非計劃性拔管的預(yù)防與應(yīng)對

非計劃性拔管的預(yù)防與應(yīng)對非計劃性拔管（unpiannedextubation,UEX)是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管。非計劃性拔管的概念概念非計劃性拔管的危害UEX發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)，會延長患者住院時間、ICU滯留時間、機械通氣時間延長，甚至導(dǎo)致死亡。有研究顯示：與計劃性拔管比，非計劃性拔管后，插管重復(fù)率明顯增高，UEX后再置管率在56%—80%。造成組織粘膜再損傷，增加院內(nèi)感染機會，延長總置管時間。氣管插管患者UEX后，出現(xiàn)喉頭水腫，再置管困難。研究表明，72%患者出現(xiàn)呼吸或循環(huán)的不良后果。經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重。醫(yī)療糾紛。增加護理人員的心理壓力。增加工作量。導(dǎo)尿管02靜脈導(dǎo)管（留置針、PICC、CVC）03鼻膽管04鼻胃管01常見的留置導(dǎo)管引流管（胸腔、腹腔、切口引流管等）05導(dǎo)管分類Ⅰ類（高危）腦室引流管、硬膜外引流管、硬膜下引流管、氣管插管、氣管切開套管、胸腔引流管、T管、動靜脈插管胸腔閉式引流管氣管插管鼻腸營養(yǎng)管Ⅱ類（中危）三腔兩囊管、中心靜脈置管、腹腔引流管、盆腔引流管、切口引流管三腔二囊管深靜脈置管腹腔引流管Ⅲ類（低危）氧氣管、胃管、輸液管、導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管胃管吸氧管導(dǎo)管標(biāo)示010203標(biāo)識上導(dǎo)管的名稱、日期、長度，標(biāo)識貼于引流管的中下端隨時保持標(biāo)示清晰高危導(dǎo)管掛防導(dǎo)管脫落警示牌，貼黃色警示標(biāo)示管道的固定工具導(dǎo)管的固定如圖，離型紙撕開兩條膠帶固定在皮膚上高舉平臺法固定導(dǎo)管導(dǎo)尿管的固定將膠帶剪成“人”字型末端反折便于撕除高舉平臺延長管固定鼻胃管的固定胃管護理常規(guī)ABCDE妥善固定胃管，膠布每周二、五更換，異常時隨時更換，線繩應(yīng)每周更換一次，如污染應(yīng)及時更換。每日用棉棒沾水清潔鼻腔，胃管留置時間長的，可予石蠟油潤滑鼻腔。每日進(jìn)行兩次口腔清潔護理，咽喉損傷不適時可遵醫(yī)囑予霧化吸入。每班調(diào)整胃管在鼻腔的位置，避免鼻腔一側(cè)長期受壓造成粘膜損傷，檢查胃管有無滑出。特殊患者必要時給予保護性約束，防止意外拔管。鼻飼護理注意鼻飼原則一般遵醫(yī)囑由少、低、慢開始，逐漸增加，待患者耐受之后，再穩(wěn)定濃度、用量和速度防止污染，現(xiàn)配現(xiàn)用，鼻飼用具應(yīng)清潔，注射器、營養(yǎng)輸注管道應(yīng)每天更換持續(xù)滴注鼻飼飲食過程中應(yīng)經(jīng)常巡視患者監(jiān)測患者血糖、血鉀、尿素氮水平，觀察患者有無水電解質(zhì)紊亂以及有無便秘的表現(xiàn)鼻飼護理鼻飼液溫度：38～40℃左右持續(xù)滴注的營養(yǎng)液可使用專用加熱器加熱注入新鮮果汁與奶液應(yīng)分別注入，防止產(chǎn)生凝塊藥片研碎溶解后單獨注入鼻飼前：檢查溫水沖管（每4小時1次）體位：抬高床頭30°（危重患者翻身或吸痰等操作應(yīng)盡量在鼻飼前進(jìn)行）鼻飼量：每次不超過200ml，間隔時間大于2小時。持續(xù)鼻飼應(yīng)均勻灌入，輸注速度以20ml/h起，視患者適應(yīng)程度逐漸增加至100～120ml/h勻速維持胃腸減壓護理每隔4小時回抽胃液或用10～20ml左右生理鹽水沖洗管道觀察并記錄引流物的量、性質(zhì)、顏色口服給藥時，先將藥片碾碎溶解后注入，并用溫水沖洗胃管，夾閉30min。禁止多渣粘稠藥物注入胃內(nèi)引流裝置每周更換兩次壓力：以胃腸減壓器下壓2/3(4Kpa)為宜導(dǎo)尿管護理常規(guī)腎功能正常時鼓勵患者每日飲水2000ml以上，防止感染，保持會陰部清潔搬運時夾閉引流管并妥善放置，防止尿液逆流及導(dǎo)尿管滑脫采用封閉式導(dǎo)尿回路，引流袋位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合水平，不接觸地面，男病人尿管放置于大腿上方，不應(yīng)把尿管及引流袋浸入水中操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，女病人氣囊導(dǎo)尿管見尿后再進(jìn)3～4cm，男病人見尿后再進(jìn)8～10cm，膀胱充盈及極度衰竭病人導(dǎo)尿時，第一次放尿不宜超過1000ml，以免病人發(fā)生虛脫和血尿非計劃性拔管的發(fā)生率胃管氣管插管靜脈置管尿管引流管UEX的處理流程BⅡ.匯報醫(yī)生、配合處理DⅣ.報告護士長FⅥ.全科討論分析找出原因，吸取教訓(xùn)EⅤ.填寫《不良事件上報表》，上報護理部CⅢ.嚴(yán)密觀察病情變化，做好記錄AⅠ.首先采取應(yīng)急措施非計劃性拔管的應(yīng)對措施導(dǎo)管不全拔管完全拔管胃管/鼻腸管抬高床頭，停止腸內(nèi)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑再次置管抬高床頭，通知醫(yī)生氣管插管抬高床頭，通知醫(yī)生，抽氣囊，聽診雙肺，拍胸片吸凈口鼻分泌物，吸氧，通知醫(yī)生，囑患者咳嗽，準(zhǔn)備好再次插管的用物動靜脈導(dǎo)管按壓穿刺處，停輸液，置外周靜脈，通知醫(yī)生按壓穿刺處，停輸液，置外周靜脈，通知醫(yī)生胸管無菌紗布覆蓋，夾胸管，通知醫(yī)生，迅速捏緊皮膚，油紗覆蓋，通知醫(yī)生傷口引流管無菌紗布覆蓋，通知醫(yī)生無菌紗布覆蓋，通知醫(yī)生非計劃性拔管的原因—患者方面舒適度的改變，不能耐受。約束可以造成患者壓力和焦慮，患者和家屬擅自解除約束，而引起患者自行拔管。0102030405對置管的目的和重要性不理解，不能有效配合。管道自我護理知識缺乏。意識障礙，煩躁不安，軀干或四肢過度活動無意識拔管?；颊吣挲g。高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過性的認(rèn)識混亂而發(fā)生拔管行為。老年患者亦存在聽力、視力功能減退、認(rèn)知理解能力下降，發(fā)音不清等情況，從而導(dǎo)致護患溝通交流受限。非計劃性拔管的原因—醫(yī)護方面管道評估能力不足，觀察不到位，巡視不及時。研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者中有76例發(fā)生在實習(xí)護士班上，與工作強度無關(guān)，而與年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關(guān)。多篇文獻(xiàn)提出護士忽略睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險。管道固定不牢固，連接處不緊密。未滿足患者舒適的需要。護理人員操作不當(dāng)。翻身或搬運時活動幅度過大，使管道受牽拉。對不合作的患者未采取有效的肢體約束。多篇文獻(xiàn)報道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而造成拔管的約占90%。意外拔管的患者多為昏迷躁動患者。由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加患者的躁動使非計劃性拔管事件上升。未采取科學(xué)的鎮(zhèn)靜方式。健康宣教不到位。4321567建議護理人員在使用約束之前要慎重評估，根據(jù)病情、約束指征、約束效果，及時調(diào)整約束方案。非計劃性拔管的原因—約束方面O1缺乏有效的肢體約束：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而出現(xiàn)自行拔管，約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險因素，建議護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。O2未適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高，疼痛引起的焦慮和躁動是導(dǎo)致UEX的主要原因。非計劃性拔管的原因—高危時段夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。由于麻醉逐漸清醒，疼痛等不適引起患者煩躁，夜間人力資源較白天少等因素下，夜間成為意外拔管的高危時段。交接班O1O2非計劃性拔管的原因—培訓(xùn)方面護理人員缺乏相關(guān)導(dǎo)管知識01對導(dǎo)管的分類及標(biāo)識、種類名稱回答不全，對各類導(dǎo)管固定方法知識掌握不全02非計劃性拔管的預(yù)防5、加強患者心理護理和健康宣教。6、加強技術(shù)培訓(xùn)和管理，提高防范能力。7、加強高危時段的防護，焦點患者，重點交班。加強夜間巡視與觀察，特別在高危時段11pm---2am和6am---8am。8、注重對置管患者的巡視，完善意外事故報告處理流程，分析討論，提出改進(jìn)措施。1、充分評估。評估患者合作及意識狀態(tài)程度，合理運用約束措施。充分評估管道的固定情況。2、科學(xué)有效固定。3、合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，達(dá)到理想鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛水平。4、加強管道護理，提高患者舒適度，規(guī)范操作。UEX的防范對策加強高危時段的防護合理鎮(zhèn)痛，肢體約束加強溝通與宣教規(guī)范護理操作程序有效的導(dǎo)管固定意外脫管危險因素的評估相關(guān)知識的培訓(xùn)UEX的防范對策123456意外脫管評估評估內(nèi)容：病人的意識狀況、管道固定情況、疼痛、耐受程度，采取相應(yīng)的護理措施。正確掌握評估的時機：入院時；轉(zhuǎn)入時；搬動時；翻身時；改變床頭高度時。合理鎮(zhèn)痛，肢體約束對于因鎮(zhèn)靜、昏迷等無法自我表達(dá)的危重患者推薦使用非言語疼痛評估適當(dāng)約束，肢體約束可以限制肢體的活動，約束不是目的，是確?；颊甙踩拇胧┲?，患者家屬知情同意。必須做到勤巡視、勤檢查、勤調(diào)整。加強高危時段的防護夜間成為發(fā)生意外拔管的高危時段。②重點患者，重點交班。有效的導(dǎo)管固定妥善固定是預(yù)防UEX的堅實基礎(chǔ)。②預(yù)防導(dǎo)管固定導(dǎo)致的壓瘡。加強溝通與宣教對于意識清楚的病人，應(yīng)加強宣傳教育，提高管道的自我維護能力。氣管插管等有語言障礙病人，多與病人溝通，加強心理護理。不可忽視與醫(yī)生的溝通：1）每班與醫(yī)生共同評估留置管道的必要性：2）及時與醫(yī)生交流，了解醫(yī)生對患者每日的醫(yī)療目標(biāo)，以及每班護士所要達(dá)到的目標(biāo)。規(guī)范護理操作程序掌握各項護理工作操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程（交接班時關(guān)注管道情況，變