兒科醫(yī)學(xué)優(yōu)質(zhì)課件《小兒肺炎》

病例：8歲女孩，發(fā)熱1周，體溫38.5℃，伴頻繁咳嗽、胸痛。查體：一般情況可，雙肺未聞及干濕啰音。下一步？？？輔助檢查血常規(guī)：胸片：

網(wǎng)狀、細線狀及條索狀影4診斷明確肺炎南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)教研室6

肺炎Pneumonia6張麗娟7本課要點熟悉肺炎的分類掌握支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)及重癥肺炎的特點支氣管肺炎的并發(fā)癥熟悉幾種常見的不同病原體所致支氣管肺炎的臨床特點掌握支氣管肺炎的治療78定義肺炎（pneumonia）是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏性反應(yīng)）等所引起的肺部炎癥。89定義Pneumoniaisaninflammationoftheparenchymaofthelungs.910肺炎是兒科的常見疾病（“四病”之一）世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù)的1/3-1/4中國小兒肺炎患兒占住院兒童總?cè)藬?shù)的24.5%-56.2%,是小兒死亡的第一位原因發(fā)病率（Incidence）分類（Classification）111.病理分類2.病因分類3.病程分類4.病情分類5.臨床表現(xiàn)典型與否分類6.發(fā)生肺炎的地區(qū)12病理分類大葉性肺炎支氣管肺炎（小葉性肺炎）間質(zhì)性肺炎13病因分類（1）病毒性肺炎：RSV、ADV（2）細菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌（3）支原體肺炎（4）衣原體肺炎（5）原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲（6）真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、組織胞漿菌（7）非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸性粒細胞性肺炎（過敏性肺炎）14病程分類（1）急性肺炎：病程<1個月（2）遷延性肺炎：病程1-3個月（3）慢性肺炎：病程>3個月15病情分類（1）輕癥：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無全身中毒癥狀（2）重癥：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)亦受累，出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命16臨床表現(xiàn)典型與否（1）典型肺炎（2）非典型肺炎——SARS17發(fā)生肺炎的地區(qū)分類（1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：無明顯免疫抑制的患兒在院外或住院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎（沙眼衣原體，呼吸道合胞病毒，流感/副流感病毒，肺炎支原體，肺炎鏈球菌）（2）院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）：住院48小時后發(fā)生的肺炎（革蘭陰性菌）18支氣管肺炎Bronchopneumonia1819支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥。小兒時期最常見的肺炎，又稱小葉性肺炎2歲以內(nèi)兒童多發(fā)一年四季均可發(fā)病，冬、春季多見20易感因素解剖生理特點氣管、支氣管短、狹窄，粘膜柔嫩、血管豐富、軟骨柔軟——缺乏彈力組織、支撐作用差，粘液腺分泌不足致氣道干燥，纖毛運動差致清除能力差肺泡數(shù)量少且面積小，彈力纖維發(fā)育差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛——肺含血多而含氣少胸腔、呼吸肌免疫功能特點呼吸道特異性和非特異性免疫均差2021病因

細菌:以肺炎鏈球菌多見病毒:RSV、ADV、流感病毒等支原體、衣原體、流感嗜血桿菌常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺21病理（pathology）以肺小葉為單位的灶狀急性化膿性炎癥。病灶多以細支氣管為中心——支氣管肺炎2223細菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主24病理生理（pathophysiology）支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留病理生理（pathophysiology）26呼吸功能不全低氧血癥（最基本的改變）1、管腔狹窄，使進出交換的氣體量↓2、炎癥時呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙3、有效進行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣／血流比值<0.8高碳酸血癥

氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥

2728酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂代酸無氧酵解增加呼酸二氧化碳潴留呼堿6月以上小兒代償性呼吸加深加快水鈉潴留缺氧、二氧化碳潴留、腎小動脈痙攣，抗利尿激素分泌增加低鈉血癥缺氧使細胞膜通透性改變、鈉泵功能失調(diào)、鈉進入細胞內(nèi)29循環(huán)系統(tǒng)心肌炎病原體和毒素侵入心肌肺動脈高壓缺氧使肺小動脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力增高，右心負荷增加微循環(huán)障礙、休克、DIC30神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增高，腦水腫腦血管擴張、血流減慢、血管通透性增加無氧代謝增加、乳酸堆積、ATP生成減少、Na+-K+泵轉(zhuǎn)運障礙，腦細胞內(nèi)鈉、水潴留毒素作用31胃腸道功能紊亂粘膜屏障功能破壞低氧血癥和毒素作用——胃腸粘膜糜爛、出血、上皮細胞壞死脫落消化道出血毛細血管通透性增高臨床表現(xiàn)（manifestation）32主要癥狀發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細濕羅音33體征視：呼吸增快、發(fā)紺、三凹征觸：語顫增強叩：濁音聽：呼吸音粗糙、減低（背部兩側(cè)下方及基柱兩旁較多），固定中、細濕羅音

3334輕型肺炎癥狀全身中毒癥狀其它臟器功能損害重型肺炎34351.呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭呼吸淺快、鼻扇、三凹征、點頭狀呼吸或呼氣呻吟，顏面、肢端紫紺，甚者面色蒼白或青灰重癥肺炎導(dǎo)致的臟器功能損害A.各種因素導(dǎo)致缺氧或二氧化碳潴留，出現(xiàn)一系列生理功能紊亂和代謝的臨床綜合癥B.血氣分析：FiO2>60%時，PaO2<60mmHg、急性期PaCO2>50mmHg（PaO2<50mmHg和/或PaCO2>50mmHg）3536LXY37LXY38LXY39ZZQ40ZZQ412.循環(huán)系統(tǒng)

中毒心肌炎面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊心電圖：ST段下移和T波低平、倒置

41422.循環(huán)系統(tǒng)---心力衰竭？？？（1）RR：嬰兒≥60bpm，幼兒≥50bpm，兒童≥40bpm。（2）HR：嬰兒≥180bpm，幼兒≥160bpm，兒童≥140bpm。（3）突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）CRT延長（4）心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張。（5）肝臟迅速增大，嬰幼兒≥3.0cm，兒童≥2.Ocm。（6）顏面及下肢浮腫,尿少或無尿。（1）（2）除外發(fā)熱、哭鬧等原因，具備前5項即可診斷為心力衰竭42433.神經(jīng)系統(tǒng)——中毒性腦病意識狀態(tài)改變：煩躁、嗜睡、眼球上串、凝視球結(jié)膜水腫，前囟隆起昏睡、昏迷、驚厥瞳孔改變：對光反射遲鈍或消失呼吸節(jié)律不規(guī)則腦膜刺激征：CSF檢查僅有壓力增高(1）+（2）提示腦水腫，伴其他一項以上者可確診。43444.消化系統(tǒng)癥狀食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性腸麻痹和消化道出血445.抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）血鈉≤130mM，血OSM＜275mM尿鈉≥20mM臨床無血容量不足尿OSM＞血OSM腎功能正常腎上腺皮質(zhì)功能正常ADH升高4545466.DIC血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、粘膜及胃腸道出血47并發(fā)癥膿胸（empyema）膿氣胸（pyopneumothorax）肺大泡（pneumatocele）48輔助檢查血象、CRP

、PCT病原學(xué)檢查（培養(yǎng)、分離鑒定、特異性Ag和Ab檢測、PCR和特異性基因探針）

血氣分析X線、胸部CT4849X線胸片病灶的形態(tài)：為非特異性小斑片狀肺實質(zhì)浸潤陰影，以兩肺下野、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多。肺不張和肺氣腫：由于支氣管內(nèi)分泌物和肺炎的滲出物阻塞。肺氣腫是早期常見征象之一。肺間質(zhì)X線征：兩肺中內(nèi)帶紋理增多、模糊或出現(xiàn)條狀陰影，甚至聚集而成網(wǎng)形。下野過度充氣而呈肺氣腫區(qū)。49

正常胸片50

網(wǎng)狀、細線狀及條索狀影51支氣管肺炎52535354正常胸片大葉性肺炎右上大葉性肺炎55右下大葉性肺炎5657間質(zhì)性肺炎58膿胸59膿氣胸肺大皰胸腔積液61大量胸腔積液62氣胸6364診斷是不是肺炎？（主要癥狀、體征或胸片）病原體？輕型或重型？并發(fā)癥？誘因？641.急性支氣管炎：以咳嗽為主，一般無發(fā)熱或僅有低熱，肺部呼吸音粗或有不固定的干濕羅音。如癥狀較重不易與肺炎區(qū)分者，可按肺炎處理。

2.肺結(jié)核：多有結(jié)核接觸史，肺部啰音不明顯，結(jié)核菌素試驗及胸部X線檢查，可資鑒別。

3.支氣管異物：有異物吸入史、突然嗆咳、胸部X線檢查、支氣管纖維鏡檢查可明確診斷。

鑒別診斷

65治療原則控制炎癥改善通氣對癥治療防治并發(fā)癥6666室內(nèi)空氣流通，室溫（18-20℃），濕度60%不同病原體肺炎患兒宜分室居住，以免交叉感染變換體位或拍背以利痰液排出4.加強營養(yǎng)，飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)和維生素、少量多餐5.重癥不能進食者，可給予靜脈營養(yǎng)一般治療

67原則：選用在肺組織濃度較高、病原菌敏感的藥物；早期、聯(lián)合、足量、足療程。

抗感染治療用藥時間：至體溫正常后5～7d，癥狀、體征消失后3d停藥。支原體肺炎至少用藥2～3w。葡萄球菌肺炎在體溫正常后2～3w內(nèi)可停藥，一般總療程≥6w。68抗生素治療——明確為細菌感染或病毒感染繼發(fā)細菌感染者應(yīng)使用抗生素根據(jù)不同病原選擇抗生素肺炎鏈球菌：首選青霉素或阿莫西林，過敏者選用紅霉素。金黃色葡萄球菌：首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素或聯(lián)用利福平。流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸(或加舒巴坦)。大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟。綠膿桿菌：首選替卡西林加克拉維酸。支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。6970細菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一，二代頭胞菌素7—10天G-桿菌二，三代頭胞菌素1—2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素3—4周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類2—3周抗生素的選用7071抗病毒治療對癥治療退熱和鎮(zhèn)靜氧療氣道管理心力衰竭的治療腹脹的治療中毒性腦病的治療維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡感染性休克、呼吸衰竭72氧療——適應(yīng)癥：有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、口唇發(fā)紺、喘憋、呼吸困難者?！话悴捎帽乔巴?dǎo)管給氧，氧流量為0.5～1L/min，氧濃度＜40%，氧氣應(yīng)濕化。缺氧明顯者可用面罩給氧，氧流量為2～4L/min，氧濃度為50%～60%。73及時清除鼻痂、鼻腔分泌物；酌情選用祛痰劑，必要時吸痰；注意氣道的濕化，可行霧化吸入；喘憋嚴(yán)重者可選用支氣管擴張劑。保持呼吸道通暢74心力衰竭的治療鎮(zhèn)靜、吸氧、強心、利尿、擴血管藥物應(yīng)用。腹脹的治療低鉀血癥者，應(yīng)補充鉀鹽。中毒性腸麻痹時，應(yīng)禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明0.3～0.5mg/(kg·次)加入5%葡萄糖20ml靜脈滴注。中毒性腦病的治療

糾正缺氧+治療腦水腫?？捎?0%甘露醇與呋塞米交替使用，必要時使用地塞米松。75作用：可減少炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。適應(yīng)癥:①中毒癥狀明顯；②嚴(yán)重喘憋；③伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等。④胸膜有滲出。常用琥珀酸氫化可的松5～10mg/(kg·d)或地塞米松，0.1～0.3mg/(kg·d)靜脈滴注，療程3-5d糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用76并發(fā)膿胸、膿氣胸者，及時抽膿、抽氣。遇到下述情況宜考慮胸腔閉式引流：①

年齡小，中毒癥狀重；②膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢者；③張力性氣胸。肺大皰一般可隨炎癥的控制而消失。并發(fā)癥與并存癥的治療77其他治療肺部理療：每天1-2次，有助于肺部炎癥消散，適于遷延性肺炎或急性肺炎恢復(fù)期。（紅外線治療）特定電磁波治療器（簡稱TDP，俗稱“神燈”）

7879幾種特殊類型的肺炎金黃色葡萄球菌肺炎腺病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎肺炎支原體肺炎7980金黃色葡萄球菌肺炎

（Staphylococcalaureuspneumonia）80病理改變肺組織廣泛出血性壞死多發(fā)性小膿腫形成病變發(fā)展迅速，組織破壞嚴(yán)重引起敗血癥及其他器官的遷徙性化膿灶81臨床特點起病急、病情嚴(yán)重、進展快、全身中毒癥狀明顯癥狀突然高熱不退或體溫不升面色蒼白、煩躁不安咳嗽、呻吟、呼吸淺快、發(fā)紺嘔吐、腹瀉、腹脹休克肺部體征出現(xiàn)早，可有各種類型皮疹82實驗室檢查WBC>15-30×109/L，ANC增高，有中毒顆粒；（重癥）WBC<5×109/L，ANC增高培養(yǎng)：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔穿刺液培養(yǎng)X線臨床癥狀與胸片不一致：病初癥狀很重，X線征象少；癥狀好轉(zhuǎn)時，X線卻見有肺大泡出現(xiàn)；病變發(fā)展迅速（短期內(nèi)重復(fù)攝片），易出現(xiàn)肺膿腫、肺大泡、膿胸、膿氣胸；嚴(yán)重者縱隔積氣、皮下氣腫，支氣管胸膜瘺；胸片陰影持續(xù)時間長（2個月）838485金葡肺炎肺大泡金黃色葡萄球菌肺炎86腺病毒肺炎

（AdenovirusPneumonia）87病因

腺病毒感染，主要是3、7（7b）兩型病理

支氣管、肺泡間質(zhì)炎

886個月-2歲冬春季起病急驟、病死率高高熱持續(xù)時間長中毒癥狀重肺部啰音出現(xiàn)較晚X線改變較肺部體征出現(xiàn)早易合并心肌炎和多器官功能障礙臨床特點89發(fā)熱：稽留熱或馳張熱，熱程長，2-3周中毒癥狀重：面色蒼白或發(fā)灰，精神不振，嗜睡與煩躁交替呼吸道：咳嗽頻繁，陣發(fā)性喘憋，呼吸困難，發(fā)紺消化系統(tǒng)：腹瀉、嘔吐、消化道出血腦水腫導(dǎo)致嗜睡、昏迷或驚厥發(fā)作癥狀特點90X線早于肺部體征出現(xiàn)；早期肺紋理增多，模糊；病程4-5日可出現(xiàn)大小不等片狀病灶；病后6-11日病灶增多，分布較廣，互相融合，呈大片浸潤狀，但不限于某葉，可有一側(cè)胸腔積液。91呼吸道合胞病毒肺炎

（RespiratorySyncytialVirusPneumonia）92多見于，尤其是1歲以內(nèi)小兒最常見的病毒性肺炎，A型多見病理：RSV對肺的直接侵害，引起間質(zhì)性炎癥93臨床特點咳與喘憋同時發(fā)生為本病特點呼吸困難癥狀遠比中毒癥狀嚴(yán)重廣泛性呼氣性喘鳴音，可有中、細濕啰音

可并發(fā)呼吸衰竭及心力衰竭，甚至窒息死亡X線兩肺可見小點片狀、斑片狀影，不同程度的肺氣腫94肺炎支原體肺炎

（Mycoplasmapneumoniaepneumonia）95致病菌：肺炎支原體學(xué)齡兒童和青年常見，嬰幼兒感染率25%-69%流行周期4-6年占小兒肺炎的20－60％，全年均可發(fā)病96起病緩慢，潛伏期2-3周，全身不適發(fā)熱，可持續(xù)1-3周，咽痛和肌肉酸痛咳嗽為突出表現(xiàn)，初為干咳，后為頑固性劇咳，持續(xù)1-4周肺部體征不明顯，甚至全無體征與發(fā)熱及劇咳等臨床表現(xiàn)不一致臨床表現(xiàn)97肺外表現(xiàn)：多系統(tǒng)癥狀X線（重要診斷依據(jù)）支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎均勻一致的片狀陰影似大葉性肺炎改變肺門陰影增濃游走性浸潤；云霧狀浸潤影體征輕而X線改變明顯病程3-4周，吸收緩慢，有長達數(shù)月至一年，甚至留下肺功能減退，常有復(fù)發(fā)9899100101幾種常見小兒肺炎的特點肺炎大葉P支氣管P金葡菌P腺病毒P合胞病P支原體P病原體肺炎球菌細菌病毒金葡菌腺病毒合胞病毒支原體年齡較大兒童嬰幼兒任何年齡6月～2歲小嬰兒兒童熱型突起稽留不定弛張稽留或弛張低熱、無熱偶高熱不規(guī)則發(fā)熱D2周左右1～2周1～3周1～3周1～5天1周以上一般病情較重，可見休克較輕中毒較重可見皮疹中毒較重早期嗜睡喘重頻咳肺部體征早期體征不明顯彌漫彌漫3～5天后體征方顯氣腫，喘鳴多羅音較少見或局限常見X線全葉或節(jié)段多為斑片狀常見膿腫、肺大泡、膿氣胸大片較多重者積液多肺氣腫或點片影單側(cè)斑片影WBC明顯增高多數(shù)增加增加或下降多數(shù)正常或減少多數(shù)減少或正常多數(shù)正?；蚱?01總結(jié)1.肺炎的診斷：臨床表現(xiàn)、輔助檢查（胸片、CT）;2.