中醫(yī)病歷示例

中醫(yī)病歷示例第一篇：中醫(yī)病歷示例中醫(yī)（中西醫(yī)）內(nèi)科病歷書寫范例姓名:胡××性別:男病案號(hào):29321年齡:45歲婚況：已婚職業(yè)：工人出生地：北京民族：漢國籍：中國家庭住址：××區(qū)××街2號(hào)郵政編碼100700入院時(shí)間:1989年3月21日15時(shí)30分病史采集時(shí)間：1989年3月21日16時(shí)病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：春分后1天問診:主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天?，F(xiàn)病史：1989年3月17日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂，鼻塞聲重，時(shí)流清涕，微有咳嗽，惡寒發(fā)熱，無汗。自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅(jiān)持工作。次日病情加重，頭痛連及項(xiàng)背，周身酸楚無力，下午3時(shí)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到×院急診。急查：T38℃，WBC：28900/mm3（2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區(qū)。既往史：平素身體尚可，未患過肺結(jié)核及肺炎，未患過肝炎，去年查肝功無異常；1987年患過“急性胃腸炎”，經(jīng)治而愈；無心臟、腎臟、血液、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，亦無外傷史。個(gè)人史：出生于北京，曾去過廣東、東北、蘇杭等地，住地?zé)o潮濕之弊，條件尚可。喜食辛辣，吸煙十余年，10支/日，少量飲酒?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身體尚健。過敏史：否認(rèn)過敏史。家族史：母親年過七旬，尚健。父因“腦出血”于1980年去世。望、聞、切診：神色形態(tài)：神識(shí)清，精神不振，表情痛苦，面色略紅，雙目有神，形體消瘦，倦臥于床。聲息氣味：語聲重濁，氣粗而不喘，時(shí)有咳嗽，咳聲較響，無異常氣味聞及。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稀疏，間有蒼白，尚有光澤；皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。舌象：舌苔黃微膩略滑，舌質(zhì)紅而無瘀點(diǎn)，舌體大小適中無齒痕，活動(dòng)自如，舌底脈絡(luò)色紅，未見迂曲。脈象：六脈弦滑略數(shù)，右寸浮，左尺細(xì)。頭面五官頸項(xiàng)：頭顱大小形態(tài)正常，目窠微陷，白睛不黃，紅絲隱隱，鼻翼微有煽動(dòng)，耳輪紅潤不枯，無耳瘺及生瘡，牙齒黃垢，排列不齊，左右下磨牙各有一枚缺如，無齲齒及齒衄，亦無齒瓣。咽部色澤紅潤，未見乳蛾。項(xiàng)部對(duì)稱，活動(dòng)靈活，無青筋暴露，無癭瘤瘰疬。胸腹：胸部扁平，虛里搏動(dòng)應(yīng)手，腹軟無癥瘕痞塊，無青筋暴露。腰背四肢爪甲：脊柱四肢無畸形、不腫，爪甲潤澤。前后二陰及排泄物：無***腫大，無脫肛及痔瘺。大便黃而干，小便黃少，涕黃濁量不多，痰黃稠與暗紅色交混，量多無腥臭，無膿樣痰。體格檢查：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa神志清楚，營養(yǎng)中等，發(fā)育尚可，查體合格，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，無皮下結(jié)節(jié)，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右肺呼吸音低，中部語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，可聞及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔軟無壓痛，肝脾未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：RBC：450萬/mm3(4.5×1012/L)Hb：14g%WBC：29800/mm(2.98×1010/L)N：97%L3%尿常規(guī)：正常大便常規(guī)：正常胸部正位片：右中部大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。四診摘要：患者陳××，中年男性，素體雖健但較消瘦，嗜煙酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下發(fā)熱惡寒并見，發(fā)熱重于惡寒，咳嗽時(shí)作，右胸掣痛，咳嗽加劇，咯暗紅色痰，質(zhì)粘稠而量多。咽干口渴喜冷飲，不欲飲食，小便黃少，大便干結(jié)。舌紅苔黃微膩，脈右寸浮滑數(shù)，左弦滑數(shù)。辨證分析：從四診來看，急性起病，寒熱并見，脈浮符合外感發(fā)熱而不符合內(nèi)傷發(fā)熱特點(diǎn)。從治療過程來看，不符合感冒，更非喉核腫大所致發(fā)熱。發(fā)生于春季，則非冬溫?？煽紤]為風(fēng)溫或春溫。后者為伏氣溫病之一，初起即有里熱壅盛，津傷較重，口渴尿赤，舌紅甚。咳嗽并非必然見癥，而本例患者，以熱、咳、痰、口渴為主，故診斷為風(fēng)溫為宜?；颊咝误w瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蘊(yùn)熱，又時(shí)值春季，風(fēng)氣當(dāng)令，患者不慎衣著，外感風(fēng)熱病邪，肌表被束，衛(wèi)氣不達(dá)則見頭痛，惡寒發(fā)熱，周身酸楚。肺主宣發(fā)肅降，開竅于鼻，肺衛(wèi)受邪，肺氣閉郁不宣，痰熱蘊(yùn)結(jié)，清肅之令失常，則見咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰熱阻肺，脈絡(luò)失和而不通，不通則痛，故見右胸掣痛。肺與大腸相表里，肺氣不降，腑氣不通，且肺胃內(nèi)有蘊(yùn)熱，津液受灼，則見大便秘結(jié)，小便黃少。舌紅苔黃微膩，脈弦滑略數(shù)為內(nèi)有痰熱之象。右寸浮為表邪未盡之征。綜觀脈癥，病位在肺、胃、大腸，以實(shí)熱為主，但與陽明腑實(shí)證仍有區(qū)別，后者一般有身大汗、大渴、脈洪大等特點(diǎn)，本證則熱、咳、痰、胸痛為主，兼有腑氣不通，故屬衛(wèi)氣同病、痰熱蘊(yùn)肺，兼有腑氣不通、脈絡(luò)失和之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.急性起病，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱，咳嗽胸痛，痰黃轉(zhuǎn)暗紅色。2.右肺呼吸音低，中部聞及中小水泡音。3.WBC29800/mm3(2.98×1010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片陰影。入院診斷：中醫(yī)診斷：風(fēng)溫衛(wèi)氣同病，痰熱蘊(yùn)肺西醫(yī)診斷：大葉性肺炎，右中肺治則治法：急則治其標(biāo)，先以祛邪為主。疏風(fēng)宣解，清泄化痰，佐以通腑和絡(luò)。方藥：1.5%GS500mL加入清開靈40mL靜脈點(diǎn)滴，每日1次。2.湯藥：以銀翹散合麻杏石甘湯加減。麻黃9g生石膏(先煎)50g連翹10g薄荷(后下)5g銀花12g鮮蘆根50g杏仁10g炒牛蒡子10g黃芩10g全栝蔞50g絲瓜絡(luò)10g酒軍9g煎服方法：上方水500ml，煎30分鐘，取汁300ml，分2次口服，日1劑。辨證調(diào)護(hù)：宜保暖、避風(fēng)寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脈象、面色之變化。實(shí)習(xí)醫(yī)師簽全名：ｘｘｘ住院醫(yī)師簽全名：ｘｘｘ中醫(yī)（中西醫(yī)）病歷書寫范例住院病歷姓名：詹羊鎮(zhèn)性別：男年齡：5歲民族：漢出生地：廣州新市婚況：未婚職業(yè)：/單位：/郵政編碼：510407常住地址：廣州市新市鶴邊村鶴北南街七巷13號(hào)入院時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時(shí)癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動(dòng)度好，無粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對(duì)稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無搶擊音。周圍血管：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無射槍音，無水沖脈，無動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征(－)。腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點(diǎn)。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù):1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。3、輔助檢查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。入院診斷中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師：第二篇：中醫(yī)病歷中醫(yī)（中西醫(yī)）內(nèi)科病歷書寫范例姓名:胡××性別:男病案號(hào):29321年齡:45歲婚況：已婚職業(yè)：工人出生地：北京民族：漢國籍：中國家庭住址：××區(qū)××街2號(hào)郵政編碼：100700入院時(shí)間:1989年3月21日15時(shí)30分病史采集時(shí)間：1989年3月21日16時(shí)病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：春分后1天問診:主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天?，F(xiàn)病史：1989年3月17日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂，鼻塞聲重，時(shí)流清涕，微有咳嗽，惡寒發(fā)熱，無汗。自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅(jiān)持工作。次日病情加重，頭痛連及項(xiàng)背，周身酸楚無力，下午3時(shí)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到×院急診。急查：T38?℃，??WBC：28900/mm3（2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區(qū)。既往史：平素身體尚可，未患過肺結(jié)核及肺炎，未患過肝炎，去年查肝功無異常；1987年患過“急性胃腸炎”，經(jīng)治而愈；無心臟、腎臟、血液、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，亦無外傷史。個(gè)人史：出生于北京，曾去過廣東、東北、蘇杭等地，住地?zé)o潮濕之弊，條件尚可。喜食辛辣，吸煙十余年，10支/日，少量飲酒?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身體尚健。過敏史：否認(rèn)過敏史。家族史：母親年過七旬，尚健。父因“腦出血”于1980年去世。望、聞、切診：神色形態(tài)：神識(shí)清，精神不振，表情痛苦，面色略紅，雙目有神，形體消瘦，倦臥于床。聲息氣味：語聲重濁，氣粗而不喘，時(shí)有咳嗽，咳聲較響，無異常氣味聞及。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稀疏，間有蒼白，尚有光澤；皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。舌象：舌苔黃微膩略滑，舌質(zhì)紅而無瘀點(diǎn)，舌體大小適中無齒痕，活動(dòng)自如，舌底脈絡(luò)色紅，未見迂曲。脈象：六脈弦滑略數(shù)，右寸浮，左尺細(xì)。頭面五官頸項(xiàng)：頭顱大小形態(tài)正常，目窠微陷，白睛不黃，紅絲隱隱，鼻翼微有煽動(dòng)，耳輪紅潤不枯，無耳瘺及生瘡，牙齒黃垢，排列不齊，左右下磨牙各有一枚缺如，無齲齒及齒衄，亦無齒瓣。咽部色澤紅潤，未見乳蛾。項(xiàng)部對(duì)稱，活動(dòng)靈活，無青筋暴露，無癭瘤瘰疬。胸腹：胸部扁平，虛里搏動(dòng)應(yīng)手，腹軟無癥瘕痞塊，無青筋暴露。腰背四肢爪甲：脊柱四肢無畸形、不腫，爪甲潤澤。前后二陰及排泄物：無***腫大，無脫肛及痔瘺。大便黃而干，小便黃少，涕黃濁量不多，痰黃稠與暗紅色交混，量多無腥臭，無膿樣痰。體格檢查：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa神志清楚，營養(yǎng)中等，發(fā)育尚可，查體合格，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，無皮下結(jié)節(jié)，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右肺呼吸音低，中部語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，可聞及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔軟無壓痛，肝脾未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：RBC：450萬/mm3(4.5×1012/L)Hb：14g%?WBC：29800/mm(2.98×1010/L)N：97%L3%尿常規(guī)：正常大便常規(guī)：正常胸部正位片：右中部大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。四診摘要：患者陳××，中年男性，素體雖健但較消瘦，嗜煙酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下發(fā)熱惡寒并見，發(fā)熱重于惡寒，咳嗽時(shí)作，右胸掣痛，咳嗽加劇，咯暗紅色痰，質(zhì)粘稠而量多。咽干口渴喜冷飲，不欲飲食，小便黃少，大便干結(jié)。舌紅苔黃微膩，脈右寸浮滑數(shù)，左弦滑數(shù)。辨證分析：從四診來看，急性起病，寒熱并見，脈浮符合外感發(fā)熱而不符合內(nèi)傷發(fā)熱特點(diǎn)。從治療過程來看，不符合感冒，更非喉核腫大所致發(fā)熱。發(fā)生于春季，則非冬溫?？煽紤]為風(fēng)溫或春溫。后者為伏氣溫病之一，初起即有里熱壅盛，津傷較重，口渴尿赤，舌紅甚。咳嗽并非必然見癥，而本例患者，以熱、咳、痰、口渴為主，故診斷為風(fēng)溫為宜?；颊咝误w瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蘊(yùn)熱，又時(shí)值春季，風(fēng)氣當(dāng)令，患者不慎衣著，外感風(fēng)熱病邪，肌表被束，衛(wèi)氣不達(dá)則見頭痛，惡寒發(fā)熱，周身酸楚。肺主宣發(fā)肅降，開竅于鼻，肺衛(wèi)受邪，肺氣閉郁不宣，痰熱蘊(yùn)結(jié)，清肅之令失常，則見咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰熱阻肺，脈絡(luò)失和而不通，不通則痛，故見右胸掣痛。肺與大腸相表里，肺氣不降，腑氣不通，且肺胃內(nèi)有蘊(yùn)熱，津液受灼，則見大便秘結(jié)，小便黃少。舌紅苔黃微膩，脈弦滑略數(shù)為內(nèi)有痰熱之象。右寸浮為表邪未盡之征。綜觀脈癥，病位在肺、胃、大腸，以實(shí)熱為主，但與陽明腑實(shí)證仍有區(qū)別，后者一般有身大汗、大渴、脈洪大等特點(diǎn)，本證則熱、咳、痰、胸痛為主，兼有腑氣不通，故屬衛(wèi)氣同病、痰熱蘊(yùn)肺，兼有腑氣不通、脈絡(luò)失和之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.急性起病，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱，咳嗽胸痛，痰黃轉(zhuǎn)暗紅色。2.右肺呼吸音低，中部聞及中小水泡音。3.WBC29800/mm3(2.98×1010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片陰影。入院診斷：中醫(yī)診斷：風(fēng)溫衛(wèi)氣同病，痰熱蘊(yùn)肺西醫(yī)診斷：大葉性肺炎，右中肺治則治法：急則治其標(biāo)，先以祛邪為主。疏風(fēng)宣解，清泄化痰，佐以通腑和絡(luò)。方藥：1.5%GS500mL加入清開靈40mL靜脈點(diǎn)滴，每日1次。2.湯藥：以銀翹散合麻杏石甘湯加減。麻黃9g生石膏(先煎)50g連翹10g薄荷(后下)5g銀花12g鮮蘆根50g杏仁10g炒牛蒡子10g黃芩10g全栝蔞50g絲瓜絡(luò)10g酒軍9g煎服方法：上方水500ml，煎30分鐘，取汁300ml，分2次口服，日1劑。辨證調(diào)護(hù)：宜保暖、避風(fēng)寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脈象、面色之變化。實(shí)習(xí)醫(yī)師簽全名：ｘｘｘ住院醫(yī)師簽全名：ｘｘｘ中醫(yī)（中西醫(yī)）病歷書寫范例住院病歷姓名：詹羊鎮(zhèn)性別：男年齡：5歲民族：漢出生地：廣州新市婚況：未婚職業(yè)：/單位：/郵政編碼：510407常住地址：廣州市新市鶴邊村鶴北南街七巷13號(hào)入院時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時(shí)癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動(dòng)度好，無粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對(duì)稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無搶擊音。周圍血管：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無射槍音，無水沖脈，無動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征(－)。腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點(diǎn)。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù):1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。3、輔助檢查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。入院診斷中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師：婦產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)病歷示教子宮肌瘤住院病歷姓名:xxx性別:女年齡:45歲婚姻:已婚民族:漢族職業(yè):職員籍貫:北京住址:北京市西城區(qū)胡同入院日期:2002,1,10病歷采集日期:2002,1,10病史陳述者:本人可靠程度:可靠主訴:月經(jīng)量增多3年,尿頻1年.現(xiàn)病史;患者平素月經(jīng)規(guī)律,4/30天,量中等,無痛經(jīng).3年前開始月經(jīng)量增多,經(jīng)期延長,周期縮短,6-7/26天,每次月經(jīng)多用一包衛(wèi)生巾.當(dāng)時(shí)無頭暈乏力,無腹痛,無尿頻,尿急,尿痛,無肛門墜脹及里急后重感,同年單位體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5*6厘米,之后定期復(fù)查,1年前自覺尿頻,每日小便10多次,夜間小便1次,有尿不凈感,無尿急,尿痛,偶感腰酸.當(dāng)時(shí)在我院查子宮增大如孕12周大小,建議手術(shù),患者拒絕.1年來自己可于下腹部觸及包塊,自覺逐漸增大,尿頻加重,經(jīng)量較前無明顯增多,無其他不適,近日于外院查子宮如孕14周大小,B超示:子宮多發(fā)肌瘤,最大者9.2x9.0x8.0cm,為進(jìn)一步診治收入院.患者自發(fā)病以來精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,體重?zé)o明顯變化.既往史:糖尿?、蛐?年,間斷口服降糖靈,優(yōu)降糖等藥物,2個(gè)月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠時(shí)患妊娠高血壓綜合征,10多年來血壓增高,自述最高達(dá)150/100mmHg,未正規(guī)診治.否認(rèn)肝炎,結(jié)核,心臟病,腎病史,無手術(shù)外傷史,無輸血史.系統(tǒng)回顧:頭顱五官:無視力障礙,耳聾,耳鳴,眩暈,鼻出血,牙痛,牙齦出血或聲音嘶啞.循環(huán)系統(tǒng):無咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困難,發(fā)熱,胸痛,盜汗.循環(huán)系統(tǒng):無心悸,活動(dòng)后氣促,心前區(qū)痛,下肢水腫,腹水,頭暈,頭痛,暈厥,血壓增高,無皮膚蒼白,粘膜出血,黃疸,淋巴結(jié)腫大,骨骼疼痛.消化系統(tǒng):無噯氣,反酸,吞咽困難,腹痛,腹瀉,嘔吐,黃疸或黑便.泌尿系統(tǒng):無尿頻,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量異常,排尿困難,血壓增高,顏面水腫.內(nèi)分泌系統(tǒng):無怕熱,多汗,乏力,頭痛,視力障礙,煩渴,多尿,水腫,顯著肥胖或明顯消瘦,無毛發(fā)增多或脫落,無色素沉著,性功能改變.肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng):無疼痛,關(guān)節(jié)紅腫,關(guān)節(jié)畸形,肢體活動(dòng)障礙,肌無力或肌萎縮.神經(jīng)系統(tǒng):無頭痛,頭暈,記憶力減退,語言障礙,失眠,意識(shí)障礙,皮膚感覺異常,癱瘓,抽搐.精神狀態(tài):無幻覺,妄想,定向力障礙,情緒異常.個(gè)人史:原籍北京,從事后勤工作,否認(rèn)煙酒嗜好及疫區(qū)居留史.否認(rèn)藥物過敏史.月經(jīng)婚育史:13歲初潮,4/30天,量中,無痛經(jīng),末次月經(jīng)2002年1月2日.28歲結(jié)婚,愛人現(xiàn)53歲,患糖尿病.G2P1,79年順娩一活嬰,現(xiàn)健存,83年人流,91年帶環(huán).家族史:其父患高血壓病,家族中其他人無遺傳性疾病及傳染病史.體格檢查一般狀況:T36C,P80次/分,R16次/分,BP150/90mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,體型勻稱,神志清楚,表情自然,自主體位,查體合作.皮膚粘膜淋巴結(jié):顏色正常,富有光澤,彈性良好,無黃染,蒼白,皮疹或出血.全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大.頭部器官:頭顱:發(fā)育正常,未見畸形,頭發(fā)色光澤正常,分布均勻.無疤痕,壓痛.眼:眼眉無脫落,眼瞼無水腫,下垂,結(jié)膜無蒼白,充血,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大正圓,對(duì)光反射靈敏,聚合反射存在.耳：聽力正常,耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛.鼻:外形正常,鼻道通暢,中隔無彎曲,副鼻竇無壓痛.口腔:口唇無蒼白,紫紺,雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱,牙齒排列整齊,無齲齒,牙齦無紅腫,溢膿或萎縮,伸舌居中無震顫,口腔粘膜顏色正常,雙側(cè)扁桃體未見腫大,咽部平滑,無充血,紅腫,膿性分泌物.頸部:頸無抵抗,未見頸靜脈怒張或頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸部:胸廓:兩側(cè)胸廓對(duì)稱,無局部隆起或凹陷,無胸壁靜脈曲張,胸式呼吸為主,乳房豐滿,無包塊.肺臟:視診:兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱.觸診:胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱,未觸及胸膜摩擦感,兩側(cè)語音震顫對(duì)稱.叩診:雙肺叩診清音,肺下界位于右鎖骨中線第6肋間,右腋中線第8肋間,右肩胛線第10肋間,左腋中線第8肋間,左肩胛線第11肋間,雙側(cè)肺底移動(dòng)度分別為7cm(左),8cm(右).聽診:雙肺呼吸音清,未聞及干,濕性啰音,雙側(cè)語音共振對(duì)稱.心臟:視診:心前區(qū)無隆起或凹陷.觸診:,心尖搏動(dòng)于第V肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處,搏動(dòng)范圍約2cm,無抬舉樣搏動(dòng),無震顫,心包摩擦感.叩診:心濁音界如下右(cm)肋間左(cm)2II23III3.53IV5視診:腹部平坦,無腹壁靜脈曲張,腹紋,未見胃腸型,蠕動(dòng)波.觸診:腹軟,無壓痛,反跳痛,恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動(dòng)可,無壓痛,下界未及.肝脾肋下未觸及,無液波震顫,振水音.叩診:腹部叩診音正常,移動(dòng)性濁音(-).聽診:腸鳴音存在,7次/分,未聞及血管雜音.脊柱四肢:彎度正常,未見畸形,活動(dòng)度正常,無壓痛或叩痛.無畸形,杵狀指,趾,無靜脈曲張,肌肉萎縮,運(yùn)動(dòng)正常,關(guān)節(jié)無紅腫,無關(guān)節(jié)活動(dòng)受限.神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射存在,膝腱反射對(duì)稱引出,Babinski征(-).婦科檢查:外陰已婚已產(chǎn)型,陰道暢,分泌物不多,白色稍稠,無味,宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動(dòng)可,無壓痛,雙附件區(qū)無增厚,壓痛及包塊.化驗(yàn)及輔助檢查:血常規(guī):WBC7.0*109/L,HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型;尿常規(guī)正常抗感染疾病篩查陰性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各項(xiàng)均在正常范圍;肝腎功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑);宮頸防癌涂片正常.心電圖示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,診斷:竇性心率,T波改變;胸片:雙肺及縱隔未見異常;2002年1月14日超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件(-).提示:宮內(nèi)節(jié)育器,子宮多發(fā)肌瘤.病歷摘要:患者XXX,女,45歲,主因月經(jīng)量增多3年,尿頻1年于2002年1月10日入院.既往有高血壓,糖尿病史.體檢:BP150/90mmHg,腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動(dòng)可,無壓痛,下界未及.婦科檢查:宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動(dòng)可,無壓痛,雙附件區(qū)(-).超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件(-).初步診斷:子宮多發(fā)肌瘤宮內(nèi)節(jié)育器高血壓糖尿病簽名------首次病程記錄一,病例特點(diǎn):中年女性,慢性發(fā)病.主因月經(jīng)量增多3年,尿頻1年入院.既往有高血壓,糖尿病史.體檢:BP150/90mmHg,腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動(dòng)可,無壓痛,下界未及.婦科檢查:宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動(dòng)可,無壓痛,雙附件區(qū)(-).超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),最大位于左前壁直徑9.2Χ9.0Χ8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件(-).二.診斷與鑒別診斷:宮多發(fā)肌瘤:患者為中年女性,月經(jīng)量增多3年,經(jīng)期延長,周期縮短,尿頻1年,定期檢查子宮逐漸增大,查體及超聲檢查均提示有肌瘤,故考慮該診斷可能性大,確診需待術(shù)中所見及病理結(jié)果.宮腺肌瘤或腺肌癥:患者為中年女性,子宮逐漸增大,超聲檢查提示有低回聲區(qū),應(yīng)考慮該診斷.但患者無繼發(fā)性漸進(jìn)性痛經(jīng),查體子宮為前位,無壓痛,超聲未提示子宮后壁較厚,故該診斷可能不大,但仍有子宮腺肌瘤或腺肌瘤并發(fā)子宮肌瘤的可能,確診需待病理.妊娠子宮:患者育齡婦女,子宮增大,不除外妊娠可能.但無停經(jīng)史,婦科檢查子宮不軟反而以硬為主,B超未見宮內(nèi)孕囊,故不支持該診斷.可進(jìn)一步查尿HCG明確診斷.卵巢腫瘤:卵巢腫瘤大多無月經(jīng)改變,盆腔檢查在子宮旁邊可觸及包塊,質(zhì)地或囊性或囊實(shí)性.該患者主訴位月經(jīng)過多,檢查子宮本身增大,且B超提示子宮外形不規(guī)則,宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,雙側(cè)附件(-).故卵巢腫瘤可除外.宮內(nèi)節(jié)育器:患者91年帶環(huán)后未取出,超聲示宮內(nèi)節(jié)育器位置正常,故該診斷成立.高血壓病:患者十多年來血壓高于140/90mmHg,入院時(shí)查BP150/90mmHg,故該診斷成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,診斷明確.三,檢查計(jì)劃:1,完善術(shù)前化驗(yàn),復(fù)查血色素,血糖.2,監(jiān)測(cè)血壓變化.3,彩超.4,治療計(jì)劃:1,予以降糖藥及降壓藥,控制血糖與血壓.2,擇期行全子宮切除術(shù).3,計(jì)劃住院日期:10天.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查病人,根據(jù)患者病史,查體及B超的結(jié)果,考慮子宮多發(fā)肌瘤診斷基本明確,目前子宮大小如孕14周,并有壓迫癥狀,因此有手術(shù)指征.患者45歲,近絕經(jīng),無生育要求,手術(shù)范圍可考慮行全子宮切除術(shù).先控制高血壓,糖尿病等內(nèi)科疾病,待血壓,血糖穩(wěn)定后擇期行手術(shù)治療.簽名:上級(jí)醫(yī)師/主管住院醫(yī)師二.異位妊娠住院志姓名:XXX性別:女年齡:25歲職業(yè):職員入院日期:2001-11-12主訴:停經(jīng)50天,陰道流血半個(gè)月,腹痛一周.現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7天/23-28天,量多,無痛經(jīng),有血塊.LMP2001.9.23,停經(jīng)后無惡心,嘔吐等早孕反應(yīng),停經(jīng)35天出現(xiàn)陰道流血,量少,暗紅色,不伴有腹痛,自以為來月經(jīng),未去醫(yī)院診治,11月2日晚出現(xiàn)腹痛,以左側(cè)為重,隱痛,持續(xù)性,能忍受,無肛門墜脹感及里急后重感,未向其它處放射.次日到護(hù)國寺中醫(yī)院檢查尿妊娠試驗(yàn)(+).B超報(bào)告:內(nèi)膜線增粗,盆腔少量積液,宮頸內(nèi)囊狀回聲,未給予治療.腹痛無明顯加重.11月5日因陰道出血多來我院門診檢查,查尿妊娠試驗(yàn)(+),B超報(bào)告:宮內(nèi)未見胎囊,內(nèi)膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考慮宮外孕不除外,囑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)自覺癥狀及血HCG.11月7日再次來我院,自訴陰道流血減少,無腹痛,血HCG2205mIu/ml,今日復(fù)查B超報(bào)告:宮內(nèi)未見明顯胎囊,內(nèi)膜增厚,左附件可見Φ3cm包塊,門診以“宮外孕”收入院.患者發(fā)病以來無發(fā)熱,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺結(jié)核,98年治愈.否認(rèn)肝炎,高血壓,心臟病,糖尿病,腎病,血液病史,無手術(shù)外傷史,無輸血史.個(gè)人史:原籍北京,從事文秘工作,否認(rèn)煙酒嗜好及疫區(qū)居留史.對(duì)止痛片過敏.月經(jīng)婚育史:12歲,7天/23-28天,無痛經(jīng),有血塊,量多,LMP2001.9.23.23歲結(jié)婚,愛人體健,否認(rèn)性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中無遺傳性疾病及傳染病史.體檢:T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情況良好,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,表情自然,神清語利,自主體位,步態(tài)自如,查體合作.全身皮膚黏膜無蒼白,黃染,充血,紫紺,出血點(diǎn)及皮疹,全身淺表淋巴結(jié)無腫大.頭顱五官無畸形,眼瞼無水腫,結(jié)膜無蒼白,雙瞳孔等大正圓,對(duì)光反應(yīng)靈敏.頸無抵抗,氣管居中,甲狀腺不大,無壓痛及震顫.胸廓對(duì)稱無畸形,雙乳房對(duì)稱,豐滿,無腫物觸及.雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)一致,雙側(cè)語音震顫對(duì)稱,雙肺叩清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.心前區(qū)無隆起,無震顫,心界叩診不大,各瓣膜區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音.腹平坦,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移動(dòng)性濁音陰性.腸鳴音5次/分.脊柱四肢無畸形,活動(dòng)自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,有少量血性分泌物,宮頸光滑,外口松,無舉痛及擺動(dòng)痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛,子宮后位,質(zhì)軟,飽滿,活動(dòng)可,無壓痛,右附正常,左附件區(qū)增厚,似觸及ф3cm囊性包塊,壓痛(+),活動(dòng)不明顯.化驗(yàn)及輔助檢查:2001.11.5尿妊娠試驗(yàn)(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5血HCG1687mIU/ml,2001.11.7血HCG2205mIU/ml;2001.11.12B超示子宮后位,增大,形狀尚可,宮內(nèi)未見孕囊,可見內(nèi)膜厚約2+cm,右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm,其左旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團(tuán),內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū).初步診斷:左輸卵管妊娠簽名首次病程記錄一.病例特點(diǎn):1.青年女性,急性起病.2.主因停經(jīng)50天,陰道出血半月,腹痛一周入院.3.體檢無異常,婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,有少量血性分泌物,宮頸光滑,外口松,無舉痛及擺動(dòng)痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛,子宮后位,質(zhì)軟,飽滿,活動(dòng)可,無壓痛,右附件正常,左附件區(qū)增厚,似觸及ф3cm囊性包塊,壓痛(+),活動(dòng)不明顯.4.化驗(yàn)及輔助檢查:尿妊娠試驗(yàn)(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5血HCG1687mIU/ml,2001.11.7血HCG2205mIU/ml;B超示子宮后位,增大,形狀尚可,宮內(nèi)未見孕囊,可見內(nèi)膜厚約2+cm,右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm,其左旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團(tuán),內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū).二,診斷及鑒別診斷:1.異位妊娠:患者育齡婦女,月經(jīng)規(guī)律,有停經(jīng)史,陰道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠試驗(yàn)(+),血HCG2天內(nèi)由1687mIU/ml升至2205mIU/ml,B超示子宮增大,宮內(nèi)未見孕囊,內(nèi)膜厚,左卵巢旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團(tuán),內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū).因此異位妊娠診斷可能性大,可繼續(xù)監(jiān)測(cè)血HCG及B超以明確診斷。2.先兆流產(chǎn):患者妊娠診斷明確,出現(xiàn)陰道出血及腹痛,應(yīng)首先考慮流產(chǎn)可能.但患者B超宮內(nèi)未見孕囊,而在左附件區(qū)見一小包塊,血HCG不高,2天內(nèi)未成倍增長,不支持宮內(nèi)孕,因此先兆流產(chǎn)可能性不大.3.慢性盆腔炎:患者半年前有人流術(shù),現(xiàn)有陰道出血,腹痛,查體左附件區(qū)有壓痛之包塊,應(yīng)考慮有無炎癥.但患者無發(fā)熱,血象不高,查體子宮體及右附件均無異常,故不支持此診斷.4.黃體破裂:患者育齡婦女,陰道出血伴下腹痛,應(yīng)考慮此診斷.但患者有明顯妊娠依據(jù),且出血在先,腹痛在后,故此診斷可排除.5.巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn):患者查體及B超提示左附件有腫物,出現(xiàn)腹痛,應(yīng)考慮.卵巢囊腫蒂轉(zhuǎn).但蒂扭轉(zhuǎn)不伴有陰道出血,且直徑3cm腫物扭轉(zhuǎn)可能性不大,因此基本可除外此診斷.三,檢查計(jì)劃:1.監(jiān)測(cè)血HCG.2.監(jiān)測(cè)B超.3.血尿常規(guī),血型,抗感染篩查,生化全項(xiàng),凝血功能,心電圖.四,治療計(jì)劃:1.予以清宮術(shù),除外宮內(nèi)孕.2.如確診為宮外孕,根據(jù)目前血HCG可予以MTX肌注保守治療.3.如保守治療失敗,則可行開腹探查術(shù).五,計(jì)劃住院日期:10天.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查病人,根據(jù)患者病史,查體,血HCG及B超的結(jié)果,考慮左輸卵管妊娠診斷基本明確,目前患者陰道出血不多,無明顯腹痛,血HCG不高,因此目前無急診開腹手術(shù)指征.患者25歲,未生育,可先行清宮術(shù)以盡快明確診斷.確診為異位妊娠后可保守治療.但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血HCG和B超,如保守失敗,應(yīng)及時(shí)開腹探查.簽名:上級(jí)醫(yī)師/主管醫(yī)師〖產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)病歷示教〗一,重度子癇前期住院病歷住院病歷姓名XXX性別女年齡21婚姻已婚民族漢族職業(yè)干部籍貫寧夏現(xiàn)住址寧夏入院日期2004.12.19記錄日期2004.12.19病史敘述者患者家屬可靠程度可靠主訴:停經(jīng)33周,視物不清4天,抽搐2次,急診入院.現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期4-5天/35-40天,末次月經(jīng)2004年5月1日,預(yù)產(chǎn)期2005年2月8日.停徑40余天查尿妊反陽性,孕期無明顯早孕反應(yīng),停經(jīng)3個(gè)月始感胎動(dòng),活躍至今.定期在當(dāng)?shù)劂y川市婦幼保健院產(chǎn)前檢查,最后一次就診時(shí)間為12月1日,訴無異常發(fā)現(xiàn),1個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫,休息后有時(shí)能有所緩解,4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清,左眼較重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左視網(wǎng)膜剝脫”,建議到北京來我院眼科就診,我院眼科支持該診斷,給予血沉檢查(結(jié)果23mm/h),頭顱MRI檢查(結(jié)果尚未出),12月18日早晨又出現(xiàn)右眼視物不清,下午出現(xiàn)頭痛,惡心,嘔吐,情緒不佳,于23時(shí)40分左右突然出現(xiàn)抽搐,家屬訴當(dāng)時(shí)四肢強(qiáng)直,眼上吊,大約持續(xù)4分鐘,然后昏睡,急請(qǐng)888急救,當(dāng)時(shí)血壓170/110mmHg,給予壓寧定(具體量不詳)降壓同時(shí),送我院急診科.在我院急診科測(cè)量血壓的過程中(19日1時(shí)15分左右),先出現(xiàn)雙上肢細(xì)微顫動(dòng),很快發(fā)展為四肢強(qiáng)直,兩眼上翻,牙關(guān)緊閉,面部紫紺,約持續(xù)30秒后進(jìn)入昏睡狀態(tài),立即給予壓舌板,上開口器預(yù)防自傷,靜脈推注安定20mg,25%硫酸鎂16ml,20%甘露醇250ml快速靜脈點(diǎn)滴,25%硫酸鎂60ml靜脈點(diǎn)滴,同時(shí)心電監(jiān)測(cè),吸氧,當(dāng)時(shí)血壓185/125mmHg,血壓逐漸降至125/82mmHg,于2時(shí)轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房進(jìn)一步治療.孕早期無發(fā)熱,腹痛,陰道流血,無毒物及放射線接觸史.發(fā)病以來無上腹部不適,無明顯尿量減少,無大小便失禁,偏癱等.基礎(chǔ)血壓不詳,訴110/80mmHg,孕期增重15余公斤.既往史:否認(rèn)平時(shí)有高血壓,否認(rèn)肝炎,結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)心臟病,糖尿病等慢性病史,否認(rèn)藥敏史,否認(rèn)類似抽搐發(fā)作史.否認(rèn)食物藥物過敏史.系統(tǒng)回顧:呼吸系統(tǒng):無慢性咳嗽,咯痰,咯血,胸痛,發(fā)熱,胸悶,氣喘,憋氣,盜汗,結(jié)核病史等.循環(huán)系統(tǒng):無心悸,氣短,紫紺,心前區(qū)痛,暈厥,下肢水腫,高血壓史及心臟病史.消化系統(tǒng):無食欲減退,返酸,噯氣,腹痛,腹脹,腹瀉,嘔血,黑便,黃疸皮膚搔癢史.泌尿生殖系統(tǒng):無尿急,尿頻,尿痛,血尿,膿尿,尿路不暢,孕晚期夜尿較多,無顏面浮腫史.血液系統(tǒng):無蒼白,乏力,皮下瘀血,紫斑,紫癜及出血點(diǎn),無牙齦出血,鼻出血等出血傾向.內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng):無多食,多飲,多尿,多汗,畏寒,雙手震顫,消瘦,毛發(fā)增多,色素沉著史.肌肉骨骼系統(tǒng):無游走性關(guān)節(jié)痛,關(guān)節(jié)紅腫,變形,肌肉痛,肌肉萎縮史.神經(jīng)系統(tǒng):無頭痛,眩暈,昏厥,記憶力減退,意識(shí)障礙,抽搐,癱瘓,感覺異常史.免疫系統(tǒng):無皮疹,發(fā)熱,關(guān)節(jié)痛,肌無力,怕光,口干,眼干,粘膜多發(fā)潰瘍等.月經(jīng)婚育史:14歲初潮,4-5天/35-40天,末次月經(jīng)2004年5月1日,經(jīng)量中等,輕微痛經(jīng).妊3產(chǎn)0,02年人工流產(chǎn)2次,順利.2003年結(jié)婚,男方體健.未避孕.個(gè)人史:生于原籍,無外地久居史,大專畢業(yè),從事信貸業(yè)務(wù)員,無煙酒等特殊不良嗜好,無放射線及毒物接觸史.無疫區(qū)及流行病區(qū)居住史,無疫水接觸史,無煙酒嗜好.家族史:母親孕期曾合并妊高征,現(xiàn)患高血壓多年.無家族遺傳病史記載.否認(rèn)家族中腎病,心臟病等病史.否認(rèn)惡性腫瘤病史.否認(rèn)家族中相似疾病及其他遺傳病史.體格檢查體溫:36.5℃脈搏:64次/分呼吸:19次/分血壓150/100mmHg一般狀況發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,昏睡狀態(tài),呼之能應(yīng),推入病房.皮膚粘膜色澤正常,無潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃染和色素沉著.無皮疹.無皮下出血.毛發(fā)分布正常.溫度和濕度正常.無水腫.無蜘蛛痣.淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及.頭部頭形正常,頭發(fā)色黑,有光澤,分布均勻.眼眼瞼無水腫.結(jié)膜無出血點(diǎn).鞏膜無黃染.角膜透明.雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3mm.雙側(cè)對(duì)光反射和集合反射靈敏.耳耳廓外形正常,外耳道無異常分泌物.雙側(cè)乳突無壓痛.雙側(cè)聽力正常.鼻外形正常,無鼻翼煽動(dòng).各鼻旁竇無壓痛.口腔下唇粘膜有表淺損傷,嘴邊有血跡.因昏睡中,口腔檢查未能實(shí)施.頸部無抵抗.頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng).頸靜脈無充盈怒張.氣管居中.雙側(cè)甲狀腺Ι度,未聞及血管雜音.胸部胸廓對(duì)稱,胸式呼吸為主,節(jié)律規(guī)整.肺臟視診:雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致.觸診:雙側(cè)語顫因昏睡未能配合檢查.無胸膜摩擦感.叩診:雙側(cè)叩診清音.右肺下界位于鎖骨中線第6肋間,腋中線第8肋間,肩胛線第10肋間.雙肺移動(dòng)度因不能配合未行檢查.心臟:視診:心前區(qū)無隆起.心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm.觸診:心前區(qū)無異常搏動(dòng).無震顫.無心包摩擦感.叩診:心界不大右(cm)肋間左(cm)2Ⅱ22Ⅲ43Ⅳ5Ⅴ8左鎖骨中線距正中線8cm聽診:心率112次/分,律齊.未聞及額外心音,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音.未聞及心包摩擦音.周圍血管征:無毛細(xì)血管波動(dòng)征和Duroziez征.腹部視診:腹部膨隆.腹式呼吸存在.無腹壁靜脈曲張.無胃腸型和蠕動(dòng)波.觸診:無肌緊張,無壓痛和反跳痛.無振水音和液波震顫.肝肋下和劍下未及.膽囊和脾未觸及.Murphy征不滿意.產(chǎn)科情況詳見?？茩z查.叩診:胃泡鼓音區(qū)存在.移動(dòng)性濁音陰性.肝區(qū)和脾區(qū)無叩痛.聽診:腸鳴音4/分,未聞及血管雜音.脊柱:無畸形,無壓痛和叩擊痛.活動(dòng)度正常.四肢:無畸形,無杵狀指.無下肢靜脈曲張.雙膝關(guān)節(jié)腫脹壓痛明顯,浮髕試驗(yàn)(+).雙手近側(cè)掌指關(guān)節(jié)壓痛,雙手近端及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)腫脹,雙下肢浮腫(+).神經(jīng)反射:腹壁反射,肱二頭肌反射,肱三頭肌反射,跟腱反射雙側(cè)對(duì)稱正常引出.Hoffman征,Babinski征,Oppenheim征,Kernig征,Brudzinski征陰性.?？茩z查腹部:宮高/腹圍:27/90cm,先露頭,浮,胎心156次/分,無宮縮.肛查:未查骨盆測(cè)量:未查外陰:已婚未產(chǎn)型.陰道:未查輔助檢查尿常規(guī)(04.12-19):比重1.025,潛血大量,蛋白≥3.0g/L.血常規(guī)(04.12-19):WBC12.8,RBC4.72,HGB146g/L,PLT107*109/L,HCT0.426血型(04.12-19):B型凝血全項(xiàng)(04.12-19):FDP>5ug/ml,D2500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s急診八項(xiàng)(04.12-19);尿素氮7.1mmol/L,肌酐88umol/L,二氧化碳結(jié)合力11.7mmol/L葡萄糖6.35mmol/L(輸液中),血鈣,鈉,鉀正常病歷摘要患者XXX,女,21歲,漢族,已婚,寧夏籍,患者平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期4-5天/35-40天,末次月經(jīng)2004年5月1日,預(yù)產(chǎn)期2005年2月8日.停徑40余天查尿妊反陽性,孕期無明顯早孕反應(yīng),停經(jīng)3個(gè)月始感胎動(dòng),活躍至今.定期在當(dāng)?shù)劂y川市婦幼保健院產(chǎn)前檢查,最后一次就診時(shí)間為12月1日,訴無異常發(fā)現(xiàn).1個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫,休息后有時(shí)能有所緩解,4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清,左眼較重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左視網(wǎng)膜剝脫”,建議來我院眼科就診,我院眼科支持該診斷,給予血沉檢查(結(jié)果23mm/h),頭顱MRI檢查(結(jié)果尚未出),12月18日早晨又出現(xiàn)右眼視物不清,下午出現(xiàn)頭痛,惡心,嘔吐,情緒不佳,于23時(shí)40分左右突然出現(xiàn)抽搐,家屬描述當(dāng)時(shí)四肢強(qiáng)直,眼上吊,大約持續(xù)4分鐘,然后昏睡,急請(qǐng)888急救,當(dāng)時(shí)血壓170/110mmHg,給予壓寧定(具體量不詳)降壓同時(shí),送我院急診科.在我院急診科測(cè)量血壓的過程中(19日1時(shí)15分左右),先出現(xiàn)雙上肢細(xì)微顫動(dòng),很快發(fā)展為四肢強(qiáng)直,兩眼上翻,牙關(guān)緊閉,伴面部紫紺,約持續(xù)30秒后進(jìn)入昏睡狀態(tài),立即給予壓舌板,上開口期預(yù)防自傷,靜脈推注安定20mg,25%硫酸鎂16ml,20%甘露醇250ml快速靜脈點(diǎn)滴,25%硫酸鎂60ml靜脈點(diǎn)滴,同時(shí)心電監(jiān)測(cè),吸氧,當(dāng)時(shí)血壓185/125mmHg,血壓逐漸降至125/82mmHg,于2時(shí)準(zhǔn)入產(chǎn)科病房進(jìn)一步治療.孕早期無發(fā)熱,腹痛,陰道流血,無毒物及放射線接觸史.發(fā)病以來無上腹部不適,無明顯尿量減少,無大小便失禁,偏癱等.基礎(chǔ)血壓不詳,訴110/80mmHg,孕期增重15公斤余.外陰:已婚未產(chǎn)型.陰道:未查.肛查未查.尿常規(guī):比重1.025,潛血大量,蛋白≥3.0g/L.血常規(guī):WBC12.8,RBC4.72,HGB146g/L,PLT107*109/L,HCT,0.426,血型:B型.凝血全項(xiàng):FDP>5ug/ml,D2500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s初步診斷:1.宮內(nèi)妊娠32周,妊3產(chǎn)0,頭位2.妊娠高血壓疾病,產(chǎn)前子癎3.慢性高血壓合并產(chǎn)前子癎4.雙測(cè)視網(wǎng)膜脫落醫(yī)生簽名病程日志2004.12.193Am患者xxx,女性,21歲,漢族,已婚.主因“停經(jīng)33周,水腫1個(gè)月,視物不清4天,頭痛,惡心嘔吐半天,抽搐2次”于2004年12月19日2時(shí)急診入院.一,病例特點(diǎn):1,已婚育齡女性,妊3產(chǎn)0,孕33周.2,定期在當(dāng)?shù)劂y川市婦幼保健院產(chǎn)前檢查,雙下肢水腫1個(gè)月,4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清,左眼較重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及我院眼科診斷為“左視網(wǎng)膜剝脫”,1天前又出現(xiàn)右眼視物不清,頭痛,惡心,嘔吐,繼而出現(xiàn)抽搐,血壓170/110mmHg,送我院急診科.在我院急診科再次出現(xiàn)抽搐.當(dāng)時(shí)血壓185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否認(rèn)高血壓史及抽搐史.4,查體:體溫36.6℃,脈搏112次/分,呼吸19次/分,血壓150/100mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,昏睡狀態(tài),尚能呼之能應(yīng),推入病房.全身皮膚無黃染及出血點(diǎn),雙側(cè)瞳孔等大,等圓,雙側(cè)對(duì)光反射存在.下唇粘膜有表淺損傷,嘴邊有血跡.雙側(cè)呼吸音清.雙乳對(duì)稱,乳頭無凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝腎區(qū)叩痛(-),移動(dòng)性濁音(-),雙下肢浮腫(+).專科檢查:宮高/腹圍:27/90cm,先露頭浮,胎心156次/分,宮底臍上2指,無宮縮.肛查:未測(cè).骨盆測(cè)量:未測(cè)6,輔助檢查:尿常規(guī):比重1.025,潛血大量,蛋白≥3.0g/L.血常規(guī):WBC12.8,RBC4.72,HGB146g/L,PLT107*109/L,HCT0.426,血型:B型二,診斷與鑒別診斷:1,宮內(nèi)妊娠33周,妊3產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期4-5天/35-40天,末次月經(jīng)2004年5月1日,因月經(jīng)周期35-40天,因此預(yù)產(chǎn)期推算為2005年2月15日.根據(jù)孕期經(jīng)過,腹部檢查,胎心聽診152次/分,既往人工流產(chǎn)2次,故該診斷基本成立.2,重度妊娠高血壓疾病,產(chǎn)前子癎:停經(jīng)33周,水腫,視物不清,頭痛,惡心嘔吐,血壓高達(dá)185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否認(rèn)既往抽搐史.本次抽搐表現(xiàn)為子癎樣抽搐.患者否認(rèn)平素有高血壓史,基礎(chǔ)血壓訴110/80mmHg,根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)可診斷為子癎,因發(fā)生在臨產(chǎn)前,故診為產(chǎn)前子癎.3,慢性高血壓合并產(chǎn)前子癎:患者既往血壓不十分清楚,其母親患高血壓(具體不詳).患者年齡不大,否認(rèn)平素有高血壓史,基礎(chǔ)血壓訴110/80mmHg,孕期一直在銀川系統(tǒng)保健至12.1,未發(fā)現(xiàn)血壓增高.下肢水腫一個(gè)月,休息后可恢復(fù).4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清,左眼較重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左視網(wǎng)膜剝脫”,并來我院眼科確診,同時(shí)相繼出現(xiàn)右眼網(wǎng)膜脫落的癥狀.但缺乏血壓升高的變化記錄過程,也無血壓升高相應(yīng)的不適主訴.而以抽搐發(fā)作作為第二個(gè)主要癥狀表現(xiàn)出來.故該診斷不能完全排除,進(jìn)一步確診有待于完善各項(xiàng)檢查及眼底檢查是否有慢性高血壓動(dòng)脈硬化改變以及產(chǎn)后12周血壓復(fù)查情況確定.4,妊娠合并癲癇:患者既往無類似抽搐發(fā)作史,不支持此診斷.但是是否并發(fā)腦部病變,表現(xiàn)為抽搐,尚不能完全排除,有待于CT或核磁進(jìn)一步檢查,排除腦部病變引發(fā)的抽搐;并可請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科共同會(huì)診協(xié)助診治.三,診療計(jì)劃:特級(jí)護(hù)理,避免聲,光刺激,安置尿管,記出入量,記錄每小時(shí)尿量,間斷吸氧,心電監(jiān)測(cè),胎心監(jiān)護(hù).宮底劃線監(jiān)測(cè)宮高變化,警惕胎盤早剝.第二天B超檢查,了解胎兒發(fā)育情況.全面了解孕婦各臟器功能狀態(tài):急查血常規(guī),血型,凝血全項(xiàng),急診八項(xiàng),24小時(shí)尿蛋白定量,甲已丙病毒性肝炎檢測(cè),梅毒抗體,抗HIV,抗HCV檢測(cè)及生化20等.硫酸鎂解痙應(yīng)用足量25-30g/日,監(jiān)測(cè)中毒體征;柳胺芐心定降壓治療;4-6小時(shí)交替鎮(zhèn)靜;降顱壓,預(yù)防子癎再次發(fā)作;同時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)反射,警惕腦血管意外的發(fā)生;監(jiān)測(cè)心功能,予以地塞米松10mgIV,QDx2,促進(jìn)胎肺成熟.積極治療控制子癎4-6小時(shí)后可考慮終止妊娠.向患者及家屬交待病情,說明母兒均較危險(xiǎn),母親隨時(shí)可出現(xiàn)心腦血管意外,肝腎功能衰竭,胎盤早剝,DIC等,胎兒宮內(nèi)死亡,治療性早產(chǎn)新生兒存活率低,轉(zhuǎn)兒科可能性大,遠(yuǎn)期預(yù)后不良結(jié)局等.并下書面病危通知.與二線值班XXX主治醫(yī)師同查病人,并指導(dǎo)上述診治意見.簽字上級(jí)醫(yī)師/住院醫(yī)師二,前置胎盤標(biāo)準(zhǔn)住院志住院志患者XX,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因“宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無痛性陰道出血2個(gè)月”于2004年11月2日10Am入院.現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)2004年3月9日,預(yù)產(chǎn)期2004年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴(yán)重早孕反應(yīng),滴水不入,因尿酮體陽性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn),稍能進(jìn)食,每日3兩糧食.自孕三個(gè)月后逐漸好轉(zhuǎn).可以進(jìn)普通飲食,不再嘔吐.早孕無感冒,發(fā)熱,無毒物,放射線接觸史.孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動(dòng)至今;定期產(chǎn)檢在海淀婦幼保健院,行唐氏風(fēng)險(xiǎn)篩查為低風(fēng)險(xiǎn).停經(jīng)24周50g葡萄糖篩查試驗(yàn)7.6mmol/l,后復(fù)查OGTT正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,孕25周開始口服多力瑪5mgTid至今,孕期經(jīng)過順利,無頭暈,眼花,水腫.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.B超提示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,孕31周行B超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進(jìn)一步診療收入我院.基礎(chǔ)血壓120/80mmHg,孕期體重增長13kg.既往史:體健.否認(rèn)心臟病,高血壓,糖尿病,腎病,否認(rèn)結(jié)核病史;否認(rèn)外傷史,藥物過敏史.月經(jīng)婚育史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,13歲7/30天,痛經(jīng)(-),月經(jīng)量中等.23歲結(jié)婚,未避孕.愛人體健.末次月經(jīng)2004年3月9日,預(yù)產(chǎn)期2004年12月16日.妊1產(chǎn)0.個(gè)人史:生于原籍,無外地長期居住史,無煙酒嗜好.家族史:無腫瘤病史,傳染病史,無糖尿病家族史.體格檢查體溫36.5℃脈搏80次/分呼吸18次/分血壓120/70mmHg體重68Kg身高159cm發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自主體位,步態(tài)自如,神志清楚,語言流利,查體合作.全身粘膜皮膚無蒼白,無黃染,無肝掌,蜘蛛痣;全身淺表淋巴結(jié)無腫大.頭顱無畸形,眼瞼水腫,球結(jié)膜無出血,瞼結(jié)膜無蒼白,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大,等圓,雙側(cè)對(duì)光反射靈敏.外耳無畸形,乳突無壓痛.鼻無畸形,鼻腔無異常分泌物,副鼻竇無壓痛.口腔粘膜無糜爛,無潰瘍,牙齦無紅腫,牙列齊,伸舌居中,無細(xì)顫,咽無充血,雙側(cè)扁桃體不大.頸靜脈無充盈,未見頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),頸無抵抗,氣管居中,雙側(cè)甲狀腺未及.胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致,雙側(cè)觸及語顫對(duì)稱,無胸膜摩擦感.雙乳對(duì)稱,乳頭無凹陷.雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音,未聞及胸膜摩擦音.心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處,心前區(qū)未及震顫及心包摩擦感.心界叩診不大,心率60次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音.肝脾觸及不滿意.腹部情況詳見產(chǎn)科檢查.脊椎四肢無畸形,水腫(-).四肢肌力,肌張力正常,生理反射正常對(duì)稱引出,病理反射未引出.產(chǎn)科檢查腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.陰道檢查:未查骨盆測(cè)量,肛查:未查輔助檢查B超(2004-10-14):單活胎頭位,雙頂徑8.0cm,腹圍8.3×8.6cm,股骨長5.6cm,胎盤I度,羊水5.2cm,胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.胎兒臍帶繞頸1周.初步診斷:1宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位2.邊緣性前置胎盤3妊娠合并子宮肌瘤4胎兒臍帶繞頸1周上級(jí)醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字病程日志2004.11.210AM患者XX,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因“宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無痛性陰道出血2個(gè)月”于2004年11月2日10Am入院.一,病例特點(diǎn):1,已婚未產(chǎn)育齡女性,反復(fù)無痛性陰道出血.2,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)2004年3月9日,預(yù)產(chǎn)期2004年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴(yán)重早孕反應(yīng),因尿酮體陽性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn);孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動(dòng)至今;定期產(chǎn)檢,唐氏風(fēng)險(xiǎn)篩查低風(fēng)險(xiǎn),孕24周50g葡萄糖篩查7.6mmol/l,后復(fù)查OGTT正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,口服多力瑪5mgTid至今.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,B超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進(jìn)一步診療收入我院.對(duì)青霉素過敏.3,查體:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產(chǎn)科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測(cè)量,肛查:未查.4,輔助檢查:B超:單活胎頭位,雙頂徑8.0cm,腹圍8.3×8.6cm,股骨長5.6cm,胎盤I度,羊水5.2cm,胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.胎兒臍帶繞頸1周.二,診斷與鑒別診斷:1.宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)2004年3月9日,預(yù)產(chǎn)期2004年12月16日.停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)重度早孕反應(yīng).孕5月感胎動(dòng)至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.2,邊緣性前置胎盤:患者現(xiàn)宮內(nèi)妊娠33+5周,孕期反復(fù)無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,孕31周行B超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng).故考慮此診斷較明確.B超提示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,故考慮為邊緣性前置胎盤.3,胎盤早剝:患者1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)陰道出血,量多于月經(jīng),故應(yīng)與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現(xiàn)反復(fù)無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動(dòng)性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經(jīng)B超提示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時(shí)可復(fù)查B超或待手術(shù)后進(jìn)一步證實(shí).4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦B超發(fā)現(xiàn)子宮前壁平臍處可見實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.支持本診斷的成立.5,胎兒臍帶繞頸1周:患者B超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產(chǎn)后明確本診斷.三,診療計(jì)劃:完善各項(xiàng)入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復(fù)查B超注意胎盤位置.目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細(xì)胞200mL.臥床休息,密切監(jiān)測(cè)患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時(shí)會(huì)陰墊,監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動(dòng),胎心監(jiān)護(hù)1次/周),每日吸氧3次,每次半小時(shí).予25%硫酸鎂60mL靜滴抑制宮縮,舒喘靈4.8mgTid(自備),多力瑪5mgTid(自備)口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgBidx2天肌注促進(jìn)胎肺成熟.可配合應(yīng)用止血藥妥塞敏1giv,bid.向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復(fù)出血,期待治療失敗,可能早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi).一旦出現(xiàn)活動(dòng)性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.患者及家屬表示理解.與上級(jí)XXX副主任醫(yī)師,XXX主治醫(yī)師同查病人,指導(dǎo)以上診療.上級(jí)醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字病歷書寫范例●住院志患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院?；颊呔売凇?.呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等；2.消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質(zhì)、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；3.心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時(shí)間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；4.神經(jīng)系統(tǒng)：言語、肢體、黑朦、意識(shí)、暈厥、精神障礙等?！诋?dāng)?shù)卦\所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來我院。自發(fā)病以來，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便即往患者，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷及藥物過敏史。生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無煙酒嗜好，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。體格檢查TPRBP發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，（自動(dòng)、端坐、強(qiáng)迫、平臥）體位，神志（清楚、不清），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無（充血、蒼白），兩側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射（靈敏、遲鈍、消失），耳鼻未見異常，口唇無發(fā)紺，咽無充血，兩側(cè)扁桃體不大，頸兩側(cè)對(duì)稱，無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫無增強(qiáng)及減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音（清或粗），（可或未）聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，肝區(qū)無扣擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在，肛門、外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形，雙腎無扣擊痛，關(guān)節(jié)無紅腫，肌張力正常，活動(dòng)自如，雙側(cè)肱二、三頭肌、膝腱反射存在，雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。初步診斷：×××醫(yī)師簽名2000-5-10●病程記錄2000-5-10，9：00患者×××，女性，60歲，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根據(jù)1.患者為老年女性2.既往……3.患者緣于……4.查體……5.血常規(guī)、X線、CT提示……，初步診斷……給于……治療，進(jìn)一步完善各項(xiàng)輔助檢查。●出院記錄單入院時(shí)情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結(jié)果、考慮……而收入院。住院診治經(jīng)過：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結(jié)果、藥物變動(dòng)等）出院時(shí)情況：自覺癥狀、體征、一般情況好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結(jié)果●會(huì)診意見敬閱病史如上，既往及現(xiàn)病史查體情況……余同前診斷：建議：1.注意休息，防止勞累；2.注意飲食3.口服藥物4.病情變化，及時(shí)隨診?！癯鲈翰v排列順序1.病歷首頁2.出院記錄3.住院志4.病程記錄5.會(huì)診記錄6.放射報(bào)告單7心電圖單8.胃鏡、超聲波單9甲種化驗(yàn)單、乙種化驗(yàn)單10.治療記錄(長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑)11.體溫單●門診病歷要求1.時(shí)間2.主訴[空2格]3.現(xiàn)病史[空2格]4.既往史及個(gè)人史(簡要)[空2格]5.TPRBP(必要時(shí))[空2格]6.體格檢查及輔助檢查(扼要)[空2格]7.初步診斷(右側(cè))8.處理(左側(cè))[空2格]9簽名(右側(cè))第三篇：中醫(yī)完整病歷中醫(yī)完整病歷模板姓名：殷福文性別：男年齡：52歲民族：漢族籍貫：江蘇省建湖縣婚姻狀況：已婚工作單位與職別：上海彭浦機(jī)器廠炊事員入院日期：2010年1月4日農(nóng)歷：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陳述者：患者本人主訴：上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便2次?，F(xiàn)病史：患者于2009年初起出現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，不噯氣、泛酸，無惡心、嘔吐，與飲食無明顯關(guān)系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無明顯規(guī)律發(fā)展為有規(guī)律：一般在飯后2-3小時(shí)發(fā)作，無放射性痛，偶有噯氣、反酸，未出現(xiàn)嘔吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持續(xù)約15-20分鐘，得食則安。服用硫糖鋁、胃鉍鎂、胃舒平等藥后癥狀可以緩解。自得疼痛規(guī)律后，自己每天在發(fā)病前1小時(shí)服藥，可以避免發(fā)病或減輕癥狀。今年元月3日上午無明顯誘因而突然干到精神疲乏無力，下午1時(shí)又上腹部疼痛伴有燒灼感。3時(shí)左右，飲用麥乳糖300ml。繼而出現(xiàn)精神萎軟，四肢乏力，解黑色糊狀大便約150g。20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫，送醫(yī)院急診。當(dāng)時(shí)神志清楚，血壓正常，大便潛血試驗(yàn)（＋＋＋），血紅蛋白88g/l，當(dāng)即予補(bǔ)液止血等治療，4月清晨又解柏油樣便1次，約200g。頭昏如房轉(zhuǎn)屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。既往史：平素健康，幼時(shí)有無患過“麻疹”不詳，否認(rèn)膿血便及其他急慢性傳染病史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧五官：牙，上牙右邊第4顆曾因“齲病”經(jīng)常疼痛，已于10年前拔除，余無特殊。呼吸：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣短、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系統(tǒng)：1989年因大便表面有鮮血，診為“肛裂”出血，已愈。無慢性腹瀉史，無黃疸史。血液系統(tǒng)：無頭昏、皮膚黏膜出血及其他慢性出血史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿障礙史，無腰痛、浮腫史。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。外傷、手術(shù)史：1999年左手背及右手手指外傷，致右手食指1-2節(jié)缺損，左手手背疤痕。中毒及藥物過敏史：無。個(gè)人史：生于上海，未到過外地。16歲參加工作。吸煙20年，每天10-20支；飲酒20年，每次飲白酒50ml。近半年已戒煙。20歲結(jié)婚，妻有高血壓病史。家族史：20年前父親患結(jié)核病故；母親10年前病故，病因不詳。姐有高血壓病史。二子一女均身體健康。體格檢查一般情況：體溫37°C，脈搏62次/分，脈細(xì)緩，呼吸16/min，血壓135/82.5mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。輕度貧血貌，自由體位，表情自然，神志清楚，應(yīng)答切題，查體合作。皮膚：面色微萎黃，無黃染，彈性好，無水腫、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多處散在紅豆大小白斑，針尖大小紅痣及少數(shù)黑痣。左手背疤痕