非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度

非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度為促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，做好對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理和評(píng)價(jià)，嚴(yán)格控制非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率，保障醫(yī)療安全，根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。一、非計(jì)劃再次手術(shù)的定義非計(jì)劃再次手術(shù)是指由于同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。它包括同一次手術(shù)過程中造成的非目標(biāo)手術(shù)器官損傷而需要同期進(jìn)行的計(jì)劃外手術(shù)，以及手術(shù)患者出院后因首次手術(shù)并發(fā)癥或未達(dá)預(yù)期手術(shù)效果等原因再次入院進(jìn)行進(jìn)一步的手術(shù)治療。二、不屬非計(jì)劃再次手術(shù)的常見情況（一）涉及雙側(cè)或不同部位組織器官的分次手術(shù)，如雙側(cè)鼻甲、雙耳、雙眼、雙上肢、雙下肢、上下肢、雙腎、雙側(cè)腦室積血等的計(jì)劃性分次手術(shù)；（二）檢查術(shù)后再手術(shù)，如先進(jìn)行造影、活檢，再進(jìn)行手術(shù)治療；（三）因患者身體狀況再手術(shù)，如老年腫瘤患者不能承受一次較大的手術(shù)打擊而進(jìn)行分次手術(shù)，腫瘤患者的多次介入插管化療或消融手術(shù)等；（四）首次手術(shù)為二次手術(shù)做準(zhǔn)備，如深靜脈血栓患者植入下腔靜脈濾器后再進(jìn)行骨科或血管外科手術(shù)等；（五）植入物取出術(shù)，如內(nèi)固定植入后的取出術(shù)等；（六）非同一部位組織器官手術(shù)，如因急性闌尾炎住院后發(fā)現(xiàn)肝膿腫或腺樣體肥大而進(jìn)行二次手術(shù)等；（七）因手術(shù)需要而進(jìn)行的分期或多次手術(shù)，如燒傷、四肢毀損傷多次清創(chuàng)植皮、嚴(yán)重創(chuàng)傷的介入手術(shù)栓塞后的其他部位的開放手術(shù)等；（八）主要手術(shù)后進(jìn)行的輔助診斷或治療性操作，如長(zhǎng)期昏迷病人行氣管切開，腦出血術(shù)后的多次腰椎穿刺術(shù)，深靜脈穿刺置管術(shù)等；（九）病變?cè)诘谝淮问中g(shù)前未顯現(xiàn)的再次手術(shù)，如發(fā)生在第一次手術(shù)后的其他部位原血腫增大或遲發(fā)血腫達(dá)到再次手術(shù)指征等。三、非計(jì)劃再次手術(shù)的術(shù)前管理（一）術(shù)前討論。由再次手術(shù)科室科主任或科主任指定的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師組織并主持科室討論，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織全院多學(xué)科討論。討論內(nèi)容包括病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案、主刀助手安排情況、術(shù)后處置預(yù)案等。討論的內(nèi)容及過程科室應(yīng)詳細(xì)記錄于病歷中，科室做好登記。轉(zhuǎn)其他科室進(jìn)行的非計(jì)劃再次手術(shù)，首次手術(shù)科室科主任和主刀醫(yī)生應(yīng)參加術(shù)前討論。（二）手術(shù)科室的術(shù)前上報(bào)。實(shí)施再次手術(shù)科室必須主動(dòng)上報(bào)。限期或擇期手術(shù)最晚于術(shù)前24小時(shí)以上正常上班時(shí)間電話報(bào)醫(yī)務(wù)科；急診手術(shù)在正常上班時(shí)間于術(shù)前電話報(bào)醫(yī)務(wù)科，非正常上班時(shí)間先報(bào)院總值班，次日上班時(shí)間再向醫(yī)務(wù)科補(bǔ)充匯報(bào)。在申請(qǐng)手術(shù)時(shí)認(rèn)真標(biāo)識(shí)為“非計(jì)劃再次手術(shù)”。對(duì)存在不良事件風(fēng)險(xiǎn)的，按不良事件上報(bào)。（三）手術(shù)室的監(jiān)督與上報(bào)。手術(shù)室具有對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)督權(quán)限及義務(wù)，一旦發(fā)現(xiàn)屬非計(jì)劃再次手術(shù)急診手術(shù)情況，應(yīng)立即上報(bào)院總值班；次日上班時(shí)間當(dāng)事科室管床醫(yī)生再向醫(yī)務(wù)科補(bǔ)充匯報(bào)。（四）確定實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的人員。實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理、手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)資格準(zhǔn)入管理等相關(guān)制度。非計(jì)劃再次手術(shù)原則上需由科主任指派另一名高級(jí)職稱醫(yī)師與第一次主刀醫(yī)師共同完成。如再次手術(shù)本院處理有難度，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診指導(dǎo)或主刀手術(shù)。（五）手術(shù)科室應(yīng)在尊重患者的各項(xiàng)合法權(quán)益的前提下及時(shí)做好患者及家屬的充分溝通工作，避免因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。四、非計(jì)劃再次手術(shù)的術(shù)后管理（一）科室在每一例非計(jì)劃再次手術(shù)后應(yīng)對(duì)再次手術(shù)原因進(jìn)行徹底調(diào)查、分析并提出改進(jìn)方案，及時(shí)登錄HIS系統(tǒng)《非計(jì)劃再次手術(shù)調(diào)查分析表》填寫保存，出院時(shí)打印科室存檔，不必隨病案保存。轉(zhuǎn)科實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)，術(shù)后一周內(nèi)由首次手術(shù)科室當(dāng)事醫(yī)生負(fù)責(zé)主動(dòng)聯(lián)絡(luò)實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)醫(yī)師，主持聯(lián)合進(jìn)行原因調(diào)查、分析，并負(fù)責(zé)填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)調(diào)查分析表》并打印后歸首次手術(shù)科室存檔，列入科室非計(jì)劃再次手術(shù)。每月隨質(zhì)控手冊(cè)匯總上報(bào)。（二）手術(shù)科室每季度對(duì)本科室發(fā)生的非計(jì)劃再次手術(shù)（包括轉(zhuǎn)他科處理）情況進(jìn)行匯總、分析、縱向?qū)Ρ?，提出控制措施及整改?jì)劃，并按計(jì)劃進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，逐步降低醫(yī)源性非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率，提高手術(shù)質(zhì)量和安全。五、非計(jì)劃再次手術(shù)的督導(dǎo)醫(yī)務(wù)科聯(lián)合質(zhì)控科、病案管理科、統(tǒng)計(jì)室、信息科對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)通過信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，醫(yī)務(wù)科每季度開展一次非計(jì)劃再次手術(shù)的討論、原因分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并提出整改措施，在《質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》上公布，針對(duì)出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警以提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。六、獎(jiǎng)懲規(guī)定首次手術(shù)的主刀醫(yī)生是非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)的直接責(zé)任人，科主任是非計(jì)劃再次手術(shù)原因調(diào)查及分析整改的直接責(zé)任人。（一）對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)瞞報(bào)、漏報(bào)的主刀醫(yī)生，醫(yī)務(wù)科根據(jù)情況將給予其停止手術(shù)資格或降低手術(shù)權(quán)限處理。對(duì)于不能按期提交《非計(jì)劃再次手術(shù)調(diào)查分析表》的科室，按《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理獎(jiǎng)懲規(guī)定（最新修訂）》處罰。（二）對(duì)于非計(jì)劃再次手術(shù)病例真實(shí)且上報(bào)及時(shí)、調(diào)查徹底、根本原因分析深刻、采取有效措施降低同類醫(yī)源性因素發(fā)生的科室，將按《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理獎(jiǎng)懲規(guī)定（最新修訂）》給予獎(jiǎng)勵(lì)、院內(nèi)通報(bào)表揚(yáng)；手術(shù)科室漏報(bào)而手術(shù)室及時(shí)上報(bào)的，將對(duì)手術(shù)室給