兒科醫(yī)學(xué)優(yōu)質(zhì)課件《病毒性心肌炎》

患兒，女，10歲，因“發(fā)熱、腹痛、嘔吐2d”入院

入院前2天，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，并訴中上腹疼痛，就診于當?shù)亻T診，給予輸液（具體名量不詳）治療，當天下午腹痛明顯加重，體溫：40.0℃，并出現(xiàn)嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，非噴射狀，于夜間來我院門診就診，并收入院。

一個讓你后背發(fā)涼的急性胃腸炎

查體：T37.2℃，P120次/分，R18次/分，Bp98/52mmHg。急性病容，咽部充血，雙側(cè)扁桃體II°腫大，充血明顯，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心音無雜音，尚有力，腹軟，中上腹壓痛明顯，無壓痛及反跳痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。初步診斷？心肌炎myocarditis南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院錢丹丹

心肌炎的病因與發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療

內(nèi)容concent

了解心肌病的發(fā)病機制

熟悉病因及治療掌握臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷目的要求ObjectiveandRequest

由于感染或非感染等因素侵犯心臟，引起以心肌間質(zhì)炎癥細胞浸潤，心肌纖維變性、壞死或溶解為主要病理變化的心臟疾病?？梢岳奂靶膬?nèi)膜或心包。

定義

Definition多核巨細胞浸潤正常心肌細胞巨細胞性心肌炎

病因

Etiology感染

病毒科薩奇病毒（B組和A組）

?？刹《炯顾杌屹|(zhì)炎病毒腺病毒

EB病毒流感和副流感病毒麻疹病毒單純皰疹病毒流行性腮腺炎病毒

細菌、真菌、肺炎支原體、寄生蟲等

非感染

藥物、毒物、放射、自身免疫

發(fā)病機制PathogenesisViralinjuries：病毒在細胞內(nèi)復(fù)制，直接損害心肌細胞，導(dǎo)致變性、壞死、溶解。Immunolesion：病毒侵入心肌細胞，激活免疫反應(yīng)，介導(dǎo)免疫損傷，產(chǎn)生抗心肌抗體，誘導(dǎo)產(chǎn)生細胞黏附因子，促使CD8+選擇性的向心肌組組織黏附、浸潤和攻擊。

發(fā)病機制Pathogenesis病毒直接損傷心肌免疫性炎癥反應(yīng)炎癥性心肌病123

發(fā)病機制Pathogenesis臨床表現(xiàn)充血性心力衰竭終末器官損傷心律失常：竇性心動過速、竇性心動過緩、期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯暴發(fā)型心肌炎具有年齡特點的表現(xiàn)Clinicalmanifestations臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations

新生兒嬰兒食欲差、煩躁、嗜睡、驚厥、間斷面色蒼灰、肢端涼或高熱、呼吸急促新生兒出現(xiàn)肌張力下降年長兒青少年運動能力下降、乏力、精神差胸痛隱匿隱匿頻繁嘔吐及劇烈上腹痛首發(fā)癥狀暴發(fā)型心肌炎發(fā)病10-24h內(nèi)突發(fā)心源性休克誤診原因

精神萎靡、乏力、面色蒼白等非特異性癥狀，易誤認為是反復(fù)嘔吐、不能進食所致的電解質(zhì)紊亂，忽略心臟體征檢查小兒不能清晰分辨上腹痛與下壁心肌受累時引起的胸痛由于迷走神經(jīng)傳入纖維感受器位于心臟下壁，當冠狀血管或心肌由于缺血缺氧產(chǎn)生相應(yīng)部位的病理損害刺激迷走神經(jīng)纖維而引起腹痛為什么病毒性心肌炎會引起腹痛？輔助檢查Assistantexamination炎癥指標：全血細胞計數(shù)和白細胞分類，ESR，CRP病原學(xué)/病因?qū)W檢查：鼻拭子、咽拭子的培養(yǎng)血培養(yǎng)急性期-恢復(fù)期病毒滴度

PCR檢測病原

輔助檢查Assistantexamination心肌損傷指標：

肌酸激酶同工酶（CK-MB）心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）心肌肌鈣蛋白T（cTnT）主要分布在心肌，骨骼肌也少量存在cTnⅠ是由肌鈣蛋白-原肌凝蛋白絡(luò)合物組成的抑制性蛋白，其中cTnⅠ在其N端上有31種其他胺酸殘基，這些殘基在骨骼肌cTnⅠ中不存在與cTnⅠ、cTnC同屬cTn的亞基，cTnT在骨骼肌中并不表達，但骨骼肌病患者中的cTnT水平偶爾也會升高發(fā)病后3-8h增高9-30h達高峰48-72h恢復(fù)正?；謴?fù)時間快于cTnⅠ診斷窗口期較短急性VMC和VMC早期4-6h升高于12-24h達高峰1周后逐漸下降特異性低于cTnⅠ特異性高特異性低于cTnⅠ，高于CK-MB輔助檢查Assistantexamination胸部X線：偶然發(fā)現(xiàn)心臟擴大是最先獲得的心肌炎的異常表現(xiàn)心電圖：輕型：可能是唯一的陽性表現(xiàn)

肢體導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓（<5mm）、類似心肌梗死的異常Q波、T波低平或倒置、ST段下降或抬高；

左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、PR段和QT間期延長；

心律失常：竇性心動過速、室性期間收縮、房性心動過速、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。

竇性心律

年齡過速過緩7D-1Y>150<1001-3Y>130<903-5Y>120<805-10Y>110<7010Y>100<60

室性早搏

室性早搏丁某女10YECG：房性心動過速HR146次/分

陣發(fā)性室上性心動過速

室性心動過速3個或>3個成串的室性搏動，室率≥120次/分尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(torsadedepointes；TDP)

是一種多形性室性心動過速不同形態(tài)室速ORS的極性在變化，由一段主波向上的室速變?yōu)橐欢沃鞑ㄏ蛳碌氖宜?，可有不止一次的這樣極性變化，看起來好象QRS波沿基線上下扭轉(zhuǎn)。它與QT間期延長密切地聯(lián)系在一起。

一度房室傳導(dǎo)阻滯

P-R間期≥0．21s（延長）

二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）

P-R逐漸延長后，P波不能下傳（脫落）

二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

P-R間期固定不變而有突然的P波不下傳（脫落）

三度房室傳導(dǎo)阻滯全部P波不下傳，心電圖上表現(xiàn)為心房由竇房結(jié)(或異位房律)控制，而QRS波群由次級節(jié)奏點控制。形成完全性房室脫節(jié)

輔助檢查Assistantexamination超聲心動圖評價左室功能，除外引起心功能下降的其他心臟原發(fā)病左室收縮功能下降，左室射血分數(shù)降低，心包積液室間隔和室壁增厚右室收縮功能下降：死亡的重要因素心血管磁共振成像(MRI)高度敏感性、特異性能顯示心肌組織學(xué)改變

輔助檢查Assistantexamination心肌活檢確診心肌炎和分期的不適用于臨床廣泛應(yīng)用：設(shè)備和技術(shù)要求高，危險性高所取標本量少，受時間和部位的影響，代表性差

金標準輔助檢查Assistantexamination心電圖：竇性心動過速，ST-T段改變，ST段水平下移≥0.05mVCK-MB：400

ug/L（正常范圍0-4.88ug/L）肌鈣蛋白T：0.5ug/L（正常范圍0-0.014ug/L）診斷？診斷Diagnose1999年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組

“兒童病毒性心肌炎診斷標準”診斷Diagnose一.臨床診斷依據(jù)（一）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征（二）心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）（三）心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T段改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性期間收縮，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。（四）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白陽性（cTnⅠ或cTnT）陽性。

診斷Diagnose二.病原學(xué)斷依據(jù)（一）確診指標：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。

1.分離到病毒

2.用病毒核酸探針探到病毒核酸

3.特異性病毒抗體陽性（二）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。

1.自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上

2.病程早期患兒血中特異性lgM抗體陽性

3.用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸診斷Diagnose三.確診依據(jù)（一）具備臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前1-3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。（二）同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。（三）凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。（四）應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變。診斷Diagnose四.分期（一）急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。（二）遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。（三）慢性期：進行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上?；純?，男，12歲，以“胸痛、呼吸困難2天，伴腹痛1天”為主訴入院。

3天前有輕咳，近2天自訴胸痛，主要為劍突周圍疼痛，就診于當?shù)卦\所，予阿奇霉素靜滴，滴注過程中胸痛加重，出現(xiàn)呼吸困難、氣促、張口呼吸、不能平臥，遂停用阿奇霉素，氣促及呼吸困難逐漸減輕。入院當天嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，之后出現(xiàn)臍周痛，并出現(xiàn)頭暈、乏力，精神狀態(tài)差，進食差，尿量教平日減少。

查體：T37.3℃，P170次/分，R18次/分，Bp95/51mmHg。步入病房，神清，精神欠佳，面色略蒼白。鼻扇及三凹征（-），咽部充血，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率170次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，肝肋下3cm，中等，脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，四肢末梢涼。

心臟超聲：左心系統(tǒng)擴大，三尖瓣少量反流，左室壁彌漫性搏動減弱。心電圖：室性心動過速。診斷？治療Therapy一、一般治療休息和限制活動量二、藥