下肢骨關(guān)節(jié)損傷課件

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髖關(guān)節(jié)脫位分類按股骨頭脫位后的方向分為：1.髖關(guān)節(jié)后脫位2.髖關(guān)節(jié)前脫位3.髖關(guān)節(jié)中心脫位

髖關(guān)節(jié)后脫位

脫位機(jī)制分類按有無合并骨折可以分成下列五型1.單純性髖關(guān)節(jié)后脫位，無骨折，或只有小片骨折。2.髖臼后緣有單塊大骨折片。3.髖臼后緣有粉碎性骨折,骨折塊可大可小。4.髖臼緣及壁亦有骨折。5.合并有股骨頭骨折。臨床表現(xiàn)與診斷1.明顯外傷史,通常暴力很大。例如車禍或高處墮落。2.有明顯的疼痛,髖關(guān)節(jié)不能主動活動。3.患肢縮短,髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。4.可以在臀部摸到脫出的股骨頭，大轉(zhuǎn)子上移明顯。5.部分病例有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn),大都為挫傷,2～3個月后會自行恢復(fù),如脫出的股骨頭或移位的骨折塊或髖臼后緣的骨折塊。如持續(xù)壓迫得不到緩解，可出現(xiàn)不可逆的病理變化。6.影像學(xué)檢查治療（一）第1型的治療1.復(fù)位Allis法2.固定、功能鍛煉皮牽引3W，外展位，防內(nèi)收內(nèi)旋功能鍛煉：2～3W后髖關(guān)節(jié)活動，

4W持拐行走，3月承重（二）第2～5型的治療主張早期切開復(fù)位與內(nèi)固定。Allis法（提拉法）Bigelow法（旋轉(zhuǎn)法）Stimson法（懸垂法）髖關(guān)節(jié)后脫位治療手法復(fù)位（麻醉下）

——單純髖脫位右髖關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位后二、髖關(guān)節(jié)前脫位(少見)脫位機(jī)制分類閉孔下、髂骨下與恥骨下脫位臨床表現(xiàn)與診斷1.強(qiáng)大的暴力所致外傷史。2.患肢呈外展、外旋和屈曲畸形3.腹股溝處腫脹，可以摸到股骨頭4.X線檢查治療1.復(fù)位髖關(guān)節(jié)前脫位Allis法2.固定和功能鍛煉三、髖關(guān)節(jié)中心脫位

脫位機(jī)制分類1.單純性髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折（恥骨部分），股骨頭脫出于骨盆腔內(nèi)可輕可重。2.后壁有骨折（坐骨部分），股骨頭向后方脫出可有可無。3.髖臼頂部有骨折（髂骨部分）。4.爆破性骨折，髖臼全部受累。臨床表現(xiàn)與診斷1.暴力外傷病史。2.后腹膜間隙內(nèi)出血甚多，可以出現(xiàn)失血性休克。3.髖部腫脹、疼痛、活動障礙；大腿上段外側(cè)方往往有大血腫；肢體短縮情況取決于股骨頭內(nèi)陷的程度。4.合并有腹部內(nèi)臟損傷的并不少見。5.X線檢查、CT及三維重建。治療第1型中股骨頭輕度內(nèi)移者,可不必復(fù)位.

股骨頭內(nèi)移較明顯的,需骨牽引復(fù)位.如復(fù)位不良或股骨頭不能復(fù)位者,則需切開復(fù)位.第2-3型一般作切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù).第4型必要時行關(guān)節(jié)融合術(shù)或全髖置換術(shù).第二節(jié)股骨頸骨折多見老年人－約3.6%老年人特點－并發(fā)癥多，死亡↑血運特點－頭部壞死，約25±%有否壞死？隨訪3～5Y頸長3.5±cm頸干角127°橫徑2.5±cm>140－髖外翻舉重員4cm↑<110－髖內(nèi)翻前傾角15°

密延－骨矩女>男骨盆應(yīng)力骨小梁旋股外下干骺Ａ頭內(nèi)下1/2--1/4骨干滋養(yǎng)Ａ進(jìn)入頸基底圓韌內(nèi)骺Ａ較細(xì)入頭凹旋股內(nèi)上干骺Ａ，頭外上2/3--3/4病因與分類病因老年跌倒髖著地青年落下傷1.按骨折線部位分類

(1)股骨頭下骨折:股骨頭壞死機(jī)會很大

(2)經(jīng)股骨頸骨折:易發(fā)生股骨頭壞死

(3)股骨頸基底骨折:骨折容易愈合2.按X線表現(xiàn)分類

(1)內(nèi)收骨折:Pauwells角>50度,不穩(wěn)定

(2)外展骨折:Pauwells角<50度,較穩(wěn)定

3.按移位程度分類:Garden分型(1)不完全骨折(2)完全骨折但不移位(3)完全骨折,部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸(4)完全移位的骨折臨床表現(xiàn)與診斷1.有摔倒受傷史2.外旋畸形,一般在45~60。,>90。應(yīng)考慮轉(zhuǎn)子間骨折.3.短縮畸形4.X線檢查治療一.非手術(shù)療法無明顯移位及穩(wěn)定性骨折,年齡過大,全身情況差,或合并多臟器功能障礙者.

穿防旋鞋,下肢皮膚牽引6~8周,3月后扶雙拐免負(fù)重下地,6月后棄拐行走.并發(fā)癥:肺部感染,泌尿道感染,壓瘡等.

二.手術(shù)療法1.手術(shù)指征(1)內(nèi)收型骨折和有移位的骨折(2)65歲以上的股骨頭下型骨折(3)青少年的股骨頸骨折應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位(4)由于早期誤診、漏診，或治療方法不當(dāng)，導(dǎo)致股骨頸陳舊性骨折不愈合，影響功能的畸形愈合，股骨頭缺血性壞死，或合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)。2.手術(shù)方法(1)閉合復(fù)位內(nèi)固定：多根釘內(nèi)固定DHS內(nèi)固定DCS內(nèi)固定(2)切開復(fù)位內(nèi)固定：(3)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)陳舊畸形壞死60Y↑

關(guān)節(jié)置換術(shù)左股骨頸骨折頭下型人工半髖置換術(shù)后右股骨頸骨折經(jīng)頸型多根加壓空心釘內(nèi)固定術(shù)后3.術(shù)后處理(1)臥床休息2～3周后床上功能鍛煉。(2)六周后扶雙拐免負(fù)重行走,骨折愈合后棄拐負(fù)重行走。(3)人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后者在術(shù)后1周下地活動第三節(jié)股骨轉(zhuǎn)子間骨折解剖概要：股骨矩：由于力線分布的特殊性，在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱行骨板，稱為股骨矩。病因與分類：與股骨頸骨折相似，好發(fā)于中老年骨質(zhì)疏松患者。分型：參照Tronzo和Evans的分類法Ⅰ型：為單純轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由外斜向內(nèi)，無移位。Ⅱ型：有移位，合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，股骨矩完整。Ⅲ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折，骨折累及股矩，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折。Ⅳ型：伴有大、小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的爆裂骨折。Ⅴ型：反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨矩破壞。臨床表現(xiàn)和診斷：(1)轉(zhuǎn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛、腫脹、瘀斑，下肢不能活動。(2)體查轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達(dá)90°，有縱向叩擊痛，有下肢短縮。影像檢查治療(1)非手術(shù)治療:外展位骨牽引。缺點長期臥床，并發(fā)癥多，死亡率高，故主張早期手術(shù)治療。(2)手術(shù)治療：Γ釘內(nèi)固定PNF內(nèi)固定DHSDCS左股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFN內(nèi)固定術(shù)后第四節(jié)股骨干骨折解剖概要轉(zhuǎn)子下，股骨髁上這一段的骨干骨折。病因與分類主要是直接重大暴力所致根據(jù)受傷的部位分為上1/3、中1/3、下1/3。臨床表現(xiàn)與診斷體征注意血管及神經(jīng)損傷X線檢查注意休克治療（一）非手術(shù)治療對比較穩(wěn)定的股骨干骨折軟組織條件差方法成人股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)進(jìn)行骨牽引8-10周3歲以下兒童則采用垂直懸吊皮膚牽引可允許較小的成角和短縮2cmThomas牽引Thomas牽引（二）手術(shù)療法1、手術(shù)治療的指證非手術(shù)療法失敗同一肢體或其他部位有多處骨折合并血管神經(jīng)損傷老年人的骨折，不宜長期臥床者無污染或污染很輕的開放性骨折2、手術(shù)治療方法切開復(fù)位，加壓鋼板螺釘內(nèi)固定切開復(fù)位，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定閉合復(fù)位，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定閉合復(fù)位，橋接鋼板內(nèi)固定左股骨骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后第五節(jié)髕骨骨折解剖概要人體最大的籽骨。前有股四頭肌腱膜覆蓋，并向下延伸成髕韌帶，至于脛骨結(jié)節(jié)。髕骨和周圍的韌帶、腱膜共同形成伸膝裝置。病因與分類直接暴力和間接暴力分為粉碎性、撕脫性、橫形骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)解剖整復(fù)臨床表現(xiàn)及診斷膝前腫脹，可捫及骨折分離出現(xiàn)的凹陷，有浮髕證。X線檢查治療保守治療保守－移位0.5mm以內(nèi),石膏4～6W石膏托伸直位外外支架外固定手術(shù)治療張力帶內(nèi)固定記憶合金髕骨爪內(nèi)固定第六節(jié)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷解剖概要內(nèi)側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶前、后交叉韌帶損傷機(jī)制及病理變化內(nèi)側(cè)副韌帶損傷為膝外翻暴力所致外側(cè)副韌帶損傷為膝內(nèi)暴力所致翻前交叉韌帶損傷為膝關(guān)節(jié)伸直下內(nèi)翻損傷后屈曲下外翻損傷所致，一般同時合并后交叉韌帶損傷。后交叉韌帶損傷為脛骨上端后移暴力所致。臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷側(cè)方應(yīng)力試驗（檢查外側(cè)副韌帶）膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷側(cè)方應(yīng)力試驗（檢查內(nèi)側(cè)副韌帶）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷脛骨平臺后移抽屜試驗后推陽性膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷抽屜試驗前拉陽性脛骨棘撕脫骨折影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查X線檢查外側(cè)平臺間隙扭傷<4mm

部分?jǐn)嗔?-12mm

完全斷裂>12mmMRI檢查關(guān)節(jié)鏡檢查治療內(nèi)側(cè)副韌帶損傷外側(cè)副韌帶損傷前交叉韌帶損傷后交叉韌帶損傷第七節(jié)膝關(guān)節(jié)半月板損傷解剖概要半月板：右側(cè)“C”、外“O”形，屬纖維軟骨，無血供，靠滑液營養(yǎng)，僅邊緣有血供主要作用：加深脛骨髁的凹度以適應(yīng)股骨髁的凸度，加強(qiáng)膝的穩(wěn)定發(fā)病機(jī)制與病理研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原因臨床表現(xiàn)與診斷外傷史：明確膝扭傷史特殊體位受傷——膝半屈、內(nèi)收外展、擠壓與旋轉(zhuǎn)傷時劇痛，不能自動伸直以后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可有“關(guān)節(jié)交鎖”關(guān)節(jié)一側(cè)鈍痛局部體征：膝關(guān)節(jié)間隙處壓痛，活動受限股四頭肌萎縮特殊試驗:膝關(guān)節(jié)過伸試驗膝關(guān)節(jié)過屈試驗研磨試驗（Apley試驗）半月板旋轉(zhuǎn)試驗（半月板旋轉(zhuǎn)，McMurray-Fouche）蹲走試驗關(guān)節(jié)造影、X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡檢查：直接確定損傷部位與類型，且可手術(shù)治療Fouche試驗（檢查內(nèi)側(cè)半月板）Apley研磨試驗蹲走試驗（檢查半月板后角）治療急性期治療：制動、消腫、股四頭肌鍛煉陳舊性半月板破裂的手術(shù)治療：半月板切除關(guān)節(jié)鏡下部分切除術(shù)新進(jìn)展：關(guān)節(jié)鏡下行損傷半月板的修補(bǔ)術(shù)第八節(jié)脛骨平臺骨折解剖概要脛骨平臺（脛骨髁）－－與股骨下端接觸的膝關(guān)節(jié)的脛骨面特點：1)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折2)常伴側(cè)副韌帶、交叉韌帶、半月板、腓總N等損傷病因與分類低能量損傷高能量損傷Ⅰ型：外髁單純劈裂骨折。Ⅱ型：外髁劈裂合并壓縮骨折。Ⅲ型：外髁單純中央壓縮骨折。Ⅳ型：內(nèi)髁骨折。Ⅴ型：雙髁骨折。Ⅵ型：伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折。影像學(xué)檢查及治療1、X線2、MRI或CT3、關(guān)節(jié)鏡保守治療:適用于移位較小的骨折鋼板固定:

主要有T型鋼板,L型鋼板,優(yōu)點：可解剖復(fù)位、恢復(fù)骨性結(jié)構(gòu)力學(xué)穩(wěn)定.

缺點：損傷大.LISS微創(chuàng)固定系統(tǒng)

(lessinvasivestabilizationsystem)

優(yōu)點：微創(chuàng)固定,損傷小.

缺點：對移位大的或粉碎的骨折療效欠佳第九節(jié)脛腓骨干骨折解剖概要外傷史:直接暴力——橫、短斜、粉碎，由外向內(nèi)開放性骨折，多間接暴力——長斜、螺旋（腓高于脛），由內(nèi)向外開放骨折癥狀：疼痛、功能障礙、畸形、傷口流血體征：畸形、反常活動、骨擦音、腫脹、壓痛傷口流血且可見骨折斷端分類治療手法復(fù)位外固定

——閉合性骨折，移位少者尤長螺旋、斜形手術(shù)切開復(fù)位固定

——開放性骨折，合并神經(jīng)血管傷者清創(chuàng)、外固定架固定

——軟組織廣泛損傷的開放性骨折皮瓣（帶蒂、游離）移植對消滅創(chuàng)面的作用

第十節(jié)踝部骨折病因分類順序 分類 縮寫足的位置 距骨移動方向 常用術(shù)語

1 旋后/外旋S.L 內(nèi)翻 外旋 外旋損傷無下脛腓分離

2 旋前/外展P.A 外翻 外展 外展損傷

3 旋前/外旋P.L 外翻 外旋 外旋損傷伴下脛腓分離

4 旋后/內(nèi)收S.A 內(nèi)翻 內(nèi)收 內(nèi)收損傷

5 旋前/背屈P.D 外翻 背屈 垂直壓縮損傷Davis-Weber&Lauge-Hansen踝部骨折分類Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型

Ⅱ型外翻外展型內(nèi)翻外旋型Ⅲ型外翻外旋型臨床表現(xiàn)與診斷

外傷史與癥狀：間接暴力致傷多，疼痛、功能障礙、畸形體征：畸形、腫脹、壓痛X線表現(xiàn)治療距骨與脛腓骨下端緊密接觸，是骨折復(fù)位的關(guān)鍵：采用與損傷相反方向，將距骨與脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)系恢復(fù)正常，踝的解剖位置將恢復(fù)。一般需用內(nèi)固定下脛腓關(guān)節(jié)的分離也應(yīng)完全糾正，必要時需用內(nèi)固定（內(nèi)固定+術(shù)后石膏外固定）內(nèi)踝孤立性骨折：可閉合復(fù)位，但很不穩(wěn)定；應(yīng)作切開復(fù)位內(nèi)固定，并用膝以下的石膏型固定外踝孤立性骨折：若伴下脛腓關(guān)節(jié)分離，應(yīng)進(jìn)行骨內(nèi)固定；外踝骨折伴有內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂，應(yīng)復(fù)位，若不成功，應(yīng)作切開復(fù)位內(nèi)固定雙踝骨折：復(fù)位一般不穩(wěn)定，需切開復(fù)位，內(nèi)固定內(nèi)踝或雙踝，并用石膏固定最少3個月三踝骨折：應(yīng)作切開復(fù)位下脛腓關(guān)節(jié)分離：需用一枚螺絲釘固定下脛腓關(guān)節(jié)第十一節(jié)踝部扭傷解剖概要踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊纖維層增厚形成韌帶有三組：1、內(nèi)側(cè)副韌帶，又稱三角韌帶。防外翻2、外側(cè)副韌帶，踝部最薄弱的韌帶。3、下脛腓韌帶，又稱脛腓橫韌帶。病因踝關(guān)節(jié)位于跖屈位，外翻或內(nèi)翻的暴力所致。臨床表現(xiàn)與診斷疼痛，腫脹，皮下瘀斑，活動加劇?；继幘植棵黠@的壓痛，內(nèi)翻或外翻加劇。X線檢查治療急性期冰敷理療（48小時后）合并撕脫骨折，韌帶部分損傷需鞋型石膏固定手術(shù)治療取關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片或修補(bǔ)斷裂的韌帶第十二節(jié)足部骨折（一）跟骨骨折解剖概要※Bohler角：30～45度最大的跗骨前部窄小，后部寬大足弓的共同后臂主要由松質(zhì)骨構(gòu)成四個關(guān)節(jié)面后下方移行為