圍術(shù)期惡性心律失常的識別及處理

圍術(shù)期惡性心律失常的識別及處理(一)

麻醉醫(yī)生在接診心律失常病人時，必須了解以下幾個問題：是哪一種心律失常?是否屬于需要緊急處理的惡性心律失常?最有效的治療方法應(yīng)選擇哪一種?2整理ppt惡性心律失常：是指在短時間內(nèi)引起血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴重心律失常，是一類需要緊急處理的心律失常。3整理ppt動態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測說明:發(fā)生心室顫抖或心臟停搏之前常出現(xiàn)心臟自律性或傳導(dǎo)性異常。而以下這些心律失常往往是心臟猝死的先兆。4整理ppt惡性心律失常通常包括：1.惡性室性心律失?！矏盒允以?，陣發(fā)性室速，Q-T間期延長綜合征,TDP〕2.3.竇性停搏、病竇綜合征〔SSS〕嚴重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或高度房室傳導(dǎo)阻滯5整理ppt1.1室性早搏：在竇房結(jié)沖動尚未抵達心室之前，由心室中的任何一個部位或室間隔的異位節(jié)律點提前發(fā)出電沖動引起心室的除極，稱為室性期前收縮，也即室性早搏。6整理ppt

0級無室性期前收縮Ⅰ級偶發(fā)，<1次/MIN或<30次/HⅡ級頻發(fā)，>6次/MIN或>30次/HⅢ級多源性室性早搏（即室早波形各不相同）ⅣA級成對的室性期前收縮，反復(fù)出現(xiàn)ⅣB級成串的室性期前收縮(三個或三個以上室性早搏)反復(fù)出現(xiàn)Ⅴ級伴有RonT的室性早搏惡性室性早搏：即指分級到達Ⅲ級以上的室性早搏。達3級時室顫發(fā)生率為11.5%，達4級時為13.6%，達5級時為16%。

Lown室性早搏分級法：7整理pptSchamaroth(QRS-ST-T)室性早搏分類法：ECG表現(xiàn)良性室早惡性室早

QRS波群時限<0.14s>0.14s振幅≥20MM<10MM切跡少見多見且不規(guī)則

ST段等電位線無存在T波非對稱性高尖8整理ppt多源頻發(fā)室早：9整理ppt室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：室內(nèi)差異性傳導(dǎo)是指：1.竇房結(jié)沖動到達心室時，因為左右束支不應(yīng)期不一致，導(dǎo)致一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，另一側(cè)束支可以傳導(dǎo)沖動，在ECG表現(xiàn)為寬大畸形的QRS波群。

2.由于右束支不應(yīng)期比左束支長，所以80-85%的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)均表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯型，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)大都見于應(yīng)用洋地黃〔常見西地蘭〕治療。10整理ppt房顫合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室早鑒別：11整理ppt惡性室性早搏治療:

利多卡因：降低自律性，減慢傳導(dǎo)速度，輕度延長APD和ERP。對靜息膜電位無影響，對于室性缺血區(qū)引起的心律失常有效，對于房性心律失常無效。治療劑量:首次負荷50～100mg〔1-2mg/kg〕靜注。無效可在5～10min后再靜注50mg〔可重復(fù)2～3次,總量達250mg為止〕。起效后維持泵入50-150mg/h.12整理ppt禁用：①阿斯綜合征；②嚴重心臟阻滯，包括Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯；③嚴重竇房結(jié)功能障礙。慎用：①充血性心力衰竭，嚴重心肌受損②肝功能障礙③老年人④低血容量及休克⑤不完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯⑥肝血流量減低⑦腎功能障礙⑧嚴重竇性心動過緩⑨WPW、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)〔可能加重〕。

13整理ppt惡性室性早搏治療：胺碘酮：負荷量按體重3mg/kg，然后以1～1.5mg/min維持。胺碘酮可引起:1.阻滯α受體引起低血壓.2.阻滯β受體引起竇性心動過緩、一過性竇性停搏或竇房阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯，阿托品不能對抗此反響.3.偶致Q-T間期延長并發(fā)TDP.14整理ppt1.2陣發(fā)性室性心動過速〔PVT〕是指發(fā)生于希氏束及其分叉以下頻率>100次/MIN,連續(xù)3次及以上的陣發(fā)性快速型室性心律失常。多見于嚴重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，擴張型心肌病，肥厚型心肌病。15整理ppt1.連續(xù)3次以上的室性期前收縮、QRS波寬大畸形。

2.可見竇性P波：P波與QRS波各自獨立呈房室別離，心室率快于心房率。

3.可出現(xiàn)室性融合涉及心室奪獲。PVT的ECG改變：16整理pptWPW合并房顫按心房沖動下傳途徑可分為附加傳導(dǎo)束下傳和正常房室結(jié)下傳兩型，與室性心動過速易混淆的是附加束下傳型。PVT與WPW合并房顫的鑒別：17整理ppt1.預(yù)激綜合征合并房顫時，心室率多在200bmp，有時高達230bmp.2.R-R間距絕對不等，可識別到f波與預(yù)激波〔δ波〕.3.因其可通過正常房室結(jié)也可通過旁路，所以QRS波群可出現(xiàn)正常波，寬大畸形波，融合波〔預(yù)激波〕.18整理pptPVT的治療：陣發(fā)性室速可使冠脈及腦血流減少60%左右，且常為心室顫抖的前奏，因此必須緊急治療?！?〕捶擊心前區(qū)偶爾可使室速轉(zhuǎn)復(fù)，但也可能誘發(fā)室顫，慎用?！?〕利多卡因:首次負荷50～100mg〔1-2mg/kg〕靜注。無效可在5～10min后再靜注50mg〔可重復(fù)2～3次,總量達250mg為止〕。起效后維持泵入50-150mg/h.〔3〕胺碘酮：負荷量按體重3mg/kg，然后以1～1.5mg/min維持?！?〕病人伴有休克，心力衰竭時，可采用同步電擊復(fù)律〔能量為50～100J〕。19整理ppt1.3Q-T間期延長綜合征QT間期延長綜合征：是指ECG變現(xiàn)為Q-T間期延長、室性心律失常、暈厥和猝死的一組綜合征，臨床上可分為腎上腺素能依賴型，心跳暫停依賴型兩類。

20整理ppt腎上腺素能依賴型：在用力、驚恐、疼痛、沖動等交感神經(jīng)張力增高的情況下發(fā)病，發(fā)病時心率加快，U波波幅增高，QT-U間期延長，然后出現(xiàn)TDP發(fā)作，最后可致心室顫抖。此型病人通常為家族遺傳性，表現(xiàn)為先天性耳聾〔賈蘭綜合征〕。21整理ppt心跳暫停依賴型：此型又稱獲得型，通常由于藥物作用〔奎尼丁，胺碘酮等〕、電解質(zhì)平衡紊亂〔低鉀，低鎂，低鈣〕、二尖瓣脫垂〔MVP〕，神經(jīng)系統(tǒng)病變〔腦堵塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦腫瘤，腦外傷〕。留神率減慢或在心搏長間歇之后U波增大，在U波頂上發(fā)生TDP，最后也可發(fā)生心室顫抖。22整理ppt1.4尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速〔TDP〕TDP是多源性室性心動過速的一種形式，是介于室速與室顫之間的一種類型，常由長間歇后舒張早期室早〔RonT〕誘發(fā)，也即Q-T間期延長后發(fā)生。

23整理pptECG特點：TDP發(fā)作時心室率多在200次/min，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，反向?qū)?cè)。24整理ppt腎上腺素能依賴型〔家族性〕Q-T間期延長綜合征25整理pptV5導(dǎo)聯(lián)提示R4-6中RR整齊，R5落入前次搏動T-U波降支，V6導(dǎo)聯(lián)中，R1正常下傳，R2室早落入前一搏動T波升支，繼而誘發(fā)TDP，最后導(dǎo)致室撲。26整理ppt尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療：腎上腺素能依賴性TdP：〔1〕β受體阻滯劑為首選藥物，如美托洛爾，25-50mg，日2-3次日服?！?〕對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器?！?〕患者應(yīng)防止劇烈體力活動及精神刺激。27整理ppt心跳暫停依賴型TdP：〔1〕