眼科學(xué)課件：糖尿病性視網(wǎng)膜病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變

（DiabeticRetinopathy,DR）DR流行病學(xué)狀況12010年世界糖尿病患病率2.8-8.4%,而我國在9%-11%，我國20歲以上糖尿病

患者已超過9200萬，是全球糖尿病患者

人口最多的國家

DR工作年齡人群致盲性疾病占第一位DR的患病率逐年增加，致盲率也隨之

上升DR流行病學(xué)狀況2最近（2012）美國,澳大利亞,歐洲和亞洲從35項(xiàng)研究收集的數(shù)據(jù)表明22896例糖尿病人視網(wǎng)膜病變的患病率34.6%

其中十分之一有糖尿病性黃斑水腫或PDR

年齡標(biāo)準(zhǔn)化整體PDR患病率為7.0%,糖尿病黃

斑水腫6.8%,影響視力的DR為10.2%。糖尿病性視網(wǎng)膜血管與神經(jīng)病變血管內(nèi)皮細(xì)胞變性毛細(xì)血管周細(xì)胞損害毛細(xì)血管通透性微血管瘤形成微血管異常神經(jīng)元膠質(zhì)細(xì)胞2014我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南DR預(yù)防篩查轉(zhuǎn)診干預(yù)全身管理患者教育視力下降，可完全失明視物變形視野縮小，缺損眼前黑影，飛蚊癥色覺異常[臨床表現(xiàn)

][病因及發(fā)病機(jī)理

]

NPDR與PDR

[DR眼底改變]

非增生性

（NPDR）視網(wǎng)膜微血管瘤、點(diǎn)狀出血、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、IRMA

增生性(PDR)新生血管、纖維膜增生、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離

黃斑囊樣水腫糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床分期病變嚴(yán)重程度眼底表現(xiàn)非增殖性（單純性）

I后極部微動脈瘤，小出血點(diǎn)

II黃白色硬性滲出，出血斑

III白色棉絨斑，出血斑增殖性

IV新生血管

V新生血管纖維膜增殖

VI新生血管纖維膜增殖牽拉性視網(wǎng)膜脫離

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)

病變嚴(yán)重程度

散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變(1)無異常輕度NPDR(2)僅有微動脈瘤中度NPDR(3)微動脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度NPDR(4)

出現(xiàn)下列任一改變，但無PDR表現(xiàn)。

1、任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血

2、在2個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變

3、在1個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常PDR(5)出現(xiàn)以下一種或多種改變：

新生血管形成、玻璃體出血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病性黃斑水腫分級

無明顯糖尿病性黃斑后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度糖尿病性黃斑視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度糖尿病性黃斑視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心[治療]1、控制血糖減緩DR和DME2、藥物治療：降糖、改善血管通透性、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等3、重度NPDR廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)4、黃斑囊樣水腫格柵樣光凝5、增生性DR、網(wǎng)脫手術(shù)治療全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)微動脈瘤是DR及黃斑水腫重要生物標(biāo)記糖化血紅蛋白糖尿病全身并發(fā)癥的重要生物標(biāo)記OCT和mfERG對黃斑水腫是形態(tài)特異性診斷標(biāo)記[預(yù)防]六、高血壓和動脈硬化的眼底改變

HypertensiveRetinopathy,HRP七、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變

RetinopathyofPrematurity,ROP第三節(jié)黃斑病

MacularDiseases

一、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CSC)

多見于中青年男性(20-50歲)，自限性，可復(fù)發(fā)

［病因］

脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和RPE損害后極部漿液性視網(wǎng)膜脫離

［臨床表現(xiàn)］

1.視力下降

2.視物變暗、變形、變小

Amsler表檢查3.黃斑水腫（1-3PD大小）中心凹光反射消失出現(xiàn)黃白滲出點(diǎn)4.FAG:黃斑部有1或多個(gè)滲漏點(diǎn)

[治療]1.無特效藥物，自限性（病程可長至3-6個(gè)月）2.視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（中心凹以外）3.中心凹處滲漏，PDT治療4.禁用糖皮質(zhì)激素可反復(fù)發(fā)作、遷延不愈二、年齡相關(guān)性黃斑變性

（Age-relatedMacularDegeneration,AMD）

50歲以上，雙眼發(fā)病，進(jìn)行性視力下降，發(fā)達(dá)國家主要難治性致盲眼病[病因]

慢性光損傷、遺傳、環(huán)境、代謝、營養(yǎng)等因素，分干性和濕性兩型[臨床表現(xiàn)]

1.干性AMD（萎縮型）中心視力↓中心暗點(diǎn)視物變形玻璃膜疣(drusen)地圖狀萎縮⒉濕性AMD（滲出型）①嚴(yán)重視力損害②玻璃膜疣，脈絡(luò)膜新生血管（CNV）③黃斑出血，后期形成瘢痕，中心視力永久損害[鑒別診斷]

1.中漿

2.中滲

3.PCV

4.脈絡(luò)膜

黑色素瘤1.藥物治療抗氧化劑

2.抗VEGFMab

Ranibizumab（Lucentis）

3.PDT4.TTT5.低視力助視器[治療]三、黃斑囊樣水腫（DME）四、近視性黃斑變性

五、黃斑裂孔

MacularHole

六、黃斑視網(wǎng)膜前膜

Epiretinalmembrance,ERM

第四節(jié)視網(wǎng)膜脫離

RetinalDetachment，RD[概念]

視網(wǎng)膜色素上皮與神經(jīng)細(xì)胞層分離[分類]

1.孔源性（原發(fā)性）

2.牽拉性（繼發(fā)性）

3.滲出性（繼發(fā)性）一、孔源性視網(wǎng)膜脫離

RhegmatogenousRetinalDetachment,RRD[病因]

多見于高度近視、眼外傷老年人、無晶狀體眼、IOL眼

[裂孔類型]

1.圓孔2.馬蹄孔

3.視網(wǎng)膜瓣4.巨大裂孔

5.鋸齒緣截離[臨床表現(xiàn)]1.發(fā)病時(shí)閃光感、眼前黑影2.視力減退、視野缺損、3.視網(wǎng)膜脫離區(qū)灰色隆起4.裂孔5.眼壓降低

[治療]

手術(shù)

1、查清所有裂孔2、鞏膜冷凝、視網(wǎng)膜光凝3、鞏膜外加壓4、玻璃體切除+眼內(nèi)填充［預(yù)后］1.盡早手術(shù)治療，單純性RRD

手術(shù)成功率可達(dá)90％2.視力恢復(fù)程度，與脫離部位、范圍、時(shí)間等因素影響3.10%RD可能發(fā)生PVR繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離二、牽拉性視網(wǎng)膜脫離

PDR、ROP、PVR、眼外傷等三、滲出性視網(wǎng)膜脫離

CSC、Coat’s、葡萄膜炎、妊高癥等第五節(jié)視網(wǎng)膜色素變性

RetinitisPigmentosa,RP遺傳性視網(wǎng)膜病，屬于RPE、視錐、視桿細(xì)胞營養(yǎng)不良退行病變2.常染色體隱性、顯性遺傳或性連鎖遺傳，可散發(fā)

RP

眼底情況[臨床表現(xiàn)]1.早期夜盲，視野向心性縮小晚期管狀視野2.視網(wǎng)膜骨細(xì)胞樣色素斑沉著3.光感受器受損，視盤萎縮4.早期ERG即可顯著異常[治療]1.定期復(fù)診，遺傳咨詢2.神經(jīng)營養(yǎng)及抗氧化劑3.注意避光4.

視網(wǎng)膜重建（干細(xì)胞治療、RPE及光感受器移植？）

第六節(jié)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

Retinoblastoma,RB最常見原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤

非遺傳型：占60%，多為單眼遺傳型：占40%，多為雙眼，常染色體顯性遺傳

Rb基因：13q14-[病因]Leukocoria［臨床表現(xiàn)］1.白瞳癥、斜視2.眼壓升高，眼球膨大3.晚期：眼球突出、膨脹表面腫塊4.局部擴(kuò)散或全身轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致死亡

[鑒別診斷]Coat’s病轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變[輔助