胃十二指腸潰瘍的外科治療

胃和十二指腸疾病新疆醫(yī)科大學(xué)一附院消化血管外科中心劉兵教學(xué)要求：

1、掌握胃十二指腸潰瘍病外科治療適應(yīng)癥。

2、掌握胃十二指腸潰瘍的手術(shù)目的、方法和術(shù)后并發(fā)癥。

3、掌握急性穿孔的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

4、掌握消化道大出血的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和手術(shù)指征。

5、熟悉瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

6、熟悉胃癌主要的診斷、檢查方法和治療方法。第一節(jié)解剖生理概要（一）胃的解剖

形態(tài)、位置和分布

兩壁—前、后壁

兩緣—大、小彎兩口—賁門、幽門六部分—賁門、胃底、胃體、胃竇、幽門管、幽門賁門切跡第一節(jié)解剖生理概要胃的血管胃的動脈

胃小彎—胃左、右動脈胃大彎—胃網(wǎng)膜左、右動脈近端胃—胃短動脈胃后壁—胃后動脈胃的靜脈

胃左、右靜脈門靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈腸系膜上靜脈

胃網(wǎng)膜左靜脈、胃短靜脈

脾靜脈

幽門靜脈胃右靜脈第一節(jié)解剖生理概要第一節(jié)解剖生理概要胃的淋巴

賁門與胃體中部胃左、腹腔淋巴節(jié)群胃竇遠(yuǎn)端小彎幽門上淋巴節(jié)群胃大彎遠(yuǎn)端（60%）幽門下淋巴節(jié)群

近端胃大彎、胃底胰脾淋巴節(jié)群

腹主動脈淋巴結(jié)

胸導(dǎo)管

第一節(jié)解剖生理概要第一節(jié)解剖生理概要胃的神經(jīng)

副交感神經(jīng)左迷走神經(jīng)（前干）

肝支（肝）、Latarjet神經(jīng)胃前支（胃前壁）鴉爪支（胃竇、幽門）右迷走神經(jīng)（后干）腹腔叢、Latarjet神經(jīng)胃后支（胃后部）

傳入（胃的牽拉、饑餓）傳出（胃運(yùn)動、胃酸和胃蛋白酶分泌）交感神經(jīng)

胃交感神經(jīng)結(jié)前纖維腹腔神經(jīng)叢腹腔神經(jīng)結(jié)結(jié)后纖維（胃壁）

抑制胃分泌、蠕動，幽門括約肌張力第一節(jié)解剖生理概要胃壁的層次結(jié)構(gòu)

粘膜層上皮為腺上皮賁門部腺體—分泌粘液

胃體部腺體：壁細(xì)胞—分泌胃酸、內(nèi)因子主細(xì)胞—分泌胃蛋白酶原胃底和近端胃竇：少量壁細(xì)胞賁門和幽門管：無壁細(xì)胞胃竇：G細(xì)胞—分泌胃泌素

胃壁層次胃黏膜層上皮第一節(jié)解剖生理概要胃壁細(xì)胞胃主細(xì)胞胃壁細(xì)胞合成鹽酸圖第一節(jié)解剖生理概要（二）胃的生理

分泌和運(yùn)動胃液分泌三個(gè)時(shí)相：

迷走相（頭相）：食物視覺、嗅覺、味覺迷走神經(jīng)興奮

胃液分泌

胃相：胃內(nèi)食物

物理、化學(xué)刺激

長短迷走神經(jīng)反射、胃泌素

胃液分泌

腸相：小腸食物

物理、化學(xué)刺激

腸促胃泌素

胃液分泌第一節(jié)解剖生理概要第一節(jié)解剖生理概要（三）十二指腸解剖生理

解剖第一部（上部、球部）

第二部（降部）

第三部（橫部、水平部）

第四部（升部）

分泌和運(yùn)動

分泌胰泌素、膽囊收縮素、抑胃肽、生長抑素、胃動素

調(diào)節(jié)消化分泌和運(yùn)動一、概述

消化性潰瘍的概念：

一種界限清楚的局限性粘膜組織缺損，累及黏膜、黏膜下層和肌層，治愈后遺留瘢痕胃十二指腸是好發(fā)部位傳統(tǒng)認(rèn)為潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱為消化性潰瘍（pepticulcer)

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療（一）流行病學(xué)

常見的消化系統(tǒng)慢性疾病十二指腸潰瘍（duodenalulcer）發(fā)病率明顯高于胃潰瘍（gastriculcer)

（二）病理

胃潰瘍（GU）多位于胃小彎側(cè)及幽門前區(qū)，以胃角最多見，胃竇部與胃體也可見，大彎胃底少見

DU多位于球部，前壁較后壁常見，偶位于球部以下十二指腸乳頭以上稱球后潰瘍

潰瘍一般為單發(fā)，少數(shù)可有2個(gè)以上稱多發(fā)性潰瘍；十二指腸前后壁有一對潰瘍者稱對吻潰瘍；胃和十二指腸同時(shí)有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍

DU直徑一般小于1.0厘米，GU小于2.5厘米，大于3厘米稱巨大潰瘍

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療球后多發(fā)潰瘍對吻潰瘍巨大潰瘍第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療典型潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，急性活動期充血水腫明顯，有炎細(xì)胞浸潤及肉芽形成。潰瘍深度不一。淺者僅達(dá)粘膜肌層，深者亦可達(dá)肌層，潰瘍底部潔凈，覆有灰白滲出物。第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療（三）病因和發(fā)病機(jī)制

迄今尚未完全闡明胃、十二指腸局部粘膜損害因素和粘膜保護(hù)因素之間失去平衡所致；當(dāng)損害因素

和（或）保護(hù)因素

時(shí)，在胃酸的作用下就可出現(xiàn)潰瘍—基本原理第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

損害因素：胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌、非甾體性抗炎藥（NSAID）、皮質(zhì)醇激素、膽汁酸鹽、酒精

保護(hù)因素：粘膜上皮細(xì)胞、粘液、粘膜血流

有關(guān)因素：遺傳、體質(zhì)、吸煙、精神、神經(jīng)、體液、應(yīng)激等第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

GU和DU發(fā)病機(jī)理不同：

DU與胃酸－胃蛋白酶侵襲力量

關(guān)系密切壁細(xì)胞群總數(shù)

、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂

胃酸分泌持續(xù)增多

GU主要是防護(hù)機(jī)制的削弱胃排空延遲、膽汁及腸液的返流

胃粘液及粘膜屏障破壞

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療（四）診斷

基本診斷方法：病史+全面體格檢查

病史特點(diǎn)：慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛，進(jìn)食及服用抗?jié)兯幬锟墒拱Y狀緩解。

X線鋇餐

纖維胃鏡第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療X線鋇餐檢查（胃潰瘍）（五）外科手術(shù)適應(yīng)癥

絕大多數(shù)屬內(nèi)科治療范圍

①內(nèi)科治療無效或停藥后很快再發(fā)的DU(頑固性潰瘍)②各種類型的GU和GU癌變③胃十二指腸潰瘍急性穿孔④胃十二指腸潰瘍合并大出血⑤胃十二指腸潰瘍合并瘢痕性胃出口梗阻⑥應(yīng)激性潰瘍⑦胰源性潰瘍

※胃和十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥有一定差別第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療（六）主要手術(shù)方式及理論依據(jù)：

根據(jù)發(fā)病機(jī)制：DU手術(shù)治療的主要目的是降低胃酸分泌

GU應(yīng)切除有慢性炎癥的胃竇、病灶、部分分泌酸的胃黏膜

手術(shù)方法：胃部分切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

胃部分切除術(shù)：

切除范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)1/2（GU）至3/4（DU），包括胃體部大部分，整個(gè)胃竇部、幽門和十二指腸第一部—胃大部切除術(shù)

消化道重建方式：

BillrothⅠ式吻合—?dú)埼概c十二指腸直接吻合

BillrothⅡ式吻合—?dú)埼概c近端空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉

胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)胃大部切除胃空腸Roux-en-Y吻合

胃大部切除術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)：①切除整個(gè)胃竇部黏膜，即切除了產(chǎn)生胃泌素的G細(xì)胞，消除了產(chǎn)生胃酸的體液因素②切除了大部分胃體，即切除了胃大部分壁細(xì)胞和主細(xì)胞，胃酸和胃蛋白酶的分泌

③神經(jīng)性胃酸分泌

④切除了潰瘍的好發(fā)部位（十二指腸球部、幽門管和胃竇小彎側(cè)）⑤切除了幽門，胃內(nèi)容物在胃內(nèi)停留時(shí)間縮短，堿性十二指腸液返流入胃可中和殘胃分泌的胃酸⑥同時(shí)切除消化性潰瘍，潰瘍切除不是絕對必要第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

迷走神經(jīng)切斷術(shù)

迷走神經(jīng)干切斷術(shù)合并引流/胃竇切除術(shù)（全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)）

缺點(diǎn)：肝、膽、胰、胃和小腸完全失去迷走神經(jīng)支配，術(shù)后常出現(xiàn)器官功能紊亂；為避免術(shù)后嚴(yán)重的胃潴留，必須同時(shí)行胃引流。

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

選擇性迷走神經(jīng)切斷合并引流/胃竇切除術(shù)（全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)）

缺點(diǎn)：支配胃竇部的迷走神經(jīng)被切斷，術(shù)后胃蠕動減弱，需同時(shí)加作胃引流術(shù)。

高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（胃近端或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)）

優(yōu)點(diǎn)：保留了胃竇部與遠(yuǎn)端腸道的迷走神經(jīng)，不需附加胃引流術(shù)，保留了幽門括約肌的功能。從理論上講保留器官、去除病因、符合生理，是治療十二指腸潰瘍的合理的方法。

缺點(diǎn)：因迷走神經(jīng)變異、操作困難及神經(jīng)再生潰瘍復(fù)發(fā)率較高；治療胃潰瘍不如胃大部切除術(shù)。

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍的理論基礎(chǔ)：①消除了神經(jīng)性胃酸分泌②消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，減少了體液性胃酸分泌

③降低了分泌酸的腺體對胃泌素和組織胺的反應(yīng)

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療二、十二指腸潰瘍的外科治療（一）診斷

發(fā)病年齡多在20-40歲

主要癥狀—上腹部疼痛：典型的具有明顯的節(jié)律性，季節(jié)性，部位多在上腹中線偏右，較局限，性質(zhì)為燒灼痛、隱痛、鈍痛。一般餐后2-4小時(shí)疼痛發(fā)作，或呈饑餓痛、夜間痛，進(jìn)食或服用堿性、制酸藥物可緩解。長期反復(fù)發(fā)作，多在秋末春初

體格檢查：上腹正中偏右輕壓痛

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

X線鋇餐：球部激惹征、球部變形、幽門痙攣、幽門變形和局部壓痛等。

纖維胃鏡：多見于球部前壁。（二）治療

外科治療適應(yīng)癥：

①發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的DU：急性穿孔、大出血和瘢痕性胃出口梗阻。②內(nèi)科治療無效或某些特殊類型潰瘍。

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療胃潰瘍出血胃出口梗阻第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

內(nèi)科治療無效的DU（頑固性潰瘍）：是指應(yīng)用制酸、抗幽門螺桿菌和粘膜保護(hù)藥等，若停藥4周后胃鏡復(fù)查潰瘍未愈者，按上述方案重復(fù)治療共三個(gè)療程潰瘍?nèi)圆挥?/p>

病理變化：慢性穿透性潰瘍、球后潰瘍、復(fù)合（胃和十二指腸均有）潰瘍，胃泌素瘤、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤引起的潰瘍

臨床特點(diǎn)：疼痛節(jié)律性消失，多為持續(xù)性疼痛，進(jìn)食和抗?jié)兯幬锊荒苤雇椿虬l(fā)作時(shí)間延長球后潰瘍

臨床標(biāo)準(zhǔn)：

①病史多年，發(fā)作頻繁，病情加重，疼痛難忍，至少經(jīng)一次嚴(yán)格的內(nèi)科治療，癥狀未減輕，不能制止復(fù)發(fā)，影響身體營養(yǎng)狀態(tài)，不能正常生活和工作

②

X線鋇餐或胃鏡檢查，潰瘍較大，球部嚴(yán)重變形，穿透性潰瘍，球后潰瘍

③有穿孔或反復(fù)大出血史，潰瘍?nèi)蕴幱诨顒悠?/p>

④胃泌素瘤

手術(shù)方式：高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃引流術(shù)；胃大部切除術(shù)（畢Ⅱ式）第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療三、胃潰瘍的外科治療

發(fā)病年齡多在30-40歲，男性較女性易患GU，發(fā)病率隨年齡增長而增高。（一）胃潰瘍的分型

Ⅰ型：最常見，占57%。發(fā)生在自小彎側(cè)賁門下4cm至幽門前2cm之間的小彎側(cè)胃切跡部附近。胃酸分泌正?；蚱?/p>

Ⅱ型：占22%，復(fù)合性潰瘍（GU合并DU），高酸分泌，內(nèi)科治療往往無效，易合并出血，常需手術(shù)治療

Ⅲ型：占20%，幽門管潰瘍或距幽門2cm以內(nèi)的GU，常為高胃酸分泌

Ⅳ型：少見，高位GU，距食管胃連接處4cm以內(nèi)，在2cm以內(nèi)者為賁門潰瘍第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療（二）診斷

主要癥狀—上腹部疼痛：節(jié)律性不明顯，餐后0.5-1小時(shí)疼痛，持續(xù)1-2小時(shí)不等，進(jìn)食后疼痛不緩解?？砂閻盒?、食欲不振、甚至嘔吐，進(jìn)食少，體重減輕

體格檢查：有時(shí)上腹部輕壓痛

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

X線鋇餐：周圍光滑而整齊的龕影，最深處超出胃腔邊界，周圍黏膜放射狀集中，龕影直徑1-1.5cm，一般<2.5cm

胃鏡檢查：圓形或橢圓形潰瘍，邊緣稍呈紅色，很少隆起，基地白色纖維蛋白覆蓋，周圍有放射狀的黏膜皺襞。是GU必需的檢查，可區(qū)分潰瘍的屬期（活動期、愈合期、瘢痕期）、活檢區(qū)別良惡性潰瘍（三）胃潰瘍的外科治療適應(yīng)癥

手術(shù)指征較DU寬：①癥狀較劇，內(nèi)科治療療效較差，易復(fù)發(fā)②患者年齡偏大，體弱，一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（大出血、急性穿孔等），手術(shù)危險(xiǎn)性較大③可發(fā)生癌變（5%），而潰瘍、潰瘍癌變和早期胃癌較難鑒別④手術(shù)治療效果滿意

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療胃潰瘍出血良惡性潰瘍

臨床標(biāo)準(zhǔn)：

①經(jīng)過短期（4-6周）內(nèi)科治療無效或愈合后復(fù)發(fā)者②年齡>45歲者③X線鋇餐和胃鏡為較大潰瘍或高位潰瘍④不能排除或已證實(shí)為潰瘍癌變者⑤以往有穿孔或大出血史，潰瘍?nèi)詾榛顒悠?/p>

手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)（尤其畢Ⅰ式）為首選第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療穿透性胃潰瘍巨大胃潰瘍四、消化性潰瘍并發(fā)癥的治療（一）出血

發(fā)病情況:最常見的并發(fā)癥，15%-25%可出現(xiàn)較明顯的出血是上消化道大出血最常見的原因男性多于女性DU多于GU十二指腸球部后壁潰瘍及球后潰瘍更易出血第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

病因和病理解剖基礎(chǔ)：因潰瘍基底或其周圍血管受侵蝕破裂所致，大多數(shù)為動脈出血

主要原因：飲食失調(diào)、精神緊張、疲勞、吸煙、酗酒和服用損害胃黏膜藥物（糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥等）

出血部位：DU常是球部后壁或球后潰瘍侵及胃十二指腸動脈或胰十二指腸動脈及其分支

GU多是胃小彎潰瘍侵及胃左、右動脈的分支第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

診斷

主要癥狀：嘔血和黑便，多數(shù)有黑便而無嘔血。嘔血前惡心。便血前突感便意，排便前后乏力、頭暈、心慌、甚至?xí)炟?/p>

主要體征：貧血貌、面色蒼白、四肢濕冷、脈細(xì)速、呼吸促、血壓下降（失血休克）；輕度腹脹，上腹部輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)

纖維胃鏡：適用于診斷困難者，爭取在出血24-48小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡檢查第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

非手術(shù)治療：可先行非手術(shù)治療①一般處理：休息、鎮(zhèn)靜、保暖、吸氧②補(bǔ)充血容量、抗休克③局部用藥止血④全身止血藥:H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素

⑤內(nèi)鏡止血：內(nèi)鏡下局部噴灑、注射止血藥⑥介入治療：選擇性動脈造影導(dǎo)管局部灌注止血藥物或栓塞。第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療內(nèi)鏡下激光止血內(nèi)鏡下注射止血第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療潰瘍出血動脈栓塞止血

手術(shù)治療

手術(shù)指征：①出血迅猛，情況危機(jī)，出血后不久既發(fā)生休克者②6～8小時(shí)內(nèi)輸血600-900ml，生命體征未見好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)后又迅速惡化，或24小時(shí)內(nèi)需輸血>1000ml才能維持血壓者③內(nèi)科治療出血不止，或暫時(shí)止血，不久又復(fù)發(fā)者④年齡>60歲⑤并存急性穿孔或胃出口梗阻⑥胃鏡檢查示活動性大出血，內(nèi)科治療無效者。

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

手術(shù)方式：①包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)②潰瘍底部貫穿縫扎+迷走神經(jīng)切斷及胃引流術(shù)或胃竇切除術(shù)③單純潰瘍底部貫穿縫扎（用于重癥難以耐受大手術(shù)者）

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療潰瘍縫扎+迷走神經(jīng)切斷+幽門成形第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

手術(shù)選擇：

①胃潰瘍合并出血：包括潰瘍在內(nèi)的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（畢Ⅰ式或畢Ⅱ式）潰瘍切除+迷走神經(jīng)切斷+幽門成形術(shù)局部縫扎止血（重癥難以耐受大手術(shù)者）②十二指腸潰瘍合并出血：局部縫扎止血+幽門成形+迷走神經(jīng)干切斷。迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除局部縫扎止血（緊急情況下）胃潰瘍切除+迷走神經(jīng)切斷+幽門成形術(shù)十二指腸潰瘍迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除（二）急性穿孔

發(fā)病情況

是最嚴(yán)重的并發(fā)癥5%-10%可發(fā)生穿孔急性穿孔多見

DU較GU多見慢性穿孔也以DU多見（多發(fā)生于十二指腸后壁）

30-60歲多見第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

病因與病理

主要原因：活動性潰瘍基底組織壞死

穿透漿膜層

腸腔與腹腔相通①飲食過飽、劇烈嘔吐、咳嗽

腹內(nèi)壓驟然增高

②過度疲勞、精神緊張

③吸煙與飲酒

④免役抑制劑或激素

穿孔部位：胃小彎近幽門前壁（GU)、球部前壁（DU）

穿孔分類：急性穿孔（游離穿孔）—多見前壁穿孔

可致急性腹膜炎慢性穿孔（包裹性穿孔）—多見后壁穿孔（慢性穿透性潰瘍）第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療急性穿孔慢性穿孔

病理生理：

潰瘍穿孔胃腸內(nèi)容物（食物、胃酸、膽汁、胰液等)

腹腔

化學(xué)性腹膜炎

劇烈的持續(xù)性腹痛8-12小時(shí)后細(xì)菌生長和繁殖

細(xì)菌性腹膜炎

腸麻痹、敗血癥、中毒性休克空腹、穿孔小

病情較輕，腹膜炎局限GU穿孔病情常較DU穿孔嚴(yán)重第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

診斷

臨床表現(xiàn)：多有潰瘍病史，近期加重

第一階段（初期）：

主要癥狀：驟發(fā)劇烈腹痛，刀割樣、持續(xù)性，位于右上腹部或中上腹（初始）

很快波及全腹（仍以上腹部為重）消化液沿右結(jié)腸旁溝

右下腹

右下腹痛常伴惡心、嘔吐；翻身、咳嗽時(shí)腹痛加劇

靜臥呈卷曲體位第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療劇烈腹痛惡心嘔吐第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療體格檢查：腹肌緊張、板狀腹，全腹壓痛、反跳痛—腹膜炎體征，肝濁音界縮小或消失—?dú)飧拐?，腸鳴音減弱或消失—安靜腹

，腹穿可抽出胃腸內(nèi)容物

第二階段（反應(yīng)期）：

穿孔后1-5小時(shí)腹腔滲液

腹腔胃腸內(nèi)容物被稀釋

腹痛減輕（暫時(shí)）

第三階段（腹膜炎期）：

穿孔8-12小時(shí)后為細(xì)菌性腹膜炎。發(fā)熱、口干、乏力、腹脹、呼吸脈搏加快、移動性濁音陽性。腹腔穿刺抽出白色或黃色混濁液體。嚴(yán)重者麻痹性腸梗阻、膿毒血癥、感染中毒性休克，甚至死亡第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

輔助檢查：

X線檢查：立位或坐位膈下有游離氣（75%-80%）

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑，中性粒細(xì)胞↑，Hb和HCT↑潰瘍穿孔右膈下游離氣雙膈下游離氣

鑒別診斷急性胰腺炎急性膽囊炎急性闌尾炎胃癌穿孔急性腸梗阻腸系膜動脈栓塞或血栓形成異位妊娠破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性心肌梗死等第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

治療

原則—盡快手術(shù)

一般治療禁食、胃腸減壓、止痛、吸氧、補(bǔ)液、抗生素和抑酸劑

手術(shù)治療①胃大部切除術(shù)②DU穿孔修補(bǔ)+迷走神經(jīng)切斷+胃竇部切除/引流術(shù)③穿孔修補(bǔ)術(shù)第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：入院較遲（穿孔后>24小時(shí)），血動力學(xué)穩(wěn)定，無彌漫性腹膜炎，水溶性對照劑未漏入腹腔者

處理方法：胃腸減壓、抑酸劑、抗生素，密切觀察，必要時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)

十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)+迷走神經(jīng)切斷+幽門成形術(shù)（三）胃出口梗阻

發(fā)病情況占5%-10%

病因與病理

①痙攣性：幽門括約肌反射性痙攣所致，為間歇性②水腫性：幽門附近潰瘍炎癥水腫所致，為暫時(shí)性③瘢痕性：潰瘍愈合形成過多瘢痕，造成幽門狹窄，為持續(xù)性第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

診斷

臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)—腹脹、腹痛、反復(fù)嘔吐

腹脹腹痛：上腹脹、陣發(fā)性胃絞痛，進(jìn)食后和傍晚加重

惡心嘔吐：特點(diǎn)多發(fā)生在晚間和下午，嘔吐量大（1000-2000ML/次），嘔吐物可含隔餐隔日餐（宿食），有腐敗酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自感胃部飽脹改善，常自誘吐

全身癥狀：少尿、便秘、口渴、乏力、消瘦、貧血，重者發(fā)生虛脫、嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒、手足抽搐

體格檢查：營養(yǎng)不良、皮膚干燥，彈性消失。上腹隆起，可見胃型或胃蠕動波，可聞?wù)袼?/p>

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb↓，低蛋白血癥，代謝性低鉀、低氯性堿中毒

X線鋇餐檢查：表現(xiàn)為胃排空障礙及胃擴(kuò)張

胃鏡檢查：可明確梗阻部位和病因

胃抽吸：胃管抽吸到異常大量的胃內(nèi)容物。

鹽水負(fù)荷試驗(yàn)

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

鑒別診斷①痙攣性和水腫性幽門梗阻②胃癌③十二指腸以下的梗阻性病變球部潰瘍梗阻胃癌梗阻球后梗阻

治療

一般治療

適應(yīng)癥：痙攣性、水腫性瘢痕性的術(shù)前準(zhǔn)備

方法：胃腸減壓，糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂，治療潰瘍，腸外營養(yǎng)

手術(shù)治療

適應(yīng)癥：瘢痕性完全性是絕對適應(yīng)癥

手術(shù)方式：①遠(yuǎn)端胃大部切除胃空腸吻合術(shù)②迷走神經(jīng)切斷+胃竇部切除/引流術(shù)/胃空腸吻合術(shù)③胃空腸吻合：適用于胃酸低、全身狀況差的老年病人第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)五、胃手術(shù)后并發(fā)癥

（一）胃手術(shù)后近期并發(fā)癥

胃腔內(nèi)出血

表現(xiàn)：胃管持續(xù)不斷吸出大量血液

原因：最常見吻合口出血

處理：保守治療無效或大量出血及早手術(shù)止血

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十二指腸殘端瘺是畢Ⅱ式胃切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一

表現(xiàn)：常發(fā)生在術(shù)后2-5天，主要癥狀腹痛，高熱、休克；腹膜炎體征；腹腔引流有含膽汁混濁液，右上腹可抽出膽汁；CT/B超膈下積液；白細(xì)胞數(shù)升高

原因：殘端封閉有張力；縫合過蜜殘端血供不佳；殘端周圍積血、積液致局部感染；輸入袢梗阻

處理：右上腹充分引流，抗生素，營養(yǎng)支持十二指腸殘端瘺手術(shù)引流

梗阻性并發(fā)癥

吻合口梗阻：

表現(xiàn)：殘胃擴(kuò)張、上腹部脹，惡心、嘔吐

原因：早期為吻合口水腫；時(shí)間長多是手術(shù)技術(shù)不當(dāng)、粘連、內(nèi)疝

處理：早期者胃腸減壓，補(bǔ)充水和電解質(zhì)，糾正低蛋白血癥；時(shí)間長者需再次手術(shù)

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療胃腸吻合口狹窄第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

急性輸入襻梗阻：

表現(xiàn)：上腹部劇烈疼痛、嘔吐，嘔吐量少，多不含膽汁，上腹部壓痛，有時(shí)可捫及包塊

原因：多見畢Ⅱ式結(jié)腸前輸入袢對小彎，輸出袢系膜懸吊過緊壓迫輸入袢，或輸入袢過長穿入輸出袢與橫結(jié)腸系膜的間隙形成內(nèi)疝

處理：病情不緩解者手術(shù)解除梗阻輸入袢穿入輸出袢與橫結(jié)腸的間隙

術(shù)后胃排空障礙

表現(xiàn)：上腹飽脹、惡心、嘔吐大量含膽汁的胃液，無排氣排便，腸鳴音減弱；X線示胃無張力，蠕動減弱，造影劑在胃內(nèi)滯留>24小時(shí)

原因：不明

處理：保守治療為主。胃腸減壓，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，腸外營養(yǎng)。藥物胃復(fù)安、嗎叮啉、西沙必利、紅霉素

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

早期傾倒綜合征是最常見的并發(fā)癥之一

表現(xiàn)：餐后20分鐘內(nèi)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉出汗、頭暈、無力、心悸、面色潮紅

原因：餐后高滲性食物快速進(jìn)入腸道使腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)和滲透作用有關(guān)

處理：飲食調(diào)節(jié)，少食多餐，避免食用高濃度碳水化合物，食用固體食物，進(jìn)食后臥床（二）胃手術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥

復(fù)發(fā)性潰瘍（吻合口潰瘍）

表現(xiàn)：較初發(fā)潰瘍嚴(yán)重，并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要是腹痛、出血、梗阻、穿孔

原因：畢Ⅱ式手術(shù)胃竇殘留、胃切除不足、輸入袢過長，G細(xì)胞增生，胃泌素瘤，術(shù)后胃潴留，長期或最近應(yīng)用非甾體類抗炎藥物

處理：抑酸藥物，藥物治療無效或發(fā)生潰瘍穿孔、出血并發(fā)癥者須手術(shù)治療

第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療吻合口潰瘍第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

慢性輸入袢梗阻表現(xiàn)：上腹部疼痛繼以噴射性膽汁性嘔吐，特點(diǎn)是嘔吐物中混有食物和膽汁，嘔吐后疼痛緩解

原因：畢Ⅱ式手術(shù)輸入袢過長

處理：一旦確定，須手術(shù)畢Ⅱ式手術(shù)輸入袢過長

慢性輸出袢梗阻

表現(xiàn)：與小腸梗阻類似，嘔吐多見

原因：粘連、內(nèi)疝

處理：一經(jīng)確診，積極手術(shù)。

后期傾倒綜合征

表現(xiàn)：餐后2-4小時(shí)出汗、心悸、震顫、饑餓感、乏力，偶有精神錯亂、暈厥

原因：小腸內(nèi)高碳水化合物負(fù)荷致腸高血糖素的釋放

刺激胰β細(xì)胞使胰島素分泌過多和延長

處理：調(diào)節(jié)飲食，嚴(yán)重者餐前用胰島素第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療輸出袢梗阻第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

堿性返流性胃炎是最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥

表現(xiàn)：上腹部燒灼樣痛、惡性、嘔吐膽汁，吐后腹痛不緩解。

原因：畢Ⅱ式術(shù)后堿性膽汁、胰液、腸液流入胃中，破壞胃黏膜屏障，致胃黏膜充血、水腫、糜爛。

處理：內(nèi)科治療療效不肯定，診斷明確且影響工作和生活者可手術(shù)治療殘胃炎膽汁返流性胃炎

貧血和鐵缺乏

表現(xiàn)：低血色素小細(xì)胞、巨細(xì)胞貧血。

原因：胃酸減少、內(nèi)因子不足

鐵與維生素B12吸收障礙

處理：輕度給予飲食指導(dǎo)，補(bǔ)充多種維生素；重者補(bǔ)充鐵和葉酸，注射VitB12

代謝性骨病

表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松、骨軟化癥，血堿性磷酸酶

，血清鈣

，血清甲狀旁腺素

原因：不明，與進(jìn)食的鈣不足有關(guān)

處理：補(bǔ)鈣，補(bǔ)充維生素D第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療第二節(jié)消化性潰瘍的外科治療

胃小彎缺血性壞死

表現(xiàn)：一般發(fā)生在高選迷切。出血，穿孔者少見

原因：分離神經(jīng)同時(shí)切斷了伴行血管和損傷了小彎側(cè)漿膜或肌層

局部缺血壞