醫(yī)療保障體系建設(shè)總結(jié)

醫(yī)療保障體系建設(shè)總結(jié)一、基本情況*區(qū)戶籍人數(shù)共計(jì)*.*萬(wàn)人，職工基本醫(yī)療參保人數(shù)*.*萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療參保人數(shù)*.*萬(wàn)人，參保率*.*%。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)*家，其中定點(diǎn)藥店機(jī)構(gòu)*家，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)*家。*年度醫(yī)?；鹬С龉灿?jì)*.*億元，其中包括職工基本醫(yī)療支出*.*億元，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療支出*.*億元，醫(yī)療救助支出*.*億元。二、*年以來(lái)的工作情況及成效（一）一年來(lái)，我們始終堅(jiān)持制度體系建設(shè)這條主線，著力打造醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的首城成果。圍繞縮小“三大差距”，聚焦“一老一小”和特殊群體，切實(shí)落實(shí)好普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性制度建設(shè)。一是鞏固提升醫(yī)療保障水平。按照省、市統(tǒng)一部署，*堅(jiān)持做好醫(yī)保領(lǐng)域的五重保障工作。在基本醫(yī)保上，在原有*個(gè)特病、*個(gè)慢病的基礎(chǔ)上，新增*個(gè)病種納入特慢病目錄，門診與住院共用年度支付限額；在大病保險(xiǎn)上，困難群眾起付線降低*%，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付比例達(dá)到*%以上，取消封頂線；在醫(yī)療救助上，不設(shè)起付線，低保、低邊人員救助比例達(dá)*%以上，特困人員給予全額救助，門診和住院救助共用年度救助限額；在商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)上，突出“保大病”“保困難”，在賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾予以重點(diǎn)傾斜；在社會(huì)救助上，積極鼓勵(lì)企業(yè)鄉(xiāng)賢參與救助，注入慈善力量，籌集設(shè)立“慈善醫(yī)療救助共富基金”，專項(xiàng)用于困難群體大病幫扶。二是構(gòu)建因病致貧返貧防范長(zhǎng)效機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)保、民政、慈善等部門聯(lián)動(dòng)，穩(wěn)妥推進(jìn)政策集成銜接，擬定《*區(qū)醫(yī)療救助共富基金管理辦法》，做深做實(shí)醫(yī)保紓困，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助政策落實(shí)和符合條件困難群眾資助參保兩個(gè)*%。*年度累計(jì)資助參保*.*萬(wàn)人，資助*.*萬(wàn)元；醫(yī)療救助超*.*萬(wàn)人次，救助*.*萬(wàn)元；化解高額醫(yī)療費(fèi)用達(dá)*人。三是全面推進(jìn)“*益康?！备母锫鋵?shí)。堅(jiān)持黨政領(lǐng)導(dǎo)親自抓，*、*區(qū)長(zhǎng)對(duì)我區(qū)“*益康?！钡耐七M(jìn)工作均作出重要批示和專題部署，圍繞“一老一小一困”等主體，通過(guò)整村參保、鄉(xiāng)賢助保、企業(yè)贊助等方式做好“*益康?！眻F(tuán)體參保工作。*年度投保人數(shù)*.*萬(wàn)人，投保率*.*%，全市第三；*年度投保人數(shù)*.*萬(wàn)人，投保率*.*%，全市第一。（二）一年來(lái)，我們始終堅(jiān)持服務(wù)保障民生這項(xiàng)主責(zé)，切實(shí)做實(shí)打贏疫情攻堅(jiān)戰(zhàn)的首位擔(dān)當(dāng)。緊盯大局，積極強(qiáng)化醫(yī)療保障。一是堅(jiān)決貫徹“兩個(gè)確?！币?。指導(dǎo)*區(qū)醫(yī)保藥師行業(yè)協(xié)會(huì)搭建信息平臺(tái)，激勵(lì)和引導(dǎo)藥店連鎖企業(yè)在疫情救治中勇?lián)鐣?huì)責(zé)任，通過(guò)加大市外采購(gòu)力度、申請(qǐng)多渠道調(diào)撥等方式，向市外采購(gòu)布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等緊缺退熱藥*萬(wàn)余粒，抗原檢測(cè)試劑*余萬(wàn)份，分別投放至*家定點(diǎn)醫(yī)保零售藥店。開(kāi)設(shè)*家發(fā)熱門診、*家基層發(fā)熱診室、*家便民發(fā)熱診療站，充分發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)核酸采樣功能，設(shè)立醫(yī)保便民核酸檢測(cè)點(diǎn)*余家。二是大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?。穩(wěn)步推進(jìn)*區(qū)人民醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院”和*惠仁醫(yī)藥連鎖有限公司*分公司“互聯(lián)網(wǎng)+藥店”工作，積極打造“患者在線就醫(yī)、藥品線下配送、醫(yī)保線上報(bào)銷”的就醫(yī)購(gòu)藥新模式。三是助力企業(yè)紓困解難。制定*條醫(yī)保領(lǐng)域內(nèi)的營(yíng)商環(huán)境舉措，通過(guò)健全助企紓困醫(yī)保政策直達(dá)機(jī)制、醫(yī)保行政裁量權(quán)基準(zhǔn)制度以及深化醫(yī)保全流程經(jīng)辦服務(wù)改革，進(jìn)一步促進(jìn)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展更健康、醫(yī)保服務(wù)供給更優(yōu)秀、招商引才條件更周到，著力提升營(yíng)商環(huán)境。四是嚴(yán)格落實(shí)“乙類乙管”。向*家醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付*萬(wàn)元作為救治預(yù)撥基金和信用評(píng)價(jià)預(yù)報(bào)基金，用于*感染者救治工作。將利托那韋片、抗病毒滴丸等一批*病毒感染治療藥物臨時(shí)納入醫(yī)保支付，嚴(yán)格執(zhí)行二級(jí)及以下醫(yī)療門診報(bào)銷比例提高*%的政策，高質(zhì)量完成全區(qū)*周歲以上老人的“防疫包”資金保障工作。（三）一年來(lái)，我們始終堅(jiān)持民生實(shí)事改革這份主業(yè)，持續(xù)推進(jìn)*醫(yī)保走在全市前列。堅(jiān)決站穩(wěn)人民立場(chǎng)，主動(dòng)服務(wù)、奮勇?lián)?dāng)，著力打造醫(yī)保為民惠民新格局。一是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)穩(wěn)步推進(jìn)。堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、社會(huì)參與、多方籌資”的原則，精準(zhǔn)聚焦重度失能者的生活照料、生活護(hù)理問(wèn)題，按照人員失能等級(jí)的界定標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實(shí)相應(yīng)待遇報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，確保做到失能等級(jí)越高、保障待遇越高。*年度累計(jì)受理評(píng)估*余人次，享受待遇人數(shù)*人，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)?；鹄塾?jì)支出*余萬(wàn)元。二是基金監(jiān)管精準(zhǔn)精細(xì)。一年來(lái)，高壓嚴(yán)打欺詐騙保行動(dòng)，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，以“全覆蓋+雙隨機(jī)”監(jiān)管方式對(duì)轄區(qū)內(nèi)*家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展定期檢查，對(duì)*家存在違規(guī)行為的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理，共計(jì)追回醫(yī)?；?.*萬(wàn)元。三是藥品集采惠民利民。一年來(lái)，全區(qū)*家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與集采，集采藥品共計(jì)*種，采購(gòu)量*.*萬(wàn)片，采購(gòu)金額*.*萬(wàn)元。集采藥品平均降價(jià)*%，最高降幅*%，共計(jì)節(jié)約醫(yī)?；?余萬(wàn)元，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。（四）一年來(lái)，我們堅(jiān)持公共服務(wù)能力提升這個(gè)主題，不遺余力提升人民群眾醫(yī)療保障的獲得感。緊盯醫(yī)保服務(wù)工作中群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的痛點(diǎn)、難點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題，強(qiáng)化科學(xué)管理。一是持續(xù)提升就醫(yī)便捷度。醫(yī)保電子憑證全區(qū)激活*.*萬(wàn)人，激活率*.*%，居全市第一，結(jié)算率*.*%，居全市第二。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇“免申即享”，累計(jì)辦結(jié)*萬(wàn)余人次。大力推廣“醫(yī)保移動(dòng)支付”，積極打造“電子處方流傳”應(yīng)用。二是不斷優(yōu)化異地就醫(yī)管理。全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)*家，開(kāi)通率*%。落實(shí)就醫(yī)地結(jié)算墊付醫(yī)?；?.*萬(wàn)元，切實(shí)解決群眾異地就醫(yī)“墊資壓力大、來(lái)回奔波苦、結(jié)算時(shí)間長(zhǎng)”的問(wèn)題。三是深入開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范創(chuàng)建。圍繞打造“醫(yī)保*分鐘便民服務(wù)圈”的目標(biāo)，以區(qū)級(jí)政務(wù)服務(wù)醫(yī)保經(jīng)辦大廳、*個(gè)街鎮(zhèn)便民服務(wù)點(diǎn)、*個(gè)村社代辦點(diǎn)為主陣地，將醫(yī)保便民服務(wù)全域延伸至*家農(nóng)商行基層服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和*家定點(diǎn)藥店，將*項(xiàng)醫(yī)保高頻辦理事項(xiàng)下放至各基層便民服務(wù)點(diǎn)，著力打造“*+n”的三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)新模式，構(gòu)建起“線上為主、線下為輔、自助辦、幫代辦”的醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)體系。*年*月，我區(qū)完成*鎮(zhèn)的醫(yī)保定點(diǎn)藥店布局工作，成為全市首個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)藥店全覆蓋的縣市區(qū)。（五）一年來(lái)，我們始終堅(jiān)持醫(yī)療保障事業(yè)投入這個(gè)根本，切實(shí)提升人民群眾醫(yī)療保障水平。持續(xù)增加全區(qū)醫(yī)療保障工作的財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入，完善保障機(jī)制，確保醫(yī)療保障事業(yè)穩(wěn)步提升。一是保障困難群體財(cái)政經(jīng)費(fèi)落實(shí)。持續(xù)加強(qiáng)對(duì)困難群體的醫(yī)療保障，*年度資助困難人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保經(jīng)費(fèi)*.*萬(wàn)元，提供“*益康?！眳⒈＝?jīng)費(fèi)*.*萬(wàn)元、醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)*.*萬(wàn)元。二是保障全區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)經(jīng)費(fèi)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政投入*元/人，大學(xué)生群體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政投入*元/人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人和財(cái)政按照統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)比例*:*予以保障。三是優(yōu)化服務(wù)供給。加大投入，完成政務(wù)分中心建設(shè)工作，大幅度提升醫(yī)保經(jīng)辦大廳的辦公條件，適時(shí)增加人力編制和行政辦公經(jīng)費(fèi)，保障全區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)平穩(wěn)運(yùn)行，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦大廳規(guī)范化建設(shè)。二、存在的問(wèn)題（一）三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和醫(yī)保監(jiān)管互融共通不夠。職能部門間溝通協(xié)調(diào)機(jī)制不夠完善，信息數(shù)據(jù)共享互通性不強(qiáng)，打擊欺詐騙保精準(zhǔn)性有待加強(qiáng)，轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度和監(jiān)管力量還不夠。（二）改革創(chuàng)新空間和要素支撐不夠。相關(guān)醫(yī)保政策均出自國(guó)家、省、市層面，區(qū)級(jí)對(duì)于政策更多地是執(zhí)行和落地，政策制定、數(shù)字化信息技術(shù)支撐等方面受職能權(quán)限限制，要素支撐力度不夠大，難以深入謀劃醫(yī)保改革創(chuàng)新。（三）經(jīng)辦服務(wù)品牌宣傳推廣力度不夠。雖然在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打造三級(jí)服務(wù)網(wǎng)陣地建設(shè)上取得了一定成效，形成了醫(yī)保蜂巢驛站、醫(yī)銀合作、*醫(yī)保大叔志愿服務(wù)、基金監(jiān)管鐵算盤行動(dòng)等一批具有引領(lǐng)性、示范性、實(shí)用性的創(chuàng)新做法，但在品牌宣傳推廣上力度不夠，投入小，影響力不大。三、下步工作思路（一）聚焦制度建設(shè)，加快完善多層次醫(yī)療保障體系。一是嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保待遇清單制度。妥善處理醫(yī)保政策銜接落地和待遇平穩(wěn)過(guò)渡等事宜，及時(shí)防范化解風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)生育醫(yī)療費(fèi)用保障，嚴(yán)格落實(shí)生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)和靈活就業(yè)人員參加生育保險(xiǎn)政策。二是持續(xù)提高群眾保障質(zhì)量。持續(xù)深化全民醫(yī)保參保工作，進(jìn)一步鞏固擴(kuò)展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，聚焦新業(yè)態(tài)勞動(dòng)者、非義務(wù)教育段學(xué)生兒童等重點(diǎn)人群，著力擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面，做好口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗材價(jià)格專項(xiàng)治理工作。三是積極穩(wěn)妥貫徹執(zhí)行職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革工作。做好政策宣傳，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，積極化解改革中的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，確保政策平穩(wěn)落地。（二）聚焦便捷高效，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)體系。一是高站位樹(shù)立醫(yī)保服務(wù)理念。樹(shù)牢醫(yī)保服務(wù)是“大服務(wù)、大經(jīng)辦”“服務(wù)也是醫(yī)保待遇”“服務(wù)也是營(yíng)商環(huán)境”的理念，緊盯營(yíng)商環(huán)境優(yōu)化提升“一號(hào)改革”工程，以醫(yī)保領(lǐng)域小切口改革，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)化服務(wù)、精細(xì)化治理，為全區(qū)營(yíng)商環(huán)境品牌注入醫(yī)保力量。二是高標(biāo)準(zhǔn)打造醫(yī)保服務(wù)體系。在完善三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)打造醫(yī)保蜂巢服務(wù)站，完善“六個(gè)一”經(jīng)辦服務(wù)體系，即“一塊服務(wù)牌子、一套工作制度、一本辦事指南、一方便民宣傳陣地、一名醫(yī)保服務(wù)專員、一個(gè)工作指導(dǎo)群”，打造醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用和醫(yī)保移動(dòng)支付建設(shè)，拓展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！睉?yīng)用場(chǎng)景。三是高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)保異地結(jié)算。深化醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算改革，推動(dòng)跨省住院費(fèi)用直接結(jié)算率達(dá)到*%，加大政策的宣傳和推進(jìn)力度，讓群眾切實(shí)享受異地就醫(yī)結(jié)算的便捷高效。（三）聚焦共同富裕，積極打造高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕醫(yī)保范例。一是持續(xù)推進(jìn)“*益康?！惫ぷ?。圍繞“一老一小一困”等特殊群體，做好新一年度“*益康?！惫ぷ鞯耐茝V動(dòng)員和宣傳造勢(shì)，繼續(xù)做好團(tuán)單參保、整村參保、慈善助力等工作。二是穩(wěn)步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提質(zhì)擴(kuò)面工作。穩(wěn)步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)向城鄉(xiāng)群體覆蓋的擴(kuò)面工作，保質(zhì)保量完成省級(jí)民生實(shí)事中*萬(wàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保任務(wù)。三是健全因病致貧防范長(zhǎng)效機(jī)制。強(qiáng)化部門協(xié)同和數(shù)據(jù)共享，打通堵點(diǎn)，提升政策找人功能；強(qiáng)化精準(zhǔn)識(shí)別功能，引導(dǎo)困難人員便捷有序就醫(yī)；發(fā)揮部門幫扶協(xié)同機(jī)制，實(shí)現(xiàn)梯次減負(fù)一站式救濟(jì)；運(yùn)用好醫(yī)療救助共富基金，拓寬兜底保障渠道。（四）聚焦基*全，堅(jiān)決守好人民群眾“救命錢”。一是開(kāi)展費(fèi)用審核專項(xiàng)行動(dòng)。分階段開(kāi)展若干個(gè)審核專項(xiàng)行動(dòng)，比如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合*日返住專