病原生物學(xué) 第67章 醫(yī)院感染及細(xì)菌感染的檢查與防治

第6章

細(xì)菌的感染與免疫

細(xì)菌的致病力機(jī)體的抵抗力環(huán)境要素隱性感染顯性感染埋伏感染感染1、何謂感染？2、引起感染的細(xì)菌：致病菌和條件致病菌〔正常菌群〕；3、細(xì)菌的致病要素有哪些？其致病機(jī)制如何？4、宿主的抗菌免疫有哪二種類型？各有何特點(diǎn)？5、感染的發(fā)生、開展與結(jié)局。感染按其病原體來源不同分為：外源性感染內(nèi)源性感染感染根據(jù)發(fā)生的場(chǎng)所不同分為：社區(qū)感染醫(yī)院感染1〕熟習(xí)醫(yī)院獲得性感染的概念、類型及傳播途徑；2〕熟習(xí)醫(yī)院感染的斷定規(guī)范及常見病原體和特點(diǎn)；學(xué)習(xí)要求第五節(jié)醫(yī)院感染第五節(jié)醫(yī)院感染一、概念、特點(diǎn)及斷定規(guī)范(一)概念醫(yī)院感染(hospitalinfection)/醫(yī)院內(nèi)感染(nosocomialinfection)/醫(yī)院內(nèi)獲得性感染(hospitalacquiredinfection) 指包括醫(yī)院內(nèi)各類人群在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生臨床病癥的感染。主要指病人在醫(yī)院接受診斷治療期間又患其他感染性疾病者。1.感染的對(duì)象包括一切在醫(yī)院活動(dòng)的人群, 但易感對(duì)象為免疫功能低下的患者；2.感染的地點(diǎn)、時(shí)間必需發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，包括出院不久發(fā)生的感染;3.病原體主要是時(shí)機(jī)致病性微生物；4.感染來源以內(nèi)源性感染為主；5.傳播方式以接觸為主；6.病原體常為耐藥菌。(二)特點(diǎn)1.對(duì)有明顯埋伏期的疾病，自入院時(shí)起超越平均埋伏期后發(fā)生的感染；無(wú)明顯潛力期的疾病，規(guī)定入院48h后發(fā)生的感染；2.本次感染直接與上次住院有關(guān);3.在原有感染的根底上，出現(xiàn)其他部位新的感染；或在原感染知病原體的根底上又分別出新的病原體；4.新生兒在分娩過程中或產(chǎn)后獲得的感染；5.由于診療措施激活的潛在性感染；6.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院任務(wù)期間獲得的感染。〔三〕醫(yī)院內(nèi)感染的斷定規(guī)范二、醫(yī)院內(nèi)感染常見病原體及其特點(diǎn)(一)常見病原體主要是細(xì)菌，約占90%，包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、克雷伯菌屬和凝固酶陰性葡萄球菌；其次是病毒、真菌；既有致病性微生物，也有時(shí)機(jī)性致病微生物。(二)特點(diǎn)1.主要是時(shí)機(jī)致病菌致病，90%以上毒力較弱獲無(wú)毒，多為內(nèi)源性感染，與傳統(tǒng)的傳染病不同。2.耐藥菌或多重耐藥菌，如MRSA不僅對(duì)甲氧西林耐藥，而且對(duì)多種廣譜抗生素耐藥；3.新的病原體不斷出現(xiàn)，隨年代不同而發(fā)生變化。4.順應(yīng)性強(qiáng)。三、醫(yī)院感染的類型(一)外源性醫(yī)院感染 指患者蒙受醫(yī)院內(nèi)非本身存在的微生物侵襲而發(fā)生的感染。1.交叉感染(crossinfection)：病原微生物主要來自其他患者或帶菌者；2.醫(yī)源性感染(iatrogenicinfection)：在診斷、治療和預(yù)防過程中，由于所用器械消毒不嚴(yán)而呵斥的感染?！捕硟?nèi)源性醫(yī)院感染 本身感染，指患者在醫(yī)院被由于某種緣由使本身寄居的正常菌群轉(zhuǎn)變成時(shí)機(jī)性致病菌或埋伏的致病微生物大量繁衍而導(dǎo)致的感染。三、醫(yī)院感染的傳播途徑:1.接觸傳播：最常見的傳播方式之一，分直接接觸傳播和間接接觸傳播〔是目前醫(yī)院感染的主要方式〕二種；2.空氣傳播：空氣飛沫或構(gòu)成氣溶膠；3.血液體液傳播：輸血和血制品的相關(guān)性感染；

艱苦醫(yī)院感染案例1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的迸發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在對(duì)感染緣由的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設(shè)備條件差，產(chǎn)科消毒、隔離制度不嚴(yán)，在對(duì)產(chǎn)房、嬰兒室的56件物品進(jìn)展細(xì)菌檢測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培育有鼠傷寒沙門氏菌生長(zhǎng)。第7章

細(xì)菌感染的檢查方法

與防治原那么【掌握】1〕臨床常用的病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本采集與送檢的原那么；2〕人工自動(dòng)免疫、人工被動(dòng)免疫的概念及常用的生物制品；【熟習(xí)】1〕細(xì)菌學(xué)診斷的普通程序；2〕常用血清學(xué)實(shí)驗(yàn)的原理；3〕獲得性免疫產(chǎn)生的方式；【了解】其它內(nèi)容。學(xué)習(xí)要求1.標(biāo)本的采集和送檢防止雜菌污染不同期不同標(biāo)本用抗菌素以前采集病變明顯部位標(biāo)本必需新穎運(yùn)送留意保管第一節(jié)細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷一、細(xì)菌學(xué)診斷檢材容器貼上標(biāo)簽,并填寫好化驗(yàn)單2.致病菌的檢驗(yàn)程序和常用工程標(biāo)本直接涂片染色鏡檢分別培育形狀特征生化實(shí)驗(yàn)血清學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)明確診斷初步診斷血清學(xué)診斷細(xì)菌的快速鑒定形狀學(xué)檢查〔常規(guī)培育或特殊培育〕〔凝集實(shí)驗(yàn)、沉淀反響、免疫標(biāo)志技術(shù)等〕(微生物數(shù)字編碼分類鑒定法、血培育自動(dòng)化檢測(cè)系統(tǒng)、核酸雜交技術(shù)、PCR技術(shù)、DNA芯片技術(shù)等〕藥物敏感實(shí)驗(yàn)藥物敏感實(shí)驗(yàn)原理：測(cè)定標(biāo)本中致病菌對(duì)藥物敏感程度，可指點(diǎn)臨床選用抗菌藥物。常用方法：紙片瓊脂分散法，以抑菌直徑的大小來反映被測(cè)菌對(duì)該藥物的敏感程度。自然免疫人工免疫自然自動(dòng)免疫:如感染自然被動(dòng)免疫:如母體IgG經(jīng)過胎盤人工自動(dòng)免疫:注射疫苗、類毒素人工被動(dòng)免疫：注射抗毒素等免疫學(xué)防治的原理：獲得性免疫第二節(jié)細(xì)菌感染的免疫預(yù)防將疫苗或類毒素接種于人體，使機(jī)體獲得免疫力的一種防治微生物感染的措施。一、人工自動(dòng)免疫〔掌握〕第二節(jié)細(xì)菌感染的免疫預(yù)防主要的生物制品〔1〕死疫苗：選用免疫原性強(qiáng)的細(xì)菌，經(jīng)人工大量培育后，用理化方法殺死而成。如傷寒、霍亂、狂犬病?！?〕減毒活疫苗：用減毒或無(wú)毒力的活病原體制成?？ń槊?、脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。區(qū)別點(diǎn)死疫苗活疫苗制劑特點(diǎn)死，強(qiáng)毒株活減毒株接種劑量與特點(diǎn)量較大，2~3次量較小，1次保存及有效期易保存，約1年不易保存，4℃數(shù)周免疫效果較低，維持?jǐn)?shù)月~2年較高，維持3~5年甚至更長(zhǎng)主要的生物制品〔3〕類毒素：細(xì)菌外毒素經(jīng)0.3%-0.4%甲醛液作用3-4周后，毒性消逝但仍堅(jiān)持免疫原性。如白百破三聯(lián)疫苗〔4〕新型疫苗亞單位疫苗核酸疫苗治療性疫苗轉(zhuǎn)基因植物疫苗抗毒素〔防止I型超敏反響〕二、人工被動(dòng)免疫〔掌握〕注射含有特異性抗體的免疫血清或純化免疫球蛋白抗體，或細(xì)胞因子等免疫制劑，使機(jī)體獲得特異性免疫力主要生物制品抗菌免疫血清免疫球蛋白細(xì)胞因子制劑人工自動(dòng)免疫與人工被動(dòng)免疫區(qū)別要點(diǎn)人工主動(dòng)免疫人工被動(dòng)免疫免疫物質(zhì)抗原抗體或細(xì)胞因子等免疫出現(xiàn)時(shí)間慢，2~4周快，立即免疫維持時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)年~數(shù)月短，2~3周主要用途預(yù)防治療或緊急預(yù)防比較第三節(jié)細(xì)菌感染的治療一、抗菌藥物的種類1.生物來源：細(xì)菌：多黏菌素、桿菌肽真菌：青霉素、頭胞菌素放線菌：鏈、卡那、四、紅、兩性霉素B、放線菌素D2.按化學(xué)構(gòu)造和性質(zhì)分類?-內(nèi)酰胺類：青霉素、頭胞菌素大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素氨基糖苷類：鏈、卡那霉素四環(huán)類：四環(huán)素氯霉素人工合成：喹諾酮類、磺胺類二、抗菌藥物的殺菌機(jī)制①②③④④⑤抗菌藥物在發(fā)揚(yáng)殺菌作用的過程中，病原菌又是如何應(yīng)對(duì)的？細(xì)菌的耐藥性：指細(xì)菌對(duì)藥物所具有的相對(duì)抵抗性。多重耐藥性：指細(xì)菌同時(shí)具有對(duì)多種作用機(jī)制不同的抗菌藥物具有耐藥性。三、細(xì)菌的耐藥性〔一〕細(xì)菌耐藥性的分類1、天然耐藥性/固有耐藥性：青霉素對(duì)G－腸道桿菌無(wú)效；二性霉素B與真菌細(xì)胞膜麥角固醇結(jié)合→膜通透性↑，細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏→真菌死亡，而細(xì)菌細(xì)胞膜缺乏固醇類物質(zhì)。2、獲得性耐藥：敏感的細(xì)菌中出現(xiàn)了對(duì)抗菌藥物有耐藥性的菌株，如金葡菌對(duì)青霉素耐藥；1.基因突變：耐藥性突變株在接觸藥物前即已出現(xiàn)，抗菌藥的作用只是選擇耐藥株，淘汰敏感株而已；以單一耐藥性為主；相對(duì)穩(wěn)定，很少自然喪失。2.質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性1955年日本首先分別出對(duì)磺胺、氯霉素、鏈霉素和四環(huán)素同時(shí)耐藥的志賀菌。耐藥質(zhì)粒R可攜帶多個(gè)耐藥基因，以多重耐藥性常見，但容易喪失，可經(jīng)結(jié)合和轉(zhuǎn)導(dǎo)傳送。3.轉(zhuǎn)座因子介導(dǎo)的耐藥性轉(zhuǎn)座因子能在質(zhì)粒之間或質(zhì)粒與染色體間自行轉(zhuǎn)移位置，是細(xì)菌體內(nèi)可挪動(dòng)的遺傳物質(zhì)。獲得性耐藥產(chǎn)生的分子機(jī)制如下：1、鈍化酶的產(chǎn)生〔1〕β-內(nèi)酰胺酶

水解青霉素或頭孢菌素的β－內(nèi)酰胺環(huán)〔2〕氨基糖苷類鈍化酶

磷酸轉(zhuǎn)移酶使鏈霉素、卡那等羧基磷酸化，而將抗菌藥物鈍化失活?！?〕氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶〔4〕甲基化酶2、藥物作用的靶位發(fā)生改動(dòng)耐藥菌株改動(dòng)藥物作用靶位，使抗菌藥物不能與其結(jié)合而產(chǎn)生耐藥性。如鏈霉素：核糖體30S亞基上的S12蛋白構(gòu)象改動(dòng)；紅霉素:核糖體50S亞基上的L12蛋白構(gòu)象改動(dòng)。3、胞壁通透性的改動(dòng)和自動(dòng)外排機(jī)制1.改動(dòng)細(xì)胞壁通透性：減少藥物吸收；2.自動(dòng)外排機(jī)制：添加藥物的排出；〔三〕抗菌藥物運(yùn)用與耐藥性產(chǎn)生的關(guān)系1.耐藥菌株的出現(xiàn)與抗菌藥物運(yùn)用無(wú)直接關(guān)系；2.耐藥性突變株在接觸藥物前即已出現(xiàn)，抗菌藥的作用只是選擇耐藥株，淘汰敏感株而已；3.臨床不合理用藥構(gòu)成了抗菌藥物的選擇壓力，這種選擇壓力作用下，原來只占很少比例的耐藥菌株被保管下來，并不斷擴(kuò)展?！菜摹臣?xì)菌耐藥性的控制戰(zhàn)略1.科學(xué)合理運(yùn)用抗菌藥物；2.嚴(yán)厲執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌交叉感染；3.必需規(guī)定抗菌藥物憑處方供應(yīng)4.研制新型抗菌藥物5.研制質(zhì)粒消除劑6.抗菌藥物的輪休細(xì)菌耐藥性的防治是一項(xiàng)長(zhǎng)期、復(fù)雜、艱巨的任務(wù)。<抗菌藥物臨床運(yùn)用指點(diǎn)原那么>2004年10月9日我國(guó)初次制定的全面、系統(tǒng)的針對(duì)抗菌藥物合理運(yùn)用的指點(diǎn)性文件<抗菌藥物臨床運(yùn)用指點(diǎn)原那么>，對(duì)指點(diǎn)我國(guó)醫(yī)師抗菌藥物的運(yùn)用，規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，進(jìn)一步提高抗菌藥物的治療效果，降低不良反響、減少藥源性疾病發(fā)生率，合理運(yùn)用抗菌藥物，提升臨床藥物治療程度，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，同時(shí)降低不合理醫(yī)藥費(fèi)器具有非常重要的意義。小結(jié)醫(yī)院感染：概念、類型及傳播途徑；醫(yī)院感染的斷定規(guī)范及常見病原體和特點(diǎn)；病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本采集與送檢的原那么；細(xì)菌學(xué)診斷的普通程序；人工自動(dòng)免疫、人工被動(dòng)免疫的概念及常用的生物制品；常用抗菌藥物的殺菌機(jī)制。①直接涂片染色鏡檢適用于具有特征性形狀和染色性的病原菌,如葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌、抗酸染色陽(yáng)性的結(jié)核分枝桿菌等。大多數(shù)細(xì)菌的形狀與染色并無(wú)顯著特異性，因此需求分別培育。如腸道桿菌均為G-桿菌，菌落形狀亦一樣。培育特征：化膿性鏈球菌---小而透明、溶血環(huán)。②分別培育生化實(shí)驗(yàn)：如腸道桿菌進(jìn)展乳糖發(fā)酵實(shí)驗(yàn)。血清學(xué)實(shí)驗(yàn)：知抗體測(cè)抗原或知抗原測(cè)病人血清中相應(yīng)的抗體。如玻片凝集，鑒