內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床問診檢查操作-胸痛的問診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

胸痛的問診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,,,,,

項(xiàng)目(分),,具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

自我介紹(3),,檢查者介紹自己的姓名,,1,,

,,說明自己的職務(wù)和作用,,1,,

,,介紹本次醫(yī)療活動(dòng)目的，求得患者配合,,1,,

問診內(nèi)容,"一般項(xiàng)目

(5)","姓名、性別(可略)、年齡、職業(yè)、民族、婚況、籍貫、出生地、住址、電

話號(hào)碼、工作單位",,5,,

,主訴(5),主要癥狀及時(shí)間,,5,,

,"現(xiàn)病史

(50)",起病緩急,,2,,

,,起病時(shí)間,,2,,

,,起病誘因(情緒激動(dòng)；勞累),,4,,

,,"主要癥狀的特點(diǎn)：胸痛發(fā)生的部位，疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及其有無

放射痛",,15,,

,,發(fā)展與演變：加重及其因素，減輕及其因素，頻次的增多或減少,,6,,

,,"伴隨

癥狀",呼吸困難,3,,

,,,面色蒼白、冷汗、血壓下降或休克,3,,

,,,咳嗽、咳痰、咯血,2,,

,,,發(fā)熱,1,,

,,,吞咽困難,1,,

,,"診治

經(jīng)過",接受過的檢查、結(jié)果,2,,

,,,診斷,2,,

,,,使用過的藥物、劑量、療程和療效,2,,

,,病程中的一般情況,,5,,

,"既往史

(5)",健康狀況(有無高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖),,3,,

,,傳染病史(肝炎、結(jié)核病史及血吸蟲疫水接觸史),,0.5,,

,,預(yù)防接種史,,0.5,,

,,長期服藥史和藥物過敏史,,0.5,,

,,輸血史,,0.5,,

,"個(gè)人史

(2)",社會(huì)經(jīng)歷,,0.5,,

,,職業(yè)與工作條件,,0.5,,

,,習(xí)慣嗜好：有無吸煙、飲酒、靜坐、熬夜等不良生活習(xí)慣,,0.5,,

,,冶游性病史,,0.5,,

,婚姻史,,,1,,

,月經(jīng)與生育史,,,2,,

,"家族史

(2)",有無類似患者,,1,,

,,有無遺傳病史,,1,,

診斷及處理(10),,提出查看患者的心電圖、血常規(guī)、生化、X線胸片、心臟彩超等檢查,,5,,

,,印象診斷,,5,,

,,,,,續(xù)表,

項(xiàng)目(分),,具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

"問診技巧

(15)",,提問的條理性,,3,,

,,無誘導(dǎo)性提問、詰難性提問及連續(xù)性提問,,3,,

,,不用醫(yī)學(xué)名詞或術(shù)語提問，如果使用術(shù)語，必須立即向患者解釋,,3,,

,,詢問者注意聆聽，不輕易打斷患者講話,,2,,

,,謙虛禮貌、尊重患者，對(duì)患者有友好的眼神，體諒及