新生兒唇裂的護(hù)理+問題

幼兒唇裂的護(hù)理查房主講人：XX學(xué)習(xí)重點(diǎn)一唇裂的相關(guān)知識(shí)三護(hù)理原則二病史簡(jiǎn)介四健康指導(dǎo)11唇裂的相關(guān)知識(shí)唇裂是頜面部最常見的一種先天性畸形，發(fā)生率約為1:1000。正常的胎兒，在第五周以后開始由一些胚胎突起逐漸互相融合形成面部，如未能正常發(fā)育便可發(fā)生畸形，其中包括唇裂。除常與腭裂并發(fā)外，少數(shù)病人還有身體其他部位的畸形?？稍斐纱讲客庑稳毕莺臀?、吞咽、語言、表情等功能障礙。通過手術(shù)治療的方法可恢復(fù)接近正常的外形和功能。一唇裂的相關(guān)知識(shí)唇裂的常見原因是胎兒在發(fā)育過程中受到一些因素的影響，全上頜突與球狀突未能融合面發(fā)生裂隙?？赡芘c遺傳和婦女妊娠期間的營(yíng)養(yǎng)、感染、損傷、內(nèi)分泌藥物等因素有關(guān)。一唇裂的相關(guān)知識(shí)1.遺傳因素唇裂的患者可發(fā)現(xiàn)在其直糸親屬或旁糸親屬中也有類似的畸形發(fā)生，因而認(rèn)為唇裂畸形與遺傳有一定的關(guān)糸。遺傳學(xué)研究還認(rèn)為唇裂屬于多基因遺傳性疾病。一唇裂的相關(guān)知識(shí)一唇裂的相關(guān)知識(shí)2.環(huán)境因素在妊娠前三個(gè)月內(nèi)，當(dāng)母體的生理狀態(tài)受到侵襲或干擾時(shí)，就可能影響胚胎頜面部的生長(zhǎng)發(fā)育。如營(yíng)養(yǎng)缺乏、感染、藥物因素、物理損傷和煙酒等。一唇裂的相關(guān)知識(shí)1.唇裂按裂隙部位可分為單側(cè)唇裂分為不完全型和完全型。雙側(cè)唇裂不完全型、完全型和混合型即一側(cè)完全一則不完全型。唇裂的分型2.按裂隙程度分為Ⅰ度唇裂只限于紅唇裂開。Ⅱ度唇裂為上唇部分裂，未裂至鼻底。淺Ⅱ度為裂隙未超過唇高的1/2；深Ⅱ度為裂隙超過唇高的1/2。Ⅲ度唇裂為上唇、鼻底完全裂開。隱裂指皮膚、黏膜雖然未裂開，但缺少肌層。唇裂的分型一唇裂的相關(guān)知識(shí)上唇裂開，裂隙寬度不等，唇弓連續(xù)性中斷人中嵴偏斜，兩側(cè)唇高不等兩側(cè)鼻孔不對(duì)稱，患側(cè)鼻底較寬，鼻翼扁平塌陷鼻小柱短小、偏斜Ⅱ°、Ⅲ°唇裂可伴有牙槽突裂及腭裂一唇裂的相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)唇裂采用手術(shù)修復(fù)，多采用全麻的方法麻醉。最基本的修復(fù)原則就是盡量保留正常組織和人中結(jié)構(gòu)，為唇畸形的再次矯正創(chuàng)造好的條件。一唇裂的相關(guān)知識(shí)1.手術(shù)時(shí)機(jī)一般認(rèn)為單側(cè)唇裂在三至六個(gè)月左右手術(shù)為宜，雙側(cè)唇裂則略推遲。患兒適應(yīng)于手術(shù)的基本條件是：一般健康情況良好，無上呼吸道感染，局部及周圍組織無感染。2.唇裂修復(fù)的手術(shù)方法唇裂修復(fù)手術(shù)的基本步驟為定點(diǎn)設(shè)計(jì)、切開、唇鼻部裂開肌肉的復(fù)位和連續(xù)性的重建以及皮膚的縫合。定點(diǎn)設(shè)計(jì)方法很多，不同的醫(yī)療中心以及不同的醫(yī)生可根據(jù)唇裂的具體情況采用不同的手術(shù)方法。一唇裂的相關(guān)知識(shí)手術(shù)治療3.手術(shù)后處理上唇部以鋼絲唇弓膠布減張固定2周，以預(yù)防傷口裂開及減輕瘢痕愈合。小兒基礎(chǔ)麻醉清醒后，雙肘關(guān)節(jié)用夾板繃帶固定，以免搔抓傷口及減張唇弓。唇部傷口以3%雙氧水及碘伏輕輕擦拭，防止血痂覆蓋而影響傷口愈合。傷口5-7天拆線。一唇裂的相關(guān)知識(shí)手術(shù)治療4.術(shù)后序列治療盡管在嬰幼兒期進(jìn)行了唇裂的修復(fù)手術(shù)，但隨著生長(zhǎng)發(fā)育，鼻唇部仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的畸形，稱為唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形，需要在學(xué)齡前進(jìn)行進(jìn)一步整形。伴有牙槽骨裂的患者需要在12歲左右進(jìn)行植骨修復(fù)，繼發(fā)頜骨畸形者，則需要成年時(shí)進(jìn)行正頜外科治療，以進(jìn)一步改善面型和咬合功能。一唇裂的相關(guān)知識(shí)手術(shù)治療孕婦在懷孕期間應(yīng)避免偏食，保證維生素B、C、D及鈣、鐵、磷的充分?jǐn)z入，保持心境平和，避免精神緊張，不服用抗腫瘤藥物、抗驚厥藥、組胺藥、治療孕吐的克敏靜和某些安眠藥等，不吸煙不酗酒，避免接觸放射線、微波等。一唇裂的相關(guān)知識(shí)預(yù)防22病史簡(jiǎn)介二病史介紹基本情況：姓名：劉莉民族：漢族出生地點(diǎn)：內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特

性別：女年齡：9月19天入院日期：2016-01-05病情特點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)唇裂10個(gè)月。現(xiàn)病史：患兒出生時(shí)，患兒家屬發(fā)現(xiàn)患兒上唇裂開，未完全裂開，發(fā)現(xiàn)至今未行任何治療。今為進(jìn)一步診治就診于我院，我科以“先天性唇裂”收住入院?；純耗赣H否認(rèn)懷孕期間服用任何藥物及放射接觸史?；純阂话銧顩r良好，精神狀況佳，睡眠及二便正常。二病史介紹體格檢查：體溫36.5℃脈搏110次/分呼吸22次/分血壓90/60mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清，皮膚、淋巴結(jié)、頭部、心肺腹脊柱等查體未見異常。專科檢查：患兒顏面部左右不對(duì)稱，上、中、下1/3比例協(xié)調(diào)，患兒上唇右側(cè)至鼻小柱下0.5cm處裂開，未達(dá)鼻底，最寬處0.8cm，鼻底完整，雙側(cè)鼻孔等大，右側(cè)鼻孔略有塌陷。人中、人中切跡、唇珠、右側(cè)人中脊及右側(cè)唇峰不明顯，裂隙左側(cè)組織較豐滿。乳牙未萌出，上唇系帶附麗偏低，上頜牙槽骨、鄂部及懸雍垂未見明顯裂隙。二病史介紹輔助檢查：心臟彩超：目前心臟結(jié)果及血流未見明顯異常。DR：雙肺未見活動(dòng)病變心電圖：正常心電圖凝血功能：未見異常血生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶50.3U/L↑

血清總膽汁酸12.3umol/L↑

前白蛋白11.2mg/dL↓

尿酸361umol/L↑氯97.5mmol/L↓

鎂0.76mmol/L↓

CO2結(jié)合力16.0↓血常規(guī)：WBC18.89x109/L↑LYM%68.10%↑HGB107g/L↓二病史介紹主診斷：先天性唇裂入院處理：1.完善相關(guān)檢查2.擇期手術(shù)治療33護(hù)理原則及護(hù)理問題一般護(hù)理1、飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患兒父母改變喂養(yǎng)方式，停止使用奶瓶和吸吮母乳（因患兒術(shù)后短期內(nèi)需要減少唇部運(yùn)動(dòng)，頻繁的吸吮易引起口腔內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓而導(dǎo)致傷口裂開），改用湯匙或唇裂專用奶瓶喂養(yǎng)，以便術(shù)后患兒適應(yīng)這種進(jìn)食方式。三護(hù)理原則2、術(shù)前準(zhǔn)備入院后完善各項(xiàng)檢查，患兒一般情況多應(yīng)達(dá)到“三個(gè)十”的標(biāo)準(zhǔn)，即體重達(dá)5kg，血紅蛋白10g/L以上，手術(shù)時(shí)間至少為患兒出生后10周。向患兒父母介紹，術(shù)前注意患兒的保暖，衣著薄厚恰當(dāng)，防止感冒，以免影響手術(shù)。皮膚的準(zhǔn)備：術(shù)前1日清潔上下唇、口周及鼻部，可用棉簽蘸清水清潔鼻腔。手部運(yùn)動(dòng)的束縛：需準(zhǔn)備限制手運(yùn)動(dòng)的束縛帶或夾板，以免患兒的手抓傷口。1歲以內(nèi)嬰兒可術(shù)前4小時(shí)禁奶、水，1歲以上患兒術(shù)前6小時(shí)禁食水。特別強(qiáng)調(diào)家長(zhǎng)在患兒具體禁食水時(shí)間前一定要喂飽患兒，以免患兒禁食水時(shí)間過長(zhǎng)引起哭鬧?？股氐慕o予：遵醫(yī)囑術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素。一般護(hù)理三護(hù)理原則入院后評(píng)估患兒家屬的心理需求，術(shù)前要與家長(zhǎng)充分溝通，交代圍手術(shù)期及術(shù)后24小時(shí)可能出現(xiàn)的情況。家長(zhǎng)多對(duì)手術(shù)效果存在過高的期望值，應(yīng)幫助家長(zhǎng)正確認(rèn)識(shí)疾病，介紹先天性唇裂的相關(guān)知識(shí)，如治療程序及可能達(dá)到的效果，避免過分擔(dān)憂，并鼓勵(lì)他們積極參與社會(huì)活動(dòng)和人際交往。心理護(hù)理三護(hù)理原則1、麻醉恢復(fù)期的護(hù)理該階段一般為術(shù)后4~6小時(shí)。觀察患兒呼吸：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以利于口腔分泌物排出，保持呼吸道通暢，血氧飽和度應(yīng)在95%以上。觀察傷口狀況：注意術(shù)區(qū)腫脹情況，如嚴(yán)重腫脹，呈青紫色，提示有明顯滲血，觀察患兒有無明顯吞咽動(dòng)作（如患兒頻繁吞咽，可能口內(nèi)傷口有出血）。為避免患兒搔抓唇部傷口，可適當(dāng)限制雙上肢活動(dòng)，必要時(shí)可約束。如有鼻塞，應(yīng)密切觀察固位情況，防止鼻塞吸入鼻腔，誤入氣管。術(shù)后護(hù)理三護(hù)理原則2、患兒完全清醒6小時(shí)后，可給予少量清水，若無嗆咳、嘔吐，可開始喂流食，指導(dǎo)患兒家屬用湯匙或唇腭裂專用奶瓶喂飼。3、唇部傷口的減張對(duì)于裂隙較寬的患兒或雙側(cè)完全性唇裂的患兒可應(yīng)用減張膠條，但要觀察有無皮膚過敏現(xiàn)象，并保持減張膠條清潔，污染后要及時(shí)更換。術(shù)后護(hù)理三護(hù)理原則4、唇部傷口的局部清潔應(yīng)在術(shù)后24~48小時(shí)進(jìn)行，每日用生理鹽水清潔擦拭，擦拭時(shí)掌握從上向下擦的原則，避免反復(fù)擦拭，保持傷口清潔。也可外涂減輕局部反應(yīng)及瘢痕增生的軟膏。5、遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察患兒用藥后反應(yīng)。6、傷口愈合良好，可在術(shù)后5~7天拆線。嬰幼兒由于不配合，多在全麻下拆線，拆線后嚴(yán)密觀察患兒生命體征，如無異常，清醒后4小時(shí)后即可進(jìn)流食。術(shù)后護(hù)理三護(hù)理原則P1疼痛–與手術(shù)切口有關(guān)P2有受傷的危險(xiǎn)（手術(shù)傷口裂開）-因患兒不合作，易搔抓傷口、哭鬧，以及不良喂養(yǎng)方式可導(dǎo)致手術(shù)傷口裂開。P3有感染的危險(xiǎn)-若唇部傷口不清潔，未及時(shí)清除鼻涕、血痂或食物殘?jiān)?，易?dǎo)致傷口感染。P4有窒息的危險(xiǎn)-全麻術(shù)后嘔吐、誤吸或喂養(yǎng)方式不當(dāng)可導(dǎo)致窒息。P5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)–低于集體需求量P6焦慮（家長(zhǎng)）-父母對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解及缺乏正確的喂養(yǎng)知識(shí)。三護(hù)理問題及措施護(hù)理問題P1疼痛三護(hù)理問題及措施護(hù)理目標(biāo)：患兒疼痛減輕護(hù)理措施：術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵陣痛；安撫患兒，避免劇烈哭鬧；術(shù)后一個(gè)月內(nèi)流質(zhì)飲食；保持床單及病室舒適護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒住院期間患兒疼痛減輕。P2有受傷的危險(xiǎn)（手術(shù)傷口裂開）三護(hù)理問題及措施護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間手術(shù)傷口未裂開護(hù)理措施：患兒體位：以側(cè)臥位為主；合理喂養(yǎng)：置胃管予以鼻飼重力喂養(yǎng)；加強(qiáng)口腔護(hù)理，喂奶后及時(shí)漱口等；檢測(cè)有關(guān)感染的各項(xiàng)指標(biāo)，定時(shí)測(cè)量體溫；床旁備吸引裝置，若出現(xiàn)嗆奶及時(shí)清理呼吸道。護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒住院期間手術(shù)傷口恢復(fù)完好。P3有感染的危險(xiǎn)三護(hù)理問題及措施護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間無感染發(fā)生護(hù)理措施：患兒體位：以側(cè)臥位為主；合理喂養(yǎng)：置胃管予以鼻飼重力喂養(yǎng)；加強(qiáng)口腔護(hù)理，喂奶后及時(shí)漱口等；檢測(cè)有關(guān)感染的各項(xiàng)指標(biāo)，定時(shí)測(cè)量體溫；床旁備吸引裝置，若出現(xiàn)嗆奶及時(shí)清理呼吸道。每次護(hù)理、治療前后都要洗手，一次性使用的物品不回收利用。每日的清潔要到位，特別是皮膚皺折處。護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒住院期間未發(fā)生感染P4有窒息的危險(xiǎn)三護(hù)理問題及措施護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間無窒息發(fā)生護(hù)理措施：患兒體位：以高枕側(cè)臥位為主,必要時(shí)墊高肩部；觀察口鼻腔的分泌物，必要時(shí)予以吸痰；床旁備吸痰吸氧裝置；合理喂養(yǎng)：置胃管予以鼻飼重力喂養(yǎng)；避免患兒劇烈哭鬧與喊叫；病情管理：加強(qiáng)巡視，予以SPO2監(jiān)測(cè)，SPO2>90%.護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒住院期間未發(fā)生感染P5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)三護(hù)理問題及措施護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間營(yíng)養(yǎng)得到滿足護(hù)理措施：教會(huì)家長(zhǎng)正確的喂養(yǎng)方法；注意喂養(yǎng)體位：取坐位或45度角抱位；采用面對(duì)面喂養(yǎng)，以利觀察患兒情況；進(jìn)食高能量，高蛋白，易消化的食物。護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒術(shù)后體重未下降。P6焦慮（家長(zhǎng)）三護(hù)理問題及措施護(hù)理目標(biāo)：解除患兒父母的焦慮護(hù)理措施：介紹寶寶的主管醫(yī)生，定時(shí)給父母講患兒的病情，及醫(yī)護(hù)人員的治療、護(hù)理。

告知父母應(yīng)多抱抱孩子，讓父母和孩子多些語言和動(dòng)作的交流。告知患兒家長(zhǎng)了解疾病知識(shí)的途徑（如網(wǎng)絡(luò)）護(hù)理評(píng)價(jià)：兒父母的焦慮情緒緩解，能配合患兒治療。44健康指導(dǎo)拆線后一周內(nèi)仍應(yīng)保持口腔清潔，用藥液擦拭傷口。出院后兩周內(nèi)注意患兒安全，防止跌倒等外傷，防止傷口裂開。術(shù)后兩周可用大拇指的指服以順時(shí)針在傷口上按摩，每日5次，每次5分鐘。術(shù)后一個(gè)月門診復(fù)診，帶好出院小結(jié)。三健康指導(dǎo)教會(huì)患兒父母清潔唇部傷口的方法。防止患兒跌跤及碰撞傷口，以免傷口裂開。遵醫(yī)囑復(fù)診，不適隨時(shí)就診。如唇部及鼻部修復(fù)仍有缺陷，適當(dāng)時(shí)候可行二期修復(fù)。術(shù)后兩周內(nèi)需進(jìn)流食，仍用湯匙或唇腭裂專用奶瓶喂飼。術(shù)后1個(gè)月即可用普通奶瓶。三健康指導(dǎo)食管癌的護(hù)理主講人：xxx主要內(nèi)容1疾病介紹2病歷簡(jiǎn)介3護(hù)理原則一疾病介紹食管是人和動(dòng)物消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，他可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道在平時(shí)是呈現(xiàn)扁平狀，當(dāng)有食物通過時(shí)便會(huì)擴(kuò)大。食物并非靠著地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉進(jìn)行像波浪般蠕動(dòng)，強(qiáng)制將食物推入胃中，此外食道還會(huì)分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過而不具有消化或呼吸的功能。一疾病介紹食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。一疾病介紹病因食道癌病因食道癌的確切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。一疾病介紹病因（1）飲食因素：亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認(rèn)的一種致癌物，含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚、香腸等。食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。常食粗糙、堅(jiān)硬的食物，暴飲暴食，進(jìn)食過快、進(jìn)食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復(fù)損傷可以造成粘膜增生間變，最后導(dǎo)致癌變。喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）煙、酒刺激：

長(zhǎng)期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關(guān)。一疾病介紹病因（3）營(yíng)養(yǎng)素缺乏：營(yíng)養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關(guān)，膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。（4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。（5）食管的局部損傷：長(zhǎng)期喜進(jìn)燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有間變細(xì)胞形成者癌變危險(xiǎn)性更大。（6）其他：性別或年齡等。一疾病介紹癥狀—早期癥狀1、吞咽食物時(shí)有梗噎感2、食管內(nèi)有異物感3、食物通過緩慢并有停留4、咽喉部有干燥感和5、胸骨后有悶脹不適感6、胸骨后7、劍突(心口)下疼痛一疾病介紹癥狀—中晚期癥狀進(jìn)行性咽下困難：進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時(shí)的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。食物反流：常在咽下困難加重時(shí)出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。其他癥狀：當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶??；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動(dòng)脈則可產(chǎn)生致命性出血。一疾病介紹診斷x線鋇餐造影；脫落細(xì)胞學(xué)，痛苦小，常用于大規(guī)模的普查；纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查等。隨著科技進(jìn)展胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應(yīng)用于臨床。一疾病介紹治療（一）手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法。（二）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。（三）藥物治療：1.化學(xué)藥物治療,目前雖應(yīng)用于本病的化學(xué)藥物較多，但確有療效者不多。2.中藥治療;3.生物基因治療二病歷介紹基本情況：姓名：梁俊杰科別：胸外二病區(qū)床號(hào)：816-10住院號(hào)：1523631性別：男年齡：60歲入院時(shí)間：2015年12月04日出生地：山西省侯馬市職業(yè)：專業(yè)技術(shù)員

病史陳述者：患者本人主訴：吞咽不順1月余。現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，不伴呃逆、反酸、燒心及胸背部疼痛等癥狀，于22015年12月2日侯馬市人民醫(yī)院行胃鏡示：距門齒28~35cm粘膜粗糙不平，見不規(guī)則隆起。病理結(jié)果未出。行上消化道造影提示：食管中段局部右前壁僵硬，局部粘膜破壞。為求進(jìn)一步治療入我院。患者自發(fā)病來，精神、食欲尚可，大小便如常，體重未見明顯減輕。二病歷介紹既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、肝炎結(jié)核等病史，預(yù)防接種不詳，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。偶爾飲酒。婚育史：24歲結(jié)婚，生育2子，配偶體健。家族史：無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。二病歷介紹二病歷介紹查體：體溫36.5℃脈搏100次/分呼吸20次/分

血壓151/87mmHg身高175cm體重68kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容。神清，自主體位，言語流利，查體合作。全身淋巴結(jié)未觸及腫大，頸項(xiàng)軟無抵抗。雙瞳等大正圓，光反應(yīng)靈敏，吞咽不順，無嗆咳，顏面無浮腫，頸靜脈無怒張，心前區(qū)無隆起，心界正常，未及病理性雜音。腹（-），肝脾肋下未觸及，移濁（-），雙腎區(qū)叩痛（-），四肢肌力肌張力未見明顯異常，雙側(cè)病理征（-），余查體未見異常。輔助檢查：2015-12-02侯馬市人民醫(yī)院胃鏡：食管中下段Ca慢性淺表性胃炎半糜爛入院后檢查：胃鏡：食管中段Ca十二指腸球部潰瘍彩超：又頸VI區(qū)淋巴結(jié)腫大膽囊附壁膽固醇結(jié)晶甲狀腺游葉及峽部囊性結(jié)節(jié)腹PCT提示：腹腔密度降低。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示：LDH280U/L↑TP52.5g/L↓ALB32.9g/L↓GLU6.65mmol/L↑UA144umol/L↓TBA97nmol/L↓C1q157.3mg/L↓余正常血細(xì)胞分析：?jiǎn)魏思?xì)胞絕對(duì)值：0.3910.3×109/L↑余正常二病歷介紹診斷胸中段食管鱗癌膽囊結(jié)石肝囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫乙型肝炎二病歷介紹三護(hù)理原則術(shù)前護(hù)理診斷1P1知識(shí)缺乏與食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的有關(guān)知識(shí)。P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。三護(hù)理原則P1知識(shí)缺乏與缺乏食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；注意口腔衛(wèi)生；呼吸訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽。完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天予甘露醇250ml口服后飲水1500ml以上；術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。三護(hù)理原則P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施：介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感；介紹住院章制度、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生及科主任；用通俗易懂的語言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)；經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。三護(hù)理原則術(shù)后護(hù)理診斷2P3有窒息的危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無力有關(guān)；P4有生命體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)；P6有引流不暢的危險(xiǎn)與管道脫出、堵塞有關(guān)；P7有皮膚完整性受損的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P9營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)；P10有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)三護(hù)理原則P3有窒息的危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無力有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后松解衣領(lǐng)、頭偏向一側(cè)，以便口內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流出。及時(shí)清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑術(shù)后給氧。術(shù)后隨時(shí)觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)。觀察有無紫紺的情況。三護(hù)理原則P4有生命體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后遵醫(yī)囑予Ⅰ護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保持平臥位；密切觀察病人的生命體征的改變，每隔4小時(shí)測(cè)量生命體征并及時(shí)記錄；1小時(shí)巡視病房一次，出現(xiàn)異常加強(qiáng)巡視并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；及時(shí)觀察引流量的顏色、量及性質(zhì)；三護(hù)理原則P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)護(hù)理措施：麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物；術(shù)后第二天予霧化吸入，霧化吸入時(shí)取半臥位，結(jié)束后鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰；保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥；協(xié)助患者拍背咳痰。三護(hù)理原則P6有引流不暢的危險(xiǎn)與管道脫出、堵塞有關(guān)護(hù)理措施：保持保持胃腸減壓管通暢，每日更換負(fù)壓吸引器；引流瓶處在低于床面的位置；引流量大于600ml及時(shí)更換引流瓶；外出檢查時(shí)，必須夾閉引流管；管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請(qǐng)旁人匯報(bào)醫(yī)生，防止空氣進(jìn)入胸腔引起氣胸；翻身時(shí)必須妥善固定引流管。三護(hù)理原則P7有皮膚完整性受損的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后予水墊墊于臀部下面；術(shù)后六小時(shí)后指導(dǎo)患者可以翻身，活動(dòng)四肢；每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥；保持床單位清潔無屑，及時(shí)更換床單位。三護(hù)理原則P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：告知患者及家屬術(shù)后兩天內(nèi)體溫偏高是屬于正常，是手術(shù)后組織創(chuàng)傷、滲血吸收引起；保持病室溫度處于22℃左右；松開棉被，冷毛巾敷于額頭；體溫高于38.5℃以上，可協(xié)助患者溫水擦浴三護(hù)理原則P9營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后第二天遵醫(yī)囑經(jīng)十二指腸管注入流質(zhì)，每?jī)尚r(shí)一次，夜間十點(diǎn)后可以停止；可以加入水果汁、蔬菜汁，保證營(yíng)養(yǎng)的全面攝入；遵醫(yī)囑靜脈輸入脂肪乳三護(hù)理原則P10有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后6小時(shí)后，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢；遵醫(yī)囑下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加；遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防血栓的形成。四健康教育1、精神保持樂觀的精神狀態(tài)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。2、飲食進(jìn)食應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，術(shù)后7日開始進(jìn)流質(zhì)，15日進(jìn)半流質(zhì)，30日后進(jìn)普食。術(shù)后忌煙酒、忌刺激性飲食，進(jìn)食不宜過快、過飽，避免大塊纖維素及食團(tuán)吞咽。3、活動(dòng)術(shù)后一個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免較劇烈的活動(dòng)，以后逐漸增大活動(dòng)量，做一些力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，根據(jù)自身情況參加各種體育鍛煉，三個(gè)月后可恢復(fù)工作（非體力）。四健康教育4、洗浴拆線10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛術(shù)后1~3月內(nèi)，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不便，這些多為正常術(shù)后反應(yīng)，可口服止疼藥或?qū)ΠY治療。如有刀口局部紅腫、隆起等，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生治療。四健康教育6、術(shù)后癥狀及不適返流表現(xiàn)為泛酸、噯氣、燒心，甚至吞咽疼痛，這是食管賁門術(shù)后很常見的一種現(xiàn)象，可用以下方法預(yù)防和治療。休息時(shí)不要平臥，胸部墊高，進(jìn)食后不要馬上躺下休息。睡眠時(shí)宜頭高足低位，避免向健側(cè)臥位以防返流。藥物治療。如奧美拉唑、雷貝拉唑、莫沙必利、嗎丁啉等。進(jìn)食后胸悶，氣促多由進(jìn)食后胸胃擴(kuò)張所致?？蓽p少每次進(jìn)食量，隨時(shí)間推移此癥狀會(huì)逐漸減輕至消失。吞咽困難術(shù)后一月內(nèi)出現(xiàn)的吞咽困難多由于吻合口的炎癥、水腫產(chǎn)生吻合口狹窄所致?？捎靡韵路椒ㄖ委?。消除恐懼心理。改善飲食性狀?？诜?%鹽水。盡可能堅(jiān)持進(jìn)食，以食物擴(kuò)張食管。術(shù)后晚期出現(xiàn)吻合口狹窄可用擴(kuò)張術(shù)解決。四健康教育7、進(jìn)一步治療術(shù)后由醫(yī)生根據(jù)病人情況決定是否采取預(yù)防性或進(jìn)一步治療，如化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療等，也可以由醫(yī)生制定方案，病人回當(dāng)?shù)刂委煛?、術(shù)后隨訪及復(fù)查無癥狀者建議術(shù)后2年內(nèi)，每3—4個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后3—5年每6個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后5年后每年復(fù)查一次。有癥狀者應(yīng)及時(shí)就診予以相應(yīng)的檢查及治療。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嚴(yán)重肝功能減退、門靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關(guān)。體液過多與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)疲乏與肝硬化引起的營(yíng)養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)。焦慮與需要漫長(zhǎng)時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。護(hù)理診斷病人營(yíng)養(yǎng)素的攝入量增加，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強(qiáng)了身體的舒適感。病人生活自理能力增強(qiáng)，活動(dòng)耐力有所增加。病人情緒穩(wěn)定，愿意訴說其內(nèi)心感受來緩解心理壓力，治療的信心增強(qiáng)。病人皮膚保持完整病人能說出常見并發(fā)癥發(fā)生的誘因，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)（一）生活護(hù)理1.指導(dǎo)合理飲食（1）飲食護(hù)理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。（2）飲食護(hù)理要點(diǎn)：①病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天每公斤體重1～1.5g。有血氨升高者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；②補(bǔ)充足夠維生素；③有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食④食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應(yīng)磨成粉末；2.指導(dǎo)休息與活動(dòng)護(hù)理措施（二）病情觀察病人有無發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變；有無腹部異常體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等；有無嘔血及黑便，有無皮膚、粘膜出血點(diǎn)、淤斑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血；有無突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀，防肝性腦病發(fā)生；有無進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測(cè)血生化與腎功能的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿失衡。護(hù)理措施（三）心理護(hù)理與病人討論引起疾病有關(guān)的危險(xiǎn)因素，講解疾病的發(fā)生過程，提供病人所需合適的學(xué)習(xí)資料。講解各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)，包括檢查過程和飲食控制等，正確留取各類標(biāo)本。盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理護(hù)理措施（四）腹水的護(hù)理體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。遵醫(yī)囑限制鈉、水?dāng)z入：一般鈉的攝入量限制在每日500～800mg；進(jìn)水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應(yīng)。改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。了解腹水情況：記錄出入液量，定期測(cè)量腹圍和體重。協(xié)助腹腔放液或腹水濃縮回輸。腹腔穿刺放腹水護(hù)理皮膚護(hù)理護(hù)理措施（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和嘔吐物及排泄物的情況保證身心兩方面休息，減少交流時(shí)間保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)采用側(cè)臥位病人大量出血時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。護(hù)理措施肝性腦病原理（五）治療配合1.用藥護(hù)理：明確所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；使用利尿劑時(shí)，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。2.引流管護(hù)理護(hù)理措施病人能否自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物，能否保證每日所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)成分的攝入。能否陳述減輕水、鈉潴留的有關(guān)措施，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適是否有所減輕。能否按計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)和休息，活動(dòng)耐力是否有所增加。皮膚有無皮膚破損和感染，瘙癢是否減輕或消失。病人有無黑便或/和嘔血、行為異常等并發(fā)癥的表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)價(jià)

PICC是最安全的中心靜脈輸液工具之一，目前臨床應(yīng)用較廣泛。PICC置管是將中心靜脈導(dǎo)管由外周血管送入中心靜脈的一種方法，現(xiàn)已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)。它避免了反復(fù)靜脈穿刺所導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死。二PICC置管健康教育適應(yīng)癥腫瘤病人化療靜脈應(yīng)用高滲、