危重病人交接班流程課件

危重病人交接班流程

神經(jīng)外科劉艷危重病人交接班流程危重病人交接班流程神經(jīng)外科危重病人病情重，變化快，且多屬于昏迷患者，無法自行說出身體的不適，只能通過護士的細心敏銳的觀察，才能發(fā)現(xiàn)問題，護士總會在交接班中顧此失彼，總有不同程度的漏看、漏交接，導致病情發(fā)生變化（如：意識狀況變差、瞳孔出現(xiàn)散大、發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓形成等）都不能及時被發(fā)現(xiàn)。危重病人交接班流程一、交接班物品準備：治療車，備交接班盤1個（內(nèi)置手電筒、聽診器、手消毒劑、測量尺、護理執(zhí)行單、一次性薄膜手套、紗布、棉簽），車子旁系污袋。危重病人交接班流程二、床邊交接班：（一）按床邊交接班定位圖，接班者及交班者各自已位置。（二）先由交班護士交代病人的基本情況：（病人的診斷、病情、治療、護理、睡眠、飲食，突發(fā)的特殊情況及采取的措施，存在的護理重點、難點，已完成的治療及未完成的治療情況等）。危重病人交接班流程（三）接班護士查看病人的情況，查看順序依次為：1、平臥位時交接內(nèi)容：.意識：判斷患者意識情況：應用要進行GCS評分。瞳孔：大小、形狀、對稱性、對光反射，有無球結(jié)膜充血、水腫。頭面部：頭部敷料是否干燥，有無滲血，頭部引流管的固定是否妥當，有無折疊、扭曲、受壓，引流是否通暢，引流液的顏色、性狀、量；觀察有無（面色蒼白，嘴唇紫紺）等缺氧狀態(tài)，有無眼瞼及頭面部的浮腫；胃管膠布固定是否牢固，胃管置入深度，置管日期，。鼻腔有無擠壓性壓瘡的發(fā)生；口腔粘膜、牙齦是否完整、有無出血現(xiàn)象，有無假牙，牙齒松動，口腔及舌苔的清潔度，有無口腔異味。危重病人交接班流程④頸部：氣管切開導管柄帶是否固定牢固（打死結(jié)），松緊是否適宜（以放進2指為宜），套紗、柄帶是否清潔，氣管切口處有無紅腫、潰爛及皮下氣腫。必要時聽診肺部呼吸音。⑤胸部：導聯(lián)電極固定是否妥當，觀察患者胸廓起伏（呼吸頻率、節(jié)律及深淺度，有無反常呼吸）。⑥腹部：觀察有無腹脹，如果發(fā)現(xiàn)有要排除（是否便秘、尿潴留、警惕消化道出血）危重病人交接班流程⑦會陰部及雙大腿：查看尿道口及尿管壁的清潔情況，尿液的顏色、性狀、量。尿管置管日期，引流袋是否過期，會陰部皮膚有無浸漬，男病人有無陰囊及龜頭水腫。。雙大腿有無腫脹，粗細是否對稱，如有異常，測量雙大腿直徑，并測量足背A的搏動情況（警惕深靜脈血栓的形成）。⑧四肢：查看四肢活動情況，有無關(guān)節(jié)、肌肉的攣縮、變形，是否處于功能位；如有帶手套，穿襪子（包括穿彈力襪）的，必須將手套及襪子脫下查看（末梢血循，指縫有無糜爛等）；如有約束帶時，應查看松緊是否合適，約束部位皮膚有無破損及血液循環(huán)障礙發(fā)生；查看輸液通路是否通暢，有無滲漏、靜脈炎等；手腕帶是否佩戴，以及腕帶信息的正確性和規(guī)范性。危重病人交接班流程⑨中心靜脈導管：中心靜脈導管置管日期，貼膜是否牢固，有無卷邊現(xiàn)象，穿刺點有無滲血，紅腫、熱痛及分泌物等現(xiàn)象，測量管道的外露長度。如為PICC，還應測量臂圍直徑（跟穿刺時直徑相比較），如為頸穿，應觀察脖子有無增粗及水腫的現(xiàn)象。危重病人交接班流程2.左側(cè)臥位交接內(nèi)容：查看枕部、右側(cè)耳廓、肩部、肘部、背部、骶尾部、髖部、踝部、足后跟等部位有無壓紅、皮膚破潰等情況，同時用空心掌進行拍背。如背部有引流管（如：腰大池引流管），應查看固定是否牢固，引流管有無扭曲、折疊、滲液的現(xiàn)象。3.右側(cè)臥位交接內(nèi)容：同上依次查看左側(cè)耳廓、肩部、肘部、背部、骶尾部、髖部、踝部、足后跟等部位皮膚狀況，同時用空心掌進行拍背。危重病人交接班流程2.其它情況交接：床鋪是否清潔平整，有無血漬、尿漬、碎屑及雜物；飲食、護理級別與病人病情是否相符，有不相符的及時更改；為病人取舒適臥位，向家屬交代注意事項。危重病人交接班流