工傷死亡賠償調(diào)解協(xié)議書

第頁共頁工傷死亡賠償調(diào)解協(xié)議書協(xié)議書編號(hào)：【編號(hào)】協(xié)議時(shí)間：【日期】本協(xié)議書由以下雙方共同簽署，旨在就【被害人姓名】的工傷死亡賠償進(jìn)行調(diào)解。雙方自愿通過友好協(xié)商的方式解決糾紛，達(dá)成以下協(xié)議：一、甲方信息甲方：【被害人姓名】（以下稱為“甲方”）身份證號(hào)碼：【身份證號(hào)碼】地址：【家庭地址】聯(lián)系電話：【聯(lián)系電話】單位：【甲方單位】二、乙方信息乙方：【雇主或勞動(dòng)保障機(jī)構(gòu)名稱】（以下稱為“乙方”）地址：【乙方地址】聯(lián)系電話：【乙方聯(lián)系電話】三、事故經(jīng)過根據(jù)雙方共同了解，甲方于【事故發(fā)生日期】在【事故地點(diǎn)】因工作原因發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效不幸身亡。四、責(zé)任認(rèn)定1.甲方及其家屬認(rèn)可該工傷事故是由于乙方的過失或不當(dāng)管理所致；2.乙方承認(rèn)對(duì)甲方及其家屬在工傷死亡事件中承擔(dān)賠償責(zé)任。五、賠償事項(xiàng)1.死亡賠償金：乙方同意支付甲方遺屬【被害人姓名】的死亡賠償金人民幣【金額】（大寫：人民幣【金額】）。2.喪葬費(fèi)：乙方同意支付甲方的喪葬費(fèi)人民幣【金額】（大寫：人民幣【金額】）；3.撫養(yǎng)費(fèi)：乙方同意每月支付給【被害人姓名】未成年子女撫養(yǎng)費(fèi)人民幣【金額】（大寫：人民幣【金額】），每月支付期限為【期限】個(gè)月；4.相關(guān)費(fèi)用：乙方同意承擔(dān)與此次工傷事故和賠償事宜有關(guān)的全部費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等。六、賠償方式1.賠償款項(xiàng)應(yīng)在本協(xié)議簽署之日起【天數(shù)】個(gè)工作日內(nèi)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶；2.甲方在收到賠償款項(xiàng)后，應(yīng)簽署相關(guān)的賠償收據(jù)，并對(duì)乙方及其雇員撤銷與此事故相關(guān)的一切索賠要求；3.甲方同意不再就該工傷事故向乙方追責(zé)，或要求其他額外賠償。七、協(xié)議解除1.若任何一方違反本協(xié)議的任何條款，守約方有權(quán)解除本協(xié)議，并保留追究違約方法律責(zé)任的權(quán)利；2.其他未盡事宜雙方可協(xié)商解決，協(xié)商不成的，雙方一致同意將糾紛提交【仲裁機(jī)構(gòu)名稱】進(jìn)行仲裁。八、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，并具有法律效力。甲方（簽字／蓋章）：________________日期：________________乙方（簽字／蓋章）：________________日期：________________見證人（簽字／蓋章）：_______________