永久性心臟起搏器的植入技術(shù)

永久性心臟起搏器的植入技術(shù)北京阜外醫(yī)院王方正美國(guó)和中國(guó)心血管病專業(yè)委員會(huì)制定的埋藏永久性心臟起搏器指南I類：無爭(zhēng)議的，公認(rèn)必須行永久性心臟起搏者；I類指征包括：獲得性完全性房室阻滯伴有一過性暈厥發(fā)作和/或近似暈厥發(fā)作、黑??、頭暈、活動(dòng)耐力下降以及心功能不全者。先天性完全性房室阻滯伴有嚴(yán)重的心動(dòng)過緩及由于心動(dòng)過緩而引起的明顯癥狀及活動(dòng)能力受限者。癥狀性二度II型房室阻滯者。癥狀性二度I型房室阻滯伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。(5)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏)有暈厥、近似暈厥、頭暈、重度疲乏無力和/或充血性心力衰竭等癥狀，這些癥狀被明確證明與心動(dòng)過緩有關(guān)者。由于長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物而引起的癥狀性心動(dòng)過緩而又不能停用藥物或采用其他方法治療者。雖無癥狀但逸搏心率<40次/分或心搏間歇3秒者。心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，合并完全性或高度房室阻滯或心動(dòng)過速終止時(shí)有3秒的室性停搏者。雙束支阻滯伴有間歇性完全性阻滯或暈厥發(fā)作者。雙束支及三分支阻滯伴有二度II型阻滯，無論是否有癥狀者。急性心肌梗死后出現(xiàn)持續(xù)的不可恢復(fù)的完全性或高度房室阻滯者。心內(nèi)手術(shù)及心臟介入治療后并發(fā)的高度或完全性房室阻滯，經(jīng)臨時(shí)性起搏持續(xù)3?4周仍無恢復(fù)跡象者。原位心臟移植后，供心出現(xiàn)明顯竇房結(jié)功能低下及完全性房室阻滯者。頸動(dòng)脈竇過敏綜合征的心臟抑制型反應(yīng)具有臨床癥狀，或心搏節(jié)律達(dá)到上述第7款情況者起搏有效，但對(duì)血管抑制型引起的癥狀起搏治療無效者。II類：永久性心臟起搏雖對(duì)患者有益，但對(duì)其必要性尚有不同意見者；II類適應(yīng)癥包括：永久性或間歇性完全性房室阻滯，不論其阻滯部位有無癥狀，逸搏心率<50次/分者。無癥狀永久性或間歇性的二度II型房室阻滯者。有癥狀二度I型阻滯，其阻滯部位在希氏束內(nèi)或希氏束以下者。雙束支或三分支阻滯患者有暈厥發(fā)作病史，但未能證實(shí)暈厥發(fā)作系房室阻滯所致者。雙束支阻滯伴有明顯HV間期延長(zhǎng)者(100ms)。急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)一過性完全性或二度II型房室阻滯的患者，為預(yù)防目的而植入心臟起搏器。肥厚梗阻型心肌病，不論是否合并房室阻滯，左室流出道壓差靜態(tài)>30mmHg，或動(dòng)態(tài)>50mmHg，且有癥狀者。III類：公認(rèn)為不需永久性心臟起搏者，本類情況實(shí)際上屬于非適應(yīng)癥。III類適應(yīng)癥(其實(shí)是植入起搏器的反指征)包括：一度房室阻滯者(無PR間期明顯延長(zhǎng)而導(dǎo)致的血液動(dòng)力學(xué)障礙)。無癥狀的二度I型阻滯者。(3)單純竇性心動(dòng)過緩>50次/分者。(4)束支阻滯不伴有房室阻滯且無癥狀者。在臨床操作中，如果患者經(jīng)濟(jì)條件允許，指征可適當(dāng)放寬心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟機(jī)能障礙。心臟起搏技術(shù)是心律失常介入性治療的重要方法之一，并可用于臨床心臟電生理研究及射頻消融治療1958年瑞典Elmqvlst工程師設(shè)計(jì)制造了世界上第一臺(tái)埋藏式定律型起搏器，采用少數(shù)分離元件、鎳-鎘電池構(gòu)成，由Sennlng醫(yī)師手術(shù)植入一位完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者，使患者安然存活了二十多年。近年來由于電子技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的飛躍發(fā)展，使心臟起搏器的結(jié)構(gòu)更加精密、功能日益完善、應(yīng)用范圍迅速擴(kuò)大，從而使心臟起搏技術(shù)在心臟病學(xué)中占有獨(dú)特的重要地位。起搏器臨床應(yīng)用的迅速發(fā)展，也反映在安裝技術(shù)方面。早年埋植起搏器電極均采用開胸心外膜方法，手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，給病人帶來很大負(fù)擔(dān)。1965年經(jīng)靜脈埋植技術(shù)的問世，使起搏器的安裝技術(shù)發(fā)生巨大變化，手術(shù)操作大大簡(jiǎn)化，使用起搏器的病人猛增，目前95%的起搏器埋植均采用此法。1979年鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)的開始應(yīng)用，更將起搏系統(tǒng)的安裝技術(shù)向前推進(jìn)一、 設(shè)備安裝心臟起搏器需具備一定條件和設(shè)備，包括以下幾方面：（一） 手術(shù)間由于電極導(dǎo)線與心內(nèi)相通，手術(shù)必需保證嚴(yán)格消毒無菌，手術(shù)地點(diǎn)目前我國(guó)大多數(shù)單位采用的是在導(dǎo)管室或放射科，前者條件比較理想，而后者則比較差。（二） 人員應(yīng)配備一套專門從事該項(xiàng)工作的技術(shù)隊(duì)伍，包括訓(xùn)練有素的心血管?？漆t(yī)生，技術(shù)員和護(hù)士。人員固定對(duì)提高手術(shù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥大有好處。（三） 儀器1、 X線機(jī)：要求X線機(jī)具備性能好，能從后前位和側(cè)面觀察心臟影像，帶影像增強(qiáng)，電視屏幕，能照相等功能。2、 起搏分析儀：起搏分析儀是安裝起搏器必不可少的裝置，用于手術(shù)時(shí)的閾值測(cè)試，指導(dǎo)醫(yī)生選擇最佳的導(dǎo)線固定部位，保證術(shù)后起搏器有效工作。國(guó)內(nèi)有少數(shù)單位用體外臨時(shí)起搏器代替起搏分析儀，這是不妥當(dāng)?shù)模y以精確測(cè)定起搏系統(tǒng)參數(shù)，如心臟阻抗，P/R波振幅等。3、 心電圖監(jiān)護(hù)記錄儀：可即時(shí)了解手術(shù)過程中患者心律變化，有效的心臟起搏，保證病人安全。4、 除顫器、麻醉機(jī)及急救藥品：安裝起搏器時(shí)，心內(nèi)插入導(dǎo)線是一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，心律失常意外（如室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)）的發(fā)生率盡管甚低，但亦可發(fā)生。尤其對(duì)心功能差，心臟大，心肌應(yīng)激性高的病人，危險(xiǎn)性更大，必須配備搶救儀器和藥品。二、 麻醉經(jīng)靜脈插入心內(nèi)膜電極導(dǎo)線安裝起搏器一般均采用局麻，除非不能配合手術(shù)的年齡太小兒童和少數(shù)老年人。術(shù)前可給予少量鎮(zhèn)靜劑（如安定），特別是對(duì)于精神緊張的病人。術(shù)中用0.5%?1%利多卡因局部麻醉，注意用藥不要過量，2mg/Kg較適宜，濃度太大可發(fā)生竇性停搏及完全性房室阻滯的危險(xiǎn)。三、 埋植技術(shù)早年安裝心臟起搏器均采用開胸方式，創(chuàng)傷大。自1965年開始采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜插管安裝起搏器技術(shù)后，目前已極少采用經(jīng)胸方式，本章重點(diǎn)亦放在靜脈插管技術(shù)。經(jīng)靜脈埋植起搏器技術(shù)的要點(diǎn)是：靜脈選擇，導(dǎo)線電極固定，閾值測(cè)試，和起搏器埋植。（一）靜脈選擇較常見的可供導(dǎo)線插入的靜脈共有8條，左、右各4條。淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈，深靜脈為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。早期均采用切開頭靜脈或頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈技術(shù)。自1979年鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)問世后，有些醫(yī)生把它作為首選的插入方式，但也有不少醫(yī)生提倡首選頭靜脈，沒有重要并發(fā)癥，只有在頭靜脈過細(xì)，難以插入導(dǎo)線或存在畸形徑路，導(dǎo)線難以進(jìn)入上腔靜脈情況下，才選擇鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)。不管采用哪種插入方式，對(duì)于一位?？漆t(yī)生來說，必需掌握靜脈切開和靜脈穿刺兩套本領(lǐng)，這樣在遇到疑難病例時(shí)才不會(huì)束手無策。1、 頭靜脈：頭靜脈沿著前臂橈側(cè)向軀干部行走，穿入鎖骨的胸骨部近端至胸大肌鎖骨附著處，并延續(xù)至胸三角溝腋靜脈末端。于三角肌和胸大肌之間的三角溝縱行切開皮膚3?5cm，鈍性分離皮下組織和肌肉筋膜，在兩肌肉的夾縫內(nèi)鑲嵌著薄薄的一層脂肪組織，頭靜脈即在此內(nèi)。該處尚伴有一條小動(dòng)脈和神經(jīng)，局部應(yīng)給予麻醉，小心分離，避免損傷神經(jīng)以免日后留下神經(jīng)痛。頭靜脈粗細(xì)變化較大，約有10%?15%的病人血管過細(xì)，不能插入導(dǎo)線，也有少部分病人血管很粗，可以插進(jìn)兩條導(dǎo)線。有些病人，靜脈通過皮下的鎖骨下靜脈分支進(jìn)入頸外靜脈系統(tǒng)，或進(jìn)入胸壁靜脈，難以達(dá)到心腔。頭靜脈插管幾乎無并發(fā)癥，如損傷血管，可迅即結(jié)扎而止血，且正常的靜脈壓和靜脈瓣可防止空氣進(jìn)入血循環(huán)。2、 頸外靜脈：位于頸部淺筋膜內(nèi)，在胸鎖乳突肌淺表面向下后斜行，至該肌后緣距鎖骨約0.5cm處進(jìn)入深筋膜匯入鎖骨下靜脈。消瘦者術(shù)前低頭側(cè)位即可在皮膚表面顯露頸外靜脈的輪廓，預(yù)先用龍膽紫標(biāo)記，在鎖骨中點(diǎn)上2?3cm處作一約3cm橫切口，切開皮膚，分離淺筋膜，在頸闊肌下面即可找到靜脈。頸外靜脈壁薄，容易撕裂損傷，需小心分離。一般來說，頸外靜脈較粗，直徑可達(dá)10mm，能容納兩條導(dǎo)線。從頸外靜脈插管，需穿越較長(zhǎng)皮下隧道，才能到達(dá)胸大肌表面與脈沖發(fā)生器連接，操作過程中由于牽拉導(dǎo)線，可能發(fā)生導(dǎo)線移位。導(dǎo)線通過鎖骨可發(fā)生皮膚壞死，由于損傷血管引起出血，以及周圍組織損傷導(dǎo)致骨刺形成。3、 頸內(nèi)靜脈：頸內(nèi)靜脈深埋于胸鎖乳突肌下的頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，鞘的外側(cè)是頸內(nèi)靜脈，鞘的內(nèi)側(cè)是頸總動(dòng)脈，二者之間稍后方有迷走神經(jīng)。皮膚切口與頸外靜脈相同，但切口要延長(zhǎng)至胸鎖乳突肌，仔細(xì)分離周圍組織，在胸鎖乳突肌處尋找頸內(nèi)靜脈，暴露靜脈前壁做一荷包縫合，用蚊式鉗夾起靜脈前壁剪一小口，插入導(dǎo)線，拉緊縫線，防止出血。導(dǎo)線進(jìn)入右室或右房合適位置后即用縫線將導(dǎo)線固定在靜脈上。如果血管損傷引起大出血，也可結(jié)扎靜脈。4、 鎖骨下靜脈：自1979年開始用鎖骨下靜脈穿刺后，迅即成為世界上盛行的插管技術(shù)。鎖骨下靜脈穿刺送入導(dǎo)線，方法簡(jiǎn)單，迅速而可靠，尤其是需要插入多條導(dǎo)線時(shí)。鎖骨下靜脈是腋靜脈的直接延續(xù)，與頸內(nèi)靜脈會(huì)合形成無名靜脈。鎖骨下靜脈后上方有同名動(dòng)脈伴行，前面由肌肉和皮膚覆蓋，無重要結(jié)構(gòu)。鎖骨下靜脈可以直接穿刺送入導(dǎo)線，亦可借助于指引鋼絲，擴(kuò)張管和套管的方法引進(jìn)導(dǎo)線。病人取頭低腳高位(Trendelenberg位)或用泡沫塑料將腳抬高30?45°，以提高靜脈壓，使血管擴(kuò)張，利于針頭刺入靜脈，并可避免空氣進(jìn)入引起栓塞。用布巾或袖筒墊于肩胛下，使肩胛骨展開，可抬高鎖骨，容易通過鎖骨下靜脈。穿刺側(cè)上肢保持內(nèi)收位置，因上肢外展使穿刺針易進(jìn)入動(dòng)脈。穿刺成功取決于鎖骨下靜脈擴(kuò)張充盈，而靜脈萎陷則常導(dǎo)致穿刺失敗，且損傷血管引起并發(fā)癥。左鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于對(duì)側(cè)，成功率較高。穿刺部位在鎖骨下第一肋骨下緣，相當(dāng)于鎖骨中點(diǎn)1/2處，過分靠?jī)?nèi)，電極導(dǎo)線在狹窄的鎖骨和第一肋骨間隙通過受擠壓甚重，造成所謂“鎖骨下靜脈擠壓綜合征”，日后可能導(dǎo)致導(dǎo)線斷裂。用18號(hào)穿刺針緊貼皮膚或與皮膚成30°角，針頭方向指向胸骨上凹或喉結(jié)刺進(jìn)皮膚。如病人身材高大，胸厚則進(jìn)針需深些偏后，如病人胸薄，尤其有肺氣腫則進(jìn)針淺平一些。當(dāng)針刺入靜脈，可見回血通暢地進(jìn)入注射器，有輕微的壓力釋放感，如不慎穿入動(dòng)脈可將穿刺針后撤，局部壓迫數(shù)分鐘，不會(huì)發(fā)生不良后果。鋼絲進(jìn)入后，病人頭轉(zhuǎn)向?qū)Ь€插入側(cè)，可使進(jìn)入上腔靜脈的通道更平坦。在插入擴(kuò)張管時(shí)，病人應(yīng)平靜呼吸，避免咳嗽，防止空氣進(jìn)入靜脈，發(fā)生空氣栓塞。疼痛或向上肢放射的感覺異常，說明穿刺針刺入臂叢神經(jīng)附近，必須后撤，避免由于擴(kuò)張管導(dǎo)入產(chǎn)生進(jìn)一步損傷。針頭不要刺入骨膜或鎖骨，因可造成疼痛性骨膜炎或骨刺形成?？諝馕胝f明刺入胸膜腔，此時(shí)應(yīng)后撤針頭，重新穿刺，嚴(yán)密觀察病人由于氣胸所致的呼吸困難征象?？偟膩碚f，鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)的安全程度是與醫(yī)生對(duì)鎖骨下靜脈和周圍組織與病人胸壁大小，形狀的解剖關(guān)系了解相平行的。進(jìn)針途徑應(yīng)隨病人胸壁大小、形狀和鎖骨位置的不同而變，對(duì)大多數(shù)病人的鎖骨下靜脈是容易進(jìn)入的，但也有少數(shù)病人因解剖位置變異而帶來穿刺困難。當(dāng)鎖骨前移，使穿刺針向后不易接近靜脈，由于鎖骨和第一肋骨間空隙消失，難以使針頭進(jìn)入正常的穿刺區(qū)，通常采用的穿刺標(biāo)志不可能成功，此時(shí)通過在鎖骨下側(cè)緣進(jìn)針可進(jìn)入靜脈一旦穿刺針進(jìn)入靜脈，即可順針心插入頭端帶彎度的指引鋼絲，在透視下順序進(jìn)入鎖骨下靜脈，上腔靜脈，右心房和下腔靜脈。此時(shí)可將針退出，于進(jìn)針處切一小口，用蚊式鉗稍加分離、擴(kuò)張皮下組織，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管和套管，當(dāng)全部進(jìn)入鎖骨下靜脈，即可將擴(kuò)張管和導(dǎo)引鋼絲拔出，迅即插入起搏導(dǎo)線，此時(shí)應(yīng)讓病人保持平靜呼吸，避免咳嗽如需插入兩條起搏導(dǎo)線（心房和心室），可采用兩種方式進(jìn)入：（1） 兩條導(dǎo)線進(jìn)入一根套管技術(shù)：兩條導(dǎo)線通過一根套管進(jìn)入上腔靜脈，前提是管鞘的尺寸必須能容納兩條導(dǎo)管，為此應(yīng)采用聚氨酯或改進(jìn)的硅膠管。一般來說，14號(hào)的套管可容納兩條雙極聚氨酯導(dǎo)線，一個(gè)11-12號(hào)套管可容納兩條單極聚氨酯導(dǎo)管，當(dāng)發(fā)生懷疑時(shí)，在起搏導(dǎo)線插入前，必須試驗(yàn)證實(shí)套管可接受兩條導(dǎo)管進(jìn)入。擴(kuò)張管和套管順導(dǎo)引鋼絲插入，以穩(wěn)固的力量向前推送并輕輕旋轉(zhuǎn)移動(dòng)進(jìn)入鎖骨下靜脈。左手捏緊擴(kuò)張管和套管，右手施予壓力向前推送，當(dāng)擴(kuò)張管、套管全部進(jìn)入鎖骨下靜脈后，在給予套管向前推力的同時(shí)，撤除擴(kuò)張管并證實(shí)套管確在血管腔內(nèi)，用左手緊緊地捏住套管，避免空氣進(jìn)入或血液過度外溢。插入第一條導(dǎo)線，隨后沿著第一條導(dǎo)線邊緣再插入第二條導(dǎo)線。心房或心室導(dǎo)線孰先送入，可參照下述原則：①如患者病情很不穩(wěn)定，需要盡快地放置導(dǎo)線，則心室導(dǎo)線應(yīng)首先插入。②電極頭面積大的導(dǎo)線應(yīng)首先插入，特別是導(dǎo)線體面積較電極頭小時(shí)，因?yàn)檫@樣可允許采用較小的導(dǎo)引器。③如果套管腔面積與導(dǎo)線比較甚大，則可隨意先送一導(dǎo)線，或兩條導(dǎo)線同時(shí)送入。在透視下證實(shí)兩條導(dǎo)線均已進(jìn)入右心房后，可撕去套管外鞘。導(dǎo)線進(jìn)入胸部筋膜處出血是常有的事，通過用手指壓迫局部和讓病人恢復(fù)頭高腳低位即可終止。對(duì)某些出血不止的頑固病例，可用非吸收縫線于入口處施以牽引，不必結(jié)扎，即可使出血終止。（2） 兩條導(dǎo)線兩個(gè)套管技術(shù)（保留鋼絲技術(shù)）：此技術(shù)采用一條導(dǎo)引鋼絲，分別插入兩個(gè)套管和兩條導(dǎo)線于同一條鎖骨下靜脈。具體步驟如下：與單導(dǎo)線法一樣，先穿刺鎖骨下靜脈，送入擴(kuò)張管和套管至鎖骨下靜脈，此后撤出擴(kuò)張管，在套管內(nèi)插入第一條導(dǎo)線，沿鋼絲送入同樣型號(hào)的擴(kuò)張管和套管于鎖骨下靜脈，此時(shí)再撤出擴(kuò)張管和導(dǎo)引鋼絲，送入第二條導(dǎo)線，兩條導(dǎo)線分別送入各自心腔（心房和心室）。在缺少保留鋼絲需要導(dǎo)線更換時(shí)，可剪去欲取走的導(dǎo)線末端，導(dǎo)線體可作為“導(dǎo)引鋼絲”，被用來插入新的套管，用這種方法，舊導(dǎo)線可從套管內(nèi)被撤出，新?lián)Q的導(dǎo)線可從該套管內(nèi)插入。移走舊導(dǎo)線，導(dǎo)線頂部的傘狀頭在后拔時(shí)，因施加的力量，可能劃破套管鞘，但不會(huì)操作損傷鎖骨下靜脈壁。用這種方法也可能發(fā)生導(dǎo)線前進(jìn)困難，系因?qū)б坠懿辉阪i骨下靜脈腔內(nèi)。此時(shí)需后撤套管和導(dǎo)線，再重新鎖骨下靜脈穿刺。導(dǎo)引套管雖在鎖骨下靜脈腔內(nèi)，如送進(jìn)太多，由于抵觸近端上腔靜脈壁致銳角彎度，難以下行，此時(shí)后撤導(dǎo)引套管變直，可以糾正。另外也可發(fā)生套管和導(dǎo)線大小不配，如導(dǎo)線太粗而套管直徑小，則導(dǎo)線難以插入套管，必須撤去導(dǎo)線，在套管內(nèi)放入導(dǎo)引鋼絲，然后撕去套管鞘，重新插入大小合適的套管，再送入導(dǎo)線。只要方法掌握恰當(dāng)，鎖骨下靜脈穿刺是簡(jiǎn)單而安全的，但也可發(fā)生以下并發(fā)癥：①損傷鎖骨下動(dòng)脈；②氣胸；③損傷臂叢神經(jīng)；④空氣栓塞；⑤鎖骨下骨刺形成；⑥血腫；⑦鎖骨下靜脈血栓形成。穿刺針刺入動(dòng)脈壁，不會(huì)有多大影響。如誤入動(dòng)脈系統(tǒng)，且插入擴(kuò)張管，不僅進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈，甚至可達(dá)主動(dòng)脈弓，這將造成災(zāi)難性后果。因此，在插入擴(kuò)張管前，必須在透視下證實(shí)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入靜脈，對(duì)個(gè)別懷疑的病例，可將導(dǎo)引鋼絲直送達(dá)下腔靜脈，以確實(shí)證明絕對(duì)在靜脈系統(tǒng)。氣胸、臂從神經(jīng)損傷，系由于穿刺針方向不正確，刺破肺臟和損傷神經(jīng)。骨刺形成系因過度損傷鎖骨或第一肋骨的骨膜，故當(dāng)針頭通過骨頭時(shí)不應(yīng)用力過度。由于深部靜脈通道與外界大氣壓交通，可發(fā)生肺栓塞，插管時(shí)病人應(yīng)避免咳嗽和深呼吸。由于分離血管或穿刺靜脈的損傷可發(fā)生靜脈血栓形成，引起上肢浮腫，但屬于暫時(shí)性。選擇合適的靜脈是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，當(dāng)采用靜脈切開技術(shù)時(shí)，如血管粗大可同時(shí)插入心房和心室導(dǎo)線，活動(dòng)亦不受限，是最理想的插管方式，避免用去病人兩條血管插管。如血管不粗，勉強(qiáng)進(jìn)入兩條導(dǎo)管，活動(dòng)受限，最好另辟一條血管，以免心房和心室導(dǎo)線固定時(shí)，互相牽拉而影響到位，并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。采用靜脈穿刺技術(shù)，最好一根套管可同時(shí)插入兩條導(dǎo)線。（二）電極導(dǎo)線固定聚氨酯導(dǎo)線的問世，使固定技術(shù)有了很大改觀，特別在細(xì)小、柔軟而有韌性的導(dǎo)線固定時(shí)。一般來說，固定時(shí)施予的力量由導(dǎo)線體導(dǎo)線頭的力量綜合組成。對(duì)粗大和直硬的硅橡膠管來說，施予的主要是導(dǎo)線體力量。相比之下，細(xì)小柔韌的聚氨酯導(dǎo)管，施予導(dǎo)線體的力量很小，幾乎全部在導(dǎo)線尖端固定點(diǎn)的力量。導(dǎo)線頭的固定有被動(dòng)性固定裝置（翼狀頭、叉狀頭等），能可靠成功地使電極固定于肌小梁，而主動(dòng)性固定裝置（螺旋頭），通過將力量傳送至電極頭端而達(dá)到固定作用。有些聚氨酯導(dǎo)線（如雙極導(dǎo)線和心房耳導(dǎo)線），是施予導(dǎo)線體和頭端兩種力量的綜合，電極固定的牢靠性取決于導(dǎo)線的硬度和頭端的造型。1、右室電極導(dǎo)線固定：細(xì)小柔韌帶有被動(dòng)固定電極頭（如翼狀頭）的聚氨酯導(dǎo)線，可固定于右室任何具有肌小梁的部位，包括右室心尖部和心室部。較硬的雙極聚氨酯導(dǎo)線，最好置于右室心尖部。當(dāng)需要插入多條導(dǎo)線時(shí)，如病情緊急，心率過慢，應(yīng)首先送入心室導(dǎo)線起搏。心室導(dǎo)管的安置應(yīng)包括以下幾個(gè)步驟：①操縱導(dǎo)線通過三尖瓣；②證實(shí)導(dǎo)線在右心室，電極頭位于穩(wěn)定的部位；③閾值測(cè)試符合要求；④導(dǎo)線保持合適的張力。欲使導(dǎo)線通過三尖瓣進(jìn)入右室，可采用兩種方法：（1） 彎鋼絲技術(shù)：這是最常用的一種固定導(dǎo)線方法，將指引鋼絲前端做一適當(dāng)彎度（約30°角），使導(dǎo)線尖端有一弧形彎曲。先用直指引鋼絲從靜脈進(jìn)入右心房，改換彎鋼絲，通過適當(dāng)旋轉(zhuǎn)推送，使導(dǎo)管越過三尖瓣進(jìn)入肺動(dòng)脈，此時(shí)撤去彎鋼絲再換直指引鋼絲，緩慢后撤導(dǎo)管到達(dá)右心室后即可將導(dǎo)線彈至右室心尖部。（2） 直鋼絲技術(shù)：當(dāng)導(dǎo)線進(jìn)入右心房后，抽出指引鋼絲2-3cm，使導(dǎo)管前端恢復(fù)柔軟彈性，電極頭頂住右房側(cè)壁，施予導(dǎo)管體旋轉(zhuǎn)力量，使之通過三尖瓣進(jìn)入右心室，再將直指引鋼絲送入2-3cm恢復(fù)導(dǎo)管直硬狀態(tài)，向左前下移動(dòng)，嵌頓于右室心尖部。給予導(dǎo)線適當(dāng)張力，留在心房一定彎度，保持寬松狀態(tài)，以免在心臟跳動(dòng)或膈肌運(yùn)動(dòng)時(shí)牽拉導(dǎo)線移位。（3） 轉(zhuǎn)動(dòng)體位法：導(dǎo)線進(jìn)入右房中部后，讓病人取右前斜位或左側(cè)位，導(dǎo)引鋼絲抽出2-3cm，使導(dǎo)線前端恢復(fù)柔軟狀態(tài)，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線，使導(dǎo)線頭指向前方，或與右房側(cè)壁相頂觸，導(dǎo)線前端自然形成彎度，借助血液的流動(dòng)和重力作用，導(dǎo)線便可順利通過三尖瓣進(jìn)入右室心尖部。在實(shí)踐中我們體會(huì)這種方法易于使導(dǎo)線到達(dá)右心室，且能幫助術(shù)者正確定位，不致于把導(dǎo)線進(jìn)入冠狀靜脈竇而誤認(rèn)為在右心室，通過患者的翻身活動(dòng)又可考驗(yàn)電極頭固定是否牢靠。唯此法對(duì)年紀(jì)大，體弱或因其它原因側(cè)身有困難者不適合。若心臟結(jié)構(gòu)異常，則使手術(shù)發(fā)生困難。見于：①右心房擴(kuò)大；②右心室擴(kuò)張肥厚；③心臟向前旋轉(zhuǎn)；④三尖瓣下移的艾勃斯坦畸形（Ebstein）；⑤巨大房間隔缺損；⑥左上腔靜脈；⑦縮窄性心包炎；⑧右室心尖部肌小梁萎縮，電活性減退。上述情況下，導(dǎo)線難以越過三尖瓣和/或電極頭不易于固定于右室心尖部。有些病人（如右室明顯擴(kuò)大、前間隔或右室梗塞），導(dǎo)線不易固定于右室心尖部，或達(dá)不到理想的起搏和感知閾值，此時(shí)采用主動(dòng)性導(dǎo)線固定，可尋到一個(gè)穩(wěn)定的固定位置，不一定是右室心尖部，也可置于右室流出道。大多數(shù)主動(dòng)性固定的導(dǎo)線，采用的是螺旋電極，可從導(dǎo)線頭伸出而固定于心肌。應(yīng)用前應(yīng)試驗(yàn)螺旋頭確能完全伸出導(dǎo)線，有些主動(dòng)性固定的導(dǎo)線，其螺旋一直伸于外面，必須用相反方向?qū)⑵鋽Q回去。此種導(dǎo)線也用于既往曾做過心臟外科手術(shù)，特別是切除右心耳的病人。主動(dòng)性固定的導(dǎo)線電極，一般來說可損傷組織，其結(jié)果是不能立即獲得滿意的起搏和感知閾值，需等待5-10min自動(dòng)改善。如需調(diào)換新的固定位置，則必須將已伸出的螺旋鋼絲縮回導(dǎo)線鞘內(nèi)，否則有可能發(fā)生心包滲出或填塞的危險(xiǎn)。此外亦不應(yīng)使螺旋頭過度壓迫心肌壁，引起心壁穿孔。2、右心房電極導(dǎo)線固定：安置右心房導(dǎo)線通常是在固定右室導(dǎo)線之后進(jìn)行，因?yàn)樵谟倚姆坎倏v心室導(dǎo)線，常會(huì)移動(dòng)心房導(dǎo)線，所幸的是心室導(dǎo)管系沿著心房后壁進(jìn)入右心室，而心房導(dǎo)管是在右房前方固定，兩者影響不大。右心房壁平坦，肌小梁不發(fā)達(dá)，不易使電極固定，通過將電極放入右心耳，冠狀靜脈竇或采用螺旋電極直接擰入右房間隔面的方法可解決這一困難。（1） 右心耳J型導(dǎo)線的特點(diǎn)和固定技術(shù)：心房J型導(dǎo)線由于成功率高而受到臨床欣賞。從解剖結(jié)構(gòu)觀察，J型導(dǎo)線的設(shè)計(jì)符合人的右心房特點(diǎn)，適合固定于右心耳。當(dāng)心室導(dǎo)線到位后，心房導(dǎo)線在直指引鋼絲導(dǎo)引下插入后，使之位于右心房中上位置，三尖瓣之上。在C型臂右前斜位透視下，證實(shí)右心室導(dǎo)線位于前方，右房導(dǎo)線剛好位于右室導(dǎo)線弧線之上，靠近三尖瓣。如心房導(dǎo)線位于心室導(dǎo)線之上，當(dāng)抽出指引鋼絲恢復(fù)J型頭時(shí)鉤住心室導(dǎo)線而導(dǎo)致移位。心房導(dǎo)線的鋼絲應(yīng)部分后撤，保持一種L型彎度而不是J型彎度，如果鋼絲全部后撤，由于固有的彈性回縮，使心房導(dǎo)線呈環(huán)狀或淚珠狀，這種形態(tài)不可能鉤住右心耳。在右前斜位（或側(cè)位）透視下，心房導(dǎo)線頭端保持在L型狀態(tài)下，輕輕向上提拉轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)線，即可鉤住右心耳。如心房導(dǎo)線已與心耳壁接觸，則隨著心房收縮，導(dǎo)線亦同步上下移動(dòng)，此時(shí)即可全部撤出指引鋼絲，證明右房導(dǎo)線已牢靠的固定于右心耳。將導(dǎo)線45°順鐘向和逆鐘向扭動(dòng)，此時(shí)僅見導(dǎo)線體扭動(dòng)而電極頭仍固定不變，如導(dǎo)線體不扭動(dòng)而電極頭在各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)，說明電極頭未固定，需重新定位。在透視下讓病人深呼吸和咳嗽時(shí)觀察導(dǎo)線頭活動(dòng)情況，深吸氣時(shí)J型頭變直，深呼氣時(shí)J型頭弧度增加。給予導(dǎo)線體合適的張力，維持一定松弛度，如導(dǎo)線張力太大（松弛太少），則在深吸氣時(shí)，導(dǎo)線容易被拉出右心耳，而如導(dǎo)線張力太?。ㄟ^分松弛），在呼氣時(shí)則易于脫出右心耳。在斜位透視下觀察導(dǎo)線的張力大小和導(dǎo)線頭施予右心耳內(nèi)膜面壓力大小甚為重要。導(dǎo)管頭J型彎曲較未插入前松弛是允許的，只要保證與心內(nèi)膜面有緊密的接觸。在閾值測(cè)試和心電圖記錄之后，導(dǎo)線與起搏器連接之前，應(yīng)再一次核實(shí)導(dǎo)線頭的位置，證實(shí)導(dǎo)線頭方向確在前方中部，稍許朝向左，并隨著每次心房收縮而左右移動(dòng)，應(yīng)從后前位和右前斜位（或側(cè)位）兩個(gè)角度觀察右心房導(dǎo)線頭固定的位置，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線頭朝向右房側(cè)壁應(yīng)予糾正，避免刺激膈神經(jīng)。（2） 冠狀靜脈竇導(dǎo)線特點(diǎn)和固定技術(shù)：右心房導(dǎo)線的固定位置幾乎總是盡可能在右心耳，甚至是做過心耳切除術(shù)的病人。與右心耳相比，導(dǎo)線進(jìn)入冠狀靜脈竇并獲得穩(wěn)定的位置是比較困難的，需具有一定技術(shù)，電極插入冠狀靜脈竇過深則左室起搏，過淺電極不易嵌入，自由移動(dòng)而脫出竇口，必須適當(dāng)。但當(dāng)右心耳J型導(dǎo)線難以牢靠固定時(shí)，則需采用主動(dòng)性固定導(dǎo)線或冠狀靜脈竇導(dǎo)線固定。冠狀靜脈竇有5條主要的靜脈分支供安置起搏導(dǎo)管，對(duì)左房說通?？色@得最佳閾值并能良好固定的部位是靠近冠狀靜脈竇中端或遠(yuǎn)端，對(duì)左室來說電極導(dǎo)線應(yīng)放于冠狀竇靜脈后分支，心中靜脈或心大靜脈。冠狀靜脈竇導(dǎo)線為特殊設(shè)計(jì)的，尖端帶有一定彎度的電極導(dǎo)線，可允許較大的導(dǎo)線牢固地嵌頓于管腔大而壁薄的冠狀靜脈內(nèi)?，F(xiàn)在用于臨床的是Medtronic公司設(shè)計(jì)的2188型（用于心房）與2187型（用于心室）。2188導(dǎo)線遠(yuǎn)端有兩個(gè)45°角彎曲，便于送入冠狀靜脈竇和固定，2187導(dǎo)線遠(yuǎn)端有一弧形彎曲，且較細(xì)軟，便于送入冠狀靜脈竇分支。4193導(dǎo)線可插入PTCA導(dǎo)引鋼絲，更利于將左室導(dǎo)線送達(dá)冠狀靜脈竇左后側(cè)支。從左側(cè)靜脈（頭靜脈或鎖骨下靜脈）插入導(dǎo)線容易進(jìn)入冠狀靜脈竇。為使電極順利地置于靜脈系統(tǒng)，指引鋼絲應(yīng)有合適彎度，使電極導(dǎo)線離開三尖瓣，方便地進(jìn)入冠狀靜脈竇。為此，指引鋼絲頂端應(yīng)做成2-3cm的60°彎度，呈J型,且近端和遠(yuǎn)端的弧度方向一致。電極導(dǎo)線從右心房順序進(jìn)入冠狀靜脈竇和心大靜脈，后前位透視是一個(gè)平滑的曲線彎度，位于左上，朝向右室流出道。側(cè)位透視尤為重要，導(dǎo)線頭應(yīng)指向后方，與進(jìn)入前方的肺動(dòng)脈明顯不同。此外用力操作電極時(shí)無室性異位搏動(dòng)，也強(qiáng)烈地指示導(dǎo)線是在冠狀靜脈竇而非右心室。左房起搏的電極導(dǎo)線應(yīng)固定于冠狀竇的中、遠(yuǎn)端。左室起搏的導(dǎo)線因需防入冠狀竇靜脈分支，故需先做冠狀竇造影，了解其分支的解剖位置，便于插送電極導(dǎo)線。在測(cè)試閾值時(shí)，應(yīng)使病人在深呼吸時(shí)仍保持有效心房奪獲，因?yàn)閷?dǎo)線位置的很小變化也可增加閾值?？偟膩碚f，冠狀靜脈竇導(dǎo)線的埋植較右心耳J型導(dǎo)線的埋植技術(shù)困難，花時(shí)較多。充血性心力衰竭的病人，冠狀靜脈竇口可被旋轉(zhuǎn)，牽拉而變窄，手術(shù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。導(dǎo)線在壁薄的冠狀靜脈竇，如操作過猛可撕破血管，發(fā)生心包填塞。（3） 心房導(dǎo)線的主動(dòng)性固定技術(shù)：心內(nèi)膜螺旋電極是很有效的固定導(dǎo)線技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是螺旋電極并未深入心房組織，而是組織被吸附于螺旋電極內(nèi)，達(dá)到牢固的固定效果。主動(dòng)固定型心房電極J型頭用于固定右心耳，無彎度的直型用于固定右房側(cè)壁或房間隔，一般采用鎖骨下穿刺送入導(dǎo)線，先用直鋼絲，待導(dǎo)線頭進(jìn)入右房后換成J型鋼絲，在插入J型鋼絲時(shí)會(huì)稍有困難，可涂以消毒的潤(rùn)滑劑，幫助向前推送。當(dāng)導(dǎo)線頭到達(dá)右心耳時(shí)，用附在導(dǎo)線上的彈簧工具，順鐘向旋轉(zhuǎn)連接器10-12圈（各廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品不一樣），在透視下可見到電極頭伸出保護(hù)套。在完成順鐘向12圈旋轉(zhuǎn)后，可允許彈簧夾自動(dòng)逆鐘向回轉(zhuǎn)3-4圈，以緩解施于導(dǎo)管的過度扭轉(zhuǎn)，在透視下撤出導(dǎo)引鋼絲并予以導(dǎo)線輕度牽拉，以保持其穩(wěn)定性。給予導(dǎo)線的張力與被動(dòng)性J型頭導(dǎo)線固定相同，避免給予導(dǎo)線太大的張力，因?yàn)榭梢鹪缙谕獬鲎铚?。如閾值過高或從右房耳部記錄的P波振幅太小時(shí)，可采用螺旋電極固定于右房的前壁或側(cè)壁或房間隔等部位。如果右房側(cè)壁被選用固定部位，則應(yīng)給予10V電壓的起搏，證明無膈神經(jīng)刺激。通常急性起搏閾值較J型叉狀電極稍高，在安置螺旋電極后10-15min測(cè)試，由于組織創(chuàng)傷會(huì)使閾值升高。一般說來，心內(nèi)膜螺旋電極是安全和容易埋植的。發(fā)生外出阻滯，電極深入鄰近組織和心房壁穿孔等并發(fā)癥只是理論上敘及，實(shí)際發(fā)生率很低。3、特殊情況的處理（1） 電極導(dǎo)線纏繞三尖瓣：電極導(dǎo)線的翼狀頭或翅狀頭纏入三尖瓣?？捎龅剑藭r(shí)導(dǎo)線不能向前推送和后撤，試圖用力解脫導(dǎo)線，有時(shí)會(huì)撕裂三尖瓣。可插入一根彎鋼絲至導(dǎo)線尖端，通過施于導(dǎo)線的前、后和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，翅狀頭可從三尖瓣松開。有時(shí)因?qū)б摻z沾上血液而致推送困難，用力插入可能刺破導(dǎo)線的絕緣層，在數(shù)星期或數(shù)月后，由于液體逐漸滲透入導(dǎo)線腔而發(fā)生電的短路。為避免發(fā)生此并發(fā)癥，應(yīng)保持鋼絲和手套的清潔，不使血液沾上，可用消毒潤(rùn)滑油，也有人推薦用球狀頭鋼絲，可減少導(dǎo)線絕緣層穿破發(fā)生率。（2） 靜脈畸形：當(dāng)存在先天性靜脈畸形，如左上腔靜脈和右上腔靜脈缺如時(shí)，則使手術(shù)復(fù)雜化。大約0.5%人群有左上腔靜脈，而在左上腔靜脈的人群中10%-17%病人缺少右上腔靜脈。雖然術(shù)前通過X線和物理檢查可發(fā)現(xiàn)此類血管畸形，但也有僅在手術(shù)時(shí)才意外發(fā)現(xiàn)，應(yīng)按以下方法處理。當(dāng)使用左上腔靜脈時(shí)，電極導(dǎo)線順序從左上腔靜脈進(jìn)入冠狀靜脈竇，在右心房形成一個(gè)大的環(huán)狀彎曲，操縱電極頭進(jìn)入右心室。如反復(fù)推送仍不能進(jìn)入右心室，則應(yīng)確定病人是否存在右上腔靜脈。通常操縱電極導(dǎo)線可進(jìn)入右上腔靜脈，有時(shí)可靜脈注射5-10ml造影劑，顯示與右側(cè)相通，并見右上腔靜脈顯影,此時(shí)可按常規(guī)送管方法從右上腔靜脈順序進(jìn)入右心房和右心室,如導(dǎo)線不進(jìn)入右室入口和上腔靜脈缺如，則需埋植心外膜電極。如采用右側(cè)靜脈遇到右上腔靜脈缺如，則必須應(yīng)用左上腔靜脈。由于導(dǎo)線在右心房行徑長(zhǎng)，構(gòu)成一大的環(huán)圈，故導(dǎo)線應(yīng)比通常所用的要長(zhǎng)，58cm和62cm甚至還不夠，而需用85cm長(zhǎng)導(dǎo)線。導(dǎo)線在右心房形成的大環(huán)圈，可造成在右心室固定不穩(wěn)，為此可采用主動(dòng)性固定方式。4、雙腔起搏器的導(dǎo)線電極固定：雙腔起搏器需植入心房和心室兩條導(dǎo)線，現(xiàn)時(shí)所用的電極導(dǎo)線柔軟而細(xì)，接頭直徑只有3.2cm尤其是單極導(dǎo)線。如頭靜脈比較粗可同時(shí)容納兩條導(dǎo)線，是理想的插管方式，亦可鎖骨下靜脈穿刺，用11號(hào)套管可同時(shí)進(jìn)入心房和心室兩條導(dǎo)線，比較方便。由于心房電極固定不如心室電極牢固，容易移位，故一般均采取先固定心室電極后固定心房電極。在固定心室導(dǎo)線時(shí)，心房導(dǎo)線應(yīng)該置于下腔靜脈，如放于右房，可能在操縱心室導(dǎo)線時(shí)，心房導(dǎo)線與心室導(dǎo)線纏繞或者不慎回撤至靜脈系統(tǒng)。當(dāng)心室導(dǎo)線已固定繼之固定心房導(dǎo)線時(shí)，應(yīng)該用左手按壓心室導(dǎo)線經(jīng)皮入口處，右手操縱心房導(dǎo)線，以免由于心房導(dǎo)線的牽拉而移動(dòng)心室導(dǎo)線。經(jīng)靜脈的心房和心室導(dǎo)線，欲保持其穩(wěn)定性，固定于胸壁的措施是必要的，特別在采用穿刺技術(shù)時(shí)，導(dǎo)線必須緊緊地埋入胸部皮下組織。兩條導(dǎo)線進(jìn)入胸部的共同入口，用8號(hào)2--0非吸收縫線固定于皮下組織，目的是防止其后操作時(shí)導(dǎo)線移位，隨后用8號(hào)縫線將每條導(dǎo)線分別通過護(hù)套縫于胸部皮下組織。操作時(shí)避免用手術(shù)器械夾導(dǎo)線，也不應(yīng)該用縫線直接結(jié)扎導(dǎo)線，因?yàn)閷?duì)導(dǎo)線絕緣層和導(dǎo)圈施予的壓力引起絕緣層破損，當(dāng)過剩的導(dǎo)線盤繞埋于囊袋時(shí)，應(yīng)避免過份用力彎曲導(dǎo)線。（三） 附加手術(shù)項(xiàng)目的技術(shù)處理心室按需型起搏器（VVI），由于失去房室同步，不符合生理需要。在起搏器綜合征或病人心功能不全時(shí)，需改為生理性起搏方式（AAI或DDD），此時(shí)需要在原有的心室導(dǎo)線基礎(chǔ)上，增加新的導(dǎo)線。由于原存的起搏導(dǎo)線?？梢痨o脈血栓形成，而給手術(shù)處理帶來困難。最好仍啟用原來的導(dǎo)線系統(tǒng)，增加新的心室或心房導(dǎo)線總是需要開辟另外一條靜脈。一般手術(shù)仍在同側(cè)進(jìn)行，可利用原來的囊袋，保留對(duì)側(cè)為以后起搏需要。大多數(shù)病例舊導(dǎo)線從頭靜脈插入，如再插新的導(dǎo)線（心房或心室），則需從頸靜脈或鎖骨下靜脈插入。再尋頭靜脈便是徒增無效的切口。鎖骨下靜脈穿刺為首選的最佳方法，于同側(cè)靜脈穿刺約2/3病人獲得成功，對(duì)病人和原來的導(dǎo)線均不會(huì)造成損害。約1/3病人由于靜脈系統(tǒng)血栓形成（原導(dǎo)線在靜脈引起），使同側(cè)鎖骨下靜脈穿刺不能送入導(dǎo)線，在這種情況下則需用對(duì)側(cè)頭靜脈或鎖骨下靜脈，且需另做一新的起搏器囊袋。在增加起搏系統(tǒng)附件時(shí)，原來的裝備亦可采用，如果原起搏器具有多項(xiàng)程控功能，可將新植入的心房導(dǎo)線與起搏器相接，通過程控感知靈敏度和不應(yīng)期即可達(dá)到心房起搏目的。術(shù)前必須了解導(dǎo)線和起搏器極性（單極或雙極），及導(dǎo)線末端插入頭的直徑是否與脈沖發(fā)生器插入孔一致。如果接頭直徑不一致，則需借助相應(yīng)的轉(zhuǎn)接器（adaptor）使導(dǎo)線和起搏器相連接。如新采用的雙腔起搏系統(tǒng)是單極，則原來的單極心室導(dǎo)線經(jīng)閾值測(cè)試符合要求時(shí)，可以應(yīng)用。如原采用的是雙極雙腔起搏系統(tǒng)，現(xiàn)改用單極雙腔起搏系統(tǒng)，則構(gòu)成三個(gè)電極狀態(tài)（即心房電極、心室電極和起搏器電極），此時(shí)需仔細(xì)觀察是否會(huì)發(fā)生交叉感知（crosstalk），即心房起搏信號(hào)抑制心室輸出。如原心室導(dǎo)線為雙極具有大的偶聯(lián)（電極間距〉1.5cm），亦需進(jìn)行交叉感知試驗(yàn)，如發(fā)生交叉感知，則必須重?fù)Q一個(gè)電極間距＜1.5cm的雙極心室導(dǎo)線。增添新的導(dǎo)線系統(tǒng)肯定會(huì)給手術(shù)帶來麻煩，但總是可以克服，最重要的是術(shù)前必須了解導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器接頭的型號(hào)是否一致，如不一致可通過采用連接器解決。（四）閾值測(cè)試閾值測(cè)試是埋植心臟起搏器的一個(gè)重要步驟，影響到術(shù)后起搏器的正常工作，因?yàn)樾募?yīng)激閾值是決定能否起搏的重要內(nèi)在因素。閾值超過起搏器的有效輸出強(qiáng)度就不能起搏，且在同一患者心腔內(nèi)不同部位，閾值也不盡相同。閾值測(cè)試包括兩個(gè)主要部分，即起搏閾值和感知閾值，借助起搏系統(tǒng)分析儀可以測(cè)到。最好起搏器、電極導(dǎo)線和分析儀是同屬一個(gè)廠家生產(chǎn)的，便于對(duì)感知和起搏參數(shù)的比較，實(shí)際上各儀器之間的變異在大多數(shù)情況下相對(duì)來說是很小的。每例當(dāng)導(dǎo)線進(jìn)入右心房和右心室相應(yīng)部位，即應(yīng)進(jìn)行閾值測(cè)試，在雙極導(dǎo)線遠(yuǎn)端電極與陰極相連，近端電極與陽極相連，在單極導(dǎo)線電極頭與陰極相連，另一電極夾皮下組織與陽極相連或起搏器囊袋的金屬面與陽極連接。測(cè)試項(xiàng)目包括電壓、電流、心肌阻抗、P波和R波振幅。如有條件也可測(cè)試斜率(slewrate)即電壓和時(shí)間變化(dV/dt)，反映類本位曲折，感知電壓在邊緣狀態(tài)(即電壓較低)的病人，測(cè)試斜率非常重要，如R波測(cè)量是10mv，則感知一定很佳，有些病人QRS波振幅＜3mv，斜率亦低，表現(xiàn)為感知不足，而有些病人QRS波振幅雖只有3mv，但斜率測(cè)試正常，卻表現(xiàn)為感知正?！，F(xiàn)今，多數(shù)起搏分析儀均具有同時(shí)測(cè)試心內(nèi)電圖和斜率功能。如果條件不具備，也要測(cè)試電壓。根據(jù)我們對(duì)一組病人起搏器安裝術(shù)后的閾值動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)在安置電極后短期內(nèi)，起搏閾值有不同程度升高，升高到一定程度后又逐漸回降，約3個(gè)月后趨于穩(wěn)定。閾值上升至高峰時(shí)間一般在2周左右，可達(dá)埋植時(shí)的2-4倍，個(gè)別患者甚至升高到埋植時(shí)的6倍。目前應(yīng)用的埋植起搏器，大多數(shù)輸出電壓為5V，故手術(shù)時(shí)應(yīng)力求尋找到電壓輸出閾值最小的部位，要求心房＜1.5V，心室＜1.0V，以免由于短期內(nèi)閾值上升而致起搏失效?，F(xiàn)時(shí)由于生理性起搏器的廣泛應(yīng)用，為節(jié)省能源延長(zhǎng)起搏器使用年限，采用激素緩釋放導(dǎo)線電極，起搏閾值甚至僅為0.2-0.5V故起搏器出廠時(shí)的輸出電壓也設(shè)置在2.5V的較低水平。''強(qiáng)度一間期"(strength-duration)曲線有助于確定合適刺激參數(shù)，在手術(shù)中即可繪制出來，先脈寬(間期)固定，測(cè)試電壓變化，再電壓固定測(cè)試脈寬變化，也可采用無創(chuàng)方法測(cè)出'強(qiáng)度－間期”曲線。如起搏器埋植后4周以內(nèi)發(fā)生起搏失效，于排除了其它原因之后，應(yīng)考慮起搏閾值升高所致，而這種升高還有回降之可能，如病情許可，可以觀察一個(gè)短時(shí)期，待閾值升高達(dá)到高峰后自然回降，仍能起搏。在觀察過程中可使用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)閾值回降有所幫助。心肌對(duì)輸入的起搏脈沖有一定阻力，稱為心肌阻抗或心臟起搏阻抗，心肌阻抗的正常值為300-1000Q,—般要求在300-700Q，如果電阻太小，則考慮有短路，如太大則是電極接觸不良或?qū)Ь€折斷。假如起搏閾值電壓為1V,電流為2mA(0.002A)，根據(jù)歐姆定律：電阻(R)=電壓(V)/電流V=1/0.002=500(Q)感知功能對(duì)于同步起搏器極為重要，多數(shù)按需型起搏器可感知2--3mV，最低的心內(nèi)有效電壓應(yīng)當(dāng)為脈沖發(fā)生器感知功能的兩倍，所以臨床實(shí)際感知電壓，要求R波振幅＞5mV，P波振幅＞2mV。導(dǎo)線電極的位置最好既能照顧起搏閾值，又要照顧到感知電壓。因此，必須選擇起搏閾值既低，P波與R波振幅又高的心內(nèi)膜部位安置電極，如找不到很理想的位置時(shí)，只能采用并能照顧到兩者的較合適部位。在測(cè)試上述參數(shù)時(shí)，脈沖寬度應(yīng)固定在0.5ms，與起搏器出廠時(shí)標(biāo)準(zhǔn)一致。起搏頻率則視病人的心率而增減，以心率完全由起搏器控制為準(zhǔn)。通過心電圖或示波器連續(xù)觀察心臟跳動(dòng)，開始用較強(qiáng)的輸出電壓以引起心房或心室全部起搏，然后逐步降低刺激強(qiáng)度，一直降至示波器或心電圖走紙上出現(xiàn)有個(gè)別起搏脈沖不能引起心房或心室除極，再適當(dāng)提高刺激強(qiáng)度，至起搏脈沖又能全部使心臟應(yīng)激，此時(shí)的刺激強(qiáng)度，即為該病人的起搏閾值。為考驗(yàn)導(dǎo)線電極安置的牢靠性，可讓病人側(cè)身、咳嗽、深呼吸，如導(dǎo)線頭位置仍無移動(dòng)，閾值也無變化，說明嵌頓良好，否則應(yīng)重新調(diào)整導(dǎo)線頭位置，并再次測(cè)試閾值。對(duì)雙腔起搏器除常規(guī)測(cè)試起搏輸出和感知外，還應(yīng)附加測(cè)試房室(AV)傳導(dǎo)間期，室房(VA)傳導(dǎo)間期，前向(AV)和逆向(VA)傳導(dǎo)的文氏點(diǎn)。這些參數(shù)可以通過具遙測(cè)功能的起搏器，體外程控測(cè)試出來。心房起搏頻率可順序增加90、110、130、150ppm，測(cè)定AV傳導(dǎo)功能，為程控起搏器的AV間期，上限頻頻率和工作方式提供依據(jù)。上述步驟完成后，也可描記一段心腔內(nèi)心電圖(并非必須做)，把導(dǎo)線電極的尾端導(dǎo)線與心電圖機(jī)的胸前導(dǎo)聯(lián)相接，心電圖的其它導(dǎo)聯(lián)仍按常規(guī)接在四肢上，用胸前導(dǎo)聯(lián)記錄，即可見單極心腔內(nèi)心電圖。如果將導(dǎo)線電極的尾端與肢導(dǎo)聯(lián)任何一導(dǎo)聯(lián)的正極相接，負(fù)極仍置于相應(yīng)的肢體上，則可記錄到雙極心腔內(nèi)心電圖。若電極頭與右心耳接觸良好，心內(nèi)心電圖的特點(diǎn)是P波高大，R波甚小甚至看不見。若電極頭與右室心尖部接觸良好，心內(nèi)心電圖特點(diǎn)是P波很小或看不見，R波高大。QRS波呈rS型，S波深達(dá)5-15mV,同時(shí)ST段抬高，呈損傷電流型，升高程度一般約為2-3mV，T波直立。這種圖形說明電極位置良好。當(dāng)QRS波呈Rs或RS型，說明電極位置不好。如有高大的P波，而QRS波呈RS型，ST段不抬高，則多數(shù)是電極放在冠狀靜脈竇。ST段升高不明顯并不說明電極頭與心內(nèi)膜接觸不好，但ST段升的太高呈單向曲線，說明插入太深有穿孔危險(xiǎn)。我們?cè)幸焕?，心腔?nèi)心電圖ST段高達(dá)11mV，術(shù)后第二天發(fā)生心肌穿孔。描記心腔內(nèi)心電圖應(yīng)特別警惕防止漏電，發(fā)生危險(xiǎn)，電流沿導(dǎo)線直接作用于心臟導(dǎo)致心室顫動(dòng)。為此應(yīng)該采用直流（電池）電源心電圖機(jī)，并拔掉交流電源插頭。如果只有交流電源式心電圖機(jī)，應(yīng)該嚴(yán)格鑒定無漏電現(xiàn)象后，方可應(yīng)用，且在使用時(shí)必須接好地線。（五） 起搏器埋植由于起搏器體積小，重量輕，均埋植于胸前左側(cè)或右側(cè)，埋植起搏器囊袋的切口有兩種方式：1、 靜脈插管與起搏器囊袋同為一個(gè)切口：此種手術(shù)方式往往采用鎖骨下靜脈穿刺插入電極導(dǎo)線，于鎖骨下第一肋間作一約5cm橫切口，分離皮下組織至胸大肌筋膜，做一與脈沖發(fā)生器大小相適應(yīng)的囊袋，充分止血后植入脈沖發(fā)生器，也有選取頭靜脈插管并同時(shí)埋入起搏器。此手術(shù)方式只用一個(gè)切口，導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器直接相連，電極導(dǎo)線不需穿越皮下隧道，比較簡(jiǎn)易，為其優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)某些體瘦，胸大肌不發(fā)達(dá)的病人，由于起搏器埋植部位靠上或靠外，該處肌肉少，皮膚菲薄，日后也可能磨破皮膚，導(dǎo)致起搏器或?qū)Ь€外露，發(fā)生感染。2、 靜脈插管與脈沖發(fā)生器囊袋為二個(gè)切口：此種手術(shù)方式，靜脈切口與脈沖發(fā)生器囊袋切口分開，一般選取頭靜脈插入電極導(dǎo)線，于乳房上方5-7cm作另一約5cm切口，切開皮膚、皮下組織，暴露胸大肌筋膜，用中、食指鈍性剝離周圍組織，做一與脈沖發(fā)生器大小合式的囊袋，注意徹底止血，防止形成血腫，繼發(fā)感染。在靜脈切口與脈沖發(fā)生器植入的切口之間作一皮下隧道，使導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接，剩余之導(dǎo)線盤旋后置于起搏器下面。我們認(rèn)為采用兩個(gè)切口較好，可避免埋植的起搏器過于靠上外側(cè)，影響病人肩部活動(dòng)，而且該處皮下組織較少，脈沖發(fā)生器長(zhǎng)期刺激皮膚可能表面皮膚被磨破。脈沖發(fā)生器囊袋不宜過大或過小，囊袋過大有可能使脈沖發(fā)生器在內(nèi)翻動(dòng)牽拉導(dǎo)線而移動(dòng)，甚至使兩個(gè)極面倒轉(zhuǎn)造成起博失靈，老年人因皮膚松馳容易發(fā)生。囊袋過小，脈沖發(fā)生器對(duì)周圍組織壓迫緊，甚至磨破皮膚，使脈沖發(fā)生器外露。脈沖發(fā)生器應(yīng)置于胸大肌筋膜面，避免過深過淺，如脈沖發(fā)生器埋于胸大肌筋膜下，直接與肌肉接觸，可刺激肌肉抽動(dòng)，并容易滲血發(fā)生血腫。如脈沖發(fā)生器埋于皮下脂肪組織，因壓迫表面下皮膚，磨擦受傷導(dǎo)致持續(xù)性疼痛，如疼痛不能緩解，則需打開傷口，重新制作囊袋，將脈沖發(fā)生器放于胸大肌筋膜面。此外脈沖發(fā)生器在脂肪層可影響皮膚血運(yùn)，甚至發(fā)生皮膚壞死。脈沖發(fā)生器完全埋植于囊袋內(nèi)，其上緣應(yīng)在皮膚切口之下2cm左右，避免高于切口或與切口平行，影響傷口愈合。脈沖發(fā)生器囊袋內(nèi)不必放置引流條，除非滲血較多，也不必囊腔內(nèi)注入抗菌素。術(shù)后用沙袋壓迫8-12小時(shí)，適當(dāng)給予3-5天抗生素預(yù)防感染，2-3天即可下床活動(dòng)。現(xiàn)今主張病人早期活動(dòng)，不應(yīng)限制病人手術(shù)同側(cè)肩部運(yùn)動(dòng)，以免導(dǎo)致以后上臂活動(dòng)受限和局部疼痛。良好的電極導(dǎo)線固定位置，不會(huì)因?yàn)檫m當(dāng)運(yùn)動(dòng)而發(fā)生移位。術(shù)前應(yīng)停用一切活血藥和抗凝制劑，以免囊袋內(nèi)滲血形成血腫，繼發(fā)感染，如滲血不易控制，可于表面撒一層止血粉，放置引流條，局部加壓。在整個(gè)手術(shù)過程中應(yīng)有專人負(fù)責(zé)心電圖監(jiān)測(cè)，備有心肺復(fù)蘇的搶救藥品和器械，如體外除顫器、氣管插管、麻醉機(jī)、吸引器等。為避免術(shù)中發(fā)生意外，對(duì)某些心肌應(yīng)激性高，術(shù)前即有頻發(fā)室性心律失常的病人，應(yīng)予以有效的抗心律失常藥物控制，術(shù)中盡量減少刺激心肌，有些心臟大，心功能不全的病人，術(shù)前應(yīng)采取措施控制心力衰竭，待病情平穩(wěn)，心功能改善后再給予永久性起搏器埋植。四、心外膜或心肌技術(shù)由于經(jīng)靜脈埋植手術(shù)的成功率很高，心外膜埋植技術(shù)僅限于開胸手術(shù)的病人，術(shù)中已放置永久性心外膜導(dǎo)線，或偶爾心內(nèi)膜電極線反復(fù)脫位不易固定的病人以及少數(shù)人工三尖瓣、三尖瓣閉鎖、先天性畸形的病人。心外膜心肌系統(tǒng)埋植方法不到5%。采用的手術(shù)切口主要有兩種：(一)劍突下和肋下該法埋植心外膜心肌電極不需正規(guī)開胸，通過左上腹切口切除劍突，暴露心臟隔面，可將電極放置于此處，可以是右心室或左心室。但此切口暴露左室有限，如需左室埋入電極，多主張左肋下切口。(二)側(cè)開胸用左側(cè)開胸左心室埋植電極方便，于左側(cè)第五肋間切口沿左肋緣至左腋前線，經(jīng)此切口可放于左室心肌，應(yīng)注意避開膈神經(jīng)以免發(fā)生膈肌刺激。上述兩種方法均需全身麻醉，有一定的外科并發(fā)癥及較高的起搏系統(tǒng)故障發(fā)生率。參考文獻(xiàn)：VandersalmTJ,HaffajecCT,OkikeON,etal.Tra