)前小結(jié)與術(shù)前討論內(nèi)容上基本完整。主要原因涉及三級(jí)醫(yī)師需要簽字，科室缺乏相應(yīng)的操作流程，病歷往往由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師不能及時(shí)簽字，目前相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施還未落實(shí)到位，處罰力度滯后。占比%手術(shù)記錄及時(shí)完成率88.47手術(shù)記錄簽字率73.68術(shù)后管理情況對(duì)于術(shù)后管理，通過(guò)以下指標(biāo)進(jìn)行督導(dǎo)①手術(shù)記錄是否及時(shí)完成并簽字②術(shù)后首次病程記錄即時(shí)完成③術(shù)后前3天生命體征是否記錄④是否有術(shù)后病情評(píng)估⑤病程記錄中是否記錄康復(fù)/再手術(shù)/放化療情況⑥麻醉/恢復(fù)室記錄單接班醫(yī)生是否簽字⑦麻醉醫(yī)生是否評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果⑧麻醉醫(yī)生是否按時(shí)訪(fǎng)視。檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)情況尚可，大部分完成率在90%以上，而手術(shù)記錄及時(shí)簽字率較低，僅70%。大多手術(shù)記錄能在24小時(shí)內(nèi)完成，但及時(shí)打印簽字存在困難，需加大處罰措施執(zhí)行力度，應(yīng)引起各級(jí)醫(yī)師重視。術(shù)后病程記錄書(shū)寫(xiě)維持在90%以上，大部分科室書(shū)寫(xiě)較為及時(shí)，有些科室完成情況相對(duì)較差，如疼痛科。在抽查過(guò)程中，麻醉術(shù)后訪(fǎng)視率99%，能做到高效執(zhí)行訪(fǎng)視制度，主要與麻醉自身管理有關(guān)，麻醉科將麻醉訪(fǎng)視率記入本科室績(jī)效考核體系，對(duì)未按時(shí)進(jìn)行訪(fǎng)視的醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。原因分析科室缺乏管理措施，沒(méi)有制定符合本科室實(shí)際流程，科主任監(jiān)管不到位，沒(méi)有制定對(duì)科室、對(duì)個(gè)人進(jìn)行有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制。各級(jí)別醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，尤其是病歷書(shū)寫(xiě)方面，認(rèn)為病歷在出院時(shí)完成即可，術(shù)前病歷書(shū)寫(xiě)不重要。三級(jí)醫(yī)師分布不均，不能滿(mǎn)足階梯化分布，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師沒(méi)有體現(xiàn)自身價(jià)值，主觀醫(yī)生未能足夠重視手術(shù)患者，上級(jí)醫(yī)師未能及時(shí)查看手術(shù)病歷。臨床醫(yī)生沒(méi)有定期進(jìn)行制度學(xué)習(xí)，對(duì)各項(xiàng)制度不了解，不能按制度要求規(guī)范自己的醫(yī)療行為，也有些制度過(guò)于寬泛，科室沒(méi)有根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)化。各類(lèi)患者及其近親屬文化水平、生活環(huán)境存在很大差異，年輕醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，不能達(dá)到良好的知情同意和溝通效果。整改措施再次與手術(shù)室溝通，讓手術(shù)室通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)，督查醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)安全核查。與麻醉科溝通，制定協(xié)同措施，若手術(shù)醫(yī)師不參與麻