醫(yī)科大學五年制醫(yī)學生眼科學見習指導手冊

一、眼的解剖與眼科檢查法 1二、眼瞼、淚器、結(jié)膜病 1三、角膜疾病 5四、晶狀體病 7五、葡萄膜疾病 9六、青光眼 七、視網(wǎng)膜與視神經(jīng)病 八、眼外傷 九、屈光不正 十、眼外肌病 十一、眼與全身病、眼眶病 1眼科學臨床見習指導手冊2(2)淚器病：詢問流淚發(fā)生時間，有無伴分泌物，其他伴隨癥狀。(1)眼瞼?。鹤⒁庋鄄€腫脹的范圍，有無充血和/或壓痛；結(jié)節(jié)的位置、大小、質(zhì)地，有無壓痛，有無膿點(臉結(jié)膜面或皮膚面);眼瞼的位置(內(nèi)或外(1)眼瞼病1)瞼腺炎(麥粒腫)(hordeolum)2)霞粒腫(瞼板腺囊腫)(chalazion)3)瞼內(nèi)翻(entropion)3(2)淚器病齡大于60歲或有嚴重高血壓、糖尿病、出血性疾病者可做淚囊摘除術(shù)，無上述(3)結(jié)膜病診斷：急性發(fā)病，雙眼同時或相隔1-2天發(fā)?。挥辛鳒I處理：結(jié)膜囊用2%硼酸水或生理鹽水沖洗；用廣譜的抗生素眼藥水頻繁點診斷：多見新生兒，出生后2～3天發(fā)病，雙眼同時受累，畏光、流淚。體處理：1.結(jié)膜囊用2%硼酸水或生理鹽水沖洗；用0.3%妥布霉素、0.3%氧氟生素：成人大劑量肌注青霉素或頭孢曲松鈉5天，新生兒青霉素10萬μ/kg,d,靜脈滴注，共7天。診斷：急性發(fā)病，潛伏期為5-12天，急性病程約7-10天；結(jié)膜炎開始后14物感、刺癢和疼痛癥狀；體檢見眼瞼紅腫，結(jié)膜充血、水腫，穹隆部大量濾泡增生，耳前淋巴結(jié)腫大并有壓痛，分泌物呈漿液纖維素性，嬰幼兒常有假膜，或伴發(fā)熱、咽痛等全身癥狀。并發(fā)淺層點狀角膜炎時可見角膜上皮層下數(shù)個或數(shù)十個處理：結(jié)膜囊用2%硼酸水或生理鹽水沖洗，用抗病毒和抗生素服藥水頻繁點眼，可兼用少量糖皮質(zhì)類固醇眼藥水滴眼，睡前涂抗病毒和抗生素眼膏。注意事項：與急性細菌性結(jié)膜炎相同。3)流行性出血性結(jié)膜炎(epidemichaemorrhagicconjunctivitis)診斷：急性發(fā)病，近日有紅眼病接觸史；多為雙眼發(fā)?。挥挟愇锔?、畏光、流淚和疼痛癥狀；體檢見眼瞼紅腫，結(jié)膜充血、水腫，臉結(jié)膜有濾泡增生，球結(jié)膜有點、片狀出血，耳前淋巴結(jié)腫大并有壓痛，分泌物為漿液纖維素性(水樣),處理：結(jié)膜囊用2%硼酸水或生理鹽水沖洗，用抗病毒和抗生素眼藥水頻繁注意事項：與急性細菌性結(jié)膜炎相同。4)沙眼(trachoma)診斷：多為急性發(fā)病，數(shù)周后進入慢性期；常為雙眼發(fā)病。①急性期：癥狀有畏光、流淚、異物感，較多粘液或粘液膿性分泌物。體檢可見眼瞼紅腫，結(jié)膜高度充血，乳頭增生，上、下穹窿部結(jié)膜滿布濾泡，可合并彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結(jié)腫大。②慢性期：慢性期癥狀不明顯：體檢可見結(jié)膜充血較急性期減輕，結(jié)膜肥厚，有乳頭及濾泡增生，臉板下溝處見白色網(wǎng)狀的瘢痕，角膜上有血管翳。③實驗室檢查：結(jié)膜涂片發(fā)現(xiàn)包涵體。④分期(國內(nèi)):I期一進行期(活動期),結(jié)膜乳頭和濾泡并存，上穹窿結(jié)膜組織結(jié)構(gòu)模糊不清，有角膜血管翳；Ⅱ期—退行期，自瘢痕開始出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳：?，僅殘留少許活動病變；Ⅲ期—完全結(jié)瘢期，活動病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。⑤后遺癥與并發(fā)癥：瞼內(nèi)翻與倒睫、上瞼下垂、臉球粘連、角膜混濁、實質(zhì)性結(jié)膜干燥癥、慢性淚囊炎。處理：用0.1%利福平滴眼液、5%磺胺嘧啶鈉滴眼液、0.5%新霉素滴服液點眼，睡前涂抗生素眼膏：嚴重者可全身口服磺胺藥、紅霉素等；倒睫者可行電倒睫，臉內(nèi)翻倒睫者則需行手術(shù)矯正。注意事項：注意個人衛(wèi)生，不用手揉眼；避免接觸傳染，提倡一人一巾，毛巾、手帕要勤洗、曬干。5(1)有無眼紅、畏光、流淚史，發(fā)作時間、治療情況。(2)詢問起病與外傷、手術(shù)、感冒發(fā)熱等關(guān)系，有無復發(fā)史(1)注意有無瞼內(nèi)翻、倒睫、兔眼及淚道病。(2)患眼充血情況，睫狀充血還是混合充血。(3)有無角膜浸潤混濁或潰瘍形成，用簡圖表示角膜各種病灶的分布、面積(用?mmx?mm表示)、深度以及反映病灶性質(zhì)的形態(tài)特征(浸潤灶的色4.診斷與處理要點2)起病急劇，眼紅痛，畏光流淚，視力下降。3)角膜病灶呈化膿性浸潤或潰瘍。4)常并發(fā)虹膜睫狀體炎，瞳孔縮小，前房積膿。5)浸潤灶涂片染色可找到細菌，實驗室培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌及對其敏感6)綠膿桿菌感染的臨床特點；病情發(fā)展特別快，眼部反應(yīng)特別重，角處理：1)病原體檢查在抗生素治療前，迅速從浸潤灶別取標本作涂片染色找細2)迅速控制感染：對未能確定致病菌及其敏感藥物者，盡快采用廣譜高6它)作球結(jié)膜下注射，特別嚴重的病例，可聯(lián)合3)消炎：對合并虹膜炎的病例，適當用消炎痛眼水點眼或加服消炎痛片4)散瞳：對合并虹膜炎病例，需用2%后馬托品或復方托吡卡胺睫狀肌5)支持療法：適當補充各種維生素，局部使用膠原酶抑制劑，如依地酸7)對傳染性強的病例，要隔離治療。8)手術(shù)：必要時可考慮角膜移植。1)植物致角膜外傷如樹枝、蔗葉、桑技等致傷，或牲畜皮毛接觸，或體2)亞急性經(jīng)過，病程長，抗生素治療無效。3)角膜浸潤灶呈白色或乳白色，致密，略高出平面。表面欠光澤呈牙膏4)前房積膿呈灰白色，粘稠或呈糊狀粘附于潰瘍處的角膜內(nèi)皮面。5)浸潤灶涂片染色可找到真菌菌絲。檢驗室培養(yǎng)有可能發(fā)現(xiàn)致病菌及對處理：1)在抗真菌藥治療前，迅速從浸潤灶刮取標本作涂片染色找細菌、真菌，2)迅速控制感染。對未能確定致病菌及其敏感藥物者，盡快采用廣譜高效3)消炎：與細菌性角膜潰瘍同，但禁上使用激素類消炎藥。4)散瞳：與細菌性角膜潰瘍相同。5)支持療法：與細菌性角膜潰瘍相同。7 8(2)注意眼部有無其他疾病，有無外傷史，有無(1)視功能檢查：包括遠、近視力，矯正視力，光定位，光色覺，固視(2)眼位檢查：用角膜映光法進行眼位檢查，尤其是單側(cè)患病者。(3)眼壓及前房角鏡檢查。(4)一般需在散瞳下行裂隙燈眼部檢查(散瞳禁忌者例外),特別注意晶(6)獨眼患者或特殊病例需手術(shù)摘除白內(nèi)障肘，必須酌情進行結(jié)膜囊分(7)手術(shù)前檢查應(yīng)反復排除眼部及全身的手術(shù)禁忌癥，如慢性淚囊炎，(8)擬在白內(nèi)障摘除的同時植入人工晶狀體時.必須行角膜曲率、眼軸1)注意發(fā)病年齡是否老年時開始，多數(shù)為不明原因的進行性視朦，可有2)注意主訴是否存在眼前固定黑點，復視、近視，注意詢問有無眼部紅4)膨脹期白內(nèi)障應(yīng)注意前房深度、前房角及測量眼壓。處理：1)判斷患眼的視力下降是否與晶狀體的混濁程度一致，若不一致，應(yīng)行92)對早期白內(nèi)障患者一般使用藥物治療。藥物治療白內(nèi)障期間，病人復3)建議有明顯視力下降的白內(nèi)障患者接受手術(shù)治療，手術(shù)方式一般應(yīng)選4)根據(jù)病人提高視力的要求，未進入完全混濁的白內(nèi)障也可進行手術(shù)泊6)作超聲波檢查，測量眼軸及排除眼內(nèi)疾病。2)散瞳詳細檢查晶狀體情況，根據(jù)晶狀體混濁的部位將先天性白內(nèi)障分4)詳細進行全身檢查，注意全身疾病的存在如骨骼發(fā)育異常、先天性心6)眼部檢查不合作時，應(yīng)給予10%水合氯醛50～70mg/kg/次口服，鎮(zhèn)1)對于已影響視力者，為防止視功能障礙應(yīng)盡早手術(shù)，甚至在出生2月內(nèi)2)術(shù)后應(yīng)在一周內(nèi)給予驗光配鏡，單眼患者給予配戴角膜接觸鏡(植入人工晶狀體者除外),要定期更換眼鏡度數(shù)。1).掌握葡萄膜炎的病因、分類和發(fā)病機理。(1)注意患眼(可能雙眼發(fā)病)有無視力下降。處理：2)刺激眼(傷眼)表現(xiàn)為持續(xù)、慢性炎癥，刺激癥狀加重時，出現(xiàn)羊脂狀4)眼底熒光血管造影有助于診斷。2)治療方法：皮質(zhì)類固醇應(yīng)早期、大量和減藥后維持長時間(3-6個月)其3.掌握急性閉角性青光眼的診斷和鑒別診斷及緊急處理原則進一步治(1)詢問視力下降的時間，視力下降是突然還是緩慢出現(xiàn)。(3)起病時有沒有情緒明顯變化；病情發(fā)展和診治情況。(1)注意結(jié)膜有無充血。(3)特殊檢查：多次眼壓、視野、神經(jīng)纖維層OCT檢查、視乳頭1)具有危險淺前房和窄房角等易感解剖特征(臨床前期)。2)發(fā)作性眼脹、頭痛、虹視和視朦癥狀。高眼壓房角閉合，低眼壓房角重新開放或輕度房角粘連和小梁網(wǎng)色素沉著，多有誘因(3)典型急性充血發(fā)作，劇烈眼脹與頭痛，視力驟降，伴惡心嘔吐。4)眼壓急劇升高(>6kPa),混合性充血，角膜水腫(上皮性或基質(zhì)性),閉(急性發(fā)作期)。5)充血發(fā)作后三聯(lián)征：角膜后kp,虹膜節(jié)段性彌散性萎縮，晶狀體前囊下青光眼斑(可見于緩解期、慢性期或絕對期)。6)排除可引起急性(充血)發(fā)作的其他類型繼發(fā)性青光眼。1)急性發(fā)作的緊急處理；首先縮瞳降壓，靜脈用甘露醇，口服碳酸酐酶抑2)經(jīng)上述綜合治療眼壓正常后，先復查前房角，根據(jù)房角粘連閉合程度及視盤青光眼凹陷是否存在，以決定選擇周邊虹膜切除術(shù)(激光或手術(shù))或濾過性3)對側(cè)“健眼”(臨床前期或前驅(qū)期),原4)隨訪：青光眼病人應(yīng)作好隨訪工作。1)高眼壓，正常寬開角(少數(shù)窄角)。2)明確的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害。3)明確的青光眼性視野損害。4)排除有某些眼部或全身性疾病引起的繼發(fā)性開角型青光眼。1)藥物治療：先用低濃度、小劑量，如果單一藥物不能控制眼壓者，可增2)手術(shù)治療：使用于藥物治療未能控制眼壓者，術(shù)式首選小梁切除術(shù)。3)隨訪：無論藥物或手術(shù)治療病例，均應(yīng)定期2)具有危險淺前房和窄房角等解剖特征。3)前房角鏡檢查：房角狹窄，出現(xiàn)粘連閉合。4)早期眼壓可以正常，進展期眼壓升高，出現(xiàn)青光眼性視盤、3)手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式選擇和隨訪等參考原發(fā)性急性閉角2)有明確的眼部和全身的病因：2)藥物治療：參考開角型青光眼藥物治療。葡萄膜炎和惡性青光眼者應(yīng)避3)手術(shù)治療：經(jīng)過以上綜合治療不能控制服壓，應(yīng)考慮作濾過性手術(shù)，惡(1)視力下降的時間，速度和程度。(3)有無全身疾病如高血壓、糖尿病和腎病等。(1)視力檢查，注意遠、近視力，能否矯正。(2)視乳頭的顏色，邊界是否清楚、有無水腫，視乳頭旁有無出血，注(4)眼底熒光造影、視覺電生理檢查、光學相干斷層成像術(shù)檢查和B超1)突發(fā)性視力喪失，甚至無光感，失明前可有一過性視朦發(fā)作，常伴有3)視網(wǎng)膜動、靜脈均細，動脈尤甚，纖細如線，有時血柱中斷或呈串珠4)視網(wǎng)膜呈急性貧血狀態(tài)，后極部視網(wǎng)膜水腫、灰白色混濁，黃斑呈櫻5)視盤境界模糊不清，顏色較淡，隨病程進展而漸趨蒼白。6)熒光服底血管造影動脈充盈遲緩或不充盈。7)注意有無高血壓、動脈硬化、心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜病或腎病等。1)降低眼壓、擴張血管：可按摩眼球或作前房穿刺(發(fā)病24小時內(nèi))。2)靜脈注射活血祛瘀中藥制劑。3)吸氧或高壓氧艙治療或體外反搏。4)治療原發(fā)病。1)突然視力下降，其下降程度因阻塞累及的范圍、位置和嚴重程度不同2)視網(wǎng)膜靜脈充盈、擴張和遷曲(受阻支尤甚)。4)晚期病人視網(wǎng)膜可出現(xiàn)新生血管，甚至玻璃體視5)眼底熒光血管造影示靜脈充盈遲緩、熒光素滲漏，視網(wǎng)膜呈片狀高熒6)注意眼壓情況。7)注意有無高血壓、動脈硬化和糖尿病等全身疾病。處理：2)根據(jù)病情應(yīng)用抗凝劑、降低血液粘稠度制劑、纖3)靜脈注射血栓通、口服血栓通膠囊。4)激光光凝、抗VEGF治療。6)繼發(fā)青光眼者按青光眼治療。2)玻璃體內(nèi)及前房內(nèi)有色素性顆?；虿Ａw內(nèi)出血。4)視網(wǎng)膜裂孔存在。5)脫離的視網(wǎng)膜常有不規(guī)則的皺褶及玻璃體視網(wǎng)膜增殖性改變。6)注意有無外傷史和高度近視，對側(cè)眼行常規(guī)檢查。1)手術(shù)治療。2)對側(cè)眼如有干性裂孔或變性區(qū)可用激光光凝治療。2)有家族史。3)散瞳檢查早期眼底見黃白色單個或多個圓形扁平隆起或玻璃體有黃白或4)虹膜表面或玻璃體內(nèi)見黃白色散在腫瘤壞死種植病5)可伴有繼發(fā)青光眼。6)超聲波顯示眼內(nèi)腫物聲象。8)晚期有突眼或突出眼外的大包塊，耳前或頸淋巴結(jié)腫大。9)房水可發(fā)現(xiàn)癌細胞或房水與血清乳酸脫氫酶比值升高。1)手術(shù)治療：冷凝術(shù)、眼球摘除術(shù)、眼眶內(nèi)2)放射治療3)化學治療2)注意眼球運動、眼位、瞳孔散大及對光反應(yīng)情況。3)視乳頭炎時視乳頭顏色紅，邊界不清，輕度隆起，周圍出現(xiàn)水腫、滲4)球后視神經(jīng)炎視乳頭無改變，晚期表現(xiàn)為視乳頭蒼白。5)視野、視誘發(fā)電位和色覺檢查有助于診斷。6)需排除顱內(nèi)病變或神經(jīng)系統(tǒng)病變。處理：1)病因治療。2)糖皮質(zhì)激素治療，注意副作用。3)輔助治療：維生素類藥物、能量合劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥。4)中藥治療。5)早期針灸治療。(6)視盤水腫(papilloedema)1)有顱內(nèi)壓增高(如顱內(nèi)占位病變)、全身疾病(如貧血、白血病、惡性2)伴有頭痛、惡心和嘔吐的一過性黑朦，或視力正常。3)視乳頭充血、擴大，邊緣模糊、隆起明顯，附近視網(wǎng)膜條狀出血和滲4)視野呈生理盲點擴大。2)血管擴張劑及神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用。(2)受傷時有無怕光、流淚或伴流熱淚等癥狀。(3)受傷后有無及時就診，有無手術(shù)或其他治療。(4)如果是化學傷，受傷后有無立即用水沖洗。(1)視力檢查，記錄急診時視力。(2)注意有無結(jié)膜裂口、結(jié)膜下出血或水腫。(3)注意角鞏膜緣有無裂口，有無組織嵌頓，前房有無積血或積膿，瞳(4)急診時如能看到眼底，應(yīng)及時記錄眼底情況。2)有眼球穿通傷的癥狀和體征。2)角膜或鞏膜有破裂口。3)可能眼球壁無破裂口，而眼內(nèi)組織有損傷如前房租血、虹膜裂傷、虹膜4)眼壓可能升高或降低。2)大量前房積血者應(yīng)注意眼壓情況，如眼壓經(jīng)處理不能下降，應(yīng)及時行前3)有視神經(jīng)挫傷者，早期積極采用皮質(zhì)類固醇、多種維生素、能量合劑和4)如疑合并顱腦損傷應(yīng)及時請顱腦外科會診。(4)化學性眼外傷(ocularhemicaldamage)2)明顯刺激癥狀，視力下降。3)球結(jié)膜充血水腫或貧血呈蒼白壞死，角膜水腫、霧樣混濁或呈瓷白色混4)少數(shù)病例結(jié)膜囊內(nèi)特別是穹窿部可見有化學物質(zhì)存留。處理：1)現(xiàn)場急救，分秒必爭，就地取材，徹底沖洗，迅速清除眼部2)接診病人后簡單問明化學物質(zhì)性質(zhì)，用石蕊試紙測定PH值后即行急救沖洗，如無中和液即用生理鹽水沖洗，沖洗液不得少干1000毫升，沖洗時要充3)經(jīng)急救沖洗后，再詢問病史及作進一步處理。4)結(jié)膜下注射中和藥物或自家血。5)堿性燒傷者，8小時內(nèi)盡快作結(jié)膜放射切開及結(jié)膜下沖洗和前房沖洗。6)控制葡萄膜炎癥反應(yīng)。7)合理應(yīng)用散瞳藥。8)合理局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。9)膠原酶抑制劑的應(yīng)用。11)預(yù)防繼發(fā)感染。12)注意預(yù)防并發(fā)癥。2)有異物感、眼痛、畏光和流淚等刺激癥狀。3)球結(jié)膜混合充血或睫狀充血。4)角膜表面有異物。處理：1)按內(nèi)眼手術(shù)術(shù)前常規(guī)消毒眼部，0.5%地卡因作表面麻醉，用消毒的異物2)異物剔除后結(jié)膜囊內(nèi)涂廣譜抗生素眼膏包眼，次日復診。(1)視力減退性質(zhì)(遠或近),有無視疲勞，發(fā)生時間，眼別。(2)有無配戴眼鏡。(3)有無家族史。(1)檢查遠、近和矯正視力、針孔視力。(2)超聲波檢查眼軸長度。(3)角膜曲率計檢查角膜曲率半徑。(4)檢影驗光或插鏡片驗光，了解服屈光狀態(tài)及程度。(5)如驗光試鏡視力不能矯正(1.0),應(yīng)排除其他眼病。1)視力下降史，可有家族史。2)遠視力減退，視物距離縮短，針孔視力提高，近視力基本正常。3)眼軸增長或角膜曲率較小。4)病理性近視可出現(xiàn)眼底出血或視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。1)散瞳驗光，鑒別真假近視，確定屈光度。2)用凹透鏡矯正，以最低度數(shù)的最佳矯正視力為3)部分病例可戴角膜接觸鏡或行屈光性角膜手術(shù)。(2)遠視(hyperopia)2)易產(chǎn)生調(diào)節(jié)性眼疲勞和內(nèi)斜視。4)部分病例為外傷或術(shù)后無晶狀體眼。處理：1)充分散瞳驗光。2)用凸透鏡矯正，選擇最高度數(shù)的最佳矯正視力。3)合并內(nèi)斜視者，首次戴鏡度數(shù)應(yīng)盡量全矯正。(1)斜視發(fā)生的時間、性質(zhì)和程度。(2)注意發(fā)病年齡、有無產(chǎn)傷或外傷及高熱抽搐史。(3)有無惡心、嘔吐或頭痛史，有無感冒及糖尿病等病史。(4)注意兒童生長發(fā)育史。(1)視力檢查。(2)眼位檢查，角膜映光法初步測量斜視度數(shù)。(3)眼球運動檢查，鑒別共同性斜視與非共同性斜視。(4)散瞳檢影。2)視力檢查可有遠視或近視。3)各方位斜視度相等。4)眼球運動正常。5)視野弧、三棱鏡和同視機檢查有助于診斷。1)散瞳驗光，戴鏡矯正屈光不正。2)內(nèi)斜視者，遠視戴足度矯正鏡，近視者戴3)外斜視者，遠視者戴低度矯正鏡，近視戴足度矯正鏡。4)戴鏡3-6