圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)及其處理

圍術(shù)期過(guò)敏反響及其處理1整理ppt

患者，女性，29歲，60kg，ASAI級(jí)，因L4-5椎間盤(pán)突出癥擬行L4-5椎間盤(pán)后路減壓、融合、內(nèi)固定術(shù)。心肺肝腎功能和各實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均未見(jiàn)異常。無(wú)手術(shù)史、藥物和食物過(guò)敏史。無(wú)術(shù)前用藥。病例分析〔第一局部〕2整理ppt

入室后NBP105／68mmHg、HR82bpm、Sp0295％靜脈輸注6％羥乙基淀粉130／0.4溶液10ml／min面罩吸純氧(6L/min)麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg、芬太尼0.1mg、異丙酚120mg、羅庫(kù)溴銨40mg2min后行氣管插管，機(jī)械通氣，VT6～8ml/kg，RR12bpm麻醉維持：吸入2％七氟醚，持續(xù)輸注異丙酚2.5mg-1·kg-1·min-13整理ppt

機(jī)械通氣15min時(shí)，氣道壓驟升至30～35cmH2O，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，NBP80/25mmHg，HR100bpm靜脈注射麻黃堿12mgNBP繼續(xù)下降靜脈注射間羥胺0.5mg后，NBP60/23mmHg，HR110bpm皮膚潮紅，發(fā)生蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫，初步診斷為過(guò)敏性休克靜脈注射腎上腺素100μg、地塞米松20mg和甲潑尼龍160mg，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液20ml/min，持續(xù)輸注腎上腺素0.05～0.08μg·kg-1·min-1，NBP升至80-100/30-45mmHg，HR100～110bpm，Sp0296～100％，

生命體征逐漸平穩(wěn)4整理ppt

暫停手術(shù)，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，持續(xù)輸注腎上腺素0.05～0.08μg·kg-1·min-1，NBP90-100/50-65mmHg，HR80-90bpm12h后生命征平穩(wěn)，意識(shí)清醒，蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫消退，腎上腺素逐漸減量至停用24h后轉(zhuǎn)回骨科病房5整理ppt

疑問(wèn)：1、案例中的患者對(duì)什么過(guò)敏？2、過(guò)敏的表現(xiàn)是什么？3、如何治療圍術(shù)期過(guò)敏？6整理ppt圍術(shù)期過(guò)敏反響是一種嚴(yán)重的、危及生命的、全身性或系統(tǒng)性速發(fā)型超敏反響。這種反響可以是免疫球蛋白特異性抗體〔IgE〕介導(dǎo)的，也可以是非IgE介導(dǎo)的。過(guò)敏反響由IgE介導(dǎo)的反響非IgE介導(dǎo)的反響2021版定義7整理ppt圍術(shù)期常見(jiàn)的過(guò)敏原8整理ppt

由麻醉藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反響發(fā)生率可達(dá)1/3,500～1/13,000，死亡率可達(dá)6%，是圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增高的重要因素。危險(xiǎn)因素麻醉藥?kù)o脈全麻藥吸入全麻藥麻醉前用藥局部麻醉藥9整理ppt既往曾有麻醉相關(guān)的嚴(yán)重過(guò)敏反響史[1]合并特異性疾病，如肥大細(xì)胞病、慢性蕁麻疹--血管性水腫等[1]化學(xué)制品過(guò)敏史高危因素[1]LicardiG,LobefaloG,DiFlorioE,etal.Strategiesforthepreventionofasthmatic,anaphylacticandanaphylactoidreactionsduringtheadministrationofanestheticsand/orcontrastmedia[J].InvestigAllergolClinImmunol,2021,18:1-11.10整理ppt

止咳藥過(guò)敏史福爾可定猜測(cè)挪威瑞典多克隆增強(qiáng)效應(yīng)>>>IgE↑↑2007年高危因素11整理ppt

高危因素?zé)釒^(guò)敏史乳膠—水果綜合征12整理ppt

危險(xiǎn)因素或事件相關(guān)物質(zhì)對(duì)雞蛋/大豆乳劑過(guò)敏丙泊酚明膠過(guò)敏人工代血漿制品既往全麻后過(guò)敏史所有藥物多種藥物過(guò)敏綜合征所有藥物全麻過(guò)敏的家族史所有藥物對(duì)化妝品過(guò)敏肌松藥既往全麻史肌松藥危險(xiǎn)因素與可能過(guò)敏原13整理ppt麻醉藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反響可在用藥數(shù)分鐘內(nèi)迅速出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為三大系統(tǒng)病癥：皮膚黏膜呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)14整理ppt

皮膚潮紅鼻、眼、咽喉粘膜水腫皮膚黏膜表現(xiàn)各種皮疹大風(fēng)團(tuán)樣丘疹皮下血管神經(jīng)性水腫全身皮膚水腫15整理ppt液體分泌增加喉痙攣支氣管痙攣肺內(nèi)哮鳴音、濕啰音呼吸道表現(xiàn)16整理ppt

低血壓心動(dòng)過(guò)速?lài)?yán)重心律失常循環(huán)衰竭循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)在10.5%病例中，心血管表現(xiàn)為唯一特征。[2][2]LaxenaireM,etal.Anaphylaxisduringanesthesia.Resultsof2yearssurveyinFrance.BritishJournalofAnesthesia,2001;87:549-556.17整理ppt目前國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

予以麻醉藥物后15min內(nèi)出現(xiàn)了：皮膚粘膜、呼吸道、循環(huán)系統(tǒng)臨床病癥中的任意兩組，且皮膚過(guò)敏試驗(yàn)〔+〕，即可明確診斷為圍術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏反響[3]。既往史及臨床表現(xiàn)皮膚試驗(yàn)過(guò)敏反應(yīng)血清類(lèi)胰蛋白酶RASTCAST[3]DewachterP,Mouton-FaivreC.Whatinvestigationafterananaphylacticreactionduringanaesthesia?[J]CurrOpinAnaesthesiol,2021,21:363-368.18整理ppt實(shí)驗(yàn)室診斷手段：

血清類(lèi)胰蛋白酶(tryptase)檢測(cè)有重要作用類(lèi)胰蛋白酶在肥大細(xì)胞被激活后釋放出細(xì)胞外，與其他介質(zhì)一起參與過(guò)敏反響。在出現(xiàn)過(guò)敏反響后0.5～1.5h達(dá)峰，12～14h后恢復(fù)基線(xiàn)水平。故需要檢測(cè)：過(guò)敏反響即刻過(guò)敏后1～2h過(guò)敏后24h血清類(lèi)胰蛋白酶>25μg/L19整理ppt

血清類(lèi)胰蛋白酶20整理ppt過(guò)敏原的診斷皮膚試驗(yàn)血清學(xué)試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)RASTCAST21整理pptRAST

IgE介導(dǎo)的放射性過(guò)敏原吸附試驗(yàn)可證實(shí)IgE抗體的存在，用于診斷IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重過(guò)敏反響特異性較高，但目前臨床上少有麻醉藥物相關(guān)的檢測(cè)工程，且敏感度較差，應(yīng)用受限，僅供科研[4]。RAST[4]BaldoBA,FisherMM,PhamNH.Ontheoriginandspecificityofantibodiestoneuromuscularblocking(musclerelaxant)drugs:animmunochemicalperspective[J].ClinExpAllergy,2021,39:325-344.22整理pptCAST

嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)原理：由于IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo)的兩類(lèi)過(guò)敏反響均可發(fā)生嗜堿性粒細(xì)胞的脫顆粒，表達(dá)于靜止嗜堿性粒細(xì)胞上的標(biāo)記分子CD63明顯增加，可直接反映嗜堿性粒細(xì)胞的活化程度，是最正確觀(guān)測(cè)指標(biāo)[5-6]CAST利用上述原理，用流式細(xì)胞技術(shù)觀(guān)測(cè)CD63的增加，識(shí)別誘發(fā)過(guò)敏的藥物靈敏度、特異度均較高，前景廣闊CAST[5]EboDG,BridtsCH,HagendorensMM,etal.Flow-assisteddiagnosticmanagementofanaphylaxisfromrocuroniumbromide[J].Allergy,2006,61:935-939.[6]EboDG,BridtsCH,HagendorensMM,etal.Anaphylaxisduringanaesthesia:DiagnosticApproach[J].Allergy,2007,62:471-477.23整理ppt皮膚試驗(yàn)依然是檢測(cè)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反響的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，通過(guò)患者皮膚上的肥大細(xì)胞與可疑過(guò)敏原進(jìn)行接觸來(lái)診斷皮內(nèi)試驗(yàn)點(diǎn)刺試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)[7]DewachterP,Mouton-FaivreC:Whatinvestigationafterananaphylacticreactionduringanaesthesia?CurrOpinAnaesthesiol2021;21:363–8.24整理ppt

嚴(yán)重過(guò)

敏

反

應(yīng)

處

理

流

程作出判斷即刻處理后期處理即刻注射腎上腺素◆呼救◆平臥位診斷：◆急性發(fā)病◆危及生命的氣道/呼吸/循環(huán)問(wèn)題◆通常有皮膚/皮疹等表現(xiàn)A氣道B呼吸C循環(huán)D殘障E暴露過(guò)敏反響？◆補(bǔ)充血容量◆抗組胺治療◆糖皮質(zhì)激素◆血管活性藥物◆β2受體沖動(dòng)劑◆氣道—呼吸—循環(huán)◆脫離所有可疑過(guò)敏原◆靜注腎上腺素處理嚴(yán)重過(guò)敏性最重要的原那么25整理ppt第一時(shí)間脫離和切斷過(guò)敏原擴(kuò)容第一時(shí)間應(yīng)用腎上腺素確保ABC即刻處理原那么過(guò)敏性休克的首選藥物26整理ppt

腎上腺素沖動(dòng)α1腎上腺素能受體，收縮動(dòng)靜脈，↑血壓和冠脈充盈量，↓血管神經(jīng)性水腫沖動(dòng)β1受體，↑心率和心肌收縮力沖動(dòng)β2受體，擴(kuò)張支氣管，↓炎癥介質(zhì)釋放提高肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞中cAMP的水平，抑制組胺、白介素的釋放

27整理ppt

皮下注射或肌注0.5～1mg，也可用0.1～0.5mg緩慢靜注〔以等滲鹽水稀釋到10ml〕，如療效不好，可改用4～8mg靜滴〔溶于5%葡萄糖液500～1000ml〕兒童建議以0.1vg/kg·min劑量給予28整理ppt

后期處理抗組胺糖皮質(zhì)激素血管活性藥Β2受體激動(dòng)劑擴(kuò)容29整理ppt病例分析〔第二局部〕2周后再次安排手術(shù)對(duì)上次麻醉誘導(dǎo)和維持期間使用的液體和藥物進(jìn)行皮膚試驗(yàn)分別皮下注射以下藥物0.1ml：6％羥乙基淀粉130/0.4、1mg/ml異丙酚、0.01mg/ml咪達(dá)唑侖、0.005mg/ml芬太尼、1mg/ml羅庫(kù)溴銨15min后羅庫(kù)溴銨注射部位皮丘紅腫，直徑超過(guò)1cm，皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，其余藥物皮膚試驗(yàn)均為陰性吸人8％七氟醚，靜脈注射瑞芬太尼20μg和琥珀膽堿100mg行麻醉誘導(dǎo)；吸入3％七氟醚，靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.5μg·kg-1·min-1維持麻醉，未給肌松藥；術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，順利完成手術(shù)30整理ppt

結(jié)束語(yǔ)至今，過(guò)敏反響無(wú)有效預(yù)防方法，麻醉前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，加強(qiáng)用藥后的觀(guān)察，早期診斷，及時(shí)采取有效措施等非常重要31整理ppt

致謝上述內(nèi)容感謝孫大金.麻醉期間的藥物過(guò)敏反響，國(guó)際麻醉與復(fù)蘇雜志,2007,Vol28,No.5:477-480.趙晶.〔圍術(shù)期過(guò)敏反響及其處理〕圍術(shù)期過(guò)敏反響再認(rèn)識(shí)，協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2021，vo