病歷書寫基本規(guī)范專題講座

----?病歷書寫根本標準?專題講座鄂州市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)部病歷的醫(yī)學價值病歷醫(yī)學價值之一〔一〕醫(yī)學資料的收集和保存 這是最原始的病歷價值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的病歷醫(yī)學價值之二〔二〕醫(yī)學資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價值 現(xiàn)代醫(yī)學進入工業(yè)化時代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和平安

病歷醫(yī)學價值之三〔三〕醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價值 病歷表達思維邏輯 病歷為教學科研效勞病歷法律價值之一〔一〕病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)內(nèi)部責任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認定證據(jù)對第三者的證據(jù)病歷法律價值之二〔二〕病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護 病歷中隱私泄露要付出法律代價 隱私問題會變得越來越重要總結(jié)

病歷記載病人信息

病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和平安

病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價值新法律時代病歷重要性凸顯?侵權(quán)責任法?實施提升病歷重要性?病歷書寫根本標準?出臺影響行為習慣?投訴管理方法?也有對病歷的新要求侵權(quán)責任法確定“過錯責任原那么〞?侵權(quán)責任法?第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。 這是對醫(yī)療界有利的規(guī)定特殊情況下的過錯推定?侵權(quán)責任法?第五十八條 患者有損害，因以下情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療標準的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。注意！這時例外地實行“推定過錯〞的情形推定過錯使醫(yī)方面臨巨大風險有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標其中每一條都會成為將來醫(yī)患矛盾的焦點?病歷書寫根本標準?

新規(guī)定提示一般習慣的改變時間記錄改為24小時制門急診病歷也要使用藍黑、碳素墨水“住院志〞改稱為“入院記錄〞一般習慣的改變“診斷依據(jù)及鑒別診斷〞改為“擬診討論〞 〔內(nèi)容根本不變，鑒別診斷不拘形式〕病程記錄最長間隔由五天改為三天 〔遲延書寫法律風險很大〕新增內(nèi)容要求對?急診留觀記錄?做出明確要求〔15〕?病?！仓亍惩ㄖ獣?成為必須要求〔16，27〕增加?有創(chuàng)診療操作記錄?〔22-9〕新增內(nèi)容要求增加?手術(shù)平安核查記錄?〔22-16〕在?疑難病歷討論記錄?、?術(shù)前討論記錄?、?死亡討論記錄?中增加“主持人小結(jié)〞的內(nèi)容〔22-4，12，22〕減少的內(nèi)容要求護理記錄 一般患者護理記錄沒有出現(xiàn)在要求中 馬部長：“把護士的時間還給病人〞 減小了醫(yī)患記錄矛盾的幾率一、?病歷書寫根本標準?簡介?病歷書寫根本標準〔試行〕?2002年9月1日施行?湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫標準(2021年版)?于2021年六月十八日印發(fā)施行?病歷書寫根本標準?2021年2月4日公布，3月1日起施行一、?病歷書寫根本標準?主要內(nèi)容?病歷書寫根本標準〔試行〕?共四章36條?病歷書寫根本標準?共五章38條，增加了

“打印病歷內(nèi)容及要求〞章節(jié)?病歷書寫根本標準?的主要內(nèi)容〔一〕：一、病歷的定義和書寫要求二、門急診病歷，急診留觀記錄三、入院記錄1、入院記錄2、再次或?qū)掖稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄4、24小時內(nèi)入院死亡記錄四、各種病程記錄〔紅色字體為新增條目〕1、首次病程記錄2、日常病程記錄3、上級醫(yī)師查房記錄4、疑難病例討論記錄

?病歷書寫根本標準?的主要內(nèi)容〔二〕：

5、交接班記錄(與醫(yī)師交接班記錄本記錄內(nèi)容的區(qū)別)6、轉(zhuǎn)科記錄7、階段小結(jié)8、搶救記錄9、有創(chuàng)診療操作記錄10、會診記錄11、術(shù)前小結(jié)12、術(shù)前討論記錄13、麻醉術(shù)前訪視記錄14、麻醉記錄15、手術(shù)記錄16、手術(shù)平安核查記錄17、手術(shù)清點記錄18、術(shù)后首次病程記錄?病歷書寫根本標準?的主要內(nèi)容〔三

19、麻醉術(shù)后訪視記錄20、出院記錄21、死亡記錄22、死亡病例討論記錄23、病重〔病?！郴颊咦o理記錄五、各種知情同意書1、手術(shù)同意書2、麻醉同意書3、輸血治療知情同意書4、特殊檢查特殊治療同意書5、病?！仓亍惩ㄖ獣?、各種表單1、醫(yī)囑單2、體溫單3、輔助檢查報告單二、?病歷書寫根本標準?修訂情況1、病歷書寫根本要求有所增加第三條

病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、標準。

二、?病歷書寫根本標準?修訂情況2、對病歷書寫用筆以及打印病歷的保存做出了新的規(guī)定：門診病歷也不得使用圓珠筆。第四條

病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。(門診病歷保存15年,住院病案應(yīng)30年存。)

〔原〕第四條住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。二、?病歷書寫根本標準?修訂情況3、對病歷的修改做出了新的規(guī)定第七條

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名..實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。〔原〕第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。備注:該條款的修訂,引起社會極大反響,社會公眾質(zhì)疑國家衛(wèi)生部?病歷書寫根本標準?最該標準!!!

二、?病歷書寫根本標準?修訂情況4、對病歷書寫的日期和時間進行了統(tǒng)一第九條:病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日〞順序填寫2021.01.272021-03-05急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時、分〞中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次日的0：30二、?病歷書寫根本標準?修訂情況5、新標準明確規(guī)定了對危重〔危急〕患者應(yīng)當下達通知書，并對通知書的內(nèi)容進行了標準和統(tǒng)一。第二十七條

病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。備注：患者拒絕簽名怎么辦？鄂州市中心醫(yī)院病?！膊≈亍惩ㄖ獣彰詣e年齡科別病區(qū)床號住院病歷號目前診斷：病情危重情況：經(jīng)治醫(yī)師簽名：通知時間：年月日時分以上病情已知情，并向其它家屬轉(zhuǎn)達。患方簽名：與患者關(guān)系：知曉時間：年月日時分

一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。二、?病歷書寫根本標準?修訂情況6、首次統(tǒng)一了知情同意書的名稱既往稱手術(shù)同意書、醫(yī)療告知書、手術(shù)志愿書等等第十條

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。(侵權(quán)責任法第五十六條:因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。)因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?！苍车谑畻l對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。本院規(guī)定：搶救患者無代理人或授權(quán)人時白班由醫(yī)務(wù)部簽字；夜間、節(jié)假日由院總值班簽字?；颊呓H屬〔配偶、父母、子女〕或關(guān)系人簽署同意書應(yīng)取得患者授權(quán)；需實施保護性醫(yī)療患者，最好由患者近親屬提出并取得患者授權(quán)。二、?病歷書寫根本標準?修訂情況7、對急診留觀記錄進行了標準第十五條

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行?！苍车谑鍡l搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察記錄。搶救記錄例如2021-03-09，19:00搶救記錄下午5點05分時去廁所大便后，喘憋突然加重，脈搏微弱，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺布滿喘鳴音，心音低鈍，立即給予速尿20mg、喘啶0.25g、地塞米松5mg靜推，病情無好轉(zhuǎn)，于5點14分呼吸停止，立即給予可拉明0.375g靜推，無效，家屬拒絕氣管插管并簽署知情同意書，給面罩加手壓氣囊輔助呼吸，并給可拉明1.875加液持續(xù)靜滴，接心電監(jiān)護呈室顫，立即予以胸外心臟按壓，準備好除顫器后給予300J電除顫，無效，給腎上腺素1mg靜推，利多卡因75mg靜推后，再次300J電除顫，仍無效，很快出現(xiàn)心電靜止，繼續(xù)胸外心臟按壓，輔助通氣，重復(fù)靜推腎上腺素等藥，心電監(jiān)護持續(xù)直線，搶救35分鐘無效，于5點40分臨床死亡。王××主任醫(yī)師、高××主治醫(yī)師、李××住院醫(yī)師、王××主管護師、張××護士參加了搶救。病人兒子搶救時在場，拒絕做尸解并簽署知情同意書。 王××/高××二、?病歷書寫根本標準?修訂情況8、對住院病歷的范圍進行了修改〔原〕第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等?！残隆车谑鶙l

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。比照：新標準把住院志修改為入院記錄〔該條款與侵權(quán)責任法矛盾〕，明確了同意書、通知書的范圍，去掉了護理記錄二、?病歷書寫根本標準?修訂情況9、對現(xiàn)病史的記載內(nèi)容進一步予以明確〔新〕(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要病癥特點及其開展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)病癥、可能的原因或誘因。2.主要病癥特點及其開展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要病癥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變開展情況。3.伴隨病癥：記錄伴隨病癥，描述伴隨病癥與主要病癥之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“〞)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。二、?病歷書寫根本標準?修訂情況10、既往史增加了“食物過敏史〞(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。二、?病歷書寫根本標準?修訂情況11、對個人史、家族史等內(nèi)容進行了明確(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)

、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。經(jīng)期〔天〕初潮年齡未次月經(jīng)日期〔或絕經(jīng)年齡〕；

周期〔天〕3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。二、?病歷書寫根本標準?修訂情況12、輔助檢查記載內(nèi)容有所增加(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次清楚。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。二、?病歷書寫根本標準?修訂情況13、對首次病程記錄的內(nèi)容進行了標準病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療方案等。1.病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療方案：提出具體的檢查及治療措施安排。

首次病程記錄例如2021-03-09，19：00首次病程記錄病例特點：1、老年男性，原有高血壓病史，平時血壓波動在180/95mmHg之間。2、發(fā)病急。3h前患者用力后突發(fā)胸骨后痛，為針刺樣，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未見效。3、體檢：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。兩肺呼吸音粗，肺底部聞及細小水泡音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。4、ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。初步診斷：急性廣泛前壁心肌梗死心功能2級〔killip分級〕高血壓病〔3級，極高?！吃\斷依據(jù):1.原有高血壓病史，平時血壓波動在180/95mmHg之間，突發(fā)胸骨后痛3小時。2.心率100次/分，心音低鈍，雙肺底聞及少許水泡音。3.心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。鑒別診斷：1.心絞痛:心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗死相同，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時短，一般不超過15分鐘，發(fā)作前常有誘發(fā)因素，不伴有發(fā)熱、白細胞增加、紅細胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無變化或有ST段暫時性壓低或抬高，很少發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，可資鑒別。2..急性肺動脈栓塞:肺動脈大塊栓塞?？梢鹦赝?、氣急和休克，但有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動脈瓣區(qū)搏動增強和該處第二心音亢進、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。發(fā)熱和白細胞增多出現(xiàn)也較早。心電圖示電軸右偏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)向左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，與心肌堵塞的變化不同，可資鑒別。3.主動脈夾層動脈瘤:以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌堵塞。但疼痛一開始即達頂峰，常放射到背、脅、腹，腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差異，少數(shù)有主動脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動脈明顯增寬，心電圖無心肌堵塞圖形，可資鑒別。診療方案:1.一級護理。2.低鹽、低脂流質(zhì)飲食。3.吸氧、心電血壓監(jiān)護。3.抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴冠、改善心肌代謝。4.立即進行冠狀動脈造影術(shù)準備，必要時行PTCA+STENT術(shù)。5.完善各項輔助檢查、包括凝血四項、心梗三項等。6.動態(tài)觀察心電圖變化。張××二、?病歷書寫根本標準?修訂情況14、對日常病程記錄的記載主體和時間間隔進行了修改(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。備注：新標準去掉了“對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程〞的規(guī)定。也就是說，日常病程記錄至少3天記錄一次。日常病程記錄例如2021-03-16，10：00患者入院已兩天,病情穩(wěn)定,仍有低熱,關(guān)節(jié)腫痛未加重。根據(jù)患者表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走性腫痛、血沉加快、皮下小結(jié)、有心電圖ST-T改變,結(jié)合其他鑒別性化驗檢查均為陰性，可以排除其他結(jié)締組織疾病,如類風濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。開始使用抗風濕藥物,先口服阿司匹林0.9tid,注意消化道反響。假設(shè)有高熱時可合并使用強的松10mgtid。鑒于患者出現(xiàn)多個皮下小結(jié),囑查24小時尿液尿酸定量及膝關(guān)節(jié)攝片,以排除痛風癥。趙××/鄭××上級醫(yī)師查房記錄例如2021-03-12，9:10劉××主任醫(yī)師查房記錄劉××主任醫(yī)師今日查房分析:患者系急性廣泛性前壁心肌梗死，急行PTCA+Stent術(shù)后第3天，目前仍處于低血壓狀態(tài)，血壓波動于80/55mmHg左右。查體:T37.5℃,P90次/分,R18次/分,BP80/50mmHg?？诖綗o紫紺，雙肺未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律規(guī)整，無異常搏動，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心尖區(qū)第一心音極低，余查體同前。病人血壓低考慮與以下幾方面有關(guān):(1)急性廣泛性前壁心肌梗死，心臟射血能力急劇下降;(2)血容量缺乏;(3)神經(jīng)反射性引致周圍血管擴張。其中(1)應(yīng)為主要因素。現(xiàn)患者已無胸痛，囑停用硝酸酯類藥物，并停用洛丁新5mg,qd,加用706代血漿500ml，復(fù)方丹參20ml，5%GS500ml，參麥60ml靜滴,每日一次，待血壓恢復(fù)后，可再考慮加用ACEI類制劑以改善心肌重塑，應(yīng)從小劑量開始，密切觀察心率，血壓及心電活動。劉××/楊××二、?病歷書寫根本標準?修訂情況15、新標準增加了有創(chuàng)診療操作記錄(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反響，術(shù)后本卷須知及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)診療操作記錄例如2021-03-10，15：32腰椎穿刺術(shù)記錄病人左側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直，屈頸抱膝。穿刺點選腰椎3~4間隙，做好標記。常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因2ml自皮膚到椎間韌帶作逐層局部麻醉。用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針垂直于背部、針尖稍斜向頭部的方向刺入，進針深度約5cm，有阻力突然消失落空感。將針芯緩慢抽出，可見腦脊液滴出。接測壓管，腦脊液壓力為196mmH2O。取下測壓表，用無菌試管接腦脊液4ml，插入針芯，拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。囑去枕平臥4~6小時，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。裸眼觀察腦脊液清亮透明，無色，送檢做腦脊液常規(guī)。操作順利，術(shù)中病人無不適。操作者張XX住院醫(yī)師。張××二、?病歷書寫根本標準?修訂情況16、新標準對會診記錄進行了標準(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。會診記錄例如XX醫(yī)院科室：會診記錄住院號：會診類型：√急會診□普通會診□多科會診□指名會診□請外院會診姓名李XX病室5床號20申請時間:2021年3月10日11時20分患者病情及診療經(jīng)過、申請會診的理由及目的：患者因多飲、多食、多尿、消瘦4年，血糖11.1mmol/L，診斷為糖尿病〔II型〕，經(jīng)治療后目前血糖降至7.77mmol/L,尿糖及酮體〔—〕。今晨5點患者感右下腹痛，伴惡心。體溫38.5℃，患者倦怠，痛苦表情。心肺無異常。腹平坦，肝脾未觸及，右下腹肌較緊張，有明顯壓痛及反跳痛。WBC21×109/L，N0.86，擬診為急性闌尾炎。請協(xié)助診斷和處理。此致申請會診科別：內(nèi)分泌科被邀會診科別普外科被邀請專家申請會診醫(yī)師：王XX會診意見：病史已復(fù)習。患者于6小時前突感右下腹痛。體溫38.5℃。體檢：一般情況尚好，血壓170/70mmHg。右下腹肌緊張，麥氏點有明顯壓痛及反跳痛，肝濁音界存在。。會診意見：同意貴科診斷：急性闌尾炎。目前患者糖尿病病癥已獲控制，同意轉(zhuǎn)入我科準備行闌尾切除術(shù)，但術(shù)中、術(shù)后仍請內(nèi)科協(xié)助治療糖尿病。

謝邀

會診科室：普外科會診醫(yī)師：張XX

會診時間：2021年3月10日11時30分二、?病歷書寫根本標準?修訂情況17、新標準對術(shù)前小結(jié)記載的內(nèi)容進行了標準，增加了術(shù)者術(shù)前查看患者情況的記載(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、本卷須知，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。(省廳規(guī)定:在急診搶救手術(shù)前因病情危急而未行術(shù)前討論的病例，在手術(shù)搶救完后及時在病程記錄中補記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況。在記錄時間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄〞。)二、?病歷書寫根本標準?修訂情況18、新標準增加了麻醉術(shù)前訪視記錄(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。備注：原標準沒有麻醉術(shù)前訪視記錄二、?病歷書寫根本標準?修訂情況19、新標準對麻醉記錄進行了標準(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。二、?病歷書寫根本標準?修訂情況20、新標準增加了手術(shù)平安核查記錄(十六)手術(shù)平安核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)平安核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫?手術(shù)平安核查表?。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，那么由術(shù)者主持并填寫表格。手術(shù)平安核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫?手術(shù)平安核查表?。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，那么由術(shù)者主持并填寫表格。附件：手術(shù)平安核查表科別：____患者姓名：____性別：___年齡：___病案號：___麻醉方式：______手術(shù)方式：______術(shù)者：______手術(shù)日期：______一、麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護士共同確認。患者姓名、性別、年齡正確是□否□手術(shù)方式確認是□否□手術(shù)部位與標示正確是□否□手術(shù)知情同意是□否□麻醉知情同意是□否□麻醉方式確認是□否□麻醉設(shè)備平安檢查完成是□否□皮膚是否完整是□否□術(shù)野皮膚準備正確是□否□靜脈通道建立完成是□否□患者是否有過敏史是□否□抗菌藥物皮試結(jié)果有□無□感染性疾病篩查結(jié)果有□無□術(shù)前備血有□無□假體□/體內(nèi)植入物□/影像學資料□其他：______________________________患者姓名、性別、年齡正確

是□否□手術(shù)方式確認

是□否□手術(shù)部位與標示確認

是□否□手術(shù)、麻醉風險預(yù)警：手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計手術(shù)時間□

預(yù)計失血量□手術(shù)關(guān)注點□其它□麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關(guān)注點□

其它□手術(shù)護士陳述：物品滅菌合格□

儀器設(shè)備□

術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況□

其它□是否需要相關(guān)影像資料

是□

否□其他：______________________________二、手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護士共同確認?；颊咝彰⑿詣e、年齡正確

是□否□實際手術(shù)方式確認

是□否□手術(shù)用物清點正確

是□否□手術(shù)標本確認：

是□否□皮膚是否完整：

是□否□各種管路：中心靜脈通路□動脈通路□

氣管插管□傷口引流□胃管□尿管□

其他______________________□患者去向：恢復(fù)室□

病房□ICU病房□

急診□其他：____________________________________________三、患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護士共同確認。手術(shù)醫(yī)師〔術(shù)者或第一助手〕簽名：_________麻醉醫(yī)師簽名：___________手術(shù)室護士簽名：___________二、?病歷書寫根本標準?修訂情況21、新標準取消了手術(shù)護理記錄，增加了手術(shù)清點記錄(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。二、?病歷書寫根本標準?修訂情況22、新標準增加了麻醉術(shù)后訪視記錄(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。二、?病歷書寫根本標準?修訂情況23、新標準取消了一般患者護理記錄，明確規(guī)定了病重(病危)患者護理記錄的內(nèi)容(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。備注：根據(jù)新標準第16條規(guī)定，病重(病危)患者需要下達病重(病危)通知書，也就是說：只有或只要下達了病重(病危)通知書，護士就應(yīng)當記載護理記錄。二、?病歷書寫根本標準?修訂情況24、新標準增加了麻醉同意書和輸血治療知情同意書第二十四條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者根底疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。二、?病歷書寫根本標準?修訂情況25、新標準明確規(guī)定了打印病歷的內(nèi)容及要求第四章

打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條

打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條

醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條

打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。三、病歷書寫本卷須知1、要特別注意醫(yī)療告知的范圍及其法律后果第十條

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?！?〕、哪些醫(yī)療活動需要取得患者同意？----侵權(quán)責任法規(guī)定：手術(shù)、特殊檢查、特殊治療需要取得患者同意。1994年公布的?醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細那么?特殊檢查、特殊治療；是指具有以下情形之一的診斷、治療活動：〔一〕有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；〔二〕由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；〔三〕臨床試驗性檢查和治療；〔四〕收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。思考：使用激素、對少兒進行X線檢查、使用自費藥物等是否需要告知？三、病歷書寫本卷須知〔2〕、違反醫(yī)療告知義務(wù)應(yīng)承擔的法律責任?侵權(quán)責任法?第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施〔口頭告知〕。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意〔書面告知〕。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任?！泊饲樾吻址噶嘶颊叩闹檫x擇權(quán)，不需要對患者的損害后果與醫(yī)療行為是否有因果關(guān)系進行鑒定〕三、病歷書寫本卷須知2、要特別注意知情同意書的簽署主體第十條

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。知情同意書簽署本卷須知〔1〕、由患者本人親自簽署是最根本原那么〔2〕、醫(yī)療機構(gòu)負責人或患者近親屬簽署是例外：醫(yī)療機構(gòu)負責人簽署僅限于為搶救患者且在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情形?！?〕、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當由近親屬、法定代理人或關(guān)系人簽署，此情形醫(yī)療機構(gòu)負責人無權(quán)簽署。〔建議不要讓關(guān)系人簽署，該條款與侵權(quán)責任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相關(guān)規(guī)定不一致〕〔4〕、無法即不能，不包括：不愿意、拒絕、商量或考慮等〔5〕、近親屬的范圍：1988年最高人民法院?關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通那么>假設(shè)干問題的意見(試行)?(下稱?意見?)中規(guī)定:“民法通那么中規(guī)定的近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女?！?〕、如何判斷近親屬？-------建議在知情同意書中設(shè)置：“簽字人簽字人與患者關(guān)系〞條款，由簽字人親自書寫并加按指紋。三、病歷書寫本卷須知3、要特別注意病歷書寫人員的主體資質(zhì)新標準第二十二條第〔二〕款：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。該條款是唯一規(guī)定可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷范圍。即僅限于“日常病程記錄〞，其它如“首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交〔接〕班記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、病重〔?！郴颊叩淖o理記錄〞等等，均不能由上述人員書寫。三、病歷書寫本卷須知4、要特別注意對危急患者的緊急救治程序及規(guī)定三、病歷書寫本卷須知2021年12月18日，北京市朝陽區(qū)人民法院對備受關(guān)注的“拒絕手術(shù)簽字致孕婦死亡〞案作出一審判決，法院認定首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者死亡的后果沒有因果關(guān)系，因此不構(gòu)成侵權(quán)，駁回孕婦家屬的訴訟請求；但考慮到本案實際情況，由朝陽醫(yī)院向原告支付10萬元的經(jīng)濟補償。三、病歷書寫本卷須知4、要特別注意對危急患者的緊急救治程序及規(guī)定?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?第二十四條：對急?；颊撸t(yī)師應(yīng)當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。?侵權(quán)責任法?第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。?病歷書寫根本標準?“為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字〞。備注：在患者或近親屬明確表示拒絕或猶豫的情況下，醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)擅自實施救治，法律認可消極安樂死！?侵權(quán)責任法?

新規(guī)定提示關(guān)于病歷隱私保密的規(guī)定?侵權(quán)責任法?第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責任。這是關(guān)于隱私權(quán)的最明確的規(guī)定“造成損害〞同意是承擔責任的必要條件患者的近親屬屬于不得泄露的范圍嗎？?醫(yī)療投訴管理方法?

新規(guī)定提示關(guān)于醫(yī)患溝通記錄的規(guī)定第15條第二款： 醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。 【釋義】強調(diào)了“溝通記錄〞的重要行，是病歷內(nèi)容之一 但現(xiàn)實中很難做的“及時完整準確〞，可能形成爭議重要法律風險

預(yù)警！1.關(guān)于會診記錄的警示?標準?分普通會診和急會診急會診是指10分鐘內(nèi)必須到場的“搶救〞會診某些醫(yī)生有在會診申請單上寫“急〞字的習慣一個“急〞字可能值幾十萬2.關(guān)于手術(shù)同意書的警示手術(shù)同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生〞和“術(shù)者〞的雙簽名〔23〕同意書患方簽字的順位〔有重大遺漏〕〔10〕醫(yī)院代行簽字的條件和程序〔參考?侵權(quán)責任法?第56條〕?侵權(quán)責任法?第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。如何寫好病歷？

〔根底篇——寫好一份醫(yī)學文書〕1.打好醫(yī)學根本功醫(yī)學知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的根底清晰的醫(yī)學思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最根本的文字功底要具備深刻理解病歷的價值2、最根本的書寫要求客觀、真實、準確、及時、完整、標準病歷書寫應(yīng)當使用正確的墨水原那么上用中文，外文縮寫要標準，必須用標準標準的醫(yī)學術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語4、嚴格的時限要求病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成首次病程：8小時 住院記錄：24小時 首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當日 搶救記錄：搶救后6小時 死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周 如何寫好病歷？

〔提高篇——寫好一份法律文書〕前提：轉(zhuǎn)變認識病歷正在從純粹的醫(yī)學文書向醫(yī)學法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)〔打官司就是在打證據(jù)〕1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)〔哪怕是一張化驗申請單〕——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷?！?、病歷修改方式符合標準書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡以往“小刀刮，膠布粘〞的手藝注定要失傳了3、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無物，未涉及關(guān)鍵問題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷