妊娠診斷課件

妊娠診斷概述足月妊娠：末次月經(jīng)第一日開(kāi)始計(jì)算40周妊娠期臨床上分為3個(gè)時(shí)期早期妊娠：13周末之前中期妊娠：第14-27周末晚期妊娠：第28周及其后第一節(jié)

早期妊娠的診斷病史、癥狀及體征1停經(jīng)2早孕反應(yīng)3尿頻4乳房變化平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)律，一旦出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)期10日以上應(yīng)高度懷疑妊娠。在停經(jīng)6周出現(xiàn)畏寒、頭暈、流涎、乏力、食欲不振、惡心、嘔吐等一系列癥狀，多在停經(jīng)12周左右自行消失。前傾增大子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致，當(dāng)子宮逐漸增大超出盆腔后，自然消失。乳房脹痛。乳頭及乳暈著色加深，由于皮脂腺增生，乳暈周圍出現(xiàn)深褐色結(jié)節(jié)—蒙氏結(jié)節(jié)（Montgomery’stubercles）。5

婦科查體陰道黏膜和宮頸充血呈藍(lán)紫色。黑加征（Hegarsign）：停經(jīng)6—8周，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺(jué)宮頸與宮體之間似不相連。停經(jīng)8周時(shí)子宮約為非孕時(shí)的2倍停經(jīng)12周時(shí)子宮時(shí)約為非孕時(shí)的3倍，可在恥骨聯(lián)合上方觸及1妊娠試驗(yàn)（pregnancytest）

受精卵著床后不久可用放射免疫法測(cè)出孕婦血?-HCG升高，臨床上用早早孕試紙法檢測(cè)孕婦尿液，陽(yáng)性可確診輔助檢查

2

超聲檢查

（1）B型超聲檢查:快速準(zhǔn)確陰道B超最早在停經(jīng)5周時(shí)，子宮腔內(nèi)出現(xiàn)圓形或橢圓形的妊娠囊;停經(jīng)6周時(shí)妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)到胚芽及原始心管搏動(dòng)（2）彩色多普勒法：

可見(jiàn)胎兒心臟區(qū)彩色血流，確診為早期妊娠，活胎。3.宮頸黏液檢查：宮頸黏液量少粘稠涂片干燥后光鏡下見(jiàn)排列成行的珠豆?fàn)顧E圓體，而未見(jiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶4.基礎(chǔ)體溫（BBT）測(cè)定：

雙相型體溫的已婚婦女，出現(xiàn)高溫相18日持續(xù)不降，早孕的可能性大第二節(jié)中、晚期妊娠的診斷病史與癥狀初孕婦妊娠20周自覺(jué)胎動(dòng)，經(jīng)產(chǎn)婦略早感覺(jué)到胎動(dòng)隨妊娠進(jìn)展逐漸增強(qiáng)，至妊娠32—34周達(dá)高峰

妊娠38周后逐漸減少，正常胎動(dòng)每小時(shí)3—5次體征與檢查1子宮增大

正常情況下，子宮長(zhǎng)度在妊娠36周時(shí)最高，至妊娠足月略有下降妊娠20—24周時(shí)增長(zhǎng)速度較快，每周平均增長(zhǎng)1.6CM妊娠36—40周時(shí)增長(zhǎng)速度較慢，每周平均增長(zhǎng)0.25CM2胎動(dòng)（FM）胎兒的軀體活動(dòng)，因沖擊子宮壁而被感覺(jué)到3胎體

妊娠20周后可經(jīng)腹壁觸到子宮內(nèi)的胎體妊娠24周后觸診可區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體如：胎頭圓而硬，有浮球感，也稱浮沉胎動(dòng)感。4胎兒心音妊娠12周可用多普勒聽(tīng)到胎心音；妊娠18-20周可用一般聽(tīng)診器經(jīng)腹壁聽(tīng)到胎心音。正常胎心音110-160次/分。輔助檢查

超聲檢查：B型超聲可以顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、有無(wú)胎心搏動(dòng)、胎盤(pán)位置與分級(jí)、羊水量、胎兒有無(wú)畸形，還能測(cè)量胎頭雙頂經(jīng)、股骨長(zhǎng)等多條經(jīng)線。

彩色多普勒超聲可以檢測(cè)子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈和胎兒動(dòng)脈的血流速度波形。

第三節(jié)

胎姿勢(shì)、胎產(chǎn)式、

胎先露、胎方位胎姿勢(shì)胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)稱胎姿勢(shì)正常胎姿勢(shì)為胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前。整個(gè)胎體成為頭端小、臀端大的橢圓形。胎產(chǎn)式

胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱胎產(chǎn)式

1兩縱軸平行者成為縱產(chǎn)式

占足月妊娠分娩總數(shù)的99.75%2兩縱軸垂直者稱橫產(chǎn)式

占足月分娩總數(shù)的0.25%3兩縱軸交叉者稱斜產(chǎn)式

屬暫時(shí)的，在分娩過(guò)程中多轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式胎先露

最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露1縱產(chǎn)式有頭先露和臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。2頭先露根據(jù)胎頭屈伸程度分為枕先露、前囟先露、額先露及面先露。3臀先露時(shí)分為混合臀先露、單臀先露、單足先露、雙

足先露。4肩先露：橫產(chǎn)式時(shí)最先進(jìn)入骨盆的是胎兒肩部稱為肩先露。5偶見(jiàn)頭先露或臀先露與胎手或胎足同時(shí)進(jìn)入骨盆稱復(fù)合先露胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分頭先露臀先露胎方位胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位1枕先露以枕骨為指示點(diǎn)

面先露以頦骨為指示點(diǎn)

臀先露以骶骨為指示點(diǎn)

肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)2頭先露、臀各先露有6種胎方位，肩先露時(shí)有4種方位枕左后（LOP)枕右后（ROP)

骶右后（LSP)肩左前（LScA)產(chǎn)前檢查與孕期保健第一節(jié)產(chǎn)前檢查(一)產(chǎn)前檢查的時(shí)間與次數(shù)從確診早孕時(shí)開(kāi)始妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

（二）首次產(chǎn)前檢查病史年齡職業(yè)本次妊娠過(guò)程推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過(guò)程家族史配偶狀況全身檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺傳學(xué)檢查等健康狀況1病史：（1）年齡

年齡過(guò)小容易發(fā)生難產(chǎn)，35歲以上的初孕婦容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)力異常等（2）職業(yè)（3）本次妊娠過(guò)程（4）推算預(yù)產(chǎn)期（EDC）末次月經(jīng)（LMP）第一日起，月份減3或加9，日數(shù)加7（5）月經(jīng)史及孕產(chǎn)史（6）既往史及手術(shù)史（7）家族史（8）配偶情況

2全身檢查

⑴觀察孕婦的發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)及精神狀態(tài)⑵步態(tài)及身高⑶心臟有無(wú)病變⑷脊柱及下肢有無(wú)畸形⑸乳房發(fā)育情況⑹測(cè)量血壓

3健康教育（三）妊娠中晚期檢查1.詢問(wèn)孕婦：有無(wú)頭痛、眼花、水腫、陰道流血情況等2.全身檢查：測(cè)量血壓、體重，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)等3.產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、產(chǎn)道檢查、陰道檢查及胎兒情況

產(chǎn)科檢查（1）腹部檢查1）視診2）觸診：四步觸診法3）聽(tīng)診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽(tīng)得最清楚

枕先露時(shí)，胎心在臍右（左）下方

臀先露時(shí)，胎心在臍右（左）上方

肩先露時(shí)，胎心在靠近臍部下方聽(tīng)得最清楚

四步觸診法（2）骨盆測(cè)量

骨盆外測(cè)量

髂棘間徑

髂嵴間徑

骶恥外徑

坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

出口后矢狀徑

恥骨弓角度骨盆內(nèi)測(cè)量

對(duì)角徑

坐骨棘間徑

坐骨切跡寬度髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位兩髂前上棘外緣的距離正常值為23-26cm骨盆外測(cè)量髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)孕婦取伸腿仰臥位兩髂嵴外緣最寬的距離正常值為25-28cm

骨盆外測(cè)量骶恥外徑

Externalconjugate(EC)第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-2Ocm

骨盆外測(cè)量坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離正常值為8.5-9.5cm骨盆外測(cè)量

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度，正常值為8-9cm

骨盆外測(cè)量恥骨弓角度

Angleofpubicarch兩手拇指指尖斜著對(duì)攏放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上，測(cè)量所得的兩拇指間角度正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑寬度

骨盆外測(cè)量對(duì)角徑

Diagonalconjugate

為骶岬上緣中點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，又稱真結(jié)合徑。

骨盆內(nèi)測(cè)量坐骨棘間徑

Interspinousdiameter兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm

骨盆內(nèi)測(cè)量坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動(dòng)，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄代表中骨盆后矢狀徑骨盆內(nèi)測(cè)量4.胎兒情況5.輔助檢查：

RBC計(jì)數(shù)、Hb值、WBC總數(shù)及分類、血小板數(shù)、血型、尿蛋白、尿糖、尿沉渣鏡檢6.孕婦衛(wèi)生教育，預(yù)約下次復(fù)診日期第二節(jié)

胎兒健康狀況評(píng)估一、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)

（一）確定是否為高危兒

（1）孕齡<37周或≥42周;（2）出生體重<2500g;（3）巨大兒（≥4000g）;（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分≤4分;（5）產(chǎn)時(shí)感染;（6）高危產(chǎn)婦的胎兒;（7）手術(shù)產(chǎn)兒;（8）新生兒的兄姐有新生兒期死亡。（9）雙胎或多胎兒（二）胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容

1

妊娠早期：

婦科檢查確定子宮大小及是否與孕周相符B型超聲檢查最早在妊娠第5周見(jiàn)到妊娠囊

妊娠6周時(shí)，可見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng)

2

妊娠中期：

測(cè)量宮高、腹圍；胎心率；胎頭發(fā)育、結(jié)構(gòu)異常的篩查；染色體異常的篩查與診斷（1）定期產(chǎn)前檢查（2）胎動(dòng)計(jì)數(shù)：

≥

6次/2小時(shí)正常＜6次/2小時(shí)或減少50%提示胎兒缺氧（3）胎兒影像學(xué)監(jiān)測(cè)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（4）電子胎兒監(jiān)護(hù)3妊娠晚期電子胎兒監(jiān)護(hù)1）監(jiān)測(cè)胎心率：

包括胎心率基線及胎心率一過(guò)性變化。①胎心率基線：

a指在無(wú)胎動(dòng)、無(wú)宮縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值。b胎心率基線:每分鐘心搏次數(shù)及FHR變異兩方面，正常FHR為110-160bpm。cFHR變異：是指FHR有小的周期性波動(dòng)。d胎心率基線擺動(dòng)，包括胎心率的幅度和擺動(dòng)頻率。擺動(dòng)幅度指胎心率上下擺動(dòng)波的高度，振幅變動(dòng)范圍正常為6—25bmp；擺動(dòng)頻率指1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)，正常為≥6次。

胎心率基線受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，隨后又恢復(fù)到基線水平，稱胎心率一過(guò)性變化。是判斷胎兒安危的重要標(biāo)志。a加速：指宮縮時(shí)胎心率基線暫時(shí)增15bpm以上、持續(xù)時(shí)間大于15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)。b減速：指宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢分3種類型：②胎心率一過(guò)性變化早期減速（ED）特點(diǎn)是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開(kāi)始。下降幅度＜50bpm，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快。是宮縮時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧而改變。變異減速（VD）特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無(wú)固定關(guān)系。下降迅速且下降幅度大（＞70bpm），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，但恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為系宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起晚期減速（LD）特點(diǎn)是FHR減速多在宮縮高峰后開(kāi)始出現(xiàn)，時(shí)間差多在30—60秒，下降幅度＜50bpm，胎心率恢復(fù)水平所需時(shí)間較長(zhǎng)。一般認(rèn)為是胎盤(pán)功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。1.無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST):

指在無(wú)宮縮、無(wú)外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察及記錄，以了解胎兒儲(chǔ)備能力。分為有反應(yīng)型NST、可疑型NST和無(wú)反應(yīng)型NST。2.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：

縮宮素誘發(fā)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。3）胎兒生物物理監(jiān)測(cè)

1980年Manning利用電子胎兒監(jiān)護(hù)和B超聯(lián)合檢測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧及胎兒酸中毒情況2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力二、胎盤(pán)功能檢查1.胎動(dòng)：≥

6次/2小時(shí)正常

＜6次/2小時(shí)或減少50%提示胎兒缺氧2.孕婦尿中雌三醇值24小時(shí)＞15mg為正常值，10—15mg為警戒值，＜10mg為危險(xiǎn)值3.測(cè)定孕婦血清人胎盤(pán)生乳素。足月妊娠HPL值為4—11mg/L，若該值足月妊娠＜4mg/L或突然降低50%，提示胎盤(pán)功能低下

三、胎兒成熟度檢查胎兒成熟度包括：正確推算胎齡、測(cè)子宮長(zhǎng)度、腹圍、B型超聲測(cè)胎頭雙頂徑值（胎頭雙頂徑值＞8.5CM，提示胎兒成熟），還可抽取羊水，進(jìn)行下列檢測(cè)：1、檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值

卵磷脂/鞘磷脂比值>2，提示胎兒肺成熟

2.羊水泡沫試驗(yàn)或震蕩試驗(yàn)四胎兒先天畸形及遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷1胎兒遺傳學(xué)檢查妊娠早期絨毛或妊娠中期抽取羊水，了解染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)改變。2胎兒影像學(xué)檢查妊娠18-20周進(jìn)行超聲篩查無(wú)腦兒

脊柱裂及腦積水等畸形3測(cè)定羊水中酶、蛋白測(cè)定酶診斷胎兒代謝缺陷病測(cè)定甲胎蛋白，診斷胎兒開(kāi)放